LAMPIRAN I
QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR
NOMOR 10 TAHUN 2008
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI
KABUPATEN ACEH TIMUR
A. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET I
NO JENIS PELAYANAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Photo Abdomen 1 Posisi. Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstremitas Bawah 2 Posisi. Photo Kepala (Sinus, Mastoid) Photo Panoramik.
Photo Pelvis 1 Posisi. Photo Gigi Biasa Photo Thoraks
Photo Columna Vertebralis. Photo Jaringan Lunak.
B. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET II
NO JENIS PELAYANAN 1. Abdomen 3 Posisi 2. Analisa Jantung 3. Appendikogram 4. Mamografi 5. Oesophagusgrafi
6. Tulang Belakang 2 Posisi ( Lumbal/Sakral/Servical/Thorakal)
C. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET III
NO JENIS PELAYANAN 1. Fistulagrafi 2. Histerosalpingografi (HSG) 3 Gastrografi 4 Phlebografi 5. RPG 6. Sistografi 7. Survey Tulang 8. Uretografi
9. Usus Kecil / Besar 10. X Ray C Arm
D. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET IV
NO JENIS PELAYANAN
1. Arteriografi 2. Cholecistrografi 3. MCU
4. Myelografi
5. Pyelografi Intravena (BNO + IVP)
E. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK PAKET V
NO JENIS PELAYANAN
A. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET I
NO JENIS PELAYANAN 1. 2. 3. 4. Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase. Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi
Retinometri.
Slit Lamp Examination. Speech Audiometer Spirometri
Telemetri. Test Tes Selektif Timpanometri. Tonedecay Tonografi Tonometri.
B. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET II
NO JENIS PELAYANAN
1. Amnioscopy
2. Basal Metabolik Rate 3. Bera (Evoked Potensial) 4. Endoscopy tanpa Biopsi 5. Evoked Potesial : BEAP.VEP 6. Kolposcopy
7. Rectosigmoidoscopy 8. Sinuscopy
9. Thoracoscopy
10. Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi Pleura 11. Urethroscopy / Cystoscopy
12. USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal 13. USG Bahu
14. USG Kandungan/Kebidanan 15. USG Kepala Bayi
16. USG Mamae, Tyroid, Testis 17. USG Mata
18. Vascular Droppler Terbatas 19. VO2 Max
C. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET III
NO JENIS PELAYANAN
1. Bronchial Provocation Test 2. Bronchoscopy
3. Carotic Arotid Doppler 4. Colonoscopi
5. Dopler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang 6. Echo Kardiografi
7. Electro Convulsi Therapi 8. Endoskopy & Sclerosing 9. Endoscopy dengan Biopsi 10. Endoscopy tanpa Biopsi 11. Esaphagusgrafi + Biopsi 12. Evoked Potensial: SSEP
13. Gastroscopy + Biopsi/ Gastroscopy Sclerotherapi 14. Holter Monitoring
15. Laparascopy / Peritoneoscopy 16. Laringoscopy
17. Thoracoscopy 18 Treadmil test
D. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET IV.
NO JENIS PELAYANAN
1. Bronchospirometri 2. Echo Kardiografi
3. Endoskopy & Sclerosing 4. ERCP
5. Stress Echo
6. TEE (Traso Eshopageal Echo) 7. Transbronchial Lung Fungsi
A. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK I
NO BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI
I Anak 1.
2.
Hernia tanpa Komplikasi Hydrokel II Digestif 1. 2. 3. 4. 5. Apendiktomi Akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi III Gigi dan Mulut 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. Enucleatie Kista Exchliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula
Ordentectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang Suquestractomy IV Kebidanan/Obgyn 1. 2. 3. Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase.
V Mata 1. 2.
Foto Koagulasi
ICCE /ECCE (tidak termasuk IOL) VI Onkology 1.
2.
Biopsi dalam Narkose Umum. Fibro Adema Mamae
VII Orthopedi 1. 2. 3. 4. 5.
