TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP BAYI BARU LAHIR BERDASARKAN ELEMEN PENILAIAN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 DI RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TUGAS AKHIR
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Studi Diploma III Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan
Oleh :
Dewi Ekawati Putri 2017287
PROGRAM STUDI DIPLOMA III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNUVERSITAS DUTA BANGSA SURAKARTA 2020
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis merukapan salah satu bukti tertulis dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan. Oleh karena itu rekam medis harus ditulis secara lengkap untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Kelengkapan pengisian formulir rekam medis oleh tenanga kesehatan akan memudahkan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Kelengkapan pengisian formulir dapat menjadi infromasi yang berguna bagi pihak manajemen untuk menunjang akreditasi rumah sakit.
Menurut Permenkes No. 34 Tahun 2017 tentang akreditasi rumah sakit, setiap rumah sakit wajib terakreditasi. Akreditasi diselenggarakan secara berkala paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun dilakukan oleh rumah sakit paling lama setelah beroperasi 2 (dua) tahun sejak memperoleh izin operasional untuk pertama kali. Dalam standar pelayanan rekam medis terdapat elemen penilaian mengenai profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat yang terdapat pada Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) EDISI 1.1 bab 6 Standar Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM) 13.3. Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya profesional pemberi asuhan (PPA) yang diberi kewenangan untuk mengisi rekam medis pasien dan
setiap pengisian ditulis tanggal,jam dan identitas profesional pemberi asuhan (PPA) berupa nama jelas serta tanda tanggan/paraf.
Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten belum dilakukan penelitian tentang kelengkapan pesian dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir berdasarkan elemen penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1). Maka dari uraian diatas penulis melakukan penelitian mengenai “Tinjauan Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir Berdasarkan Elemen Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten”
B. Rumusan Masalah
Bagaimana Tinjauan Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir Berdasarkan Elemen Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum
Untuk mengetahui kelengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir Berdasarkan Elemen Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten pada triwulan III dan triwuran IV tahun 2019.
2. Tujuan khusus
a. Meninjau prosedur pengisian dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
b. Meninjau kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir pada review identifikasi, review pelaporan, review autentifikasi, dan review pelaporan di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
c. Meninjau pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir berdasarkan Elemen Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi penulis
Menambah pengalaman dan wawasan ilmu rekam medis mengenai Tinjauan Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir Berdasarkan Elemen Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
2. Bagi universitas
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sarana untuk mengukur sejauh mana pemahaman mahasiswa terhadap materi yang diberikan dengan penerapannya dilapangan.
3. Bagi rumah sakit
Hasil penelitian dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam mengambil kebijakan untuk menganalisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir berdasarkan Elemen Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
E. Lingkup Penelitian
Lingkup penelitian terdiri dari : 1. Lingkup keilmuan
Lingkup keilmuan dalam bidang ini adalah bidang kesehatan sub bagian rekam medis dan informasi kesehatan.
2. Lingkup materi
Lingkup materi dalam penilitian ini adalah Quality Assurance dan SNARS edisi 1.1
3. Lingkup lokasi
Lingkup lokasi penelitian ini adalah pada unit rekam medis di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
4. Lingkup metode
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode deskriptif dengan pendekatan retrospectif pengumpulan data yang digunakan dengan cara observasi dan wawancara.
5. Lingkup objek
Objek dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten pada triwulan III dan triwulan IV tahun 2019.
6. Lingkup waktu
Waktu penelitian : Januari 2020 – Mei 2020.
F. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang “Tinjauan Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Bayi Baru Lahir Berdasarkan Elemen Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) MIRM 13.3 Di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten” belum pernah dilakukan oleh penliti lain namun peneliti yang hampir sama pernah dilakukan, antara lain :
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian No Judul KTI Peneliti Tempat
Penelitian
Variabel penelitian Metode penelitian 1. Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Gastroenterit is And Colitis Of Unspecified Origin Berdasarkan Elemen Penilaian MIRM 13.4 SNARS di Rumah Sakit PKU Muhammadi yah Karanganyar Tahun 2018 Indraswa ri,adinda /Universi tas Duta Bangsa Surakarta /2019 Rumah Sakit PKU Muhamma diyah Karangany ar Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Gastroenteritis And Colitis Of Unspecified Origin, review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan, review autentifikasi, presentase kelengkapan dan ketidak lengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Gastroenteritis And Colitis Of
