proposal+bop+inklusi+apbnp

(1)

PROPOSAL

BANTUAN OPERASIONAL

PENYELENGGARAAN SEKOLAH

INKLUSIF (APBNP) TAHUN 2012

Diajukan Kepada :

Direktorat Pembinaan PK-LK Dikdas

Oleh:

N

Na

am

ma

a L

Leem

mb

ba

ag

ga

a

::

A

Alla

am

ma

att

::

N

No

o T

Tllp

p//H

Hp

p//F

Fa

ax

x

::

(2)

KOP SEKOLAH KOP SEKOLAH

Nomor

Nomor : : ...…………. 2012...…………. 2012 L

Laammpp : : 1 1 ((SSaattuu) ) SSeett Per

Perihaihall : Pe: Permormohonahonan Ban Bantuntuan Opan Operaerasiosional Pnal Penyeenyelenlenggarggaraan Saan Sekolekolah Iah Inklnklusiusif (Af (APBNPBNP)P)

Yth. Bapak Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Dikdas Yth. Bapak Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Dikdas u.p. BPP Pengembangan Kelembagaan dan Peserta Didik

u.p. BPP Pengembangan Kelembagaan dan Peserta Didik Jln. RS. Fatmawati, Cipete

Jln. RS. Fatmawati, Cipete Jakarta Selatan

Jakarta Selatan

Dalam rangka meningkatkan kesempatan dan mutu layanan pendidikan bagi anak berkebutuhan Dalam rangka meningkatkan kesempatan dan mutu layanan pendidikan bagi anak berkebutuhan khusus

khusus, , terlterlampir kami ampir kami sampaisampaikan kan proposproposal al BantuBantuan an OperasOperasional ional PenyelPenyelenggarenggaraan aan SekolaSekolahh Inklusif(APBNP) tahun anggaran 2012.

Inklusif(APBNP) tahun anggaran 2012. Mel

Melalualui i proproposposal al iniini, , kamkami i sansangat gat menmenghagharaprapkan kan adaadanya nya banbantuatuan n BantBantuan uan dardari i DirDirektektoraoratt Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Dikdas, sehingga kegiatan tersebut dapat Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Dikdas, sehingga kegiatan tersebut dapat terlaksana dengan baik dan lancar.

terlaksana dengan baik dan lancar.

Atas perhatian dan perkenannya, kami mengucapkan terima kasih. Atas perhatian dan perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.

………,…… 2012 ………,…… 2012 ...…... ...…... ttd dan stempel ttd dan stempel ………... ………... Tembusan Yth. Tembusan Yth. 1)

1) KepaKepala Dila Dinas Pnas Pendendidiidikan Pkan Propropinsinsii 2)

(3)

USULAN DANA

BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN SEKOLAH INKLUSIF

(APBNP) TAHUN 2012

1. PENDAHULUAN 1. PENDAHULUAN

a.

a. AlasaAlasan Menn Mengajukan gajukan UsulanUsulan Nama Lembaga

Nama Lembaga : : ……… Statu

Status s Sekolah Sekolah :: Alamat

Alamat Lembaga Lembaga : : Jl…..………Jl…..……… Desa

Desa / / Kelurahan Kelurahan : : ……… Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota : : ………... Provinsi

Provinsi : : ………...

Dalam rangka peningkatan mutu pendidikan dan penuntasan pelaksanaan Dalam rangka peningkatan mutu pendidikan dan penuntasan pelaksanaan wajib belajar pendidikan dasar sembilan tahun terutama

wajib belajar pendidikan dasar sembilan tahun terutama untuk Sekolahuntuk Sekolah Inklusif yang melayani pendidikan untuk anak-anak yang menyandang Inklusif yang melayani pendidikan untuk anak-anak yang menyandang kelainan fisik, mental, emosional dan sosal atau anak berkebutuhan khusus kelainan fisik, mental, emosional dan sosal atau anak berkebutuhan khusus lainnya, dalam upaya peningkatan mutu layanan tersbut SLB sangat

lainnya, dalam upaya peningkatan mutu layanan tersbut SLB sangat membutuhkan berbagai komponen/perangkat materi pengayaan membutuhkan berbagai komponen/perangkat materi pengayaan

peningkatan mutu layanan agar dapat memadai berbagai kebutuhan dalam peningkatan mutu layanan agar dapat memadai berbagai kebutuhan dalam upaya peningkatan mutu untuk Siswa ABK yang bersekolah padaSekolah upaya peningkatan mutu untuk Siswa ABK yang bersekolah padaSekolah Inklusuf. Dalam upaya tersbut sekolah memerlukan dana untuk pengayaan Inklusuf. Dalam upaya tersbut sekolah memerlukan dana untuk pengayaan PBM dan KBM

