Arrhenoblastoma
Soekimin, Reno Keumalazia KamarlisDepartemen Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
anak perempuan berusia 14 tahun dengan keluhan perut yang membesar. Diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi. Gambaran histopatologi menunjukkan sel-sel yang berbentuk bulat dan oval, tersusun membentuk gambaran seperti kelenjar dengan inti besar, kromatin kasar, eosinofilik, sitoplasma sedikit, basofilik. Pada beberapa tempat tampak sel-sel Sertoli dan sel Leydig yang terletak diantara tubulus. Setempat tampak gambaran mikrofolikular, retikular dan perivascular mantle. Pembuluh darah relatif banyak disertai perdarahan-perdarahan dan massa nekrotik.
Kata kunci: arrhenoblastoma, sel sertoli, sel leydig, perivascular mantle
Abstract: It reported a girl with arrhenoblastoma of ovary, aged 14 years old with a chief complain of stomach enlargement. Diagnose was made by histopathologic examination. Histopathologic features showed round and oval cells makes glandular formation with big nucleus, coarse chromatin, eosinophilic, scanty cytoplasm, basophilic. In the other side showed Sertoli cells and Leydig cells between the tubules. There are showed microfolicullar, reticular form and perivascular mantle. Blood vessel relative dominant and some hemorrhage and necrotic areas was found.
Keywords: arrhenoblastoma, sertoli cells, leydig cells, perivascular mantle
PENDAHULUAN
Neoplasma stroma gonad merupakan 5% dari neoplasma ovarium. Neoplasma ini terdiri dari berbagai campuran sel granulosa, sel teka, stroma fibroblas dan sel-sel yang menyerupai sel Sertoli dan sel Leydig testis.1
Tumor ini digolongkan pada sex-cord
stromal tumors yang berasal dari sel-sel
mesenkim embrional gonad. Tumor berpotensi menjadi ganas, mempunyai fungsi endokrin dan dapat menyebabkan feminisasi (tumor sel granulosa dan tumor sel teka) atau virilisasi (arrhenoblastoma, tumor adrenal, dan tumor sel hilus).2
Secara keseluruhan, insiden arrhenoblastoma sekitar 0,2% dari seluruh neoplasma ovarium dan terjadi rata-rata pada usia 25 tahun. Sebagian dari penderita menunjukkan gambaran hirsutisme atau virilisasi, walaupun kadang-kadang masih dapat ditemui manifestasi hormon estrogen. Pada penderita yang tidak disertai dengan
manifestasi endokrin dapat memberikan gejala-gejala berupa adanya massa pada pelvis atau abdomen. Beberapa tumor ditemukan adanya peningkatan kadar serum alfa protein.3
Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui lebih jauh tentang arrhenoblastoma dan melaporkan kasus ini mengingat tumor ini sangat jarang dijumpai. LAPORAN KASUS
Seorang wanita, nama nona UD, usia 14 tahun, virgin, suku Jawa datang dengan keluhan perut membesar sejak kurang lebih empat bulan. Dilakukan tindakan oovorektomi dan hasil operasi dikirimkan ke departemen Patologi Anatomi untuk pemeriksaan histopatologi.
Makroskopis
Diterima satu buah jaringan ovarium dan omentum. Ovarium dengan ukuran 14x12x7 cm, berwarna abu-abu. Pada pemotongan
lamelar tampak massa lunak berwarna kuning dan merah kehitaman. Omentum berwarna kuning kecoklatan dengan ukuran 1,5x1x1 cm. Jaringan dipotong dan diambil secara random.
Mikroskopis
Sediaan dari ovarium
Sediaan jaringan terdiri dari sel-sel yang berbentuk bulat dan oval, tersusun membentuk gambaran seperti kelenjar. Inti besar, kromatin kasar, eosinofilik, sitoplasma sedikit, basofilik. Pada beberapa tempat tampak sel-sel Sertoli dengan inti yang berbentuk segitiga dan sel Leydig yang terletak diantara tubulus. Setempat tampak gambaran mikrofolikular dan retikular. Diantara kelompokan sel-sel dijumpai pembuluh darah yang mengalami dilatasi, kongesti dan adanya angioinvasi serta ditemui perivascular mantle. Pembuluh darah relatif banyak disertai perdarahan-perdarahan dan massa nekrotik serta sel-sel lemak dengan inti yang terdorong ke tepi.