Unspecified Origin dan Review rekam medis berdasarkan elemen penilaian MIRM 13.4 Jenis penelitian yang digunakan yaitu penelitian deskriptif dengan menggunkan pendekatan cross- sectional. Teknik pengambilan sampel dengan sampel acak sistematis. Pengolahan data dengan collecting, editing, klasifikasi, tabulating, dan penyajian data. 2 Kelengkapan Laporan Operasi Dalam Pemenuhan Bab Pelayanan Anestesi Dan Bedah Untuk Mendukung Standar Akreditasi 2017 di Rumah Sakit TK.II 04.05.01 Dr. Nurelisa , Winda / Universit as Jenderal Acmhma d Yani Yogyaka rta/2018 Rumah Sakit TK.II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Kelengkapan pengisian laporan operasi pada review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan, review autentifikasi Jenis penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan kuantitatif pengambilan sampel dengan menggunakan rendom sampling . alat yang digunakan pengumpulan data menggunakan pedoman
No Judul KTI Peneliti Tempat Penelitian
Variabel penelitian Metode penelitian . Soedjono Magelang wawancara pedoman observasi, check list observasi. 3. Pengaruh Kelengkapan Pengisian Formulir Informed Consent Anastesi Pasien Rawat Inap Terhadap Pemenuhan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS-1) HPK 5.2 Di Rumah Sakit UmumPindad Bandung Herfiyant i , Leni dan Cahya, Ratna /Politekn ik Piksi Ganesha Bandung /2019 Rumah Sakit Umum Pindad Bandung Formulir informed consent, review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan, review autentifikasi, angka kelengkapan pengisian catatan medis, dan ketercapaiannya mutu elemen penilaian (EP) pada standar HPK 5.2. Penelitian yang dingunakan yaitu penelitian kuantitatif dengan pendekatan deskriptif . pengambilan sampel denan teknik sampel purposive. Teknik pengumpulan data dengan observasi, wawancara dan studi pustaka. Keterangan : 1. Penelitian (Indraswari,adinda. 2109)
Hasil penelitian diketahui presentase kelengkapan review identifikasi sebesar 99,7%, kelengkapan review pelaporan sebesar 57%, kelengkapan review autentifikasi sebesar 58%, dan kelengkapan review pencatatan 53%. Pelaksaan review rekam medis rawat inap berdasarkan elemen penilaian MIRM 13.4 sesuai dengan intrumen SNARS Edisi 1 di rumah sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
tahun 2018 dari 6 elemen penilaian seluruhnya terpenuhi lengkap dan 1 elemen penilaian terpenuhi sebagian.
Kesimpulan yang diambil adalah tingkat kelengkapan dkumen rekam medisrawat inap masihrendah sebesar 27,3% dan ketidaklengkapandkumen rekam medis rawat inap sebesar 72,3%. Saran untuk manajemen rumah sakit selalu meninggatkan kepada petugas medis tentang pentingnya pengisian dkumen rekam medis pada saat acara rapat rutin karena kelengkapan pengisian dkumen menjadi salah satu penunjang dalam program akreditasi.
2. Penelitian (Nurelisa ,Winda.2018)
Berdasakan hasil analisis terdapat 88 formulir laporan operasi hasil presentase kelengkapan tertinggi pada item diagnosis pasca operasi mencapai 98% dan kelengkapan terendah pada item ada dan tidak adanya komplikasi mencapai 26%.
3. Penelitian (Herfiyanti,Leni dan Cahya,Ratna.2019)
Hasil penelitian diperoleh kelengkapan formulir 77% dan tidak lengkap 23%. Dari penilaian standar akreditasi HPK 5.2, terdapat 1 elemen yang tidak terpenuhi secara lengkap. Berdasarkan hasil pengaruh sebesar 79,9%. Permasalahan yang terjadi diantaranya : (1) masih ditemukannya informed consent anestesi yang belum terisi lengkap (2) pada bagian isi informasi dan tanda tangan dokter sering kali diisi setelah selesai dilakukannya tindakan (3) kurangnya ketelitian dan koordinasi perawat serta dokter petugas dalam
pengisian. Adapun saran yang diberikan diantaranya : (1) diadakan sosialisai secara rutin (2) memberikan penghargaan dan sanksi akan kelengkapan penulisan (3) formulir informed consent dilakukan sebelum tindakan agar semua item terisi lengkap (4) setiap meja kerja dilampirkan dan ditempelkan keharusan pengisian formulir informed consent anestesi sesuai dengan SOP (5) menerapkan semua susunan daftar pengobatan /tindakan/ prosedur yang memerlukan persetujuan khusus untuk memenuhi elemen penilaian.
G. Sitematika Penulisan
Untuk mempermudah dalam pemahaman proposal tugas akhir ini, maka disusun menjadi sistematika sebagai berikut :
BAB I : PENDAHULUAN
Pada bagian ini dijelaskan tentang latar belakang penilitian, rumusan masalah, tujuan penelitian, manfaat penelitian, lingkup penelitian, dan sistematika penulisan.
BAB II : LANDASAN TEORI
Pada bagian ini dijelaskan tentang pengertian rekam medis, tujuan rekam medis, kegunaan rekam medis,formulir rekam medis rawat inap, isi rekam medis, unit rawat inap , quality assurance ,analisis kuantitatif, dan Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 (SNARS-1.1) Edisi 1, dan MIRM 13.3.
Pada bab III ini dijelaskan jenis dan rancangan penelitian, identifikasi variabel, definisi operasional, populasi dan sampel, intrumen penelitian, cara pengumpulan data, pengolahan data, dan analisis data.
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Depkes RI (2006 : 11) rekam medis diartikan sebagai keterangan tentang catatan kesehatan pasien baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2008 tentang berkas pasien yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan rekam medis
Menurut Depkes RI (2006 : 13), tujuan rekam medis adalah menunjang dan meningkatkan terciptanya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3. Kegunaan rekam medis
Menurut Depkes RI (2006 : 13), kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administratif karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta keamanan dan keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi sesuai profesi pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
B. Formulir Rekam Medis Rawat Inap 1. Formulir rekam medis rawat inap
Berdasarkan Permenkes No 269 tahun 2008 pasal 3 isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan dan atau tindakan. h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan. j. Ringkasan pulang.