Angkat Pen / Screw
Debridement Fraktur Terbuka Fiksasi Eksterna Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea VIII Plastik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari/ektremitas (polidaktili, sindatili,contruction hanf) seerhana Labioplasti Unilateral
Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah
Terapi Sklerosing
IX Saraf 1.
2. 3.
Biopsi saraf kutaneus/otot. Blok saraf tepi
Punksi cairan otak.
X THT 1. 2. 3. 4. Ektirpasi Polip. Pembukaan Hidung. Tonsilektomi. Turbinektomy. XI Urology 1. 2. 3. 4. 5. 6. Biopsi Prostat Biopsi Testis Meatotomi
Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi
Sistostomi
B. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK II
NO BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI
I Anak 1.
2.
Hernia dengan komplikasi Hyospadia
II Digestif 1. 2
Apendiktomi Perforata Hernia Incarcerata III Gigi dan Mulut 1.
2. 3. 4
Blok Resektie
Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate)
IV Kebidanan/Obgyn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Adenolisis. Exflorasi vagina. Hysterektomy Partial.
Kehamilan Etopik Terganggu Kistektomi. Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria V Mata 1. 2. 3. 4. 5. 6. Argon Laser
Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi
Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon VI Onkologi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Caldwell Luc Anthrostomi
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus
Mastextomy Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi VII Orthopedi 1. 2. 3. 4. Amputasi Trasmedular Disartikulasi.
Fiksasi Interna Yang Kompleks (Tidak termasuk alat)
Reposisi Fraktu / Dislokasi dalam Narkose VIII Plastik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Debridement pad luka bakar Fraktur rahang sederhana. Kontraktur.
Labioplasti bilateral. Operasi Mikrotia. Palatoplasti.
Repair luka pada wajah komplek Repair Tendon jari
Skingrafting yang tidak luas
IX THT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Atrostomi dan Adensidektomi Bronschoscopy Rigid
Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Ekplorasi Kista Ductus Tiroglosus Ekplorasi Kista Tyroid
Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi
Tonsilo Adenoidedectomi Tracheostomi
X Urology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele
Open Renal Biopsi Ureterolysis Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee
Vesicolithotomi (Sectio Alta) Ureterostomi
Vericele / Palomo XI Vasculer 1.
2.
Cimino
Penyakit Pembuluh Darah Perifer
C. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK III
NO BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI
I Anak Atresia Ani
II Digestif 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ekplorasi Koledokus Herniotomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi. Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus
III Gigi dan Mulut 1. 2. 3. 4.
Arthrosplasty
Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang IV Kebidanan / Obgin 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hystrectomy Total Laparatomy VC Operasi Perineum
Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Ademiosis Salpingo Orhorectomy V Mata 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Anterior / Posterior Sklerotomi. Cyclodialisa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie Lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis
Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekonstruksi
VI Onkology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Amputasi Eksisi Kista Branchiagenik Eksisi Mamma Aberran
Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomy
VII Orthopedi 1. 2.
CTEV
Open Reduksi Fraktur / Dislokasi VIII Plastik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Eksisi Hemangioma komplek. Fraktur Maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks. Labiopalatoplasti Bilateral
Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang komplek
Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas. Uretroplasti IX THT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare HeadbFlap Faringotomi
Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal
Myriangoplasty
Neurotomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Pronto Etmoidektomi Rinotomi Lateralis Urology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi
Nefrostomi Open Operasi Peyronie
Orchidektomi Irigasi Tinggi Orchidopexi
Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi
Pyeoloplasty
Rekonstruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika
Reparasi Fistula Vesika Vaginal Reseksi Partial Vesika
Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Uretrolithotomi Urethektomi
XI Vasculer 1. 2. 3. 4. Simpatektomi Solenektomi
Tumor Pembuluh Darah. Graf Vena membuat A Vistula
D. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS
NO BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI
I Anak 1. 2. 3. 4. Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi II Digestif 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation
Pankreaktektomi
Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar.
Splenektomi III Kebidanan/ Obgin 1.
