Askep CKD

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

Oleh : SIO ANDI 2202011222095

PROGRAM PROFESI NERS XXI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

(2)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 03 Mei 2013, pukul 15.30 WIB Tanggal pengkajian : 06 Mei 2013, pukul 21.15 WIB 1. Identitas Klien

a. Nama : Tn. S

b. Umur : 37 Tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SMTP

f. Pekerjaan : -

g. Alamat : Harjasari Lor RT 22 RW 05, Adiwerna, Tegal h. Suku bangsa : Jawa

i. Bahasa : Jawa dan Indonesia

j. Diagnosa medis : Chronic Kidney Disease (CKD) 2. Penanggung jawab a. Nama : Ny. S b. Umur : 34 tahun c. Pendidikan : SD d. Pekerjaan : IRT e. Suku : Jawa

f. Bahasa : Jawa dan Indonesia

k. Alamat : Harjasari Lor RT 22 RW 05, Adiwerna, Tegal g. No. Telp : 081391221939

(3)

3. Keluhan Utama

Tn. S mengatakan saat ini mengalami sesak nafas, kalau kencing keluarnya sedikit, demam, nafsu makan menurun dan batuk berdahak. 4. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. S mengatakan sekitar 5 hari yang lalu Tn. S sesak nafas yang dirasakan terus-menerus, apalagi bila dibawa untuk beraktivitas atau melakukan kegiatan yang menguras tenaga, dan sesak nafas berkurang bila istirahat. Tn. S juga mengalami demam dan batuk berdahak, sehingga pada tanggal 03 Mei 2013 Tn. S dibawa ke RSDK Semarang untuk memeriksakan kesehatannya, karena dahulu juga sudah pernah dirawat di RSDK Semarang.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. S mengatakan dahulu pernah dirawat dirumah sakit dr. Kariadi Semarang karena pusing, dan dari hasil pemeriksaan dokter Tn. S dinyatakan menderita penyakit hipertensi.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tn. S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengannya, dan juga penyakit lainnya seperti DM, asma, dan hipertensi.

Keterangan :

: Perempuan : Klien

: Laki-laki --- : Tinggal serumah : Hubungan Anak : Ikatan Perkawinan X : Meninggal

(4)

7. Pemeriksaan Fisik a. Kondisi Umum

KU : sedang, dan tingkat kesadaran : composmentis. b. Tanda-tanda vital

TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, Suhu 38,2 oC. c. Kepala

1) Mesosepal, rambut pendek, lurus dan warna hitam, serta tidak ada lesi.

2) Mata: kemampuan penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya, pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

3) Hidung: simetris, bersih, tidak ada epistaksis, tidak ada polip, nafas cuping hidung, menggunakan alat bantu pernafasan.

4) Mulut: mukosa bibir kering, gigi dan mulut bersih.

5) Telinga: simetris, bersih, tidak ada lesi atau benjolan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

d. Leher

Tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pergeseran trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri waktu menelan.

e. Dada Paru:

1) I: pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada retraksi dada.

2) Pa: tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus ka=ki 3) Pe: sonor seluruh lapang paru

4) A: vesikuler di seluruh lapang paru Jantung:

1) I: ictus kordis tidak tampak

2) P: ictus kordis teraba di interkosta sinistra ke-5 3) Pe: pekak

(5)

f. Abdomen I: datar, supel

A: bunyi usus 9 x/menit

P: tidak terdapat nyeri tekan, hati dan ginjal tidak teraba Pe: timpani

g. Ekstremitas

Terpasang infus di tangan kanan, tidak terdapat kelemahan di semua ekstremitas, akral hangat, tidak ada nyeri dan lesi, terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan.

h. Integumen

Kulit sawo matang, turgor cukup, tidak terdapat tanda-tanda alergi, tidak ada nyeri, keluar keringat.

i. Genetalia

Laki-laki, tidak ada keluhan dan terpasang DC. 8. Pengkajian Fungsional

a. Oksigenasi

DS : Tn. S mengatakan sesak nafas terus-menerus, apalagi bila dibawa untuk beraktivitas atau melakukan kegiatan yang menguras tenaga, dan sesak nafas berkurang bila istirahat. DO : TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, tampak

sesak, batuk berdahak, menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) 3 Lpm.

b. Nutrisi dan Cairan

DS : Tn. S mengatakan nafsu makannya menurun, merasa mual-mual, makan dari rumah sakit hanya habis ½ porsi dan minum sekitar 5 gelas sehari.