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentuyang memberi pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai denga odontogram klinik. 2. Unit rawat inap
Menurut Sudra (2017 : 3.73) Unit Rawat Inap (URI) merupakan salah satu bagian pelayanan klinis yang melayani pasien karena keadaannya harus dirawat selama satu hari atau lebih. Dalam perawatan tersebut dapat terjadi beberapa kemungkinan yaitu :
a. Harus dilakukan tindakan operasi sehingga pasien harus dirujuk ke kamar bedah.
b. Harus ditolong persalinan sehingga harus dirujuk ke kamar bersalin.
c. Harus dilakukan pengawasan intensif sehingga harus dirujuk dan dirawat di kamar intensif.
d. Tergantung jenis perawatannya, pengawasan umun di Intensif Care Unit (ICU), pengawasan jantung ke Intensif Coronary Care Unit (ICCU), pengawasan pada bayi baru lahir ke Neonatal Care Unit (NICU) atau Perinatal Intensif Care Unit (PICU).
Formulir yang digunakan di unit rawat inap (Sudra, 2017: 3.73) yaitu :
a. Ringkasan riwayat masuk dan keluar
b. Formulir perjalanan penyakit,instruksi,tindakan dan terapi c. Daftar pengobatan atau lembar catatan pemberian obat d. Grafik S, N, T (observasi)
e. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
f. Resume keluar
g. Formulir spesialis sesuai jenis spesialisasinya h. Keseimbangan cairan
i. Laporan anestesi j. Laporan operasi
k. Laporan persalinan dan identitas bayi l. Laporan identufikasi bayi baru lahir m. Konsultasi
n. Informed consent o. Salinan resep p. Sebab kematian q. Surat pulang paksa
r. Formulir asuhan keperawatan
s. Formulir rawat inap khusus lainnya sesuai dengan kasus penyakit yang diderita pasien
t. Formulir RL_2.1 untuk laporan morbiditas individual pasien umum u. Formulir RL_2.2 untuk laporan morbiditas individual pasien
obstetri
v. Formulir RL_2.3 untuk laporan morbiditas individual bayi baru lahir atau bayi mati
C. Quality Assurance dan Analisis Kuantitatif 1. Quality Assurance
Menurut sabarguna (2008 : 2) Quality Assurance adalah suatu program berlanjut yang disusun secara objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu kewajaran asuhan terhadap pasien.
a. Kepentingan Quality Assurance menurut sabarguna (2008 : 7), Quality Assurance menjadi penting bagi berbagai pihak dengan alasannya masing-masing diantaranya sebagai berikut :
1) Bagi Rumah Sakit
Persaingan antar rumah sakit memerlukan pelayanan bermutu tinggi agar mampu bertahan, selain itu dibutuhkan adanya kemajuan teknologi yang canggih, memerlukan pemilihan yang tepat dan rasional antara mutu pelayanan dan biaya perawatan.
2) Bagi Pasien
Pasien semakin kritis dan mengerti akan hak, maka ia ingin pelayanan yang aman dan memuaskan. Kemudian ia punya hak memilih, maka mutu pelayanan merupakan salah satu sebab dipilihnya dan rumah sakit dengan mutu terbaik menjadi pilihannya.
3) Bagi Dokter
Salain standar profesi yang telah ditentukan juga berhadapan dengan asumsi dan tuntutan hukum yang semakin gencar, menyebabkan dokter hati-hati dalam menangani pasien dan tertarik akan mutu pelayanan yang tinggi selain itu ternyata kesembuhan pasien tidak oleh bat tetapi juga faktor lain yang terkait.
4) Bagi Pemerintah
Pemerintah berusaha atas standar minimal pelanggaran maka pemantauan mutu yang baik akan bermanfaat dalam menjadikan bukti dan memutuskan salah benarnya tindakan.
2. Pengertian Analisis Kuantitatif
Menurut Sudra (2017 : 6.5) analisis kuantitatif dokumen rekam medis yaitu telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
3. Komponen-Komponen Analisis Kuantitatif a. Review Identifikasikasi
Menurut Sudra (2017 : 6.7) setiap berkas rekam medis wajib mencantumkan identitas pasien, minimal terdiri dari nama pasien dan nomer rekam medisnya. Apabila ada lembaran tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran itu maka harus dicantumkan identitas pasien pada masing-masing muka dari formulir tersebut. Hal ini untuk menghindari identitas pasien pada setiap lembarnya apabila formulir yang asli bolak balik tersebut (di fotocopy)menjadi tidak bolak-balik. Identitas pasien pada lembar rekam medisnya dapat pula dilengkapi dengan nama, nomer rekam medis, tanggal lahir atau umur, jenis kelamin dan alamat lengkap. Kelengkapan ini disesuaikan dengan kelebihan dan kebutuhan pada masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.
b. Review Pelaporan
Menurut Sudra (2017 : 6.7) setiap hal yang didapatkan dari pasien harus dilaporkan (tercantum) dalam rekam medis. Misalnya hasil pemerikasaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi, dan sabagainya) juga harus tercantum dalam rekam medis, demikian juga hasil konsultasi dan pemantauan. Penting untuk diperhatikan bahwa setiap pencatatan pelaporan ini harus mencantumkan tanggal dan jamnya.
