BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

KPD adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara. Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel kanker yang dapat tumbuh (menyerang) menjadi jaringan atau menyebar (metastasis) ke daerah yang jauh dari tubuh sekitarnya. Kanker ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Kanker ini merupakan penyakit heterogen, masing-masing subtipe memberikan gambaran genetik yang berbeda, hal ini berpengaruh pada progresifitas genetik dan epigenetik sel kanker payudara. (Inwald et al., 2013)

KPD pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah kanker serviks uterus. Di Amerika Serikat KPD merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam. Kanker ini jarang ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45 – 66 tahun. Sedangkan insidens karsinoma mammae pada laki – laki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan.

Di Indonesia, KPD merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor 1 dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidennya meningkat. Sebagian besar keganasan payudara datang pada stadium lanjut. Jumlah KPD di Indonesia didapatkan kurang lebih 23.140 kasus baru setiap tahun ( 200 juta populasi). Tahun 2012 jumlah wanita dengan suspek KPD di Indonesia 1.289 (2,2 per 1000). (DEPKES RI, 2013) Menurut statistik rumah sakit dalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2009, KPD menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (21,69%).(Dirjen PP&PL Kemenkes, 2013) Di bagian subdivisi bedah onkologi RSUP H. Adam Malik sendiri jumlah kasus keganasan payudara yang tercatat dalam kurun waktu tahun 2012-2014 adalah sebanyak 1.107 kasus.(Raica et al., 2009) Sebagian besar datang pada stadium lanjut, berbeda dengan negara maju dimanaKPD ditemukan lebih banyak pada stadium dini. Ini mungkin karena kurangnya informasi, letak geografis, pendidikan, banyaknya iklan yang menerangkan tentang pengobatan alternatif, kurangnya alat diagnostik seperti mamografi, USG dan kurangnya ketrampilan tenaga mediis dalam mendiagnosis keganasan payudara. (Suyatno et al., 2014)

Jumlah penderita 10 jenis kanker terbanyak di Indonesia pada tahun 2004-2006 dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 2.1 : Situasi Penyakit Kanker di Indonesi tahun 2004-2006 (Sumber : SIRS 2007, Ditjen Yanmedik, Depkes RI)

Dari gambar di atas diketahui bahwa jumlah penyakit kanker tertinggi di Indonesia selama tahun 2004-2006 adalah KPD diikuti dengan kanker leher rahim.

Gambar 2.2 : Situasi Penyakit Kanker di Indonesia berdasarkan propinsi tahun 2013(Sumber : SIRS 2013, Ditjen Yanmedik, Depkes RI)

Data terbaru Kementerian Kesehatan menunjukkan prevalensi penyakit kanker di Indonesia sebesar 1,4/1000 orang. Prevalensi tertinggi dijumpai pada payudara yaitu sebesar 2,6/1000 orang diikuti oleh kanker serviks sebesar 1,3/1000 orang.

Di RS Adam Malik sendiri insiden penderita KPD meningkat setiap tahunnya, data tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini dari tahun 2010-2014. Dan rata-rata pasien datang sudah pada stadium lokal lanjut. Sehingga pendekatan terapi menjadi hal yang menjadi masalah hingga saat ini.

Gambar 2.3 : Insidensi Kanker Payudara berdasarkan stadium di RSUP H, Adam Malik tahun 2011-2014. ( Sumber data bagian sub Divisi B. Onkologi 2015)

2.1 Prognosis dan Prediksi Faktor Kanker Payudara

Pengobatan terhadap KPD pada dekade akhir telah banyak mengalami perubahan yang diakibatkan penemuan terbaru dari biomarker prognostik dan prediktif spesifik. Marker molekular yang sudah luas digunakan yaitu reseptor estrogen dan progesteran memegang peranan yang penting terhadap terapi hormonal. Human epidermal growth factor receptor-2 (HER-2) juga telah di validasi tidak hanya sebagai faktor prognostik tetapi juga sebagai respon prediktor terhadap terapi target. Marker Ki-67 merupakan marker baru yang juga

0 50 100 150 200 250 300 350 1 2 3 4 Tx 0 55 312 117 69 1 50 238 167 78 1 6 31 264 84 0 21 27 110 29 2011 2012 2013 2014

bernilai penting dalam prognostik dan prediktif terhadap pengobatan KPD. (Weigel et al., 2010)