2. 3. 4. 5. 6. Debulking Histerectomy Radikal Laparascopy Operatif
Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi IV Mata 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ablatio Retina Dekompresi
Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi lateral
Rekontruksi Kelopak Berat Rekonstruksi Orbita Kongenital Rekonstruksi Saket Berat
Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi V Onkology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Deseksi Kelenjar Inguinal
Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
Eksisi Luas radikal + Rekonstruksi Glosektomi Totalis
Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Mansilektomi totalis
Mandibulektomi partialis dengan Rekonstruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater
VI Orthopedy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quater Arthroscopy
Fraktur Yang Kompleks Ganti Sendi. Microsurery Scoliasis Sondilitis VII THT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Fungsional Endoskopy Sinus Surgery.
Glosektomi Total Laringektomi Mycocutaneus Flap Radikal Neck Desection Stapedektomi
Temporal Bone Resection Tympano Plastik VIII Urology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Bladder Neck Incision Diseksi KGB Velvis. Divertikulektomi Vesika. Eksplorasi Testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit
Limfadenektomi aileoinguinal Limfadenoktomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi
Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Parsial
Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan
A. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET I
NO BAGIAN JENIS TINDAKAN
I Anak Mantoux test
II Bedah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis.
Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm
Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm
Ektrasi Kuku
Granuloma Pyogenikum Pasang /Angkat Jahit Pasang Gip III Kulit 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Alergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganlion Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekrotomi Roser Plasti Syringoma Veruka Vulgaris
IV Gigi dan Mulut 1. 2. 3. 4.
Angkat K-Wire
Pengisisan Akar Gigi Sulung
Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi V Mata 1. 2. 3. 4. 5 6.
Anel / Calculi Lacrimalis Campusvisi.
Epilasi Bulu Mata
Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bulu Mata
Streak Retinopati VI Obgin / Kebidanan 1. 2. 3. 4. Papsmear
Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium
Pasang / Angkat Tampon
VII THT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Belog Tampon Corpus Alienum
Cuci Sinus ( Perawatan ) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga.
Lobuloplasti 1 Telinga Nebulezer
Parasentense Telinga Pengobatan Epistaksis
Reposisi Trauma Hidung Sederhana. Spoeling Cerumen Telinga.
VIII Umum 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ekstraksi Kalium Oxalat FNA
Ganti Balut / Ganti Verban IPPB
Millium
Perawatan Luka Tanpa Jahitan
IX Urologi 1.
2. 3.
Businasi. Pasang Kateter. Water Drinking Test
B. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET II.
NO BAGIAN JENIS TINDAKAN
I Bedah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Angkat K-Wire dengan Heacting Bedah Beku.
Bedah Flap. Cysta Atherom. Eksisi Keloid > 5 Cm
Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm
Insisi Abses Glutea Vena Sectie II Kulit 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin Tang Tandur Kulit Trepanasi
III Gigi dan Mulut 1. 2. 3. 4. Apek Reseksi Epulis
Insisi Intra Oral
Pencabutan Gigi dengan Komplikasi
IV Mata 1. 2. 3. 4. 5 6. Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis V Obgin / Kebidanan 1. 2. 3. 4. Papsmear
Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium
Pasang / Angkat Tampon VI Neurology 1. Punksi Lumbal
VII Onkology Pemberian Sitostatika VIII Paru 1. Aspirasi Pneunomothoraks. IX Rehabilitasi Medik 1.
2. 3. 4.
Akupuntur 4 x Tindakan
Fisioterapi dengan alat ( 4 x tindakan ) Therapi Okupasi ( 4 x Tindakan) Therapi Wicara (4 x Tindakan )
X THT 1.
2.
Cryosurgery
Lobuloplasti 2 telinga
C. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET III
NO BAGIAN JENIS TINDAKAN
I Bedah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Ekstipasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistotomi Amputasi Jari
Injeksi Hemorroid ( termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat ) Pemasangan WSD
Punksi / Irigasi Pleura
Reposisi dengan Anestesi Lokal Vasectomi
Pemasangan CVP II Gigi dan Mulut 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus. Fistulectomi Frenectomy Gingivectomy Odentectomy
Odentectomy dengan Anestesi Lokal Penutupan Oroantral Fistula
III Kebidanan / Obgin 1. 2.