c. Review Pencatatan
Menurut Sudra (2017 : 6.9) kelengkapan review pencatatan meliputi tinta yang digunakan selakyaknya warna gelap dan kontras dengan warna kertas agar jelas dan mudah digandakan apabila dibutuhkan. Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak menimbulkan kesulitan atau bias presepsi. Jika terjadi kesalahan maka untuk memperbaikinya tidak boleh menyebabkan tulisan yang salah tersebut hilang atau tidak terbaca lagi. Secara umum dianjurkan untuk mecoret satu kali pada tulisan yang salah dan menuliskan perbaikannya diatas tulisan yang salah tersebut dan mencantumkan tanggal serta tanda tanggan yang memperbaiki tulisian tersebut.
d. Review Autentifikasi
Menurut Sudra (2017 : 6.8) kelengkapan autentifikasi dalam pengisian rekam medis berlaku setiap prinsip bahwa setiap isinya harus jelas pertanggungjawabannya. Kejelasan penanggung jawab ini dicantumkan dengan nama terang (lengkap) dan tanda tangan.
4. Assembling
Assembling berarti menarik, sedangkan untuk assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidak hanya sekedar merakit atau mengurutkan halaman satu ke halaman lain sesuai aturan yang berlaku. Kegiatan assembling termasuk juga meneliti kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada dalam rekam medis (Budi, 2011 : 73).
Menurut Sudra (2017 : 3.82) assembling merupakan salah satu bagian dari unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :
a. Merakit kembali DRM rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat menjadi runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
c. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus penyakit lainnya.
d. Mengendalikan DRM yang dikembalikan di unit pencatatan data karena isi tidak lengkap.
e. Mengendalikan penggunaan nomer rekam medis.
f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.
5. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Menurut Permenkes RI No 269 tahun 2008 pasal 2 tentang rekam medis menyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Rekam medis yang bermutu salah satunya dapat dilihat dari kelengkapan isi rekam medis. Kelengkapan tersebut ditambahkan dengan autentifikasi isi rekam medis seperti nama dokter yang merawat, tanda tangan dan tanggal pengobatan.
Menurut Sudra (2017 : 6.10) dari hasil pelaksanaan analisis kuantitatif analisis rekam medis dikelompokkan menjadi 2, yaitu yang sudah lengkap dan berkas rekam medis yang belum lengkap. Lembar rekam medis dikatakan lengkap jika seluruh item pada 4 review telah terisi semua , sedangkan lembar rekam medis dikatakan tidak lengkap jika terdapat minimal 1 item pada ke 4 review tidak terisi. Jadi DRM dikatakan lengkap jika 4 review dari seluruh lembar rekam medis terisi semua, sedangkan DRM dikatakan tidak lengkap jika terdapat minimal 1 item pada 4 review dari lembar rekam medis tidak terisi. Berkas rekam medis yang sudah lengkap akan diberikan ke bagian coding dan indexing selanjutnya akan diteruskan kebagian analizing dan reporting dan akhirnya disimpan di bagian filing.
Berdasarkan rekam medis yang belum lengkap akan dicatat kekurangan isi DRM pada lembar terpisah rangkap dua, kemudian akan dihitung dan dicatat berkas rekam medis yang sudah lengkap dan belum lengkap dengan rumus berikut :
D. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.1 1. Standar Akreditasi Rumah Sakit
Menurut Kemenkes RI (2011) menyatakan bahwa akreditasi rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu lembaga yang independen melakukan assesment terhadap rumah sakit. Tujuannya adalah menentukan apakah rumah sakit tersebut sudah memenuhi standar yang dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan mutu pelayanan. Standar akreditasi berupa suatu persyaratan yang optimal dan dapat dicapai. Dengan demikian akreditasi diperlukan sebagai cara efektif untuk mengevaluasi suatu mutu rumah sakit yang sekaligus berperan sebagai sarana manajemen.
Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya kualitas di rumah sakit sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Melalui proses akreditasi rumah sakit dapat :
a. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitik beratkan sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan.
b. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf merasa puas.
c. Mendengarkan pasien dan keluarga pasien, menghormati hak-hak pasien,dan melibatkan pasien sebagai mitra dalam proses pelayanan.
d. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien.
e. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama.
Standar akreditasi rumah sakit ini merupakan upaya kementrian kesehatan menyediakan suatu perangkat yang mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa akreditasi adalah suatu proses belajar maka rumah sakit distimulasi melakukan perbaikan yang berkelanjutan.
2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)Edisi 1.1 tahun 2019
a. Kelompok Standar Akreditasi Rumah Sakit
Menurut Komisi Akreditasi Rumah Sakit (2019), mengelompokkan Standar Nasional Akreditasi Rumah sakit (SNARS) Edisi 1.1 Tahun 2019 ke dalam lima kelompok salah satunya kelompok yang dinilai sebagai Standar Manajemen Rumah Sakit, yaitu :
1) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 2) Pencengahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4) Menejemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) 5) Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6) Menejemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) b. Kebijakan Penentuan Kelulusan Akreditasi
Keputusan akreditasi KARS berdasarkan capaian rumah sakit terdapat Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 didasarkan pada keputusan rumah sakit terhadap standar Akreditasi rumah sakit tidak menerima nilai atau skor sebagai bangian dari keputusan akreditasi final KARS, rumah sakit tersebut akan menerima penghargaan status akreditasi sebagai berikut :
1) Tidak lulus akreditasi 2) Akreditasi tingkat dasar 3) Akreditasi tingkat madya 4) Akreditasi tingkat utama 5) Akreditasi tingkat paripurna
c. Setiap elemen penilaian dilengkapai dengan (R),(D),(W),(O),atau (S) yang berarti sebagai berikut :
1) (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengatur yang disusun oleh rekam medis yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SOP), pedoman, panduan, peraturan direktur rumah sakit, keputusan direktur rumah sakit atau program.