DO : Makan ½ porsi, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup, tidak terpasang NGT.

(6)

c. Eliminasi

DS : Tn. S mengatakan BAB biasanya 1 kali sehari dan BAK kadang 3 – 5 kali per hari, tapi keluarnya air kencing sedikit. DO : Terpasang kateter, tidak memakai popok.

d. Termoregulasi

DS : Tn. S mengatakan badannya demam, kadang keluar keringatnya kalau malam.

DO : Suhu tubuh 38 oC, tidak terdapat kulit yang mengelupas, terdapat kemerahan pada kulit, kulit terasa hangat.

e. Aktivitas dan istirahat

DS : Tn. S mengatakan mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri seperti makan dan minum, serta kadang jalan-jalan disekitar ruangan.

DO : Klien mampu beraktivitas, keadaaan umum sedang, tampak klien makan dan minum secara mandiri.

f. Seksualitas

DS : Tn. S mengatakan sudah berkeluarga dan mempunyai 1 orang anak laki-laki.

DO : Jenis kelamin laki-laki dan ditunggu oleh keluarga dan istrinya. g. Psikososial

DS : Tn. S mengatakan sudah menerima penyakit yang dideritanya saat ini, sudah mempercayakan pengobatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan meskipun harus cuci darah rutin nantinya. DO : Klien tampak tenang dan yakin.

h. Rasa aman dan nyaman

DS : Tn. S mengatakan tidak merasakan ketidaknyamanan seperti nyeri pada bagian tubuhnya.

DO : Klien tampak rileks, tidak gelisah, dan tidak menampakkan adanya nyeri.

(7)

i. Spiritual

DS : Tn. S mengatakan melaksanakan shalat meskipun sedang sakit, dan berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

DO : Klien tampak berdoa dan pasrah atas penyakitnya. j. Hygiene

DS : Tn. S mengatakan mandi 2 kali sehari dan gosok gigi juga 2 kali sehari.

DO : Klien tampak bersih, kulitnya bersih, giginya bersih dan putih. k. Istirahat tidur

DS : Tn. S mengatakan bisa tidur nyenyak, tidak ada masalah tidur meskipun lingkungannya kadang ramai.

DO : Klien tampak segar dan tidak mengantuk. l. Aktualisasi diri

DS : Tn. S mengatakan saat ini ingin sembuh dan cepat pulang dari rumah sakit, sehingga lebih sering duduk dan mengobrol dengan klien lain.

DO : Klien duduk dan mengobrol dengan orang lain. m. Rekreasi

DS : Tn. S mengatakan rekreasinya dirumah sakit adalah dengan jalan-jalan diruangan dan mendengarkan musik lewat ear phone. DO : Klien jalan-jalan dan tampak ada ear phone disampingnya. n. Kebutuhan belajar

DS : Tn. S mengatakan saat ini tidak ingin belajar apapun, yang penting sembuh dulu.

(8)

9. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 07 Mei 2013, Laboratorium Darah :

Pemeriksaan Hasil pemeriksaaan Nilai normal Satuan

Hematologi Hemoglobin 10,9 13 – 16 gr% Hematokrit 33 40 – 54 % Eritrosit 3,668 4,5 - 6,5 Juta/mmk MCH 29,7 27 – 32 Pg MCV 89,7 76 – 96 fL MCHC 33,2 29 – 36 g/dL Leukosit 4 4 – 11 Ribu/mmk Trombosit 185 150 – 400 Ribu/mmk RDW 14,4 11,6 – 14,8 % MPV 7,4 4 – 11 fL Kimia Klinik Ureum 99 15 – 39 mg/dl Creatinin 9,1 0,6 – 1,3 mg/dl Albumin 2,8 3,4 – 5 gr/dl Elektrolit Natrium 141 136 – 145 mmol/L Kalium 3,5 3,5 – 5,1 mmol/L Chlorida 100 98 – 107 mmol/L