Kuretase Tubectomi
IV Mata 1. Ptergium V Saraf 1. Brain Mapping
BUPATI ACEH TIMUR,
dto
LAMPIRAN II
QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR
NOMOR 10 TAHUN 2008
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI
KABUPATEN ACEH TIMUR
KETERANGAN :
E. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET I
NO JENIS PELAYANAN 1. 2. 3. 4. Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase. Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi
Retinometri.
Slit Lamp Examination. Speech Audiometer Spirometri
Telemetri. Test Tes Selektif Timpanometri. Tonedecay Tonografi Tonometri.
F. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET II
NO JENIS PELAYANAN
1. Amnioscopy
2. Basal Metabolik Rate 3. Bera (Evoked Potensial) 4. Endoscopy tanpa Biopsi 5. Evoked Potesial : BEAP.VEP 6. Kolposcopy
7. Rectosigmoidoscopy 8. Sinuscopy
9. Thoracoscopy
10. Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi Pleura 11. Urethroscopy / Cystoscopy
12. USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal 13. USG Bahu
14. USG Kandungan/Kebidanan 15. USG Kepala Bayi
16. USG Mamae, Tyroid, Testis 17. USG Mata
18. Vascular Droppler Terbatas 19. VO2 Max
G. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET III
NO JENIS PELAYANAN
1. Bronchial Provocation Test 2. Bronchoscopy
3. Carotic Arotid Doppler 4. Colonoscopi
5. Dopler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang 6. Echo Kardiografi
7. Electro Convulsi Therapi 8. Endoskopy & Sclerosing 9. Endoscopy dengan Biopsi 10. Endoscopy tanpa Biopsi 11. Esaphagusgrafi + Biopsi 12. Evoked Potensial: SSEP
13. Gastroscopy + Biopsi/ Gastroscopy Sclerotherapi 14. Holter Monitoring
15. Laparascopy / Peritoneoscopy 16. Laringoscopy
17. Thoracoscopy 18 Treadmil test
H. PELAYANAN ELEKTROMEDIK PAKET IV.
NO JENIS PELAYANAN
1. Bronchospirometri 2. Echo Kardiografi
3. Endoskopy & Sclerosing 4. ERCP
5. Stress Echo
6. TEE (Traso Eshopageal Echo) 7. Transbronchial Lung Fungsi
BUPATI ACEH TIMUR,
dto
LAMPIRAN III
QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR
NOMOR 10 TAHUN 2008
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI
KABUPATEN ACEH TIMUR
KETERANGAN :
A. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK I
NO BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI
I Anak 1.
2.
Hernia tanpa Komplikasi Hydrokel II Digestif 1. 2. 3. 4. 5. Apendiktomi Akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi III Gigi dan Mulut 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. Enucleatie Kista Exchliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula
Ordentectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang Suquestractomy IV Kebidanan/Obgyn 1. 2. 3. Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase. V Mata 1. 2. Foto Koagulasi
ICCE /ECCE (tidak termasuk IOL) VI Onkology 1.
2.
Biopsi dalam Narkose Umum. Fibro Adema Mamae
VII Orthopedi 1. 2. 3. 4. 5.
Angkat Pen / Screw
Debridement Fraktur Terbuka Fiksasi Eksterna Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea VIII Plastik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari/ektremitas (polidaktili, sindatili,contruction hanf) seerhana Labioplasti Unilateral
Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah
Terapi Sklerosing
IX Saraf 1.
2. 3.
Biopsi saraf kutaneus/otot. Blok saraf tepi
Punksi cairan otak.
X THT 1. 2. 3. 4. Ektirpasi Polip. Pembukaan Hidung. Tonsilektomi. Turbinektomy.