Gambaran klasik dari klinikopatologi juga mempengaruhi prognosis dari pasien yang meliputi ukuran tumor, tipe histopatologi dan grading, metastase kelenjar limfe dan invasi limfovaskular. Sistem TNM (Tumor size, nodes, metastase) juga terintegrasi pada stadium tumor dan memiliki nilai prognostik yang penting. Sama halnya dengan gambaran klinikopatologi, penanda tumor seperti hormonal reseptor, HER2 dan Ki67 berhubungan dengan prognosis pasien KPD oleh karena berhubungan dengan disease-free survival (DFS) dan overall survival (OS). Terdapatnya ekspresi HER2 dan/atau tingginya ekspresi Ki-67 berhubungan dengan memendeknya disease-free survival (DFS) dan overall survival (OS). (Weigel et al., 2010)

2.2 Subtipe Kanker Payudara

Penggolongan subtipe KPD berdasarkan pemeriksaan Immunohistochimie

(IHC),(Zhou et al., 2013) yaitu :

- Luminal A : ER/PR (+), HER2 (-), Ki67 < 20%

- Luminal B (HER2 negatif) : ER/PR (+),HER2 (-) Ki67 ≥ 20%. - Luminal B (HER2 positif) : ER/PR (+), HER2 (+), any Ki67. - HER2 : ER/PR (-), HER2 (+).

- TNBC : ER/PR (-), HER2 (-)

Ini adalah subtipe yang paling sering ditemukan tetapi tidak semua KPD akan mempunyai gambaran seperti tersebut di atas. Adakalanya KPD tidak dapat digolongkan seperti itu tetapi termasuk dalam penggolongan lainnya yaitu :

 Luminal ER-/AR+: (overlapping dengan apokrin dan disebut opokrin molekuler) – teridentifikasi sebagai subtipe androgen responsif yang akan memberikan respon terhadap pemberian terapi antihormonal dengan bicalutamide

 Claudin-low: tipe yang lebih jarang; sering triple-negative, tetapi dibedakan dengan adanya ekspresi yang rendah dari sel – sel protein penghubung termasuk E-cadherin dan sering disertai infiltrasi limfosit.

Luminal A

 Sel - sel kanker yang berasal dari inti (luminal) sel duktus kelenjar payudara.

 Luminal A :

o Reseptor estrogen positif (ER+) dan/ ataureseptor progesteron positif (PR+), HER2/neu-negatif (HER2-), Ki67 rendah.

o Grading rendah dan sedang.

Subtipe ini cenderung mempunyai prognosis yang paling baik, dengan survival rates yang tinggi dan recurrence rates yang rendah. Hanya 12 - 15 % dari luminal A mempunyai mutasip53, yaitu faktor supresor gen yang dihubungkan dengan prognosis yang buruk. Pengobatan utama kanker jenis ini adalah terapi hormonal.Hanya kanker yang memiliki ER dan PR positif yang dapat diberikan hormonal neoadjuvan atau terapi endokrin.Sudah diketahui bahwa ternyata Luminal A tidak respon terhadap pemberian kemoterapi sehingga kemoterapi neoadjuvan bukan merupakan pilihan pada penderita dengan faktor proliferasi rendah (Ki-67 < 14%) dan pada‘classical’ pure type lobular cancer (HER2-negatif, grading 1–2, reseptor homon positif).

Luminal B

Luminal B merupakan sel kanker yang berasal dari inti (luminal) sel duktus kelenjar payudara yang mempunyai reseptor esterogen positif (ER+) dan/atau reseptor progesteron positif (PR+), dan HER2/neu-positif (HER2+). Dengan berkembangnya penelitian tentang ekspresi Ki67, luminal B dibedakan atas HER2 (+) dan HER2 (-), keduanya memiliki Ki-67 yang tinggi > 14% (mempunyai aktifitas proliferasi yang tinggi). International Ki-67 in

Breast Cancer Working Group dan consensus St Gallen tahun 2011 dan 2013

merekomendasikan penambahan Ki-67 untuk membedakan Luminal A dan Luminal B. Ekspresi Ki-67 memiliki hubungan dengan grading histopatologi, staging tumor dan status kelenjar getah bening. Overekspresi Ki-67 menunjukkan aktifitas proliferasi yang tinggi bahkan pada KPD dengan nilai HER2 negatif, sehingga memperlihatkan prognosis yang buruk.(Inwald et al., 2013) Luminal B lebih sering ditemukan pada umur muda di bandingkan dengan luminal A. Beberapa faktor yang menyebabkan prognosisnya lebih buruk adalah :

