LAPORAN TUTORIAL
“SAKIT PADA SENDI”
KELOMPOK II
KETUA : Maria Priskila Sitorus (11000011)
SEKRETARIS: Helda Inggriawita (11000026)
ANGGOTA : Andre Hotmartahan (11000014)
Fernando Siregar (11000019)
Ervina Pratiwi Simangunsong (11000020) Mona Lita Sinambela (11000025)
Gregorious Purba (11000027)
Rolas Boy Siburian (11000030) Lorentina Panjaitan (11000037)
Endang Monasanti (11000046)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN
2013
PEMICU
Lembar 1B, laki-laki 17 tahun dengan tinggi badan 167 cm, berat badan 60 kg datang ke Poliklinik Penyakit Dalam dengan keluhan bengkak dan sakit berdenyut pada kedua sendi lutut sejak 4 bulan ini. Kedua sendi makin lama makin sulit digerakkan. Riwayat trauma sebelumnya tidak ada.
Lembar 2
Dari anamnesa diketahui bahwa dalam sebulan ini sering mengalami demam dan untuk mengatasinya diberi obat penurun demam dan mudah letih. Pada pemeriksaan di dapat, sensorium: compos mentis, TD: 100/70 mmHg, pols/frekuensi nadi 88x/menit, Respiration Rate/frekuensi nafas 20x/ menit, temperatur 38oC. Anemia(-), ikterus(-),cyanose(-)
Pemeriksaan fisik:
Kepala, mata : anemia(-), ikterus(-). Leher: TVJ R-2cmH2O, Thoraks : fusiform, simetris; suara pernafasan vesikuler, suara tambahan(-). Abdomen: Hepar/Lien/Ren tidak teraba, Ekstremitas superior dalam batas nomal. Ekstremitas inferior pada sendi lutut teraba panas, hyperemis. Ketika dicoba digerakkan oleh pemeriksa pasien tampak meringis kesakitan. Lembar 3
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
Test Hasil Hemoglobin 12,8 gr%, LED 40 mm/jam, leukosit 4.800/mm3, Trombosit 180.000/mm3, Hematokrit 36%
Antibodi antinuklear (ANA) (+)
CRP (+)
Faktor Rematoid (-)
Pencitraan kedua sendi lutut pembengkakan soft tissue
UNFAMILIAR TERMS
-MASALAH
- Laki-laki 17 tahun mengeluh bengkak dan sakit berdenyut pada kedua sendi lutut sejak 4 bulan ini.
- Kedua sendi makin lama makin sulit digerakkan.
ANALISA MASALAH
Bengkak pada sendi terjadi karena:- Infeksi - Autoimun - Neoplasma - Obat-obatan
HIPOTESA
Reumatoid ArtritisLEARNING ISSUE
1. Diagnosa Banding Bengkak Dan Nyeri Pada Sendi
2. Mekanisme Bengkak Dan Nyeri Sendi, Sendi Sulit Digerakkan, Dan Demam 3. Definisi, Epidemiologi, Etiologi Dan Faktor Resiko Rheumatoid Arthritis 4. Klasifikasi Dan Gejalan Klinis Rheumatoid Arthritis
5. Patogenesis Rheumatoid Arthritis
6. Penegakan Diagnosis Rheumatoid Arthritis 7. Penatalaksanaan Rheumatoid Arthritis
8. Komplikasi, Prognosis, Dan Indikasi Rheumatoid Arthritis
PEMBAHASAN LEARNING ISSUE
By : Endang Monasanti dan Lorentina Panjaitan
Rheumatoid arthritis
Merupakan penyakit autoimun (tubuh diserang system kekebalan tubuh sendiri) yang mengakibatkan peradangan dalam waktu lama pada sendi.
SLE ( Ssistemik Lupus Eritematous)
Merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibody terhadap komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis.
Osteoartritis
Merupakan penyakit sendi degenerative yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi . yang sering terkena vertebra, lutut, pergelangan kaki.