2) (D) = Dokumen, yang dimaksud dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan, hasil audit dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
3) (O) = Observasi, yang dimaksud observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil pengelihatan atau observasi yang dilakukan oleh surveior.
4) (S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi peragaan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior. 5) (W) = Wawancara, yang dimaksud wawancara adalah
pertanyaan tanya jawab yang dilakukan oleh surverior yang ditujukan kepada pemilik atau representatis pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, pasien, keluarga pasien, tenaga kontrak dan lain-lain.
d. Selama survai di lapangan setiap elemen penilaian (EP) pada standar di nilai sebagai berikut :
1) Skor 10 (terpenuhi lengkap) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80%.
2) Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20-79%.
3) Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen pnilaian tersebut kurang dari 20%.
e. Menentukan skor yang tepat 1) Skor “Terpenuhi Lengkap”
Suatu EP dikatakan “terpenuhi lengkap bila jawabannya adalah “ya” atau “selalu” untuk setiap persyaratan khusus dari EP tersebut. Hal yang juga menjadi pertimbangan adalah sebagai berikut:
a) Pengamatan negatif tunggal tidak selalu menghalangi perolehan skor “terpenuhi lengkap”.
b) Bila capaian 80% atau lebih dari semua observasi atau pencatatan (contohnya, 8 dari 10) terpenuhi
2) Skor “Terpenuhi Sebagian”
Suatu EP dinilai “terpenuhi sebagian” apabila jawabannya adalah “biasanya” atau “kadang-kadang” pada persyaratan khusus dari EP tersebut. Hal yang juga yang menjadi pertimbangan adalah sebagai berikut:
a) Bila capaian 21% sampai 79% (contohnya, 3 sampai 7 dari 10) pencatatan atau observasi menunjukkan kepatuhan. b) Temuan EP sebelumnya dinilai “tidak terpenuhi” pada
survei awal atau survei ulang ataupun survei terfokus, dan temuan dari pengamatan terkini adalah capaian 21 % sampai 79%.
c) Bukti kepatuhan tidak dapat ditemukan secara konsisten pada semua bagian atau departemen atau unit dimana
persyaratan-persyaratan tersebut berlaku. (seperti misalnya ditemukan kepatuhan di unit di rawat inap, namun tidak di unit rawat jalan, patuh pada ruang operasi namun tidak patuh di unit rawat sehari (day surgery), patuh pada area-area yang menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik gigi).
d) Bila pada suatu EP terdapat berbagai macam persyaratan, dan paling sedikit 21% - 79 % persyaratan tersebut sudah terpenuhi.
e) Suatu kebijakan/proses telah dibuat, diterapkan, dan dilaksanakan secara berkesinambungan namun belum mempunyai rentang implementasi yang memenuhi syarat untuk dinilai sebagai “terpenuhi lengkap”.
f) Suatu kebijakan atau proses telah dibuat dan diterapkan, namun belum dilaksanakan secara berkesinambungan. 3) Skor “Tidak Terpenuhi”
Suatu EP dinilai “tidak terpenuhi” apabila jawabannya adalah “jarang” atau “tidak pernah” untuk suatu persyaratan spesifik pada EP. Hal yang juga yang menjadi pertimbangan adalah sebagai berikut:
a) Bila capaian kurang dari 21 % (contohnya, kurang dari 2 dari 10) pencatatan atau observasi yang menunjukkan kepatuhan.
b) Terdapat temuan “tidak terpenuhi” untuk EP selama survei lengkap atau survei terfokus, ataupun survei lanjutan lainnya, dan temuan dari pengamatan terkini adalah kepatuhan kurang dari 21 %.
c) Apabila terdapat sejumlah persyaratan dalam satu EP, dan kurang dari 21% menunjukkan kepatuhan.
d) Suatu kebijakan atau proses telah dibuat namun belum diterapkan.
e) Rentang implementasi untuk skor “tidak terpenuhi” adalah sebagai berikut:
(1) Persyaratan untuk EP adalah “terpenuhi sepenuhnya”; namun ternyata hanya terdapat kepatuhan kurang dari 5 bulan pada survei ulang dan kepatuhan kurang dari 1 bulan pada survei awal
(2) Tidak ada rentang implementasi untuk survei terfokus. Kesinambungan dalam usaha perbaikan digunakan sebagai penilaian kepatuhan.
(3) Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”.
f. Periode lihat ke belakang pada survei remedial dan survai terfokus Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak tanggal survei remedial sampai denganhari terakhir survai awal atau ulang.