PBM dan KBM , hal tersebut , hal tersebut sebagai kegiatan yang mutlsebagai kegiatan yang mutlak dilaksanakanak dilaksanakan sepanjang hari dan sepanjang waktu sehingga sekolah/guru harus

sepanjang hari dan sepanjang waktu sehingga sekolah/guru harus melakukan berbagai kegiatan

melakukan berbagai kegiatan dan pembenahan PBM dan pembenahan PBM dan KBM dan KBM yangyang tentunya memburtuhkan dana

tentunya memburtuhkan dana yang sangat besaryang sangat besar. . Untuk memperolehUntuk memperoleh berbagai komponen/perangkat materi pengayaan PBM dan KBM tersebut berbagai komponen/perangkat materi pengayaan PBM dan KBM tersebut

maka kami dari pihak sekolah mengajukan usulan dana bantuan maka kami dari pihak sekolah mengajukan usulan dana bantuan operasional kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan operasional kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan

Layanan Khusus Pendidikan Dasar Jakarta, agar sekolah dapat mewujud Layanan Khusus Pendidikan Dasar Jakarta, agar sekolah dapat mewujud cita-cita tersbut.

(4)

b.

b. TujuanTujuan

cc.. MaanM nffaaaatt

Tujuan usulan dana bantuan operasional penyelenggaraan Pendidikan Tujuan usulan dana bantuan operasional penyelenggaraan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus (Sekolah Inklusuf) adalah:

Khusus dan Layanan Khusus (Sekolah Inklusuf) adalah:

•

• Untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi peserta didik ABK diUntuk meningkatkan mutu pelayanan bagi peserta didik ABK di

Sekolah Inklusif Dikdas Sekolah Inklusif Dikdas

•

• Meningkatkan profesionalisme guru dan pengelola pendidikanMeningkatkan profesionalisme guru dan pengelola pendidikan

terkait pada peserta didik ABK pada

terkait pada peserta didik ABK pada Sekolah Inklusif Sekolah Inklusif

•

• Menyediakan kemudahan dalam mendapatkan informasi yangMenyediakan kemudahan dalam mendapatkan informasi yang

dibutuhkan guru untuk meningkatkan kualitas pengelolaan kelas dibutuhkan guru untuk meningkatkan kualitas pengelolaan kelas bagi peserta didik

bagi peserta didik

•

• Menyusun dan pemenuhan perangkat kurikulum dan pembelajaranMenyusun dan pemenuhan perangkat kurikulum dan pembelajaran

bernuansa karakter bangsa bagi ABK bernuansa karakter bangsa bagi ABK

•

• Menyusun dan pemenuhan perangkat kurikulum dan pembelajaranMenyusun dan pemenuhan perangkat kurikulum dan pembelajaran

bernuansa menumbuh kembangkan potensi yang

bernuansa menumbuh kembangkan potensi yang ada danada dan

disesuaikan dengan jenis kelainan yang disandang oleh disesuaikan dengan jenis kelainan yang disandang oleh masing-m

maassiin n AABBK K

Manfaat memperoleh dana bantuan operasional penyelenggaraan Manfaat memperoleh dana bantuan operasional penyelenggaraan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus (SLB) adalah:

Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus (SLB) adalah:

•

• Guru dapat melaksanakan proses belajar mengajar dengan lebihGuru dapat melaksanakan proses belajar mengajar dengan lebih

tenang dan menyenangkan, karena berbagai komponen/perangkat tenang dan menyenangkan, karena berbagai komponen/perangkat materi pengayaan yang dibutuhkan dapat tersedia.

materi pengayaan yang dibutuhkan dapat tersedia.