XI Urology 1. 2. 3. 4. 5. 6. Biopsi Prostat Biopsi Testis Meatotomi
Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi
Sistostomi
B. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK II
NO BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI
I Anak 1.
2.
Hernia dengan komplikasi Hyospadia
II Digestif 1. 2
Apendiktomi Perforata Hernia Incarcerata III Gigi dan Mulut 1.
2. 3. 4
Blok Resektie
Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) IV Kebidanan/Obgyn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Adenolisis. Exflorasi vagina. Hysterektomy Partial.
Kehamilan Etopik Terganggu Kistektomi. Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria V Mata 1. 2. 3. 4. 5. 6. Argon Laser
Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi
Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon VI Onkologi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Caldwell Luc Anthrostomi
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus
Mastextomy Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi VII Orthopedi 1. 2. 3. 4. Amputasi Trasmedular Disartikulasi.
Fiksasi Interna Yang Kompleks (Tidak termasuk alat)
Reposisi Fraktu / Dislokasi dalam Narkose VIII Plastik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Debridement pad luka bakar Fraktur rahang sederhana. Kontraktur.
Labioplasti bilateral. Operasi Mikrotia. Palatoplasti.
8. 9.
Repair Tendon jari
Skingrafting yang tidak luas
IX THT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Atrostomi dan Adensidektomi Bronschoscopy Rigid
Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Ekplorasi Kista Ductus Tiroglosus Ekplorasi Kista Tyroid
Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidedectomi Tracheostomi X Urology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele
Open Renal Biopsi Ureterolysis Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee
Vesicolithotomi (Sectio Alta) Ureterostomi
Vericele / Palomo XI Vasculer 1.
2.
Cimino
Penyakit Pembuluh Darah Perifer
C. JENIS TINDAKAN MEDIS KELOMPOK III
NO BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI
I Anak Atresia Ani
II Digestif 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ekplorasi Koledokus Herniotomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi. Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus
III Gigi dan Mulut 1. 2. 3. 4.
Arthrosplasty
Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang IV Kebidanan / Obgin 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hystrectomy Total Laparatomy VC Operasi Perineum
Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Ademiosis
Salpingo Orhorectomy
V Mata 1.
2.
Anterior / Posterior Sklerotomi. Cyclodialisa
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie Lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis
Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekonstruksi VI Onkology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Amputasi Eksisi Kista Branchiagenik Eksisi Mamma Aberran
Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomy
VII Orthopedi 1. 2.
CTEV
Open Reduksi Fraktur / Dislokasi
VIII Plastik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Eksisi Hemangioma komplek. Fraktur Maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks. Labiopalatoplasti Bilateral
Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang komplek
Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas. Uretroplasti IX THT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare HeadbFlap Faringotomi
Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal
Myriangoplasty
Neurotomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Pronto Etmoidektomi Rinotomi Lateralis Urology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi
Nefrostomi Open Operasi Peyronie
Orchidektomi Irigasi Tinggi Orchidopexi
Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi
Pyeoloplasty
Rekonstruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika
Reparasi Fistula Vesika Vaginal Reseksi Partial Vesika
Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi
20. 21. 22. 23. 24. 25. Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Uretrolithotomi Urethektomi XI Vasculer 1. 2. 3. 4. Simpatektomi Solenektomi
Tumor Pembuluh Darah. Graf Vena membuat A Vistula
D. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK
KHUSUS
NO BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI
I Anak 1. 2. 3. 4. Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi II Digestif 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation
Pankreaktektomi
Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar.
Splenektomi III Kebidanan/ Obgin 1.
2. 3. 4. 5. 6. Debulking Histerectomy Radikal Laparascopy Operatif
Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi IV Mata 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ablatio Retina Dekompresi
Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi lateral
Rekontruksi Kelopak Berat Rekonstruksi Orbita Kongenital Rekonstruksi Saket Berat
Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi V Onkology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Deseksi Kelenjar Inguinal
Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
Eksisi Luas radikal + Rekonstruksi Glosektomi Totalis
Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Mansilektomi totalis
Mandibulektomi partialis dengan Rekonstruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater
VI Orthopedy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quater Arthroscopy
Fraktur Yang Kompleks Ganti Sendi. Microsurery Scoliasis Sondilitis VII THT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Fungsional Endoskopy Sinus Surgery.