E. Menejemen Informasi Dan Rekam Medis (MIRM)
Menurut Standar Nasional Akreditasi Rumah sakit (SNARS) Edisi 1.1 (2019:353) informasi diperlukan untuk memberikan, mengordinasikan, dan juga mengintegrasikan pelayanan rumah sakit. Hal ini meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan dan kinerja staf klinis. Informasi merupakan sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti halnya sumber daya manusia, material, dan finansial. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan atau memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual serta kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting untuk komunikasi antar staf klinis yang didokumentasikan dalam rekam medis.
F. Menejemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 13.3
Menurut komisi akreditasi rumah sakit (2019 : 424) setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya profesional pemberi asuhan (PPA) yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian ditulis tanggal dan jam, serta identifikasi profesional pemberi asuhan (PPA) berupa nama jelas dan tanda tangan paraf.
Standar MIRM 13.3 setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Elemen penilaian MIRM 13.3 :
Tabel 2.1
Elemen penilaian MIRM 13.3 Standar MIRM 13.3
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1.1 Elemen Penilian
MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi
D Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan
10 5 0 TL TS TT O Lihat rekam medis pasien
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
D Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan jam pengisian rekam medis
10 5 0 TL TS TT O Lihat rekam medis pasien
Keterangan :
TL = Terpenuhi Lengkap, skor 10 (Bila capaian 80% atau lebih dari semua observasi atau pencatatan (contohnya, 8 dari 10) terpenuhi)
TS = Terpenuhi Sebagian, skor 5(Bila capaian 21% sampai 79% (contohnya, 3 sampai 7 dari 10) pencatatan atau observasi menunjukkan kepatuhan)
TT = Tidak Terpenuhi,skor 0(Bila capaian kurang dari 21 % (contohnya, kurang dari 2 dari 10) pencatatan atau observasi yang menunjukkan kepatuhan)
(D) = Dokumen, yang dimaksud dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan, hasil audit dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil pengelihatan atau observasi yang dilakukan oleh surveior.
G. Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka Teori
Sumber : (Standar Akreditasi SNARS Edisi 1 (2019), dan Sudra (2017 :6.6)
Kerangka teori diatas menggambarkan rumah sakit yang membawahi unit rekam medis, pelayanan di rumah sakit ada tiga yaitu rawat jalan, rawat
DRM Bayi Baru Lahir
Inap Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Jalan Rekam Medis Assembling Rumah Sakit Ketercapaian Elemen Terpenuhi lengkap (TL) Terpenuhi sebagian (TS) Tidak Terpenuhi (TT) Analisis Kuantitatif
Berdasarkan Empat Review : 1. Review identifikasi 2. Review Pelaporan 3. Review Autentifikasi 4. Review Pencatatan
inap, dan inap gawat darurat. Apabila pasien rawat inap sudah pulang maka berkas rekam medis akan dicek kelengkapannya di bagian asssembling. Di dalam bagian assembling terdapat DRM pasien bayi baru lahir. Untuk mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis perlu adanya analisis kuantitatif yang terdiri dari empat review yaitu review identifikasi, review pelaporan, review autentifikasi dan review pencatatan, akan dikatakan lengkap apabila dokumen rekam medis telah memenuhi empat review tersebut. Setelah dicek kelengkapannya kemudian melakukan penilaian pada elemen penilaian MIRM 13.3 jika “Terpenuhi Lengkap” maka ditulis “TL”,jika “Terpenuhi Sebagian” maka ditulis “TS”, dan jika “Tidak Terpenuhi” maka dituliskan “TT”.
H. Kerangka Konsep
Keterangan :
Kerangka konsep terdiri dari input,proses dan output yang diteliti. Input meliputi dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir pada triwulan III dan triwulan IV. Proses meliputi Analisis kuantitatif Review identifikasi, Review pelaporan, Review autentifikasi,Review pencatatan dan Elemen penilaian MIRM 13.3 SNARS Edisi 1.1. Maka akan dihasilkan hasil review identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir, review pelaporan pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir, review autentifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir,review
Input Proses Output
Dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir pada triwulan III dan triwulan IV 1. Analisis kuantitatif : a. Review identifikasi b. Review pelaporan c. Review autentifikasi d. Review pencatatan 2. Elemen penilaian MIRM 13.3 (SNARS 1.1)
1. Hasil review identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir.
2. Hasil review pelaporan pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir.
3. Hasil review autentifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir.
4. Hasil review pencatatan pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir.
5. Hasil presentase analisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir yang lengkap dan tidak tengkap. 6. Hasil elemen penilaian SNARS
edisi 1.1 MIRM 13.3 dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir.
pencatatan pada Dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir, presentase analisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir yang lengkap dan tidak lengkap. Output elemen penilaian SNARS edisi 1.1 bab MIRM 13.3 dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir dengan presentase.
