ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD SEKADAU
QUANTITATIVE ANALYSIS OF DOCUMENTS MEDICAL RECORD INPATIENT AT THE SEKADAU HOSPITAL
1Indah Pranata,1Wagiran
Prodi Perekam dan Informasi Kesehatan, STIKes Kapuas Raya Sintang E-mail : indahpranata08@gmail.com
ABSTRAK Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan. Perlu adanya analisis kuantitatif untuk melihat kelengkapan pengisian dokumen rekam medis. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui persentase ketidaklengkapan berdasarkan review identifikasi, review laporan yang penting, review autentikasi, dan review pendokumentasian yang benar. Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan deskriptif, rancangan penelitian fenomenologis, pengumpulan data menggunakan observasi, wawancara dan studi dokumen. Untuk menentukan besarnya jumlah sampel pada penelitian ini peneliti menggunakan rumus Slovin, serta pengambilan sampel dengan cara acak atau random sampling. Hasil penelitian pada review identifikasi kelengkapan tertinggi terdapat pada bagian alamat yaitu dengan persentase 93%, pada review laporan yang penting kelengkapan tertinggi terdapat pada bagian pemberian obat yaitu dengan persentase 99%, pada review autentikasi kelengkapan tertinggi terdapat pada bagian tanda tangan dokter yaitu dengan persentase 97%, dan pada review pendokumentasian yang benar kelengkapan tertinggi terdapat pada bagian kosong yaitu dengan persentase 97%. Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan masih terdapat dokumen rekam medis rawat inap yang belum lengkap sehingga perlu adanya petugas rekam medis khusus untuk melakukan analisis kuantitatif agar dapat mengontrol kelengkapan pengisian dokumen rekam medis.
Kata Kunci : Analisis, Kuantitatif, Dokumen Rekam Medis
ABSTRACT Medical record is a file containing notes and documents about patient identity, examination, treatment, actions and other services to patients in health care facilities. There needs to be quantitative analysis to see the completeness of the contents of medical record documents. The purpose of this study was to find out the percentage of incompleteness based on identification review, review of important reports, review of authentication, correct documentation review.
The type research used in this study is qualitative research with a descriptive approach, phenomenological research design, date collection using observation, interviews and document studies. To determine the number of samples in this study researchs used the Slovin formula, as well as sampling by random sampling. The results of the study on the identification of highest completeness are found in the address section, which is 93%. Is reviewing the important reports the highest completeness is found in the drug administration section, which is 99%. The review of the highest completenness authentication is found in the doctor’s signature section, which is 97%, and in the correct documentation review the highest completeness is found in the blank section, which is 97%. Based on results of the reseacrh that has been carried out there are still incomplete inpatient medical record documents so that it is necessary to have s special medical record officer to conduct quantitative analysis in order to be able to control the completeness of the contents of the medical record document.
Keywords : Analysis, Quantitative, Medical Record Documents
PENDAHULUAN
Menurut World Health Organization 1997, rumah sakit adalah institusi yang merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis serta perawatan.
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah di berikan.Sedangkan menurut Sadi 2015 Rekam medis merupakan rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama perawatan yang memuat pengetahuan megenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukan (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus di lengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter dalam pengisian pencatatan rekam medis rawat inap). Sekurang - kurangnya memuat 13 (tiga belas) butir (aspek pengisian) yang wajib dilengkapi yaitu : (1) identitas pasien (2) tanggal dan waktu (3) hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik (5) diagnosis (6) rencana penatalaksanaan (7) pengobatan dan/atau tindakan (8) persetujuan tindakan bila diperlukan (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan (10) ringkasan pulang (discharge summary) (11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan (12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu (13) untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
Meningkatnya kerumitan sistem pelayanan kesehatan dewasa ini, menyebabkan rekam medis atau rekam kesehatan menjadi makin penting. Rekam kesehatan besar pengaruhnya terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien, juga menyumbangkan hal yang penting digunakan di bidang hukum kesehatan. Rekam medis/kesehatan dapat dipergunakan sebagai bahan pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Pengisian rekam medis serta penyelesainnya adalah tanggung jawab penuh dokter yang merawat, catatan harus ditulis cermat, singkat dan jelas (Sadi, 2015).
Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Analisis kuantitatif terdiri dari 4 (empat) komponen yaitu review identifikasi, review laporan yang penting, review autentikasi dan review pendokumentasian yang benar (Sugiarti, Ida 2014).
Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti lakukan pada tanggal 8 Oktober tahun 2018 di RSUD Sekadau pada bagian rekam medis, dari 20 dokumen rekam medis pasien rawat inap yang diperiksa oleh peneliti yaitu pada review identifikasi terdapat 2 dokumen rekam medis (10%) tidak lengkap, review laporan yang penting terdapat 20 dokumen rekam medis lengkap , review autentikasi terdapat 20 dokumen rekam medis yang lengkap, dan pada review pendokumentasian yang benar terdapat 14 dokumen rekam medis (75%) yang tidak lengkap.
Berdasarkan hal tersebut, untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya dibidang rekam medis, peneliti akan melakukan penelitian tentang Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sekadau Tahun 2018.
METODE
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan deskriptif. Penelitian deskriptif adalah suatu metode penelitian ynag dilakukan untuk mendeskripsikan atau menggambarkan suatu fenomena yang terjadi di dalam suatu populasi tertentu (Notoatmodjo. 2012). Dalam penelitian ini jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif yaitu mendeskripsikan mengenai ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap.
Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah fenomenologis.
Rancangan penelitian fenomenologis untuk menunjuk pada pengalaman subjektif dari berbagai jenis dan tipe subjek yang ditemui dalam penelitian (Moleong, 2011). Dalam penelitian ini fenomena yang diteliti adalah persentase ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap.
HASIL
1. Review Identifikasi
Berdasarkan hasil checklist studi dokumentasi yang telah dilakukan, item persentase data kelengkapan review identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Sekadau berikut ini :
Tabel 1. Review Identifikasi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Sekadau
No Nama Item L Persentase TL Persentase
1 No RM 256 86% 41 14%
2 Nama 264 89% 33 11%
3 Umur 247 83% 50 17%
4 Jenis Kelamin 270 91% 27 9%
5 Alamat 277 93% 20 7%
6 Agama 274 92% 23 8%
7 Pekerjaan 268 90% 29 10%
8 Status Perkawinan 270 91% 27 9%
2. Review Laporan Yang Penting
Berdasarkan hasil checklist studi dokumentasi yang telah dilakukan, item persentase data kelengkapan review laporan yang penting pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Sekadau dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 2. Review Laporan Yang Penting Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Sekadau
No Nama Item L Persentase TL Persentase
1 Ringkasan Masuk & Keluar 291 98% 6 2%
2 Masuk Darurat 287 97% 10 3%
3
Perjalanan Perkembagan Penyakit Instruksi Dokter Dan
Pengobatan 292 98% 5 2%
4 Catatan Perawatan 272 92% 25 8%
5 Rencana Keperawatan 291 98% 6 2%
6 Catatan Perkembangan 292 98% 5 2%
7 Pemeriksaan TTV 288 97% 9 3%
8 Pemberian Obat 294 99% 3 1%
9 Rekaman Asuhan Keperawatan 290 98% 7 2%
10 Resume 292 98% 5 2%
3. Review Autentikasi
Berdasarkan hasil checklist studi dokumentasi yang telah dilakukan, item persentase data kelengkapan review autentikasi pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Sekadau dapat dilihat pada tabel berikut ini :
Tabel 3. Review Autentikasi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Sekadau
No Nama Item L Persentase TL Persentase
1 Nama Dokter 283 95% 14 5%
2 Tanda Tangan Dokter 288 97% 9 3%
3 Nama Perawat 280 94% 17 6%
4 Tanda Tangan Perawat 282 95% 15 5%
4. Review Pendokumentasian Yang Benar
Dalam pencatatan atau penulisan rakam medis, kesalahan dalam penulisan yang tidak sesuai dengan ketentuan dan tata cara membenarkan kesalahan harus dilakukan dengan baik agar isi mudah dibaca dan jelas.
Tabel 4. Review Pendokumentasian Yang Benar Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Sekadau
No Nama Item L Persentase TL Persentase
1 Coretan 235 79% 62 21%
2 Tip-ex 260 88% 37 12%
3 Bagian Kosong 287 97% 10 3%
PEMBAHASAN 1. Review Identifikasi
Menurut WHO (2002), identitas pasien merupakan tulang punggung dari efektifitas dan efisiensi sistem rekam medis. Identitas yang benar dibutuhkan untuk memastikan bahwa pasien tersebut hanya mempunyai satu nomor rekam medis. Tanggunggung jawab atas kelengkapan identitas pasien terdapat pada petugas yang mewawancarai pasien di tempat penerimaan pasien.
Berdasarkan hasil studi dokumentasi yang dilakukan dapat diketahui bahwa terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis, yaitu pada review identifikasi terdapat 41 nomor rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 14%, pada item nama terdapat 33 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 11%, pada item umur terdapat 50 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 17%, pada item jenis kelamin terdapat 27 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 9%, pada item alamat terdapat 20 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 7%, pada item agama terdapat 23 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 8%, pada item pekerjaan terdapat 29 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 10%, dan pada item status perkawinan terdapat 27 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 9%.
