STANDAR
STANDAR NO NO URUT URUT ELEMEN ELEMEN PENILAIAN PENILAIAN SKORSKOR REGULASI YANG SUDAHREGULASI YANG SUDAH DIBUAT DAN TELUSUR
DIBUAT DAN TELUSUR TINDAK LANJUT REGULASI DAN IMPLEMENTASITINDAK LANJUT REGULASI DAN IMPLEMENTASI
KKS.1 1
KKS.1 1
Ada penetapan perencanaan kebutuhan Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasar atas staf rumah sakit yang berdasar atas perencanaan strategis dan perencan perencanaan strategis dan perencanaanaan
tahunan sesuai dengan kebutuhan tahunan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
rumah sakit. (R) 00
Regulasi Regulasi
Kebijakan pelayanan SDMKebijakan pelayanan SDM
RSUD Ba’a (termasuk RSUD Ba’a (termasuk didalamnya kebijakan didalamnya kebijakan perencanaan kepegawaian) perencanaan kepegawaian)
Panduan perencanan tenagaPanduan perencanan tenaga
kontrak RSUD Ba’a kontrak RSUD Ba’a
PolaPola Ketenagaan RSUD Ba’aKetenagaan RSUD Ba’a
Terkait dengan kebijakan pelayanan SDM: Terkait dengan kebijakan pelayanan SDM:
Panduan penempatan dan penempatan kembali stafPanduan penempatan dan penempatan kembali staf
Kebijakan Sistem Kepegawaian, peraturan dan tata tertibKebijakan Sistem Kepegawaian, peraturan dan tata tertib
kerja. kerja.
SPO Partisipasi staf Keperawatan dalam kegiatanSPO Partisipasi staf Keperawatan dalam kegiatan
peningkatan mutu RS peningkatan mutu RS
2 2
Ada kejelasan hubungan antara Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan perencanaan strategis, perencanaan tahunan, dan perencanaan kebutuhan tahunan, dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W) staf. (D,W) 0 0 Wawancara : Wawancara : DirekturDirektur Kepala SDMKepala SDM Dokumen : Dokumen : Renstra 2014-2019Renstra 2014-2019
Renja tahun 2017 (kesesuaian dengan renstra)Renja tahun 2017 (kesesuaian dengan renstra)
Dokumen pola ketenagaan tahun 2017 dan 2018 setiap unitDokumen pola ketenagaan tahun 2017 dan 2018 setiap unit
kerja kerja
Dokumen perencanaan ketenagaan tahun 2017 dan 2018Dokumen perencanaan ketenagaan tahun 2017 dan 2018
berdasarkan pola ketenagaan berdasarkan pola ketenagaan
Bukti usulan Ketenagaan dari tiap-tiap unit tahun 2017Bukti usulan Ketenagaan dari tiap-tiap unit tahun 2017
RekapituasiRekapituasi pola ketenagaan RSUD Ba’a oleh bagian SDM pola ketenagaan RSUD Ba’a oleh bagian SDM
kejelasan hubungan renstra RKA RAB.pptx
kejelasan hubungan renstra RKA RAB.pptx
3 3
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) (D,W) 0 0 DirekturDirektur Kepala SDMKepala SDM
Kepala UnitKepala Unit
Undangan Rapat perencanaan SDM, notulen, daftar Undangan Rapat perencanaan SDM, notulen, daftar HadirHadir
tahun 2018 tahun 2018
Dokumen perencanaan SDM tiap unit/instalasiDokumen perencanaan SDM tiap unit/instalasi
SESUAI DENGAN KKS 1 EP 2SESUAI DENGAN KKS 1 EP 2
KKS.2 1
KKS.2 1
Ada regulasi yang ditetapkan rumah Ada regulasi yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan dan sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai dengan kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk menyusun yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf. Panduan mengatur perencanaan staf. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kem penempatan dan penempatan kembalibali