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian 1. Cara Penelitian
Cara penelitian ini menggunakan metode survey deskriptif. Survey diskriptif dilakukan untuk mendeskripsikan atau menggambarkan suatu fenomena yang terjadi didalam masyarakat.(Notoatmodjo, 2018:35)
2. Analisis Penelitian
Analisis yang digunakan untuk meneliti adalah meninjau kelengkapan dokumen rekam medis bayi baru lahir berdasarkan elemen penilaian MIRM 13.3 SNARS edisi 1.1 di RSUP dr.Soeradji Titronegoro Klaten ditampilkan dalam bentuk table selanjutnya elemen penilaian MIRM 13.3 SNARS edisi 1.1 diaudit secara deskriptif. Analisis kuantitatif digunakan dalam penelitian ini bersifat deskriptif yaitu suatu penelitian yang mendeskripsikan atau menguraikan suatu keadaan yang sebenarnya. (Notoatmodjo,2018:35)
3. Metode Pengambilan Data a. Obseravasi
Observasi yaitu melihat dan mencatat secara langsung objek yang akan diteliti. (Notoatmodjo,2018:131)
b. Wawancara
Wawancara yang digunakan dalam penelitian ini yaitu dengan wawancara terpimpin. Menurut notoatmodjo,2018:141 wawancara terpimpin yaitu dilakukan berdasarkan pedoman-pedoman berupa kuesioner yang telah disiapkan sebelumnya sehingga interviewer tinggal membacakan pertanyaan-pertanyaan tersebut kepada interview. Pertanyaan-pertanyaan dalam pedoman (kuesioner) tersebut disusun sedemikian rupa sehingga mencakup variabel-variabel yang berkaitan dengan hipotesisnya.
4. Pendekatan
Pendekatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah retrospektif. Menurut notoatmodjo,2018:40 retrospektif adalah suatu metode pengambilan data yang berhubungan dengan masa lalu. Penelitian ini mengambil data pada tahun sebelumnya yaitu pada tahun 2019.
B. Identifikasi Variabel
Variabel yang akan diteliti adalah sebagai berikut :
1. Dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir pada triwulan III dan triwulan IV.
2. Review identifikasi 3. Review pelaporan 4. Review autentifikasi
5. Review pencatatan
6. Presentase kelengkapan dan ketidak lengkapan dokumen rekam medis formulir identitas bayi baru lahir
7. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir berdasarkan elemen penilaian Standar Akreditasi Nasional (SNARS) Edisi 1.1 MIRM 13.3.
C. Definisi Opservasi
Tabel 3.1 Definisi Operasional
No Variabel Definisi Operasional
1. Review Identifikasi Telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis untuk menemukan kekurangan khusus tentang identitas (nomor rekam medis, nama, umur, alamat, jenis kelamin, agama) pasien sesuai dengan prosedur tetap yang ada di rumah sakit
2. Review pelaporan Telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis untuk menemukan kekurangan khusus tentang pelaporan penting dalam setiap lembar formulir rekam medis pasien di rumah sakit sesuai dengan jenis pelayanan atau tindakan yang diberikan. Serta mencantumkan tanggal, laporan yang seharusnya ada dan jam pelayanan pada lembar formulir identitas bayi baru lahir yang diperiksa sesuai dengan prosedur tetap di rumah sakit.
3. Review autentifikasi Telaah atau review bagian tertentu dengan maksud menemukan kekurangan khusus tentang autentifikasi yang meliputi tanda tangan dan nama terang.
4. Review pencatatan Telaah atau review bagian rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus tentang pencatatan sesuai prosedur tetap.
5. Presentase dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir
Dokumen rekam medis yang cara pengisiannya sudah sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit dan sesuai dengan elemen
lengkap penilaian MIRM 13.3. DRM Lengkap=
6. Presentase dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir tidak lengkap
Dokumen rekam medis yang cara pengisiannya sudah sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit dan sesuai dengan elemen penilaian MIRM 13.3. DRM Tidak Lengkap = 7. Elemen penilaian MIRM 13.3 SNARS Edisi 1.1
Setiap elemen penilaian diberi skor 0 (21%) atau 5(21%-79%) atau 10 (>80%), sesuai pemenuhan rumah sakit pada elemen penilaian (EP) pada MIRM 13.3.
D. Populasi dan Sampel 1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam medis pasien rawat inap bayi baru lahir di RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten pada triwulan III dan triwulan IV tahun 2019, dengan total populasi sebanyak 229 dokumen. Populai dalam penelitian ini sesuai dengan pendapat (Notoatmodjo, 2018:115) populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti. 2. Sampel
Sampel adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 2018:115).
Pengambilan sampel menggunakan rumus slovin sebagai berikut (siregar, 2010): Keterangan : n= Besar Sampel N= Besar Populasi
d= Tingkat kepercayaan atau ketepatan yang diinginkan sampel yang masih di tolerir sebesar 5% (0,05)
Teknik pengambilan sampel secara acak sistematis dengan membagi jumlah atau anggota populasi dengan perkiraan jumlah sampel yang diinginkan, hasilnya adalah interval sampel, (Notoatmodjo,2018:121). Sebagai berikut :
I= 1,56 I= 2 Keterangan : n= Besar Sampel N= Besar Populasi I= Interval E. Pengumpulan Data 1. Sumber Data
a. Data Primer
Data primer adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan yang dilakukan langsung dari sumber datanya yaitu subjek yang diteliti (Sudra, 2107:5). Dalam penelitian ini data primer diperoleh dari pengamatan dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir pada elemen penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.1 MIRM 13.3 di RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten.
b. Data Sekunder
Data sekunder adalah data yang diperoleh dari institusi yang telah mengumpulkan data jadi tidak langsung dikumpulkan dari sumber data yaitu subjek yang diteliti (Sudra, 2017:5). Data sekunder dalam penelitian ini adalah profil rumah sakit, struktur organisasi unit rekam medis, dan prosedur tetap yang ada di RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten tahun 2019.