•

• Guru dapat mengembangkan potensi dan kreatifitasnya karenaGuru dapat mengembangkan potensi dan kreatifitasnya karena

berbagai komponen/perangkat materi sebagai pengayaan yang berbagai komponen/perangkat materi sebagai pengayaan yang

dibutuhkan dapat tersedia. dibutuhkan dapat tersedia.

•

• Dengan tersdianya berbagai komponen/perangkat materi pengayaanDengan tersdianya berbagai komponen/perangkat materi pengayaan

pendidikan bagi ABK, maka guru dapat menggali berbagai

pendidikan bagi ABK, maka guru dapat menggali berbagai potensipotensi yang dimiliki oleh seluruh peserta didiknya sesuai dengan

yang dimiliki oleh seluruh peserta didiknya sesuai dengan jenisjenis kelainan yang disandang oleh ABK.

kelainan yang disandang oleh ABK.

•

• Guru dapat menumbuhkan semagat belajar bagi seluruh pesertaGuru dapat menumbuhkan semagat belajar bagi seluruh peserta

didiknya

didiknya dengan berbagai alat dengan berbagai alat bantu belajar mbantu belajar mengajar yangengajar yang memadai.

memadai.

•

• Guru dapat meningkatkan dedikasi dan Guru dapat meningkatkan dedikasi dan prestasinya di sekolahprestasinya di sekolah

sesuai dengan harapan. sesuai dengan harapan.

(5)

d

d.. PrroP offiil l SSeekkoollaahh

2

2.. AANNAALLIISSIISS

3 . PROGRAM KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN DAN ANGGARAN 3 . PROGRAM KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN DAN ANGGARAN

BIAYA YANG DIUSULKAN BIAYA YANG DIUSULKAN

Kebutuhan – Kebutuhan yang saat ini diperlukan sekolah adalah Sebagai Kebutuhan – Kebutuhan yang saat ini diperlukan sekolah adalah Sebagai berikut :

berikut :

•

• Berbagai model buku pelajaran sebagai bahan pengayaanBerbagai model buku pelajaran sebagai bahan pengayaan •

• Perangkat Kurikulum yang memadai(sesuai dengan jenjang danPerangkat Kurikulum yang memadai(sesuai dengan jenjang dan

jenis kelainan) sebagai acuan kerja guru jenis kelainan) sebagai acuan kerja guru

•

• Buku Pedoman guru dan siswa sesuai matapelajaran yang telahBuku Pedoman guru dan siswa sesuai matapelajaran yang telah

dimodifikasi untuk ABK dimodifikasi untuk ABK

•

• Buku pedoman guru sesuai jenis kelainanBuku pedoman guru sesuai jenis kelainan •

• Alat peraga/alat bantu belajar mengajar sesuai kebutuhan ABK Alat peraga/alat bantu belajar mengajar sesuai kebutuhan ABK

Sekolah yang diusulkan adalah: Sekolah yang diusulkan adalah:

•

• SD/SMP yang telah memiliki SK sebagai sekolah SD/SMP yang telah memiliki SK sebagai sekolah penyelenggarapenyelenggara

Inklusif Inklusif

•

• Memiliki peserta didik aktif sesuai dengan kriteria yang ditentukanMemiliki peserta didik aktif sesuai dengan kriteria yang ditentukan •

• Memiliki tenaga pendidik/kependidikan yang memadaiMemiliki tenaga pendidik/kependidikan yang memadai •

(6)

No.

No. Program KegiatanProgram Kegiatan

Volume/ Volume/ Jumlah Jumlah Biaya/ Biaya/ Harga Harga Satuan Satuan Biaya/ Biaya/ Harga Harga Satuan Satuan 1.

1. Kegiatan Kegiatan Belajar Belajar Mengajar Mengajar

a. Keterampilan kekhususan sesuai dengan a. Keterampilan kekhususan sesuai dengan

jenis kelainan ABK(A,B,C,D,E dan jenis kelainan ABK(A,B,C,D,E dan

Autis) Autis)

b. Bidang akademik dan non akademik b. Bidang akademik dan non akademik c. Penerapan pembinaan karakter bangsa c. Penerapan pembinaan karakter bangsa

d. Penerapan pembinaan pendidikan d. Penerapan pembinaan pendidikan keterampilan untuk ABK

keterampilan untuk ABK dst. dst. Jumlah 1 Jumlah 1 5 5 KKeegg 11..550000..000000,,-- 77..550000..00000 0,,--2.