Glosektomi Total Laringektomi Mycocutaneus Flap Radikal Neck Desection Stapedektomi
Temporal Bone Resection Tympano Plastik VIII Urology 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Bladder Neck Incision Diseksi KGB Velvis. Divertikulektomi Vesika. Eksplorasi Testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit
Limfadenektomi aileoinguinal Limfadenoktomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi
Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Parsial
Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan
BUPATI ACEH TIMUR,
dto
LAMPIRAN IV
QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR
NOMOR 10 TAHUN 2008
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI
KABUPATEN ACEH TIMUR
KETERANGAN :
A. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET I
NO BAGIAN JENIS TINDAKAN
I Anak Mantoux test
II Bedah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis.
Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm
Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm
Ektrasi Kuku
Granuloma Pyogenikum Pasang /Angkat Jahit Pasang Gip III Kulit 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Alergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganlion Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekrotomi Roser Plasti Syringoma Veruka Vulgaris IV Gigi dan Mulut 1.
2. 3. 4.
Angkat K-Wire
Pengisisan Akar Gigi Sulung
Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi V Mata 1. 2. 3. 4. 5 6.
Anel / Calculi Lacrimalis Campusvisi.
Epilasi Bulu Mata
Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bulu Mata
Streak Retinopati VI Obgin / Kebidanan 1. 2. 3. 4. Papsmear
Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium
Pasang / Angkat Tampon
VII THT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Belog Tampon Corpus Alienum
Cuci Sinus ( Perawatan ) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga.
Lobuloplasti 1 Telinga Nebulezer
Parasentense Telinga Pengobatan Epistaksis
11. Spoeling Cerumen Telinga. VIII Umum 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ekstraksi Kalium Oxalat FNA
Ganti Balut / Ganti Verban IPPB
Millium
Perawatan Luka Tanpa Jahitan
IX Urologi 1.
2. 3.
Businasi. Pasang Kateter. Water Drinking Test
B. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET II.
NO BAGIAN JENIS TINDAKAN
I Bedah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Angkat K-Wire dengan Heacting Bedah Beku.
Bedah Flap. Cysta Atherom. Eksisi Keloid > 5 Cm
Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm
Insisi Abses Glutea Vena Sectie II Kulit 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin Tang Tandur Kulit Trepanasi III Gigi dan Mulut 1.
2. 3. 4.
Apek Reseksi Epulis
Insisi Intra Oral
Pencabutan Gigi dengan Komplikasi
IV Mata 1. 2. 3. 4. 5 6. Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis V Obgin / Kebidanan 1. 2. 3. 4. Papsmear
Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium
Pasang / Angkat Tampon VI Neurology 1. Punksi Lumbal
VII Onkology Pemberian Sitostatika VIII Paru 1. Aspirasi Pneunomothoraks. IX Rehabilitasi Medik 1.
2. 3. 4.
Akupuntur 4 x Tindakan
Fisioterapi dengan alat ( 4 x tindakan ) Therapi Okupasi ( 4 x Tindakan) Therapi Wicara (4 x Tindakan )
X THT 1.
2.
Cryosurgery
C. JENIS PELAYANAN TINDAKAN MEDIS PAKET III
NO BAGIAN JENIS TINDAKAN
I Bedah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Ekstipasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistotomi Amputasi Jari
Injeksi Hemorroid ( termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat ) Pemasangan WSD
Punksi / Irigasi Pleura
Reposisi dengan Anestesi Lokal Vasectomi
Pemasangan CVP II Gigi dan Mulut 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus. Fistulectomi Frenectomy Gingivectomy Odentectomy
Odentectomy dengan Anestesi Lokal Penutupan Oroantral Fistula
III Kebidanan / Obgin 1. 2.
Kuretase Tubectomi IV Mata 1. Ptergium V Saraf 1. Brain Mapping