2. Review Laporan Yang Penting
Menurut Permenkes RI No 290/Menkes/Per/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran pasal 9 ayat 2 (depkes RI, 2008), penjelasan harus dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi.
Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada review laporan yang penting terdapat 6 ringkasan masuk dan keluar yang tidak lengkap dengan presentase 2%, item masuk darurat terdapat 10 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 3%, perjalanan perkembangan penyakit instruksi dokter dan pengobatan terdapat 5 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 2%, pada catatan perawatan terdapat 25 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 8%, pada item rencana keperawatan terdapat 6dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 2%, pada item catatan perkembangan terdapat 5 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 2%, pada itempemeriksaan TTV terdapat 9 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 3%, pada item pemberian obat terdapat 3 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 1%, pada rekaman asuhan keperawatan terdapat 7 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 2%, serta pada item resume terdapat 5 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 2%.
3. Review Autentikasi
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis pasal 5 ayat (4) “setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung”.
Pada penelitian ini autentikasi yang dilihat adalah nama dokter, tangan dokter, nama perawat dan tanda tangan perawat. Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada review autentikasi didapatkan 14 dokumen rekam medis tidak lengkap pada item nama dokter dengan presentase 5%, 9 dokumen rekam medis yang tidak lengkap pada item tanda tangan dokter dengan presentase 3%, pada item nama perawat terdapat 17 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 6%, pada item tanda tangan perawat terdapat 15 dokumen rekam medis yang tidak lengkap dengan presentase 5%.
4. Review Pendokumentasian Yang Benar
Pencatatan dalam berkas rekam medis harus selalu dilakukan dengan cara yang benar karena berkas rekam medis merupakan catatan penting yangharus diperhatikan pencatatannya (Pamungkas, Marwati, Solikhah, 2010).
Pada penelitian ini pendokumentasian yang benar dilihat dari coretan, tip-ex dan bagian yang kosong. Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada review pendokumentasian yang benar didapatkan 62 dokumen rekam medis yang terdapat coretan dengan presentase 21%, terdapat 37 dokumen rekam medis yang dihapus menggunakan tip-ex dengan presentase 12%, serta masih terdapat 10 dokumen rekam medis yang terdapat bagian yang kosong dengan presentase 3%.
KESIMPULAN
1. analisis kelengkapan identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Sekadau persentase kelengkapan tertinggi terdapat pada bagian alamat yaitu dengan jumlah sebanyak 277 dokumen rekam medis yang terisi dengan lengkap dengan persentase 93%. Sedangkan tingkat kelengkapan terendah pada bagian umur yaitu 247 dokumen rekam medis yang terisi lengkap dengan persentase 83%.
2. Analisis kelengkapan laporan yang penting pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Sekadau persentase kelengkapan tertinggi terdapat pada bagian pemberian obat yaitu dengan jumlah sebanyak 294 dokumen rekam medis yang terisi dengan lengkap dengan persentase 99%. Sedangkan tingkat kelengkapan terendah pada bagian catatan perawatan yaitu 272 dokumen rekam medis yang terisi lengkap dengan persentase 92%.
3. Analisis kelengkapan autentikasi pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Sekadau persentase kelengkapan tertinggi terdapat pada bagian tanda tangan dokter yaitu dengan jumlah sebanyak 288 dokumen rekam medis yang terisi dengan lengkap dengan persentase 97%.
Sedangkan tingkat kelengkapan terendah pada bagian nama perawat yaitu 280 dokumen rekam medis yang terisi lengkap dengan persentase 94%.
4. Analisis kelengkapan pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Sekadau persentase kelengkapan tertinggi terdapat pada bagian kosong yaitu dengan jumlah sebanyak 287 dokumen rekam medis yang terisi dengan lengkap dengan persentase 97%. Sedangkan tingkat kelengkapan terendah pada bagian coretan yaitu 235 dokumen rekam medis yang terisi lengkap dengan persentase 79%.
DAFTAR PUSTAKA
Hatta, G. (2014). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press
Menkes RI. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Moleong, Lexy J. (2011). Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung: PT. Remaja Rosdakarya.
Notoatmodjo,S. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Pamungkas WT., Marwati T., Solikha. (2010). Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Masyarakat
UAD Vol 4 No 1: (Hal 21),
Januari 2010. ISSN: 1978-0575
Sadi, Muhamad. (2015). Etika Hukum Kesehatan Teori dan Aplikasinya di Indonesia.
Jakarta:Prenadamedia Groub
World Health Statisti. (2002). Rumah Sakit. Geneva: WHO press.