2. PePembmbiinanaan an PrProfofesesiiononal al TeTenanagaga Kependidikan

Kependidikan a.

a. PemPembinbinaan guraan guru melalu melalui KKG/ui KKG/PKGPKG b.

b. Pengayaan Pengayaan bahan ajar/bidang studi danbahan ajar/bidang studi dan kurikulum untuk ABK

kurikulum untuk ABK c.

c. PenPengayagayaan matan materi keeri kehushususausann d.

d. PengayaPengayaan an matermateri i keteraketeramilanmilan dst ... dst ... Jumlah 2 Jumlah 2 5 5 KKeegg 11..550000..000000,,-- 77..550000..00000 0,,--3

3.. MMaannaajjeemmeen n PPeennddiiddiikkaann a.

a. PePembmbininaaaan Gun Gururu b.

b. Pengelolaan AdministrasiPengelolaan Administrasi c.

c. PePengangadadaan an ATATK K dst. dst. Jumlah 3 Jumlah 3 2 2 KKeegg 22..000000..000000,,-- 44..000000..00000 0,,--4.

4. PePeniningngkakatatan Pen Peraran Sen Sertrta Maa Masysyararakakatat a.

a. SosiSosialisaalisasi si InklusInklusii b.

b. Pertemuan WalimurudPertemuan Walimurud c. c. ……… dst... dst... Jumlah 4 Jumlah 4 2 2 KKeegg 11..550000..000000,,-- 33..000000..00000 0,,--5

5.. EEvvaalluuaassi di daan Pn Peellaappoorraann a.

a. PenyusPenyusunan Prunan Program Eogram Evaluasvaluasu danu dan Pelaporan Semester 1 (satu) Pelaporan Semester 1 (satu) b.

b. Penyusunan Program Evaluasu danPenyusunan Program Evaluasu dan Pelaporan Semester 2 (dua) Pelaporan Semester 2 (dua) c. c. d. d. ……… e. e. dst……….. dst……….. 2 2 KKeegg 11..5500..000000,,-- 33..000000..00000

(7)

0,,-- No.

No. Program KegiatanProgram Kegiatan

Volume/ Volume/ Jumlah Jumlah Biaya/ Biaya/ Harga Harga Satuan Satuan Biaya/ Biaya/ Harga Harga Satuan Satuan Jumlah 6 Jumlah 6 Jumlah Seluruhnya (1+2+3+4+5) Jumlah Seluruhnya (1+2+3+4+5)

Terbilang : dua puluh lima juta rupiah Terbilang : dua puluh lima juta rupiah

……… ……… Rp Rp 25.000.000,-4 4.. KKEEPPAANNIITTIIAAAANN Pe

Penanangnggugung ng JJawawabab :: K

Keettuua a PPaanniittiiaa :: S

Seekkrreettaarriiss :: B

Beennddaahhaarraa ::

Koordinator Bidang (disesuaikan dengan jenis Bantuan) Koordinator Bidang (disesuaikan dengan jenis Bantuan) aa.. KKeeggiiaattaan n BBeellaajjaar r MMeennggaajjaarr ::

b.

b. Manajemen PendidikanManajemen Pendidikan :: cc.. PPeenniinnggkkaattaan n PPrrooffeessiioonnaall :: d

d.. PPaarrttiissiippaassi i MMaassyyaarraakkaatt :: ee.. SSaarraanna a ddaan n PPrraassaarraannaa :: f.

f. EvEvalaluauasi si dadan Pen Pelalapoporarann

5

5.. PPEENNUUTTUUPP

…………...,…………2012 …………...,…………2012

Harapan kami permohonan proposal Bantuan Operasional Penyelenggaraan Harapan kami permohonan proposal Bantuan Operasional Penyelenggaraan Sekolah Inklusif

Sekolah Inklusif Pendidikan Khusus dan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Dikdas Layanan Khusus Dikdas (APBNP)(APBNP) tahun 2012 dapat terrealisasi sesuai dengan harapan kami. Atas perhatian dan tahun 2012 dapat terrealisasi sesuai dengan harapan kami. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