 Ukuran tumor lebih besar

 Kelenjer limfe positif

 Mutasi gen p53(hampir 30 %)

 Meningkatnya gen-gen proliferasi seperti: avian myeloblastosis viral oncogen

homolog (v-MYB), gamma glutemyl hydrolase (GGH), lysosome-associated trnasmembrane protein 4-beta (LAPTMB4),nuclease sensitive element binding protein 1(NSEP1), dan cyclin E1(CCNE1). (Yersal et al., 2014)

Pada luminal B,selain terapi hormonal, direkomendasikan pemberian kemoterapi anthracyclines and taxanes. Apalagi bila terdapat HER2 positif ( HER2+) yang merupakan indikasi pemberian kemoterapi dilanjutkan dengan terapi hormonal dan anti HER2.

Triple Negatif Breast Cancer (TNBC)

TNBC terjadi pada sekitar 8- 37% kasus KPD dan biasanya berkaitan dengan klinis agresif dan metastasis yang tinggi ke otak dan paru. Hal ini disebabkan TNBC berhubungan dengan grading histological yang tinggi, formasi tubula yang buruk, terdapat nekrotik sentral atau daerah fibrosis. (Yersal et al., 2014)

TNBC dapat diklasifkasikan dalam tujuh subtipe berdasarkan oncogen dan ekspresi gen, yaitu:  Basal-like 1 (BL1)  Basal-like 2 (BL2)  Immunomodulatory (IM)  Mesenchymal (M)  Mesenchymal stem-like (MLS)

 Luminal androgen receptor (LAR)

2.3 Biologi Molekuler Kanker Payudara

2.3.1 Human Epidermal Reseptor (HER2)

HER2 ( HER-2/neu, erbB2) merupakan anggota famili erbB/HER dari reseptor transmembran tirosin kinase yang dikode oleh gen HER2. Gen HER2 merupakan proto-onkogen yang ditemukan pada kromosom 17 dan berfungsi sebagai reseptor membran sel. Gen HER2 mengkode glikoprotein transmembran 185-kDa yang memiliki aktifitas intrinsik protein kinase. HER famili berperan penting untuk mengatur pertumbuhan, kelangsungan hidup, dan diferensiasi sel. Gen HER2 berperan dalam regulasi pertumbuhan, proliferasi, dan pembelahan sel normal, namun mengekspresikan reseptor di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Reseptor HER2 terdiri atas domain ekstraseluler, domain transmembran, dan domain intraseluler. (Gray et al., 2010; Grushko et al., 2008)

Protein HER2 merupakan gen normal yang berfungsi untuk mengatur pertumbuhan. Jika mengalami amplifikasi, dapat berubah menjadi onkogen sehingga menyebabkan kanker. Pada awal tahun 1980an, ahli protein Inggris dan Israel membuktikan bahwa faktor pertumbuhan mempunyai ikatan dengan terjadinya kanker. Mereka menemukan adanya mutasi pada onkogen dari epidermal growth factor( EGF) yang merupakan gen reseptor permukaan. Secara struktur HER2/neu merupakan glikoprotein dan 50% struktur HER2/neu homolog dengan EGFR, atau c-erb B2 atau neu yang merupakan bagian dari erb B family kelas 1 dari reseptor tirosin kinase (RTKs). Gen HER2 pada sel normal bertanggung jawab untuk membuat protein HER2 yang bekerja mengatur proses pertumbuhan dan pembelahan sel, terutama sel epithelial.

Reseptor Epidermal growth factor (EGF) HER2 merupakan reseptor transmembran pada tyrosine kinase yang berperan sangat penting dalam regulasi proliferasi sel . EGF famili reseptor dari regulasi tyrosine kinase signal complex cascade yang mengontrol proliferasi, survival, adhesi,migrasi dan differensiasi sel. Disregulasi reseptor sinyal EGF melalui reseptor atau ligand overexpresi dan aktivasi kostitutif dari reseptor yang dapat menyebabkan proliferasi lebih banyak dan aktivitas promotor kanker meningkat. Jalur ini berperan penting dalam regulasi normal sel. Reseptor EGF terdiri dari EGFR (ErbB-1), HER2 (HER2/neu, ErbB- 2), HER3 (ErbB-3), and HER4 (ErbB- 4), dan abnormalitas dari fungsi tersebut menyebabkan berbagai kanker dalam tubuh manusia.(Gray et al., 2010; Grushko et al., 2008)