staf. (R) staf. (R) 0 0 Regulasi; Regulasi;
Kebijakan Pelayanan SDMKebijakan Pelayanan SDM
RSUD Ba’a (KKS 1) tahun RSUD Ba’a (KKS 1) tahun 2017
2017
Pola Ketenagaan DI RSUDPola Ketenagaan DI RSUD
Ba’a Ba’a
Buat panduan penempatan dan penempatan kembali staf Buat panduan penempatan dan penempatan kembali staf Perhatikan standar pada kebijakan khusus
Perhatikan standar pada kebijakan khusus
SELF ASSESMENT POKJA KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) SELF ASSESMENT POKJA KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
DI RSUD BA’A DI RSUD BA’A
2
2
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, dan
kualifikasi. (lihat juga AP 6.2).(D,W) 0
Regulasi:
Kebijakan sama dengan KKS 1 dan 2 : Kebijakan Pelayanan SDM RSUD Ba’a
Melanjutkan tindak lanjut KKS 1
3
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali
staf sesuai dengan panduan. (D,W)
0
Wawancara :P
Kepala SDM Kepala/staf unit kerja
Dokumen Perencanaan ketenagaan (dokuemn permintaan
tenaga)
SK Penempatan Staf (internal RS) SK Penempatan kembali Staf (Internal RS).
Surat Usulan dari unit ke pelayanan ke SDM, akhir tahun
2017
Terkait pelayanan baru OK
(mengambil SK penempatan dan penempatan kembali tahun 2018, untuk dibuatkan perencanaan oleh kepala unit kepada bagian pelayanan teruskan ke SDM)
KKS.2.1 1 Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiranterus menerus pola ketenagaan. (R) 0 Regulasi:Kebijakan sama dengan kks 1,2, 2.1 Melanjutkan tindak lanjut KKS 1
2
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu dievaluasi berdasar
atas kebutuhan. (D,W) 0
Wawancara:
Kepala SDM Kepala Unit Kerja
Dokumen:
Bukti rapat evaluasi perencanaan staf, UMAN (undangan, Notulen, Absen)
Dibuatkan berdasarkan pelayanan baru di OK
Hasil evaluasi terkait usulan WKDS dr spesialis anesthesi
3
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 0
Wawancara:P
Direktur
Kepala Bidang/Bagian Kepala SDM
Kepala Unit Kerja
Dokumen:
Bukti Rapat revisi perencanaan staf minimal 1 tahun sekali (revisi perencanaan staf terkait PONEK dibuat tahun 2018)
KKS.2.2 1
Rumah sakit menetapkan jumlah staff rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)
0
Regulasi tentang penetapan jumlah Staf RS (sama dengan KKS 2)
Melanjutkan tidak lanjut KKS 1 dan 2
2
Ada dokumen kebutuhan staff dari unit
kerja masing-masing. (D,W) 0
Wawancara: Kepala/staf unit kerja
Bukti dokumen kebutuhan staf setiap unit berdasarkan standart perhitungan tenaga setiap unit (WISN)/gillies
3
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan. (D,W) 0 Wawancara: Direktur Kepala Bidang/Bagian Kepala SDM
Kepala unit kerja
Renstra 2014-2019 RKA/DPA
Bukti perencanaan SDM tahun 2017 mempertimbangkan
rencana Pengembangan Pelayanan berdasarkan renstra, RKA/DPA
UMAN
KKS.2.3 1
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan disertai dengan penetapan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga TKRS 3).(R)
0
Regulasi:
Kebijakan Uraian Tugas,
Tanggung Jawab, Wewenang Staf Rs
Kebijakan Pembentukan
Struktur Organisasi di RSUD Ba’a
Melihat kembali regulasi disesuaikan dengan maksud dan tujuan.