(8)

Ketua Lembaga/Kasek Ketua Lembaga/Kasek ... ... ……… ………

BLANGKO REKENING BANK BLANGKO REKENING BANK

Nama Sekolah / Nama Sekolah / :: ……….………. Lembaga Lembaga NPWP NPWP :: ……….………. Al

Alamamat at SeSekokolalahh :: JlJl. . ……….. Kec. Kec. ……….………. Kab/Kota Kab/Kota ……….……. Provinsi ………. Provinsi ………. No. Rek No. Rek :: ……….………. A

Attaas Ns Naammaa :: ……….. Nama Bank/Cab

Nama Bank/Cab :: ……….………. A

Allaammaat t BBaannkk :: JJll. . ………..

YANG MENANDATANGANI KUITANSI YANG MENANDATANGANI KUITANSI

Nama

Nama :: ……….………. JJaabbaattaann :: ………..

(9)

..., ... 2012 ..., ... 2012 Kepala Sekolah Kepala Sekolah ... ... NIP. NIP. Catatan : Catatan : 1.

1. BlaBlangko Rengko Rekenikening di isi meng di isi menggunggunaknakan huruan huruf kapif kapitaltal 2.

2. MelMelampampirirkan kan fotfoto co copy opy rekrekenieningng

Lampiran Lampiran

(Kop surat sekolah) (Kop surat sekolah)

Nomor

Nomor : : ... 2012... 2012 L

Laammppiirraann : : 11((ssaattuu) ) bbeerrkkaass P

Peerriihhaall : P: Peemmbbeerriittaahhuuaan pn peenneerriimmaaaan dn daanna ba baannttuuaann

Yth. Direktur Pembinaan PK dan LK Pendidikan Dasar Yth. Direktur Pembinaan PK dan LK Pendidikan Dasar u.p

u.p

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan

Kelembagaan dan Peserta Didik PK dan LK Kelembagaan dan Peserta Didik PK dan LK

Direktorat Pembinaan PK dan LK Pendidikan Dasar Direktorat Pembinaan PK dan LK Pendidikan Dasar Jl. RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan

Jl. RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian dana bantuan tahun anggaran 2012, dengan ini kami Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian dana bantuan tahun anggaran 2012, dengan ini kami beritahukan

beritahukan dengan dengan hormat hormat bahwa bahwa dana dana bantuanbantuanBantuan Operasional Penyelenggaraan SLBBantuan Operasional Penyelenggaraan SLB (APBNP)

(APBNP) sebesar Rp 25.000.000,-.sebesar Rp 25.000.000,-. ( dua puluh lima juta rupiah)

( dua puluh lima juta rupiah)

Telah kami terima pada tanggal ..., 2012. Telah kami terima pada tanggal ..., 2012. Selanj

Selanjutnya kami utnya kami akan segera akan segera melaksmelaksanakan kegiatananakan kegiatan Bantuan Operasional Penyelenggar Bantuan Operasional Penyelenggaraanaan Sekolah Inklusif

Sekolah Inklusif sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam surat perjanjian pemberiansesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam surat perjanjian pemberian bantuan

(10)

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah Kepala Sekolah ... ... NIP NIP.. Catatan : Catatan : 1.

1. Form Form ini ini diisi diisi apabapabila ila dana dana bantubantuan sudan sudah maah masuk ke suk ke reknirekning penng penerimerima banta bantuanuan 2.

2. SetSetelaelah dih diisi isi agaagar di r di kikirim rim kepkepada ada ::

Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus

Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus DikdasDikdas

Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud u.p Kasubdit Kelembagaan dan

u.p Kasubdit Kelembagaan dan Peserta Didik Peserta Didik Jl. R.S. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan Jl. R.S. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan atau Fax ke Nomor (021)

atau Fax ke Nomor (021) 7693266 dan tembusannya ke Dinas Pendidikan Provinsi.7693266 dan tembusannya ke Dinas Pendidikan Provinsi.