Reseptor HER2 dianggap sebagai orphan receptor karena tidak memiliki ligan spesifik sehingga tidak dapat dikenali dan diaktifkan oleh ligan EGF. Sedangkan, reseptor dari anggota famili HER lainnya memiliki ligannya masing – masing. Namun reseptor HER2 mampu untuk membentuk heterodimer. Bentuk heterodimer tersebut merupakan hasil dari kombinasi antara reseptor HER2 dengan berbagai reseptor lainnya dalam famili HER, sehingga membentuk kompleks reseptor heterodimer. Oleh karena itu, ligan (EGF) akan mengikat kompleks reseptor heterodimer pada permukaan sel sehingga menyebabkan aktifasi protein intrinsik tirosin kinase. Hasilnya adalah transmisi sinyal growth factorakan melewati membran sel menuju bagian intraselluler dari nukleus, sehingga akan mengaktifkan gen HER2. (Brennan et al., 2015)

Semua sel epitel yang normal mengandung 2 kopi gen HER2 dan mengekspresikan reseptor HER2 di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Pada beberapa kasus selama transformasi onkogenik, jumlah gen HER2 meningkat sehingga menyebabkan peningkatan jumlah reseptor HER2 di permukaan mRNA dan peningkatan jumlah reseptor HER2 di permukaan sel. HER2 onkogen berhubungan dengan keagresifan dan meningkatnya amplifikasi gen tersebut. Selain itu berperan juga dalam tumorgenesis dan metastasis. Ekspresi gen HER2 yang menyimpang ini dijumpai di berbagai sel kanker. (Gray et al., 2010; Grushko et al., 2008)

Amplifikasi gen HER2 pada KPD diperkirakan 20 – 30%. Peningkatan ekspresi gen HER2 menyebabkan peningkatan proliferasi, metastasis, dan menginduksi angiogenesis dan anti-apoptosis. Aktifasi gen HER2 memerlukan heterodimer dengan reseptor dari famili HER lainnya. Namun heterodimer reseptor dari HER2 memiliki perbedaan tingkat stimulasi mitogenik. Kompleks reseptor heterodimer HER2 dengan HER3 merupakan kompleks reseptor yang sering ditemukan pada sel kanker. (Gray et al., 2010)

Tiga mekanisme sel penyebab prognosis buruk pada overekpresi HER2 ; (1) overekspresi HER meningkatkan properti sel - sel kanker metastasis, seperti angioinvasi, angiogenesis dan ke (2) menyebabkan resistensi terhadap terapetik menyebabkan respon buruk terhadap terapi, hal ini mungkin juga berhubungan absennya respon hormon steroid pada HER2 +. Ke (3) proliferasi yang tinggi dengan karakteristik persentase tinggi pada fase –S.yang diduga berhubungan dengan ukuran tumor.

HER2 memiliki korelasi yang sangat kuat dengan kanker grading tinggi. Kurangnya reseptor esterogen dan meningkatnya level S-phase, MIB-1 dan KI-67. (Grushko et al., 2008; Devita et al., 2008)

Gambar 2.4 : overekspresi HER2 (Sumber : Seidmen AD, et al, 2015)

HER2 positif sering diasosiasikan dengan diferensiasi yang buruk, metastase ke kelenjar getah bening, rekurensi, dan tingkat kematian yang tinggi sehingga prognosisnya buruk.22 Peneliti lain menyatakan bahwa ekspresi HER-2/neu yang tinggi berhubungan dengan derajat histopatologi yang tinggi, ketahanan yang menurun, dan respons terhadap methotrexate dan modulator reseptor hormonal yang menurun, dan respon terhadap doxorubicine yang meningkat. Selain itu juga dikaitkan dengan ukuran tumor yang lebih besar, metastase ke kelenjar getah bening, serta angka ketahanan yang lebih buruk.6

Tabel 2.1 : Test ekspresi HER2 dengan IHC

(Sumber : Carlson RW, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2006)

Status HER2 merupakan faktor prediktif untuk respons terhadap kemoterapi dengan menggunakan trastuzumab. Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang pada beberapa studi terbukti memperbaiki survival baik sebagai agen tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi pada penderita KPD dengan metastase. Pernah dilaporkan pula, lapatinib (Tykerb; GlaxoSmithKline, Philadelphia, USA) yang merupakan inhibitor terhadap HER-2 dan EGFR tyrosine kinase, menunjukkan hasil yang baik dengan kombinasi capecitabine.(Payne et al., 2008)