2
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan, dan
pengetahuan. (D,W) 0
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
Dokumen Analisis Jabatan harus di revisi, disesuaikan dengan standart dan perundang2an
3
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diizinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)
0
Wawancara:
Kepala/Staf SDM
Dokumen pada file kepegawaian:
Bukti dokumen setiap jabatan memiliki uraian tugas ,
wewenang, dan tanggung jawab, dan staf klinis berupa SPK, RKK
Dokumen file kepegawaian jabatan dengan jabatan rangkap
uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis. (Staf fungsional merangkap tugas manajemen)
Uraian tugas staf klinis dibuat berdasarkan SPK dan RKK
KKS.2.4
1
Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf termasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan, dan agama staf. (R)
0
REGULASI : SESUAI KKS 2 Kebijakan Pelayanan SDM RSUD Ba’a
BUAT PANDUAN LIHAT KKS 2 (baca telusur KKS 2.4), melanjutkan tindak lanjut KKS 2
2
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasar atas
pengaturan penempatan kembali. (D,W) 0
Wawancara:
Kepala/Staf SDM Kepala/Staf unit kerja
Dokumen:
SK Penempatan Staf SK Penempatan kembali Staf
Sesuai dengan kebutuhan RS: melihat kembali dokumen usulan staf, kredensial staf klinis
4
3
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar atas pertimbangan
nilai kepercayaan dan agama. (D,W) 0
Wawancara:
Kepala/Staf SDM
Dokumen:
SK penempatan kembali Staf
Usulan penempatan staf dari unit terkait berdasarkan
pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi.
KKS.3
1
Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga TKRS 3.3).(R)
0
Kebijakan proses rekruitmen ,
seleksi dan orientasi staf rsud ba’a
SPO Panitia seleksi tenaga
kontrak
SPO Penerimaan dr spesialis,
dr. Umum dan dr. Gigi
SPO Penerimaan perawat
2
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)
0
Wawancara: Kepala/Staf SDM
Dokumen:
Bukti proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS
Proses Rekruitmen staf klinis sesuai dengan alur koordinasi
Unit Bidang Pelayanankomite medik & keperawatan (kredensialing) bidang UmumKepegawaian BKD
SK direktur panitia recruitment & seleksi SDM Bukti Perencanaan SDM dan usulan ke BKD
3
Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D,W)
0
Wawancara: Kepala/Staf SDM
Bukti Pelaksanaan tentang proses rekruitmen seragam
Recruitmen Seluruh unit/instalasi dilakukan secara
seragam sesuai regulasi dan standar (tidak ada diskriminasi)
KKS.4
1
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
(R) 0
Kebijakan Proses Rekruitmen ,
Seleksi Dan Orientasi Staf Rsud Ba’a
SPO Panitia seleksi tenaga
kontrak
SPO Penerimaan dr spesialis,
dr. Umum dan dr. Gigi
SPO Penerimaan perawat
2
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 3.3). (D,W)
0
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Semua staf dilakukan melalui proses recruitmen yang sama/seragam : bukti proses seleksi dan kredensial (koordinasi dengan komite medik & keperawatan)
Bukti administrasi sleksi akademik, seleksi
3
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 Wawancara: Direktur Kepala Bidang Komite Medik Komite keperawatan Kepala SDM Staf Klinis Dokumen
Bukti Pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja (form evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja)
4
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis. (lihat TKRS 11.1). (D,W)
0
Wawancara:
Kepala Unit Pelayanan
Unit kerja menggunakan data yang digunakan untuk evaluasi stafklinis tersedia di unit layanan:
Data indikator mutu klinis di unit sebagai dasar evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan asuhan medis
Koordinasi dengan SKP
5
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11).