(9)

10. Terapi a. IVFD D5% 8 tpm b. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV) c. Furosemide 2 x 20 mg (IV) d. Captopril 3 x 25 mg (oral) e. Diltiazem 3 x 60 mg (oral) f. Clonidin 2 x 0,15 gr (oral) g. CaCO3 3 x 500 mg (oral)

h. Asam folat 1 x 1000 mg (oral)

(10)

11. Analisa Data

No Data Masalah etiologi

1 DS : Tn. S mengatakan sesak nafas terus-menerus, apalagi bila dibawa untuk beraktivitas atau melakukan kegiatan yang menguras tenaga, dan sesak nafas berkurang bila istirahat.

DO : TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR 23 x/menit, tampak sesak, batuk berdahak, menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) 3 Lpm.

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Penumpukan sekret

2 DS : Tn. S mengatakan BAB biasanya 1 kali sehari dan BAK kadang 3 – 5 kali per hari, tapi keluarnya air kencing sedikit.

DO : Terpasang kateter, tidak memakai popok, terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan.

Kelebihan volume cairan

Penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium

3 DS : Tn. S mengatakan nafsu makannya menurun, merasa mual-mual, makan dari rumah sakit hanya habis ½ porsi dan minum sekitar 5 gelas sehari.

DO : Makan ½ porsi, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup, tidak terpasang NGT.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual)

(11)

4 DS : Tn. S mengatakan badannya demam, kadang keluar keringatnya kalau malam.

DO : Suhu tubuh 38 oC, tidak terdapat kulit yang mengelupas, terdapat kemerahan pada kulit, kulit terasa hangat.

Hipertermia Gangguan metabolisme

tubuh

B. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual).

(12)

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif, dengan kriteria hasil:

- Mendemonstrasikan batuk efektif - Suara nafas yang bersih

- Tidak ada sianosis dan dyspneu - Menunjukkan jalan nafas yang paten - TTV normal

a. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

b. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu d. Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction e. Monitor TTV

f. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

g. Monitor respirasi dan status O2

h. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

i. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

(13)

2 Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan

penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan klien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit dengan kriteria hasil:

- Bebas dari edema anasarka, efusi - Suara paru bersih

- Tanda vital dalam batas normal

a. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)

b. Monitor tanda vital

c. Kaji daerah edema jika ada d. Monitor intake/output cairan e. Monitor RR, HR

f. Monitor turgor kulit dan adanya kehausan

g. Monitor warna, kualitas dan BJ urine 3 Ketidakseimbangan nutisi

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

ketidakmampuan klien untuk

memasukkan makanan

(mual).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan nutrisi dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil:

a. Makan habis 1 porsi. b. Turgor kulit baik c. Mukosa bibir lembab.

a. Kaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan

b. Kaji pola dan monitor asupan nutrisi c. Kaji faktor yang sering menyebabkan

penurunan nafsu makan.

d. Kaji tentang makanan kesukaan.

e. Berikan makanan yang mudah ditelan mudah cerna.

f. Motivasi makan porsi kecil tapi sering. g. Motivasi makan selagi hangat

(14)

h. Informasikan tentang status gizi. i. Memonitor mukosa bibir, turgor kulit 4 Hipertermia berhubungan

dengan gangguan

metabolisme tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam diharapkan suhu tubuh klien dalam batas normal, dengan kriteria hasil:

- Suhu 36 – 37 oC

- Nadi dan RR dalam rentang normal - Tidak ada perubahan warna kulit dan

tidak ada pusing, merasa nyaman

a. Monitor suhu sesering mungkin b. Monitor warna dan suhu kulit c. Monitor tekanan darah, nadi dan RR d. Monitor penurunan tingkat kesadaran e. Monitor intake dan output

f. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

g. Kolaborasi pemberian anti piretik h. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

(15)

D. Implementasi Keperawatan

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd

1 Senin, 6 Mei 2013

21.10 1,2,3,4 Memantau TTV TD : 130/70 mmHg, Nadi: 96

x/menit, RR 23 x/menit, Suhu 38 oC.