Sediaan dari omentum
Sediaan jaringan terdiri dari sel-sel lemak dengan inti yang terdorong ke tepi. Di antara sel-sel tampak dijumpai kelompokan sel-sel ganas dengan inti yang besar, tepi tidak rata, kromatin kasar, eosinofilik, dan sitoplasma yang sedikit, basofilik.
Suatu intermediate-differentiated
arrhenoblastoma (Sertoli-Leydig cells tumor) dengan metastasis ke omentum.
Gambar 1. Kelompokan sel-sel yang membentuk struktur kelenjar
Gambar 2. Sel Sertoli yang berbentuk segitiga
Gambar 3. Sel Leydig yang terletak diantara
gambaran tubulus
Gambar 4. Gambaran mikrofolikular dan retikular
Gambar 5. Sel-sel tumor yang mengelilingi lumen pembuluh darah (perivascular mantle”)
Diskusi
Arrhenoblastoma atau Sertoli-Leydig cell
tumours (SLCTs) dan androblastoma.1,2,3,4,5
Merupakan neoplasma pada ovarium yang terdiri dari murni sel Sertoli atau variasinya, dapat menyerupai sel-sel epitelial, sel fibroblas dan sel Leydig dalam berbagai tingkatan diferensiasinya.1,2,3,4,5
Secara gambaran histologik, tumor dapat menunjukkan gambaran well-, moderately- dan poorly
differentiated. Sel tumor dapat terdiri dari
primitive gonadal stroma dan kadang-kadang
terdiri dari komponen heterologous.1,4,5,6,7
Menurut Meyer, secara embriologi perkembangan sel-sel primitif yang menyerupai sel-sel testis berasal dari masa perkembangan saat embriogenesis. Sel-sel berasal dari bagian medula ovarium di dekat hilus. Dengan menggunakan mikroskop elektron, dijumpai sel Sertoli dan sel Leydig yang menyerupai sel granulosa seperti lazimnya pada laki-laki. Kedua jenis sel menunjukkan kromatin seks wanita. Hal ini menunjukkan bahwa tumor ini berkembang dari stromal ovarium saat proses differensiasi.8 Secara genetik, dari enam kasus yang
dijumpai, menunjukkan adanya loss of
heterozygosity pada 10 polymorphic DNA
marker. Trisomi 8 dapat dijumpai pada
abnormalitas kariotipik pada arrhenoblastoma yang mengalami metastasis.4
Insiden arrhenoblastoma meliputi 0,2% (< 0,5%) dari seluruh tumor ovarium dan dapat dijumpai pada wanita usia 2-75 tahun dan rata-rata pada usia 23-25 tahun.4
Sangat jarang dijumpai setelah menopause dan kadang-kadang dapat dijumpai pada saat hamil.8
Kurang dari 5% dapat bersifat bilateral.1
Secara patologi, jaringan tumor menghasilkan progesteron dan pregnenolon yang menyebabkan terjadinya sintesa dari berbagai hormon (androstenedion, 17-hidroksiprogesteron dan testosteron) tetapi hasil akhir dari proses aromatik pada tumor ini tidak menghasilkan estrogen. Beberapa dari arrhenoblastoma tidak menunjukkan gangguan efek endokrin karena masih disekresinya estrogen dan progesteron dalam level yang optimal. Keadaan ini sering dijumpai bila terjadi tumor yang murni berasal dari sel Sertoli.8