(D,W) 0
Wawancara:
Kepala SDM Komite Medik Komite Keperawatan Kepala unit pelayanan Staf Klinis
Bukti evaluasi staf klinis tahunan: (indikator mutu klinis)
Kejadian ME karena obat look alike dan sound alike
(LASA)
Waktu tunggu operasi elektif 1x24 jam Respon time SC emergency < 30 menit
Pemberian aspirin dalam 24 jam pertama pada pasien
AMI
Kepatuhan time out
KKS.5
1
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit. (R) 0
Kebijakan Proses Rekruitmen ,
Seleksi Dan Orientasi Staf RSUD Ba’a
Panduan Kredensial staf medik Panduan Kredensial staf
keperawatan
Panduan kredensial staf Nakes
lainnya 2
Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (D,W)
0
Wawancara: Kepala SDM Staf Unit Pelayanan
Bukti seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam (tanpa diskriminasi)
3
Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan
tanggung jawabnya. (D,W) 0 Wawancara: Direktur Kepala Bidang/Divisi Kepala SDM
Staf Unit Pelayanan Baru
Bukti evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja
6
4
Unit kerja melaksanakan evaluasi
kinerja staf nonklinis. (D,W) 0
Wawancara:
Kepala Unit Pelayanan
5
Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal satu tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W) 0
Wawancara:
Kepala SDM Komite Medik Komite Keperawatan Kepala/staf unit pelayanan
Dokumen:
SKP untuk staf PNS non klinis
form evaluasi kinerja staf kontrak non klinis
KKS.6
1
File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan, dan kompetensi
staf. (D,W)
0
Wawancara: Kepala SDM
Dokumen file kepegawaian: Kualifikasi
Pendidikan (ijazah, Trnskip, STR, Pelatihan (sertifikat)
Riwayat Hidup untuik PNS/CV Riwayat Pekerjaan
Uraian tugas Kompetensi staf Hasil evaluasi
Penilaian kinerja individual tahunan
2 File kepegawaian memuat uraian tugasanggota staf. (D,W) 0 Kepala SDM Dokumen:Uraian kerja Staf
3
File kepegawaian memuat proses
rekrutmen staf. (D,W) 0
Kepala SDM Dokumen:
Proses rekruitmen (kebutuhan rekruitmen berdasarkann rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf)
4
File kepegawaian memuat riwayat
pekerjaan staf. (D,W) 0
Kepala SDM Dokumen:
Riwayat Pekerjaan staf/CV untuk tenaga kontrak Riwayat hidup untuk PNS
5
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf. (D,W)
0
Kepala SDM Dokumen:
Hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf : evaluasi staf baru dan evaluasi kinerja 1x / tahun (SKP, evaluasi staf kontrak) 6
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar RS. (D,W)
0
Kepala SDM Dokumen:
Sertifikat pelatihan dalam dan luar RS
7
File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
0
Kepala SDM Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian selalu diperbaharui (membuat cek list catatan dokumen yang diperbaharui ) Ex: sertifikat pelatihan/seminar, Ijazah, Riwayat Hidup, SK ditempel di depan map
Warna map tenaga kontrak dan pns dibedakan Warna map tenaga klinis dibedakan sesuai profesi.
KKS.7
1
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan nonklinis baru. (R)
0
KEBIJAKAN PROSES
REKRUITMEN , SELEKSI DAN ORIENTASI STAF RSUD BA’A
SPO Orientasi Umum staf di
RSUD Ba’a
SPO Orientasi Khusus Staf di
RSUD Ba’a
Perhatikan kolom telusur sesuai dengan regulasi (termention di regulasi)
2
Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W) 0 Wawancara: Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit Staf BAru
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru Dokumen Orientasi Umum:
TOR Daftar Hadir
Materi: tentang RS,mutu, KPS, PPI, Nara sumber
Evaluasi peserta
Laporan pelaksanaan orientasi
Dokumen Orientasi Khusus: (unit kerja, uraian tugas, dan tanggung jawab pekerjaannya)
TOR Daftar Hadir Evaluasi peserta Laporan Pelaksanaan orientasi 3
Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
0
Wawancara:
Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan
peserta didik
Sama dengan KKS 7.2
KKS.8
1
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber data yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud
dan tujuan. (R) 0
KEBIJAKAN DIKLAT RSUD
BA’A
Program pendidikaan dan
pelatihan di RSUD Ba’a
Panduan pelatihan BHD SPO pelatihan BHD
Program pendidikan dan pelatihan berdasarkan maksud dan tujuan KKS 8
2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakansesuai dengan program. (D,W) 0 Wawancara:Kepala SDM
Dokumen:
8
Kepala Diklat (ada di SDM) Staf terkait
3
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di
luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
0
Wawancara:
Kepala SDM
Kepaa Diklat (ada di SDM) Staf terkait
Dokumen:
TUMAN/KUMAN
4
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W) 0 Wawancara: Kepala SDM Kepala Diklat Dokumen: Fasilitas Manequin
Data SDM yang akan mengikuti diklat (jadwal, jenis
diklat, tempat/fasilitas, anggaran) sebagai dasar penyusunan RKA
TUMAN/KUMAN RKA/DPA
KKS.8.1
1
Ada regulasi yang menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru
tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
0
KEBIJAKAN DIKLAT RSUD
BA’A
SPO Pelatihan BHD dan BHL
2
Staf yang menjadi tim kode biru diberi
latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) 0
Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat (bag. SDM)
Dokumen:
TUMAN/KUMAN BHL
3
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan. (D,W,S)
0
Wawancara:
Kepala/staf unit kerja diklat/tim kode biru
Simulasi: Peragaan RJP
Dokumen:
Sertifikat RJP tingkat dasar dan tingkat lanjut Fasilitas manequin untuk simulasi
4
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan program atau minimal
dua tahun sekali. (D,W) 0
Wawancara: Kepala/Staf SDM
Dokumen:
Pelaksanaan refreshing BHD setiap 2 tahun
Terakhir dilakukan tahun 2017, refreshing harus dilakukan
tahun 2019
TUMAN/KUMAN tahun 2017
KKS.8.2 1
Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta penanganan
kekerasan di tempat kerja. (R) 0
2
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
(lihat juga PPI 5). (D,W)
0
Wawancara: Kepala/Staf SDM
Dokumen
SKS saat penerimaan pegawai (skrining awal) Data Imunisasi Pencegahan
Hasil pemeriksaan berkala (cek up)
Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan berkala jika
ditemuka kondisi patologis
3
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI 5).
(D,W)
0
Wawancara:
Komite/tim PPI Staf terpapar
Kepala unit pelayanan
Laporan staf terpapar infeksi dari unit terkait Bukti tindak lanjut terhadap staf yang terpapar infeksi
:surat keterangan: evaluasi, konseling, tindak lanjut
4
Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi kekerasan di tempat
kerja dan melaksanakan upaya yang terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
0
Wawancara: Staf unit pelayanan
Daftar identifikasi area yang berpotensi terjadinya
kekerasan di tempat kerja Ex: IGD, Kamar Jenazah
Upaya Mengurangi resiko: penempatan security, Batasi
pengunjung, kartu identitas (lihat kembali pada dokumen program pencegahan kekerasan)
5
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)
0
Kepala/Staf SDM Dokumen:
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
Konseling dan penanganan staf yang cedera (laporan/surat
keterangan)
6
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat serta
didokumentasikan. (D,W) 0 Wawancara: Kepala/Staf SDM Tim K3RS IPCN Dokumen:
Dokumen laporan dari unit terkait staf yang terpapar
infeksi/mengalami kekerasan
Rekapitulasi data bag SDM, K3RS, IPCN
KKS.9 1
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf
medis diatur dalam peraturan internal
staf medis (medical staf bylaws). (R) 0
Regulasi :
Panduan kredensial staf
medis
Panduan kredensial staf
keperawatan
Panduan kredensial nakes
lainnya
DOKUMEN: Medical staf by law
10
2
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (lihat juga TKRS 6 EP 4). (D,W) 0 Wawancara: Staf Klinis Staf SDM Dokumen:
Kontrak Klinik Dokter (Draft kontrak klinis dokter)
3
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa. (lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W) 0 Wawancara: Komite Medis Staf Klinis (TDD) (TDD)