sio

1 Melatih dan menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Pasien dapat melakukan nafas dalam dan istirahat

1 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Terdapat bunyi ronchi basah

1 Memonitor respirasi dan status O2 Klien sesak nafas dan

memakai O2 nasal kanul 3

Lpm

21.30 2,3 Memonitor status hidrasi Membran mukosa kering,

tubuh keluar keringat, nadi 96 x/menit

2 Mengkaji daerah edema Edema pada semua jari kedua

tangan

(16)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd dalam sehari

2,3 Memonitor turgor kulit dan adanya kehausan

Klien tidak haus dan turgor kulit cukup

3 Mengkaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan

Klien nafsu makan menurun karena mual

3 Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, selama sakit hanya ½ porsi 3 Memotivasi makan porsi kecil tapi sering Klien mengerti anjuran

4 Memonitor suhu klien Suhu aksila 38 oC

4 Menganjurkan klien untuk mengkompres hnagat pada lipat paha dan aksila

Klien mengerti anjuran

22.00 1,2,3,4 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi : Furosemide 2x20 mg (IV), Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg

(17)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3

3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral).

23.00 1 Memonitor respirasi dan status O2 Pasien sesak dan

menggunakan nasal kanul 3 Lpm

4 Memonitor warna dan suhu kulit Terdapat kemerahan dan suhu 38 oC

4 Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

Berkeringat, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup 2 Selasa, 7

Mei 2013

2,3 Memonitor cairan infus D5% 8 tpm

04.00 4 Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

Berkeringat, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup

(18)

tangan

04.30 1 Memposisikan pasien untuk

Posisi semifowler 45 o

1 Melatih batuk efektif Klien dapat melakukannya,

sekret belum keluar

1 Memonitor respirasi dan status O2 Pasien sesak dan

05.40 1 Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret

Klien minum air putih 1 gelas dan hangat

2,3 Memonitor status hidrasi Mukosa bibir kering dan tubuh

berkeringat 2,3 Memonitor turgor kulit dan adanya

kehausan

Turgor kulit cukup dan tidak ada kehausan

(19)

2 Mengkaji daerah edema jika ada Edema disemua jari kedua

tangan

2 Memonitor intake/output cairan Minum air putih sekitar 3 gelas, dan urine keluar sekitar 1200 ml.

Klien masih mual dan nafsu makan masih kurang

3 Menginformasikan tentang status gizi. Klien mengerti kebutuhan gizi

3 Memotivasi makan selagi hangat Klien mau mencobanya

4 Memonitor warna dan suhu kulit Kulit kemerahan dan suhu

37,9 oC

1,2,3,4 Memonitor TTV TD : 150/80 mmHg, Nadi: 90

x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,9 oC

(20)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd 2 Selasa, 7

Mei 2013

x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,7 oC.

sio

2 Memonitor intake/output cairan Klien minum sekitar 5 gelas dalam sehari

Klien nafsu makan menurun karena mual

Terdapat bunyi ronchi basah

22.15 3 Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, selama sakit hanya ½ porsi 3 Memotivasi makan porsi kecil tapi sering Klien mengerti anjuran

(21)

22.00 1,2,3,4 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi : Furosemide 2x20 mg (IV), Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3

3x500 mg (oral), dan paracetamol 3x500 mg (oral).

Obat masuk

(22)

3 Rabu, 8 Mei 2013

02.10 4 Memonitor warna dan suhu kulit Terdapat kemerahan dan suhu

38 oC

Berkeringat, mukosa bibir kering, turgor kulit cukup 04.15 4 Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa

tangan

(23)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd Lpm

tangan 05.40 1 Mempertahankan hidrasi yang adekuat

untuk mengencerkan secret

kehausan

2 Memonitor intake/output cairan Minum air putih sekitar 5 gelas, dan urine keluar sekitar 1500 ml.

sekret belum keluar

(24)

penurunan nafsu makan makan masih kurang

3 Menginformasikan tentang status gizi. Klien mengerti kebutuhan gizi

4 Kamis, 9

Mei 2013

sio

2 Memonitor intake/output cairan Klien minum sekitar 4 gelas dalam sehari

(25)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd 08.00 1,2,3,4 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi

: Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol

3x500 mg (oral).