Imunohistokimia digunakan untuk mendeteksi ekspresi protein HER-2. Saat ini antibodi yang banyak digunakan adalah CB11 (Novocastra, Newcastle upon Tyne, UK), TAB 250 (Zymed, San Fransisco, CA, USA), dan polyclonal anti-sera A0485 (DakoCytomation). Validasi dari metode imunohistokimia memastikan bahwa imunoreaktivitas pada membran yang kuat hanya terdeteksi pada kasus-kasus yang secara Fluorescence in situ hybridization (FISH) positif. Skor untuk menilai ekspresi HER2 terdiri dari grade 0 sampai +3, berdasarkan pada penilaian intensitas reaksi dan persentase sel-sel yang positif. Yang terhitung positif hanya reaksi membran yang komplit pada area yang invasif, sehingga membentuk gambaran yang menyerupai „chicken wire‟. (Payne et al., 2008)

Standar validated immunohistochemistry (IHC) assay

IHC Score Result

0 and +1 Negative 2+ Borderline 3+ Positif

Fluorescence in situ hybridization (FISH) assay

FISH test Result

<2.0 not amplified Negative >2.0 amplified Positif Tabel 2.2: Algoritme simple untuk test HER2

(Sumber: J.michael Dixon: a.campanion to specialistic surgical practice bearst

surgery.elsevier saunders 2006)

Panduan yang dipakai saat ini menyatakan bahwa pada kasus-kasus borderline (HER2 positif 2) perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan FISH. Analisa imunohistokimia harus diulang atau dikonfirmasi dengan FISH apabila : kontrol tidak sesuai dengan harapan, didapatkan banyak artefak, sampel menunjukkan reaksi positif kuat pada membran sel duktuli normal (kontrol internal) yang menunjukkan adanya antigen retrieval yang berlebih.

Fluorescence in situ hybridization (FISH) adalah teknik sitogenetik yang dapat

digunakan untuk mengidentifikasi adanya kromosom atau bagian dari suatu kromosom dengan hibridisasi probe DNA kromosom yang telah terdenaturasi dengan menggunakan

fluorescence. Sebaiknya sampel untuk pemeriksaan FISH tidak disimpan selama > 6 bulan.

Hendaknya dilakukan pemeriksaan dengan HE juga untuk menentukan lokasi dari kanker yang invasif. FISH (Fluoresence In Situ Hybridization). Tes in menggunakan probe

fluorescent untuk mengecat gen HER2 pada sel kanker untuk mengetahui jumlah kopi gen itu

normal atau tidak. Sel normal mempunyai 2 kopi gen HER2. Jika test FISH mendeteksi lebih dari 2 kopi gen HER2 berarti sel tersebut abnormal dan HER2 positif. Abnormalitas ini menunjukkan adanya amplifikasi gen HER2. Hasil test dilaporkan positif atau negaitf.

Chromogenic in situ hybridization (CISH) menyerupai FISH namun menggunakan

metode chromogenic untuk mendeteksi, sehingga dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop cahaya. Persiapan jaringan dan prosedur hibridisasinya serupa dengan FISH.

Makna dari overekpresi HER2 itu sendiri memiliki arti yang sangat penting untuk prognostik dan terapetik terhadap kanker payudara.

- Faktor prognosis:

Berasosiasi sangat kuat terhadap agresifitas penyakit dan prognosis buruk. - Faktor prediktif:

o Identifikasi dari pasien yang respon terhadap terapi anti HER2 (traztuzumab).

o Prediksi status HER2 yang relatif resisten terhadap terapi hormon.

o Memprediksi sensitivitas terhadap anthracyclin dan taxane based regimens.

o Indikasi terhadap penurunan sensitifitas terhadap tamoxifen dan CMF.

Gambar 2.5 : HER2 non-amplification (A) dan amplification (B) pada sel tumor diperiksa dengan fluorescence in situ hybridization (FISH). Signal hijau menunjukkan sentromer kromosom 17 dan signal merah menunjukkan lokus HER2 pada 17q12.