JIKA ADA SAMA DENGAN KKS 9.1
KKS.9.1 1
Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat, dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) 0 Wawancara: Kepala SDM Komite Medis Staf Medis Dokumen:
Bukti pelaksanaan kredensial (Ijazah legalisir, STR, SIP,
Fellowship, sertifikat pelatihan yang diakui, surat rekomendasi, riwayat pekerjaan, catatan asuhan klinis, riwayat kesehatan, dan foto
Bukti verifikasi data (Fakultas,RS, Perhimpunan) untuk
validitas : email (tercatat dalam website resmi), website Dikti untuk Ijazah
Verifikasi malalui Surat konvesional (harus dengan pos tercatat)
2
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan dari sumber yang
mengeluarkan kredensial apabila staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)
0 Wawancara: Komite medis Staf medis Kepala SDM Dokumen:
Bukti pelaksanaaan kredensial tambahan jika staf medis
meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi
Bukti sertifikat pelatihan yang diakui dan bukti verifikasi
langsung kepada sumbernya(email/surat)
Bukti kewenangan klinis yag diberikan didukung dengan
KKS.9.2 1
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas regulasi rumah sakit dan
konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D, W) 0 Wawancara: Direktur Komite Medis Kepala SDM
Dokumen pelaksanaan rekruitmen sesuai dengan kebutuhan RS (pengembangan pelayanan di RS)
2
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
0 Wawancara: Komite medis Staf medis Kepala SDM Dokumen:
Bukti verifikasi STR dari sumber primer
Bukti verifikasi dokumen kredensial yang disyaratkan . SK pengangkatan Staf medis setelah verifikasi dilakukan
(perhatikan tanggal dan waktu)
3
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut. 0 Wawancara: Komite Medis Staf Medis Kepala/Staf SDM Peserta pendidikan Klinis
Dokumen:
Bukti form cek list Bukti pelaksanaan supervisi
KKS.10 1
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan. (R)
0
Regulasi :
SPO memastikan
keterampilan klinis
SPO penilaian staf klinis
baru
SPO kewenangan klinis
perawat
SK direktur penugasan
klinis dokter
SK direktur penugasan
klinis perawat
SPO kewenangan klinis dokter SPO Rekredensial Dokter
2
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik.
(D,W) 0
Wawancara:
Komite medis Staf medis
Dokumen:
Rekomendasi komite medis
Surat penugasan klinis (SPK) dan Rincian kewenangan
klinis (RKK) di umumkan kepada setiap staf medis dan semua unit pelayanan dalam bentuk hard copy maupun soft copy
12
3
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang
mengeluarkan kredensial. (D,W) 0
Wawancara:
Komite medis Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rekredensial sudah diverifikasi dari
sumber primer
4
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh, kamar operasi, unit darurat, nurse station) tempat anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan. (D,W) 0 Wawancara: Komite medis Staf medis Dokumen:
SPK dan RKK ada di unit pelayanan dalam bentuk soft
copy atau cetak
5
Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
Wawancara:
Kepala/staf unit pelayanan
Dokumen:
Laporan hasil pengawasan staf medis memberikan
pelayanan sesuai SPK dan RKK
KKS.11 1
Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf
medis. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
0
Panduan Pengisian
Penilaian Kinerja Staf Medis
Panduan Pengisian
Penilaian Kinerja Staf Rsud Ba’a
Panduan etika profesi
dokter dan dokter gigi
Panduan Pembinaan etika
dan disiplin profesi medik
Spo Penilaian Kinerja
Karu
Spo Penilaian Staf Klinis
Baru Rsud Ba’a
Spo Penilaian Kinerja
Ketua Tim
Spo Penilaian Kinerja
Perawat Pelaksana
2
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. (D,W) 0 Wawancara: Direktur Kepala Bagian/divisi/Bagian Kepala SDM Komite Medis Staf Medis
Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara
sub komite etik dan disiplin, manajer SDM, Manajer pelayanan, dan kepala unit kerja.