Klasifikasi Neoplasma Ovarium
Tumor type Frequency Age Gross Appearance
(%) (Yrs)
Tumors of celomic (surfac) epithelium
Serous tumors 75
Benign serous cystadenoma 40 15-20 Solid or cystic, maybe Serous tumor of low malignant potential large; often bilateral Serous cystadenocarcinoma
Mucinous tumors 20 15-50 Large solid cyst Benign mucinous cystadenoma
Mucinous tumor of low malignant potential Mucinous cystadenocarcinoma
Endometrioid tumors 5 30-70 Large solid cyst Endometrioid tumor of low malignant
potential (rare) Carcinoma
Clear cell carcinoma 2 50-70 Usually unilateral, solid or cystic
Brenner tumor 2 30-70 Usually small & solid, small cystic areas Benign
Proliferative (rare) Malignant (very rare)
Undifferentiated carcinoma 5-10 30-70 Bilateral, necrotic, hemorrhagic
Germ cell tumors 20
Teratoma 15 1-80 Cystic, large, bilateral Benign (dermoid cyst) > 20
Immature (rare) < 20
Dysgerminoma 5 1-80 Solid, bilateral Yolk sac carcinoma rare 1-30 Solid with necrosis Embryonal carcinoma rare ↑ - Solid with necrosis
associated with teratoma Choriocarcinoma rare ↑ associated with teratoma
Gonadal stromal tumors 5 1-80
Granulosa-thece cell 2 >50 Solid, often hemorrhagic, hormonal
Fibrothecoma 3 > 50 Solid, ascites (+/-) Sertoli-Leydig cell rare 10-30 Solid wiyh necrosis
Mixed germ cell and stromal rare dysgenetic
gonadoblastoma)
Metastatic neoplasms common >40 Often bilateral1
Gambaran klinik arrhenoblastoma lebih dari 50% menunjukkan gejala-gejala yang berhubungan dengan efek androgen. Sebagai gejala awal terjadi defeminisasi yang diikuti oleh maskulinisasi. Keadaan yang paling banyak dijumpai adalah virilisasi, amenorea, atrofi payudara, perubahan suara, klitoromegali dan berkurangnya lemak pada bagian tubuh yang menjadi ciri-ciri wanita. Beberapa penderita mengalami perdarahan uterus abnormal dan pada sepertiga penderita dijumpai adanya massa pada ovarium. Jika tumor bersifat ganas bersifat sangat progresif.1,2,5
Kira-kira 10% dapat menyebabkan ruptur ovarium dan sekitar 4% dapat menyebabkan asites.4
Urinary
17-ketosteroid sering dijumpai normal walau
dalam beberapa kasus dapat meningkat.
Pada pemeriksaan radiologi dapat dijumpai gambaran massa yang berbentuk kistik dan atau solid secara ultrasonografi, CT Scan atau MRI.4
Secara histopatologi, sesuai dengan komposisinya, arrhenoblastoma terdiri dari campuran sel Sertoli dan sel Leydig. Tumor sel Sertoli murni dapat dijumpai tetapi tumor sel Leydig biasanya disertai dengan tumor sel lipid.