(Sumber : Mark F. Evans,PhD; Department Of Pathology And Laboratory Medicine, The University Of Vermont, 2014)

Gambar 2.6:Indikator status HER2: gen atau amplifikasi DNA dan mRNA atau overekspresi protein. © Gardiner-Caldwell Communications Ltd. 1999

ekspresi her2 (-) ekspresi her 2 (+1)

Gambar 2.7 :Tingkat Ekspresi HER2 dengan pemeriksaan IHC (Sumber : Laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik, 2015)

Algoritma Pemeriksaan HER2

(sumber : Bilow M. et al. Mod Pathol 2003 ; 16: 173-82; Hanna W. Breast 2005; 14 )

Overekspresi Human Epidermal Reseptor ( HER2 ) ditemukan mendekati 25 % pasien penderita KPD dan berhubungan dengan reseptor hormone yang negatif , grading histologi yang tinggi, proliferasi yang tinggi,dan hasil pengobatan yang buruk. (Revillon et al., 1998)

2.3.2 Protein Ki-67 pada Biomolekuler Kanker Payudara

Ki-67 adalah protein non histone yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel, ditemukan oleh Gerdes et al. pada awal tahun 1980, di Universitas Kiel, Jerman (sehingga disebut “Ki”), sedangkan angka 67 adalah urutan nomor kloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi label. Antigen yang diambil dengan menggunakan antibodi monoklonal tikus yang secara langsung berlawanan dengan antigen inti sel dari limfoma non-hodgkin pada manusia.(Yerushalmi et al., 2010)

Dengan tidak ditemukannya Ki-67 pada sel yang tidak membelahdan terdapatnya protein ini pada jaringan yang mengalami pembelahan telahmenunjukkan bahwa protein ini berperan penting sebagai suatu penandapembelahan sel. Sejumlah penelitian dalam skala yang besar telah menegaskantemuan ini dan jarang dilaporkan adanya ekspresi Ki-67 pada sel yang tidakmembelah.Gen Ki-67 terdapat pada lengan panjang kromosom 10 manusia(10q25).

Pada tahun 1993, Schluter dkk telah mempublikasikan sequence cDNAlengkap yang mengkode protein tersebut. Terdapat dua spesies mRNA alternative yang dihasilkan dari penyambungan dua protein isoform pengkode tersebut.Protein isoform Ki-67 yang berukuran besar memiliki massa molekul sebesar 359KD dan yang berukuran kecil memiliki massa sebesar 320 KD.

Keberadaanataupun ketiadaan sequence yang dikode oleh exon 7 dari gen tersebut yangmembedakan diantara kedua isoform tersebut. Ekspresi Ki-67 dapat dideteksidisepanjang siklus sel dan intensitas ekspresi Ki-67 tersebut bervariasi sehinggamenimbulkan kekuatiran akan terjadinya kesalahan didalam penentuan klasifikasisiklus sel sebagai sel yang tidak membelah. Ekspresi Ki-67 dijumpai melalui pemeriksaan imunohistokimia yang diekspresikan pada fase siklus sel pada S, G1, G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0.(Haroon et al., 2013)

Antibodi monoklonal Ki-67 yang asli, ketika digunakan untuk pegecatanimunohistokimia dilaporkan awalnya untuk mengecat sel yang mengalamiproliferasi pada jaringan tanpa fiksasi, bukan pada sampel dengan

formalin-fixedparaffin-embedded. Pada tahun 1992, Cattoretti dkk,melaporkan hasil yang lebihbaik

pada pengecatan Ki-67 dengan sampel paraffin embedded setelahberkembangnya antibodi baru MIB-1 dan MIB-3. Pengecatan dengan MIB-1 dan MIB-3 dari sampel formalin-fixed

paraffin embedded dapat ditingkatkan denganantigen retrieval (sering dilakukan melalui

pemanasan dengan microwave).Meskipun sekarang telah tersedia banyak antibodi yang dijual untuk pengecatanKi-67 pada jaringan yang fresh maupun yang paraffin-embedded, MIB-1 masihmerupakan yang terbanyak dipakai pada penelitian-penelitian sekarang ini.Ekspresi Ki-67 biasanya ditentukan sebagai persentase sel tumor yang tercatatpositif oleh antibodi, dengan menggunakan pengecatan inti sebagai kriteria positifyang paling umum.(Yerushalmi et al., 2010; Aleskandarany et al., 2011)