Dokumen hasil survei dari staf dan hasil survei terkait
budaya aman di RS (partisipasi staf melaporkan insiden keselamatan pasien (no blame culture)
Hasil evaluasi kinerja dokter terkait dengan perilaku dan
kinerja klinis
3
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-review secara objektif dan berdasar atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit. (lihat juga
TKRS 11.1). (D,W) 0 Wawancara: Direktur Kepala Bidang/divisi Kepala SDM Komite medis Staf medis Dokumen:
Berbasis bukti data indikator mutu unit
4
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, subkomite mutu, manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan. (D,W)
0
Wawancara:
Komite medis dan subkomite kredensial
Dokumen:
Dokumentasi Hasil , simpulan dan tindakan yang dilakukan pengkajian proses monitoring setiap 12 bulan yang di dalam
file kredensial/dokumen lainnya
5
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap
temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W) 0 Wawancara: Komite medis Staf medis Dokumen:
Bukti evaluasi praktik profesional staf medis dan tindak
lanjutnya bila ada temuan
14
KKS.12 1
Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf
medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya apakah tetap, bertambah, atau berkurang. (R)
0
SOP monitoring
penempatan staf dan penempatan kembali staf
2
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik. (D,W) 0 Wawancara: Komite medis Staf medis Dokumen:
Bukti dokumen rekredensial setiap anggota staf medis di
perbaharui secara periodik (penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 tahun)
Ex : kelanjtan license, tidak terkena etik dan disiplin dari MKEK, MKDKI,dokumen pendukung menambah kewenangan klinis (sertifikat pelatihan subspesialisasi, bukti verifikasi)
3
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D)
0
Dokumen:
Bukti verifikasi dokumen kredensial yang
mendukungpemberian kewenangan tambahan
Pemberian kewenangan tambahan
KKS.13 1
Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)
0
Regulasi :
Panduan kredensial
perawat
Panduan kredensial nakes
lainnya
Panduan Kredensial staf
keperawatan
SPO kredensial staf Nakes SK direktur penugasan
klinis dokter
SK direktur penugasan
klinis perawat
SPO rekredensial perawat
2
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. (D,W) 0 Wwawancara: Komite keperawatan Staf keperawatan Dokumen
Bukti pelaksanaan kredensial (Ijazah legalisir, STR, SIP, ,
sertifikat pelatihan yang diakui, surat rekomendasi, riwayat pekerjaan, catatan asuhan klinis, riwayat kesehatan, dan foto
Bukti verifikasi data (Fakultas,RS, Perhimpunan) untuk
Dikti untuk Ijazah
Verifikasi malalui Surat konvesional (harus dengan pos tercatat)
3
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)
0 Wawancara: Komite keperawatan Staf keperawatan Staf SDM Dokumen:
Bukti pelaksanaan verifikasi dokumen pada perawat yang
akan dan sudah bekerja secara seragam, dari sumber aslinya: websiite DIKTI, legalisir, via e mail (jawaban konfirmasi dari email yg tercantum di website resmi)
4
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
keperawatan. (D,W) 0
Wawancara:
Komite keperawatan Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf keperawatan
terkini
KKS.14 1
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R)
0
Panduan kredensial perawat Panduan kredensial nakes
lainnya
Panduan Kredensial staf
keperawatan
SPO kredensial staf Nakes SK direktur penugasan klinis
dokter
SK direktur penugasan klinis
perawat
2
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W) 0 Wawancara: Komite Keperawatan Staf Keperawatan Dokumen:
Rekomendasi komite keperawatan SK Direketur SPK dan RKK perawat
Bukti verifikasi dokumen kredensial sebelum pembuatan
SPK dan RKK
(uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan perawat dibuat berdasarkan RKK dari hasil kredensial)
3
Ada berkas kredensial yang dipelihara
dari setiap staf keperawatan. (D,W) 0
Wawancara:
Komite keperawatan Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file kredensial setiap staf perawat (evaluasi kelengkapannya)
KKS.15 1
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit.