Secara makroskopis, lebih dari 97% massa bersifat unilateral, solid, kistik atau campuran dari keduanya. Massa dapat tidak teraba atau dapat mencapai ukuran 35 cm (rata-rata 12-14 cm). Jika poorly differentiated biasanya berukuran besar. Tumor solid dapat berwarna kuning pucat, merah muda atau abu-abu dengan permukaan yang halus. Dapat dijumpai daerah yang mengalami nekrosis dan perdarahan dan kadang-kadang dapat menyebabkan torsi serta infark.3,4
Jika massa kistik, biasanya tumor mengandung elemen
heterologous mucinous dan komponen
retiform. Komponen heterologous yang didominasi dengan musinus dapat menstimulir menjadi bentuk kistik. Tumor yang mengandung komponen retiform sering mempunyai konsistensi lunak, spongy atau dapat bersifat kistik yang besar, adanya
oedematous intraluminal polypoid
menstimulir terbentuknya tumor serosa papilari.3
Secara mikroskopis, arrhenoblastoma terbagi menjadi beberapa subtipe. Pada prinsipnya adanya diferensiasi dari komponen sel Sertoli dan sel Leydig dan sering dijumpai gambaran epiteloid, mikrofolikular, gambaran
cord-like dan reticulated.3,5
Well-differentiated arrhenoblastoma (Meyer
tipe I) (11%)
Terdiri dari struktur yang berbentuk tubulus yang dibatasi oleh sel-sel yang menyerupai sel-sel Sertoli dan dipisahkan oleh beberapa sel-sel yang menyerupai sel-sel Leydig. Gambaran tubulus yang padat menunjukkan trabekula-trabekula dan kadang-kadang mengalami dilatasi serta dapat dijumpai jaringan kolagen. Sel-sel Leydig dapat dijumpai dalam bentuk solid atau berkelompok diantara tubulus-tubulus yang dikelililngi oleh stroma yang mengalami hialinisasi. Epitel pelapis tubulus terdiri dari sel torak tinggi atau epitel kuboid dikelilingi oleh sitoplasma yang kadang-kadang mengandung lemak dan bersifat oksifilik. Diagnosis diferential well-differentiated
meliputi:
a. Endometrioid atau clear cell carcinoma
b. Tubular Krukenberg tumors
Intermediate (Meyer tipe II) (54%)
Jenis intermediate dibedakan dari poorly
differentiated berdasarkan sedikitnya tiga
parameter, yaitu sel Sertoli dapat membentuk beberapa arsitektur misalnya sel-sel yang tersusun membentuk cord, terbentuknya mikrofolikular yang menyerupai tiroid, adanya gambaran retikuler seperti yang lazim dijumpai pada germ cell tumor dan gambaran
solid nest. Gambaran inti biasa menunjukkan
atipia ringan. Sel Leydig dapat dijumpai diantara sel-sel Sertoli dan mengarahkan untuk tegaknya diagnosa arrhenoblastoma. Sel Leydig dapat bersifat eosinofilik atau lipid rich
(vacuolated). Sebagai diagnosis diferential
adalah well-differentiated arrhenoblastoma.
Poorly differentiated (Sarcomatoid,
Undiferentiated, Meyer tipe III) (13%)
Massa yang terbentuk dari sel-sel yang berbentuk spindel sehingga memberikan gambaran sarkomatoid. Biasanya menyerang kelompok usia yang lebih muda dan ditandai dengan tidak dijumpai tubulus, inti sel yang besar menyerupai gambaran stromal ganad primitif. Diagnosis diferential tipe ini adalah tumor yang menunjukkan pertumbuhan dari mesenkimal misalnya fibroma dan fibrosarkoma.
Pure Sertoli cell tumor (tubular androblastoma)
Pada prinsipnya hampir menyerupai
well-differentiated Sertoli-Leydig cells tumor tetapi
dijumpai sel-sel Leydig dan elemen stromal primitivf. Lipid yang banyak dapat ditemui pada sitoplasma. Gambaran mikroskopik dapat berupa tubular atau folliculoma
lipidique. Dapat juga dijumpai gambaran yang
menyerupai amiloid dan sitoplasma yang mengandung kristal. Beberapa tumor sel Sertoli terdiri dari sitoplasma yang oksifilik.
Sertoli-Leydig Cells Tumor dengan elemen
heterologous (Teratoid androblastoma) Tumor ini dijumpai pada wanita usia 23-24 tahun dan secara umum penderita menunjukkan androgenic symptoms. Dijumpai adanya jaringan lain seperti epitel musinus dari gastrointestinal (sel-sel Goblet),
hati, otot skeletal atau kartilago. Jumlah epitelial tergantung dari variasi endokrin dan tumor memberikan gambaran karsinoid.