Jaringan payudara yang sehat mengekspresikan Ki-67 dalam level yangrendah (< 3%). Beberapa peneliti melaporkan bahwa ekspresi reseptor steroid dan antigen Ki-67 terdeteksi pada populasi sel yang berbeda pada epitel payudaramanusia yang normal, dengan ekspresi Ki-67 secara eksklusif hanya pada seldengan estrogen reseptor negatif (ER). Sel dengan estrogen reseptor positif tidakberproliferasi pada jaringan payudara manusia yang normal. Separasi antaraekspresi reseptor steroid dengan proliferasi sel ini tidak dijumpai pada jaringanmaligna. Pada karsinoma duktal in situ (DCIS), sekitar 40% dari sel kanker

mengekspresikan Ki-67 pada kadar yang tinggi. Peningkatan kadar akan diikutioleh lesi dengan grading yang tinggi, komedo nekrosis dan adanya mikroinvasi.Karena itu, tidaklah mengherankan bahwa Ki-67 adalah merupakan prediktor untuk rekurensi pada karsinoma duktal in situ (DCIS).(Yerushalmi et al., 2010; Urruticoechea et al., 2005)

Ekspresi Ki-67 tersebut menunjukkan adanya suatu hubungan yang baikdengan fraksi pertumbuhan dan tampaknya tidak diekspresikan selama prosesrepair DNA. Lebih lanjut, Ki-67 dinilai sebagai suatu penanda proliferasi sel danpada KPD invasif telah digunakan untuk mengelompokkan pasienkedalam kategori prognosis yang baik dan jelek.(Taneja et al., 2010)

Nottingham grading sistem yang belakangan banyak digunakan untukkarsinoma payudara, mengkombinasikan nuclear grade, tubular formation, danmitotic rate. Ki-67 dan index mitosis adalah merupakan marker dari proliferasisel. Ki-67 diekspresikan pada seluruh fase dari siklus sel kecuali fase G0, yangmerupakan fase istirahat, dan menimbulkan anggapan bahwa nilainya sebagaifaktor prognostik adalah lebih tinggi dibandingkan dengan

mitotic rate (Yerushalmi et al., 2010). Ekspresi Ki-67 biasanyaditentukan sebagai persentase

sel kanker yang tercatat positif oleh antibodi dengankriteria terekspresi pada bagian inti. (Yerushalmi et al., 2010; Aleskandarany et al., 2011)

Antigen Ki-67 juga dikenal sebagai Ki-67 atau MKI67 adalah protein yang pada manusia dikodekan oleh gen MKI67 antigen yang diidentifikasi dengan antibody monoclonal Ki-67.

Antigen Ki-67 adalah protein dari inti sel yang berperan untuk proliferasi sel. Lebih lanjut lagi kali ini berperan dengan transkripsi ribosom RNA. Inaktivasi antigen KI-67 dapat menghambat sintesa ribosom RNA. Waktu paruh dari Ki-67 diperkirakan berkisar antara 1 - 1,5 jam.

Ki-67 digunakan untuk immunostaining dari KPD yang berproliferasi tinggi. Ki-67 adalah marka seluler untuk proliferasi. Protein ini berperan hanya untuk membantu proliferasi sel. Ki-67 adalah marka yang baik untuk mengetahui tingkat pertumbuhan dari sel-sel tertentu. Fraksi Ki-67 akan positif pada sel kanker (indeks labeling Ki-67) sering dihubungkan dengan perjalanan klinik dari kanker. Contoh yang baik pada tulisan ini adalah KPD, prostat, dan otak. Untuk kanker ini, nilai prognostik untuk survival dan rekurensi kanker telah berulang kali terbukti dalam beberapa analisis.

Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia., dan menunjukkan Ki-67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S,G1,G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0.(Haroon et al., 2013) Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Diartikan dengan pemeriksaan imunostaining antibody monoclonal Ki-67, hal ini memungkinkan menilai sedikit perkembangan sel neoplasma populasi.(Inwald et al., 2013)

Metode yang digunakan dalam menganalisa Ki67 (Inwald CE, et al. 2013) yaitu

 Pewarnaan imunohistokimia dilakukan dan proporsi sel – sel ganas pewarnaan positif untuk antigen Ki-67 dievaluasi secara kuantitatif dan visual menggunakan mikroskop cahaya.

 Nilai Ki-67 yang di dapat sebagai persentase menandai sel yang positif ganas dengan menggunakan anti-human Ki-67 monoclonal antibody MIB1, yang merupakan salah satu antibodi yang paling umum digunakan dan merupakan standar baku emas.

 Nilai persentase Ki-67 di defenisikan sebagai persentase sel tumor yang berwarna positif di antara sel – sel ganas yang diperiksa.

 Nilai batasan Ki-67 adalah 14 % berdasarkan pengalaman ahli patologi yang berbeda serta yang direkomendasikan secara internasional saat ini.