Obat masuk

09.00 3 Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi Klien biasa makan nasi 3 kali sehari 1 porsi sebelum sakit, selama sakit hanya ½ porsi 3 Memotivasi makan porsi kecil tapi sering Klien mengerti anjuran

Klien nafsu makan sudah meningkat, makan ¾ porsi 10.00 1,2 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi

: Ceftriaxone 500 mg, Furosemide 2x20 mg (IV),

(26)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd 1 Melatih dan menganjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam

10.50 1 Memonitor respirasi dan status O2 Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm

4 Memonitor warna dan suhu kulit Terdapat kemerahan dan suhu 37,1 oC

12.00 4 Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

(27)

1 Memposisikan pasien untuk

tangan 1 Mempertahankan hidrasi yang adekuat

untuk mengencerkan secret

kehausan

2 Memonitor intake/output cairan Minum air putih sekitar 5 gelas, dan urine keluar sekitar

(28)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd 2100 ml.

sekret belum keluar 3 Mengkaji keluhan mual, muntah atau

penurunan nafsu makan

Klien tidak mual dan nafsu makan meningkat

4 Jumat, 9

Mei 2013

sio

(29)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd 3 Mengkaji pola dan monitor asupan nutrisi Klien biasa makan nasi 3 kali

sehari 1 porsi sebelum sakit, sekarang juga sudah 1 porsi 3 Memotivasi makan porsi kecil tapi sering Klien mengerti anjuran

Klien tidak haus dan turgor kulit baik

Klien nafsu makan sudah meningkat, makan 1 porsi 08.00 1,2,3,4 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi

: Captopril 3x25 mg (oral), Diltiazem 3x60 mg (oral), Clonidin 2x0,15 gr (oral), CaCO3 3x500 mg (oral), dan paracetamol

3x500 mg (oral).

Obat masuk

(30)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd 10.00 1,2 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi

: Ceftriaxone 500 mg, Furosemide 2x20 mg (IV),

Obat masuk intravena

Berkeringat, mukosa bibir lembab, turgor kulit baik

tangan

1 Memposisikan pasien untuk

1 Memonitor respirasi dan status O2 Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan nasal kanul 3 Lpm

(31)

NO Hari, tanggal, jam (WIB) Dx Implementasi Respon TTd 2 Memonitor intake/output cairan Minum air putih sekitar 2

gelas, dan urine keluar sekitar 850 ml.

Klien tidak mual dan nafsu makan meningkat

3 Memotivasi makan selagi hangat Klien akan mencobanya

x/menit, RR 19 x/menit, Suhu 37 oC

(32)

E. Evaluasi Sumatif

NO Waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi Ttd

1 Selasa, 7 Mei 2013 06.45 WIB

Diagnosa I :

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

S : Tn. S mengatakan masih sesak nafas, apalagi kalau malam.

O :

- TD : 150/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,9 oC

- Tampak sesak nafas - Batuk berdahak

- Menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) 3 Lpm

- Belum mampu batuk efektif A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

sio

Diagnosa II :

berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi cairan dan

S : Tn. S mengatakan pagi ini belum BAB, dan BAK sudah 2 kali tapi sedikit.

O :

- Terpasang kateter

(33)

natrium _{- Terdapat oedema pada jari-jari kedua} tangan.

- TD : 150/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 37,9 oC

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa III :

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam memasukkan makanan (mual).

S : Tn. S mengatakan nafsu makannya masih sedikit karena kalau mau makan kadang mual-mual, sehingga makan hanya habis ½ porsi dan minum sekitar 3 gelas.

O :

- Makan ½ porsi - Mukosa bibir kering - Turgor kulit cukup - Lemah

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

(34)

Diagnosa IV :

Hipertermia berhubungan dengan gangguan metabolisme tubuh

S : Tn. S mengatakan badannya masih demam dan agak pusing.