BIODATA KEPALA SEKOLAH BIODATA KEPALA SEKOLAH A

A.. IIDDEENNTTIITTAAS PS PRRIIBBAADDII

Nama Lengkap

Nama Lengkap : ...: ... NIP

NIP : ...: ... Tempa

Tempat t Tanggal Tanggal LahirLahir : : ... A

Aggaammaa : : ... Pendid

Pendidikan ikan TerkaTerkahirhir : : ... JJaababattaann : ...: ... Al

Alamamat at RuRumamahh : : JlJl. . ... Desa/Kel. ... Desa/Kel. ... Kec. ... Kec. ...

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT

DIREKTORAT JENDERAL

JENDERAL PENDIDIKAN

PENDIDIKAN DASAR

DASAR

DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS

Jl. RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta 12410 Kotak Pos

Jl. RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta 12410 Kotak Pos 1005/Jks 120101005/Jks 12010

Telpon (021) 7693260 s.d. 7693266 Fax

Telpon (021) 7693260 s.d. 7693266 Fax (021) 7657062(021) 7657062 Website:ww

(11)

Kab./Kota.*) ... Kab./Kota.*) ... Provinsi ... Provinsi ... Telp. Telp. ( ( ) ) ... Hp. ... Hp. ... B

B.. IIDDEENNTTIITTAAS IS INNSSTTAANNSSII

Nama Lembaga/Sekolah

Nama Lembaga/Sekolah : ...: ... NPWP

NPWP : ...: ... ... Ala

Alamat mat LemLembagabaga/ / SekSekolaolah h : : JlJl. . ... Desa/Kel. ... Desa/Kel. ... Kec. ... Kec. ... Kab./Kota.*) ... Kab./Kota.*) ... Provinsi ... Provinsi ... Telp/Hp Telp/Hp ( ( ) ) .../.../... ..., ... 2012 ..., ... 2012 Kepala Sekolah Kepala Sekolah ... ... NIP NIP

BIODATA KOMITE SEKOLAH/YAYASAN BIODATA KOMITE SEKOLAH/YAYASAN A.

A. IDIDENENTITITATAS PRIS PRIBABADIDI

Nama Lengkap

Nama Lengkap : ...: ... NIP

NIP : ...: ... Tempa

Tempat t Tanggal Tanggal LahirLahir : : ... A

Aggaammaa : : ... Pendid

Pendidikan ikan TerkaTerkahirhir : : ... JJaababattaann : ...: . ... Al

Alamamat at RuRumamahh : : JlJl. . ... Desa/Kel. ... Desa/Kel. ... Kec. ... Kec. ...

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT

DIREKTORAT JENDERAL

JENDERAL PENDIDIKAN

PENDIDIKAN DASAR

DASAR

DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS

Jl. RS. Fatmawati, Cipete,

Jl. RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta 12410 Kotak Pos 1005/Jks 12010Jakarta 12410 Kotak Pos 1005/Jks 12010

Telpon (021) 7693260 s.d. 7693266 Fax

Telpon (021) 7693260 s.d. 7693266 Fax (021) 7657062(021) 7657062 Website:ww

(12)

Provinsi ... Provinsi ... Telp/

Telp/ Hp Hp ( ( ) ) ...

B

B.. IIDDEENNTTIITTAAS IS INNSSTTAANNSSII

Nama Lembaga/Sekolah: ...

Nama Lembaga/Sekolah: ... ... NPWP

NPWP : ...: ... Ala

Alamat mat LemLembagabaga// : : Jl. Jl. ... Sekolah Sekolah Desa/Kel. ... Desa/Kel. ... Kec. ... Kec. ... Kab./Kota.*) ... Kab./Kota.*) ... Provinsi ... Provinsi ... Telp/ Telp/ Hp Hp ( ( ) ) .../.../... ..., ... 2011 ..., ... 2011 Komite Sekolah Komite Sekolah ... ... LAMPIRAN : LAMPIRAN : 1.

1. PProrofifil Sl Seekokolalahh a.

a. IdIdenentititatas s sesekokolalahh b

b.. DDaata ta sisisswwaa c.

c. DaData gta guru uru dadan ten tenanaga sga sekekololahah 2.

2. FoFoto cto copy opy IzIzin oin opeperarasiosionalnal 3.

3. FotFoto coo copy rpy rekeekening ning dan dan IPWIPWP SeP Sekolakolahh 4.