2. Teknik Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data penelitian ini dengan cara observasi dan wawancara.
a. Observasi yaitu suatu prosedur yang berencana antara lain melihat, mendengar, mencatat dan taraf aktivitas tertentu atau situasi tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang akan diteliti (Notoatmodjo, 2010:131). Pada penelitian ini pengamatan secara
langsung terhadap kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir pada bulan juli sampai desember tahun 2019.
b. Wawancara adalah suatu metode yang dipergunakan seorang peneliti untuk mengumpulkan data, dimana seorang peneliti mendapatkan keterangan atau informasi secara lisan dari seorang responden atau bercakap-cakap berhadapan muka dengan orang tersebut (Notoatmodjo, 2010 : 139). Jadi wawancara dalam penelitian ini dilakukan dengan tanya jawab dengan kepala instalasi rekam medis dan petugas rekam medis untuk memperoleh data-data atau informasi yang dibutuhkan untuk menganalisis dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir di RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten.
3. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian adalah alat-alat yang akan digunakan untuk mengumpulkan data (Notoatmodjo, 2010 : 131). Instrumen dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
a. Pedoman Observasi
Menurut Notoatmodjo (2010 : 131) Observasi yaitu suatu prosedur yang berencana antara lain melihat, mendengar, mencatat dan taraf aktivitas tertentu atau situasi tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang akan diteliti (Notoatmodjo, 2010:131). Pada penelitian ini pengamatan secara langsung
terhadap kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir pada bulan juli sampai desember tahun 2019.
b. Pedoman Wawancara
Wawancara adalah suatu metode yang dipergunakan seorang peneliti untuk mengumpulkan data, dimana seorang peneliti mendapatkan keterangan atau informasi secara lisan dari seorang responden atau bercakap-cakap berhadapan muka dengan orang tersebut (Notoatmodjo, 2010 : 139). Jadi wawancara dalam penelitian ini dilakukan dengan tanya jawab dengan kepala instalasi rekam medis dan petugas rekam medis untuk memperoleh data-data atau informasi yang dibutuhkan untuk menganalisis dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir di RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten.
c. Check list
Check list adalah suatu daftar pengecekan berisi nama subjek dan beberapa gejala atau identitas lainnya dari sasaran pengamatan (Notoatmodjo, 2010 : 137). Pengamatan hanya memberikan tanda Check list (√) pada daftar tersebut yang menunjukkan adanya gejala atau ciri dari sasaran pengamatan (Notoatmodjo, 2010 : 137) Check list dalam penelitian ini digunakan untuk mempermudah dalam membandingkan dan perhitungkan yang lengkap dan tidak lengkap serta untuk mengetahui ketercapaiannya penilaian
berdasarkan standar akreditasi rumah sakit dari data yang diperoleh di rumah sakit.
F. Pengolahan Data
Menurut (Notoatmodjo, 2010: 174-177) langkah-langkah pengolahan data pada umumnya sebagai berikut :
1. Editing
Editing merupakan kegiatan pengecekan dan perbaikan isian formulir atau kuesioner (Notoatmodjo, 2010 : 176). Editing pada penelitian ini antara lain pemilihan data yang dibutuhkan untung meneliti kelengkapan pengisian pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir.
2. Data Entry
Data entry adalah mengisi kolom-kolom lembar kode kartu kode sesuai dengan jawaban masing-masing pertanyaan (Notoatmodjo, 2010:177). Data yang ada kemudian dikelompokan anatara dokumen rekam medis yang lengkap dan dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan mengisi kolom.
3. Tabulasi
Tabulasi adalah membuat tabel-tabel data sesuai dengan tujuan penelitian atau yang diinginkan peneliti (Notoatmodjo, 2010:176). Hasil pengelompokan data diperjelas dengan dimasukkan ke dalam bentuk tabel.
4. Penyajian Data
Penyajian data dapat dilakukan dengan berbagai bentuk pada umumnya dikelompokkan menjadi 3, yaitu dalam bentuk teks, tabel dan grafik (Notoatmodjo, 2010:177). Penyajian dalam penelitian ini berbentuk tabel kelegkapan dan grafik presentase kelengkapan pada dokumen rekam medis rawat inap bayi baru lahir.
G. Analisis Data
Hasil penelitan di analisis deskriptif yaitu suatu hasil penelitian yang mendeskripsikan atau menggambarkan suatu keadaan secara obyektif (Notoatmodjo, 2010:180). Penelitian deskriptif merupakan suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui gambaran dan deskriptif tentang suatu masalah kesehatan dan yang berupa faktor resiko atau faktor efek.
Data yang diperoleh dari hasil penelitian ini adalah dengan menggambarkan kelengkapan pengisian dokumen rawat inap bayi baru lahir berdasarkan elemen penilaian Standar Nasional Akreditasi SNARS Edisi 1.1 MIRM 13.3 di RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten, kemudian mendeskripsikan atau menguraikan hasil penelitian tersebut dalam bentuk tabel serta memperesentasekan hasil kelengkapan dan ketidak lengkapan yang digunakan untuk mengetahui komponen yang lengkap dan tidak lengkap dokumen rawat ianap pada bayi baru lahir di RSUP dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten.