O :

- Nadi: 90 x/menit, RR 22 x/menit - Suhu 37,9 oC

- Terdapat kemerahan pada kulit - Kulit terasa hangat

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

sio

2 Rabu, 8 Mei 2013 06.55 WIB

Diagnosa I :

S : Tn. S mengatakan sesak nafasnya sudah mulai berkurang, selang oksigennya juga kadang dilepas.

O :

- TD : 130/80 mmHg, Nadi: 86 x/menit - RR 21 x/menit, Suhu 37,6 oC

- Masih sesak nafas

(35)

- Sedikit rileks - Masih batuk

- Menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) 3 Lpm

- Mampu melakukan batuk efektif - Keluar sputum

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa II :

berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium

S : Tn. S mengatakan BAB lancar, tapi BAK masih sedikit keluarnya, harus mengejan dan jari tangan masih bengkak.

O :

- Terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan.

- Terpasang kateter A : Masalah belum teratasi

(36)

P : Lanjutkan intervensi Diagnosa III :

S : Tn. S mengatakan nafsu makannya mulai meningkat, makan sudah enak, tapi masih habis 1/3 porsi dan minum sekitar 4 gelas.

O :

- Makan 1/3 porsi - Mukosa bibir kering - Turgor kulit cukup

- Terdapat gelas ukuran 210 ml A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

sio

Diagnosa IV :

S : Tn. S mengatakan badannya sudah tidak panas lagi, tidak pusing, dan tadi malam sudah dikompres hangat lagi.

O :

- Terdapat kemerahan pada kulit

(37)

- Kulit terasa hangat

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

3 Kamis, 9 Mei 2013 13.50 WIB

Diagnosa I :

S : Tn. S mengatakan sudah tidak sesak nafas dan batuk lagi.

O :

- Tidak sesak nafas - Tampak tenang - Tidak batuk

- Tidak menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen)

- Mampu melakukan batuk efektif dan keluar sputum

A : Masalah teratasi sebagian

(38)

P : Lanjutkan intervensi Diagnosa II :

berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi cairan dan natrium

S : Tn. S mengatakan BAB tadi 1 kali, dan BAK 4 kali tapi masih sedikit keluarnya.

O :

- Terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan.

- Terpasang kateter - Tidak memakai popok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

sio

Diagnosa III :

S : Tn. S mengatakan nafsu makannya sudah seperti biasa, makan sudah habis 1 porsi dan minum sekitar 5 gelas.

O :

- Makan 1 porsi - Mukosa bibir lembab

(39)

- Turgor kulit cukup A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa IV :

S : Tn. S mengatakan badannya sudah tidak merasa demam.

O :

- Tidak terdapat kemerahan pada kulit - Kulit terasa hangat

A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi

(40)

NO Waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi Ttd 4 Jumat, 10 Mei 2013

10.20 WIB

Diagnosa I :

S : Tn. S mengatakan tidak sesak nafas dan tidak batuk lagi..

O :

- Tidak sesak nafas dan tidak batuk - Tampak tenang

- TD : 130/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit - RR 19 x/menit, Suhu 37 oC

- Tidak memakai nasal kanul atau masker O2

- Mampu melakukan batuk efektif dan tidak keluar sputum

sio

Diagnosa II :

berhubungan dengan penurunan haluaran urine, retensi cairan dan

S : Tn. S mengatakan belum BAB, dan BAK sudah 3 kali tapi tetap masih belum banyak keluarnya, jadi kurang lega.

(41)

natrium O :

- Masih terdapat oedema pada jari-jari kedua tangan.

- Terpasang kateter - Tidak memakai popok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Diagnosa III :

S : Tn. S mengatakan nafsu makannya sudah baik, minum sekitar 2,5 gelas, makan habis 1 porsi kadang juga makannya nambah beli makan yang penjual keliling ruangan.

O :

- Makan 1 porsi - Mukosa bibir lembab - Turgor kulit baik

(42)

A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi Diagnosa IV :

S : Tn. S mengatakan badannya sudah tidak terasa panas lagi seperti hari-hari sebelumnya, sekarang sudah hangat biasa.

O :

- Tidak terdapat kemerahan pada kulit - Kulit terasa hangat