(D,W) 0 Wawancara: Tim Mutu Staf Keperawatan Dokumen :
Hasil penilaian kinerja perawat terkait :
Bukti keterlibatan perawat dalam peningkatan mutu : GKM (gugus kendali mutu) dengan quality control ( QC) histogram, pareto chart,dll
16
PSBH (problem solving for better health and hospital)
membuat POA (plan of action) berdasrkan masalah yang teridentifikasi untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Menerapkan prinsip evaluasi PDSA (plan, do, Study Act) Kaizen (perbaikan berkesinambungan): prinsip kendali
mutu kendali biaya : membuat inovasi
2
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W) 0
Wawancara:
Direktur Tim mutu Staf keperawatan
Dokumen: (pelaksanaan penghargaan terhadap staf keperawatan)
Bukti sertifikat penghargaan, tambahan poin renumerasi
Contoh: Dokumentasi pelaksanaan acara PSBH Awards untuk staf perawat
3
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam kredensial perawat atau dokumen lainnya. (D,W) 0 Wawancara: Komite Keperawatan Staf terkait Dokumen:
Hasil evaluasi kinerja profesional termasuk etik dan disiplin (form evaluasi kinerja perawat)
KKS.16 1
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)
0
Panduan kredensial
perawat
Panduan kredensial nakes
lainnya
Panduan Kredensial staf
keperawatan
SPO kredensial staf Nakes SK direktur penugasan
klinis dokter
SK direktur penugasan
klinis perawat
SPO rekredensial PPA dan Staf klinis lainnya
2
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
dan pengalaman. (D,W) 0
Wawancara:
Kepala/Staf SDM PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kredensial PPA dan staf klinis lainnya
3
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari
sumber aslinya yang seragam. (D,W) 0
Wawancara:
Kepala/staf SDM PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan verifikasi dokumen dari sumber aslinya
(website dikti untuk ijazah)
4
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
0
Wawancara:
Kepala/Staf SDM PPA
Dokumen:
Bukti Pemeliharaan dokumen kredensial PPA dan staf
klinis lainnya. (evaluasi masa berlaku license, SPK dan RKK, penambahan kompetensi)
diperbaharui setiap tahun
KKS.17 1
Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman anggota staf klinis lainnya.
(R) 0
Panduan kredensial
perawat
Panduan kredensial nakes
lainnya
Panduan Kredensial staf
keperawatan
SPO kredensial staf Nakes SK direktur penugasan
klinis dokter
SK direktur penugasan
klinis perawat
Sesuikan Regulasi dengan maksud dan tujuan
2
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) 0 Wawancara: Kepala/Staf SDM PPA Dokumen:
Rekomendasi komite keperawatan SK Direketur SPK dan RKK PPA
Bukti verifikasi dokumen kredensial sebelum pembuatan
SPK dan RKK
(uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan PPA dibuat berdasarkan RKK dari hasil kredensial)
3
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
(D,W) 0
Wawancara:
Kepala/Staf SDM PPA
Dokumen:
Bukti Pemeliharaan dokumen kredensial PPA dan staf
klinis lainnya. (evaluasi berlakunya lecense, SPK dan RKK, penambahan kompetensi) sama dengan KKS 16.4
Rekapitulasi Data staf RSUD Ba’a (kualifikasi) di bag
SDM yang harus diperbaharui
KKS.18 1
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
0
Wawancara:
Tim mutu
Staf Unit pelayanan
Dokumen:
Hasil evaluasi kinerja PPA dan staf klinis lainnya terkait kontribusi terhadap peningkatan mutu.
(lihat kembali pada KKS 15.1)
2
Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
0 Wawancara: Direktur Tim mutu PPA Dokumen:
Dokumen: (pelaksanaan penghargaan terhadap PPA)
Bukti sertifikat penghargaan, tambahan poin renumerasi
Contoh: Dokumentasi pelaksanaan acara PSBH Awards untuk staf PPA
18
3
Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredesial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya. (D,W) 0 Dokumentasi: Kepala/staf SDM PPA Dokumentasi:
Hasil evaluasi kinerja profesional, termasuk etik dan
disiplin PPA dan staf klinis lainnya