 Spesimen secara lengkap diperiksa dan diselidiki untuk pewarnaan imunohistokimia inti sel tumor. Penilaian dilakukan dengan memperhatikan bagian tumor secara keseluruhan dan tidak dibatasi hanya pada bagian yang banyak sel kankernya atau ke bagian yang secara jelas ditemukan positif yaitu bagian yang invasif atau di bagian yang nekrosis.

Ekspresi Ki-67 biasanya diperkirakan sebagai persentasi sel kanker yang positif pewarnaan dengan antibodi, dengan pewarnaan inti menjadi kriteria yang paling umum dari indeks proliferasi. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa Ki-67 adalah faktor prognostik dalam berbagai jenis kanker. Pada KPD, kebanyakan penelitian menunjukkan secara jelas, hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, baik pada analisis univariat dan multivariate. Sebuah hubungan yang kuat telah dicatat antara persentase sel yang positif Ki-67 dengan grading inti, usia, dan tingkat mitosis. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa KPD dengan overekspresi Ki-67 lebih dari 20 – 50% merupakan risiko tinggi untuk terjadi penyakit berulang, menunjukkan hubungan yang signifikan secara

statistik dengan hasil klinis, sepertidisease-free survival dan overall survival.(Taneja et al., 2010)

Ki-67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel. Tingginya ekspresi K-i67 berhubungan dengan prognosis buruk pada penderita KPD dengan memendeknya disease-free survival dan overall survival.( Jeong et al., 2011)

Gambar 2.8 :Imunohistikimia Ki-67 A.Low Proliferasi, B. High Proliferasi (Sumber : Laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik, 2015)

2.3.3 Hubungan Ki67 dan Her2 pada Kanker Payudara

Beberapa peneliti menyatakan bahwa tidak dijumpai hubungan antara overaktifitas Ki67 dengan penanda prognosis lainnya. Tetapi pada kenyataannya, banyak penelitian tidak dapat menyingkirkan hubungan yang positif antara Ki67 dengan grading histologi dan status kelenjar getah bening. Hal ini telah diteliti dengan intensif oleh beberapa peneliti. Demikian juga hubungan Ki67 dengan status hormone steroid dimana dijumpai hubungan terbalik antara status ER dan PR dengan Ki67. Tetapi hubungan ekspresi epidermal growth factor dan

human epidermal growth factor reseptor 2 (Her2) dengan Ki67 masih diperdebatkan.(Urruticoechea et al., 2005; Kontzoglou et al., 2013)

Ekspresi Ki67 dan Her2 sama-sama digunakan sebagai faktor prognosis dan prediktif. Keduanya dinyatakan memiliki peranan secara independen pada peningkatan proliferasi sel. Shokouh TZ et al dalam penelitiannya mencari hubungan antara Ki67 dengan beberapa penanda tumor didapatkan hubungan yang signifikan antara Her2 dan Ki67. Pada pasien

KPD dengan overekspresi Her2 dijumpai juga ekspresi tinggi dari Ki67. Yan J et al dalam penelitiannya membagi pasien KPD kedalam empat grup sesuai dengan subtipe berdasarkan

immunohistochimie (IHC), didapatkan bahwa ekspresi tinggi Ki67 paling banyak pada grup

Her2 positif sedangkan ekspresi rendah Ki67 paling banyak pada grup luminal A (Her2 negatif). (Shokouh et al., 2015; Yan et al., 2015)

Ki67 berhubungan dengan downregulation dari penanda luminal seperti cytokeratin

18 (ck18), Mucin1 (MUC1 core),Fragile Histidine Triad (FHIT)¸ yang berfungsi sebagai

supresor tumor. Ki67 juga berhubungan dengan upregulation dari family protein HER lainnya (HER1, HER3, HER4). Sementara itu Her2 tidak berhubungan dengan pengaturan penanda luminal tersebut. HER2 berhubungan dengan Trefoil Factor 3 (TFF3), E-cadherin dan Angiotensi II receptor type 1 (AGTR1).(Jerjees et al., 2014)

Pada pasien KPD dengan overekspresi Her2 tanpa memperhatikan ekspresi Ki67 menunjukkan prognosis yang buruk termasuk derajat tumor, ukuran tumor dan keterlibatan nodul. Demikian juga pasien KPD dengan overekspresi Ki67 dengan nilai Her2 negatif tetap memperlihatkan agresifitas yang tinggi dari kanker tersebut. Hal ini membuktikan bahwa keduanya Her2 dan Ki67 berperan dalam meningkatkan proliferasi sel secara independen. (Jerjees et al., 2014)