Gout Artritis
Kondisi dimana tubuh tidak mampu mengontrol asam urat sehingga Krista asam urat menumpuk di dalam jaringan tubuh terutama di persendian,
Reumatoid artritis
SLE (Sistemik Lupus Eritematous)
Osteoartritis Gout Artritis
Nyeri sendi (atralgia)
+ + + +
Tanda inflamasi + + + + (tiba-tiba)
Demam + + + +
Anemia + + (A.hemolitik) -
-Kekakuan + (pagi hari) + + (setelah
imobilitas) + Krepitasi - - + -Deformitas + - + + Mialgia - + - + Ruam discoid - + - -Hepatomegali - + - -Proteinuria - + - -Pneumonitis - + -
-CRP Meningkat Meningkat / normal Meningkat Meningkat
ANA + + Normal
-Raktor rheumatoid +/- +/- Normal +
Kadar asam urat Normal Normal Normal Meningkat
Fotosensitivitas - - -
-X-ray Erosi dan
dekalsifikasi tulana
- Pembesaran
tulang
Bengkak jaringan lunak dan erosi
tulang
-2. MEKANISME BENGKAK DAN NYERI SENDI, SENDI SULIT DIGERAKKAN, DAN DEMAM
By : Andre Hotmartahan Nyeri Hipotalamus Bradikinin Panus TNF-α Inflamasi Faktor Pencetus seperti
Autoimun/infeksi
Kerusakan kartilago dan sendi Aktivasi Kondrosit di Matriks
Destruksi Kartilago
Pengeluaran Matrix Metalloproteinase/MMPS
Bengkak Pertumbuhan Irregular
Pembuluh darah di sendi mengalami oklusi oleh sel-sel inflamasi Neovaskularisasi
Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskuler dan terjadi proliferasi sel-sel endotel
Proliferasi makrofag dan Fibroblas sinovial
Mediator-mediator inflamasi (Bradikinin, TNF- α,Sitokin <IL-1,IL-6>)
Menstimulasi Osteoclastogenesis TNF- α Demam Set Point Tubuh PGE2 IL-1
Erosi Tulang RANKL
TNF- α di Bone Marrow membantu perubahan Monosit menjadi Osteoklas
Sendi Susah Digerakkan Fungsio Laesa
Semua Gangguan Sistemik dan Pembentukan Panus
Autoimun/infeksi
Proliferasi makrofag dan fibroblast sinovial
3. DEFINISI, EPIDEMIOLOGI, ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO RHEUMATOID ARTHRITIS
By : Helda Inggriawita
Definisi
Rheumatoid Arthritis merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama.
Epidemiologi
- Prevalensi RA relatif konstan yaitu berkisar 0,5-1 %
- Prevalensi di India dan di negara barat kurang lebih sama yaitu sekitar 0,75% Limfosit menginfiltrasi daerah perifaskular
dan terjadi proliferasi sel-sel endotel
Pembuluh darah pada sendi mengalami oklusi oleh bekuan kecil atau sel inflamasi
Terjadi pertumbuhan ireguler sehingga membentuk
jaringan pannus Pannus menginvasi dan merusak rawan sendi dan
tulang.
Terjadi pelepasan berbagai enzim (sitokin, proteinase,
interleukin) Destruksi pada sendi
Nyeri sendi dan kekakuan pada sendi
Sedangkan di China, Indonesia, dan Philipina prevalensi kurang dari 0,4 % - Prevalensi RA lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan
laki-laki dengan rasio 3 : 1 Etiologi
- Autoimun - Faktor genetik - Hormon sex
Perempuan dengan hormon estrogennya lebih berpeluang terserang RA di bandingkan pria. Hormon estrogen sangat penting untuk menjaga kepadatan tulang. Kekurangan hormon estrogen mengakibatkan lebih banyak penghancuran tulang dari pada pembentukan tulang. Keadaan ini mempercepat dan memperberat penyakit RA.
- Faktor infeksi
Infeksi dibagian persendian akibat infeksi bakteri, mikoplasma atau koloni jamur dan virus bisa menimbulkan sakit yang secara mendadak. Biasanya disertai juga dengan tanda-tanda peradangan, seperti : panas, nyeri, bengkak, dan gangguan fungsi. Infeksi dan peradangan merupakan gejala yang khas sebagai tanda timbulnya RA
Faktor Resiko
- Jenis kelamin (perempuan)
- Riwayat keluarga yang menderita RA - Usia (usia lebih tua)
- Paparan salisilat dan merokok
4. KLASIFIKASI DAN GEJALAN KLINIS RHEUMATOID ARTHRITIS
By : Rolas Boy Siburian
Klasifikasi
Rheumatoid arthritis klasik
Pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
Rheumatoid arthritis deficit
Pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
Probable rheumatoid arthritis
Pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
Possible rheumatoid arthritis
Pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 3 bulan.
Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu : Stadium sinovitis
Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat, bengkak dan kekakuan.
Stadium destruksi
Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.
Stadium deformitas
Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan gangguan fungsi secara menetap.
Gejala Klinis
Ada beberapa gambaran klinis yang lazim ditemukan pada seseorang artritis reumatoid
1) Gejala-gejala konstitusional Misalnya lelah, anoreksia,berat badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya.
2) Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer termasuk sendi-sendi ditangan. 3) Kekakuan sendi dipagi hari selama lebih dari 1 jam dapat bersifat generalisata tapi
terutama menyerang sendi-sendi. Dan adanya nyeri bengkak dan kemerahan pada sendi .
4) Artritis erosif Merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi kronik yang mengakibatkan erosi tepi tulang.
5) Deformitas Kerusakan struktur penunjang sendi meningkat dengan perjalanan penyakit Sendi-sendi yang besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam gerakan ekstensi.