Retiform
Tumor ini dapat dijumpai pada wanita dari usia beberapa bulan sampai usia dua puluh tahunan. Pada jenis ini, element
Sertoli-Leydig cells tumor dijumpai bersamaan
dengan pembentukan rete ovarium atau rete testis sehingga memberikan gambaran irreguler yang dibatasi oleh epitel kuboid, berbentuk papil-papil yang mengalami hialinisasi dan stroma yang edematous. Kadang-kadang gambaran retiform lebih mendominasi daripada komponen sel Sertoli-Leydig. Sebagai diagnosis diferential adalah
papillary mesothelioma dan yolk sac
carcinoma.5,8
Pada pemeriksaan imunohistokimia dapat dijumpai sel-sel Sertoli dan sel Leydig. Daerah yang terdiri dari sel Sertoli dapat diwarnai dengan keratin, tetapi tidak dengan EMA, PLAP, CEA, CA 19-9, CA 125 atau protein S-100. Hal ini berguna dalam menegakkan diagnosa diferensial antara arrhenoblastoma tipe elemen heterologous dan karsinosarkoma.8
Prognosis tergantung dari stadium dan derajat diferensiasi tumor. Dari seluruh kasus,
18% well-differentiated menunjukkan gambaran
jinak, 11% menunjukkan intermediate
differentiation, 59% poorly differentiation dan
19% menunjukkan malignan pada elemen heterologous. Tindakan konservatif diindikasikan pada penderita yang masih muda dan tumor masih terbatas pada ovarium.4,8
Gambar 7. Poorly differentiated (Meyer’s type III)
Gambar 8. Intermediate (Meyer’s type II)
Gambar 9. Heterologous elements,
well-differentiated mucin-secreting glands
Gambar 8. dan 9 Retiform variant, the retiform areas are represented by the micropapillary foci
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran yang sesuai dan menyokong teori tentang arrhenoblastoma. Secara makroskopik, ovarium (massa tumor) berwarna abu-abu. Pada pemotongan lamelar dijumpai massa lunak berwarna kuning dan merah kehitaman yang merupakan daerah yang mengalami nekrotik dan perdarahan. Secara mikroskopik pada ovarium, dijumpai jaringan yang terdiri dari sel-sel yang berbentuk bulat dan oval, tersusun membentuk gambaran seperti kelenjar. Inti tampak besar, kromatin kasar, eosinofilik dan sitoplasma sedikit, basofilik. Selain itu dijumpai sel-sel Sertoli dengan inti yang berbentuk segitiga dan sel Leydig yang terletak diantara tubulus. Pada beberapa tempat dapat diantara kelompokan sel-sel dijumpai pembuluh darah yang relatif banyak, mengalami dilatasi, kongesti, angioinvasi juga perdarahan-perdarahan interstitial dan daerah nekrotik serta sel-sel lemak. Setempat tampak gambaran mikrofolikular dan retikular. Pada omentum, dijumpai kelompokan sel-sel ganas dengan inti yang besar, tepi tidak rata, kromatin kasar, eosinofilik dan sitoplasma yang sedikit, basofilik diantara sel-sel lemak.
Keadaan ini mendukung untuk suatu kesimpulan intermediate-differentiated
arrhenoblastoma (Sertoli-Leydig cells tumor) yang telah metastasis ke omentum.
DAFTAR PUSTAKA
1. Chandrasoma, et all, Consice Pathology, 3rd
edition, McGraw-Hill International Edition, 2001, p.778.
2. Prawiroharjo, Sarwono, Ilmu Kandungan, YBP-SP, 1991, hal. 337-8..
3. Mills Stacev et all, Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology, volume IIB, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004, p. 2588-91.
4. Tavasolli, Devilee, Pathology and Genetic of Tumours of the Breast and Female Genital Organs/WHO Classification of Tumours, IARC Press, 2003, p. 153-6. 5. Crum, Kenneth R. Lee, Diagnostic
Gynecologic and Obstetric Pathology, Elsevier Saunders, 2006, p.962-6.
6. Kissane, John M, Anderson’s Pathology, volume II, 9th
edition, Mosby, 1990, p.1685-6.
7. Novak et all, Gynecologic and Obstetric Pathology, 5th
edition, W.B. Saunder Company, 1962, p.417-26.
8. Juan Rosai, Ackerman’s Surgical Pathology, 2nd
edition, Mosby, 1996, p.1513-8.
9. Robbins et all, Basic Pathology, 7th edition, Saunders, 2003, p. 696-9.