6) Adanya Nodul-nodul reumatoid yaiitu massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa pasien artritis rheumatoid.
7) Manisfestasi extra-articular Reumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain diluar sendi
5. PATOGENESIS RHEUMATOID ARTHRITIS
6. PENEGAKAN DIAGNOSIS RHEUMATOID ARTHRITIS
1) Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang - Keluhan pasien ?
- Sudah berapa lama ? - Bagaimana sifat nyerinya ?
- Apakah nyerinya bertambah saat beraktivitas ? Apakah berkurang setelah beristirahat ?
- Apakah nyerinya disertai kekakuan sendi di pagi hari? dan berapa lama durasinya? - Apakah disertai demam ?
- Apakah ada bengkak dan kemerahan ?
- Apakah nyerinya dirasakan terus - menerus atau hilang timbul ?
b. Riwayat penyakit dahulu
- Apakah sebelumnya pernah mengalami trauma ? - Apakah sebelumnya pernah menjalanin operasi ? - Apakah sebelumnya pernah memiliki riwayat tumor ?
- Apakah ada riwayat penyakit lain ( misalnya diabetes, gagal ginjal kronik,
hiperparatiroid, dll ) ?
c. Riwayat penyakit keluarga
- Adakah keluarga yang menderita suatu penyakit tertentu misalnya rheumatoid
arthritis ? 2) Pemeriksaan Fisik - Nodul – nodul - Hiperemis 3) Pemeriksaan Penunjang - C - reactive protein ( CRP )
Umunya meningkat sampai > 0,7 picogram/mL, bisa digunakan untuk monitor perjalanan penyakit.
- Laju endap darah ( LED )
Sering meningkat . 30 mm/jam, bisa digunakan untuk monitor perjalanan penyakit.
- Hemoglobin / hematokrit
Sedikit menurun, Hb rata - rata 10 g/dL, anemia normokromik, mungkin juga mikrositik. - Jumlah lekosit Mungkin meningkat. - Jumlah trombosit Biasanya meningkat. - Faktor reumatoid (RF)
Hasilnya negatif pada 30%, penderita reumatoid artritis dini. - Fungsi hati
Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkat - Antinuclear antibody (ANA)
Tidak terlalu bermakna untuk penilaian reumatoid artritis. - Foto polos sendi
Mungkin normal atau tampak adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada stadium dini penyakit.
- MRI
Mampu mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan dengan foto polos, tampilan struktur lebih rinci. Gambaran : erosi tulang, edema tulang, sinovitis.
7. PENATALAKSANAAN RHEUMATOID ARTHRITIS
By : Gregorius Purba
1. NSAID
mengurangi rasa sakit dan inflamasi tetapi tidak memperlambat kemajuan RA cth :
Aspirin dimulai dengan dosis 3-4 x 1 gr/hari
dan golongan NSAID lain seperti: ibuprofen, proksicam
2. DMARDs
Membantu memperlambat atau menghentikan perkembangan RA cth:
garam emas 10-20 mg/minggu
efek samping : stomatitis,proteinuria, trombositopenia, aplasia sumsum tulang metotreksat 5-7,5 mg/minggu
efek samping : jarang ditemukan 3. TNF Bloker
Membantu mengurangi rasa sakit dan kerusakan sendi dengan memblokir sebuah protein inflamasi yang disebut Tumor Nekrosis Faktor.
Akan semakin bermanfaat apabila digabungkan dengan metotreksat. Cth:
Enbrel 2 x 25 mg/minggu Remicade 3- 10 mg/kg infus
4. Pembedahan
Jika berbagai pengobatan tidak berhasil maka dilakukan sinovektomi dan total hip replacement.
By : Fernando Siregar Komplikasi - Anemia - Kanker - Komplikasi kardiak - Pembentukan fistula
- Peningkatan infeksi dan deformitas sendi lainnya Prognosis
Prediktor prognosis buruk pada stadium dini AR antara lain : skor funsional yang rendah dan status sosial ekonomi
Indikasi Merujuk
Sebagai dokter umum kita memiliki SKDI 3A :
Mampu menegakkan diagnosa, pemeriksaan tambahan, dan terapi awal. Selanjutnya pasien dapat kita rujuk.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesis, gejala klinis oleh pasien dengan keluhan bengkak dan sakit berdenyut pada kedua sendi lutut maka pasien menderita Artritis Reumatoid.
Pengobatan yang dapat diberikan ke pada pasien adalah aspirin 3 - 4 x 1g/hari.
Price, S. A., & Wilson, L. M. (2012). PATOFISIOLOGI, Ed. 6, Vol. 2. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC.
W.Sudoyo, A., Setiyohadi, B., Alwi, I., K, M. S., & Setiati, S. (2009). Buku Ajar Ilmu
