Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Andy Arfan, akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan hs-CRP dengan Ketebalan Tunika Intima Media
Arteri Karotis Komunis berdasarkanpemeriksaan USG pada penderitaAngina Pektoris Stabil”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan apakah semakin tinggi kadar hs-CRP, semakin tebaltunika intima
media arteri karotis pada pasien angina pektoris stabil.
Sebagai informasi, aterosklerosis merupakan dasar penyebab terjadinya Penyakit Jantung Koroner (PJK), dan inflamasi berperan penting dalam proses pembentukan aterosklerosis. hs-CRP merupakan petanda
inflamasi non spesifik, yang konsentrasinya meningkat pada PJK. Dengan mengetahui hubungan kadar hs-CRP dengan ketebalan tunika intima media
arteri karotis, dapat diketahui keadaan keparahan plak arteriosklerosis yang sudah terjadi.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat.Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan bahan darah lebih kurang 6 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG Karotis.
Penelitian ini tidak menimbulkanhal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibusekalian.Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahamiberbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitianini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Andy Arfan
Alamat : Komplek TASBIH blok PP No.83, Medan HP : 085277020911
Medan, 2014 Peneliti
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul. ”Hubungan hs-CRP dengan Ketebalan
Tunika Intima Media Arteri Karotis Komunis berdasarkanpemeriksaan USG pada penderitaAngina Pektoris Stabil” dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapatmengundurkandiridalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan 2014
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Saksi
Lampiran 3
LEMBAR KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Pendidikan Terakhir :
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter Nilai
Hb (gr/dl) Leukosit (mm3) Trombosit (mm3) SGOT (U/L) SGPT (U/L)
KGD ad random (mg/dL) Total Kolesterol (mg/dL) HDL (mg/dL)
LDL(mg/dL)
Trigliserida (mg/dL) CK-MB (U/L)
Troponin T (µg/L)
hs-CRP (mg/L)
V. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI ARTERI KAROTIS
Parameter Nilai
No Na
Jenis Kelamin Faktor Resiko
1 : Laki-Laki 1 : Ya
Lampiran 6. Ouput Penelitian
T.Kolesterol 22 113.00 255.00 186.3636 38.20439
HDL 22 21.00 56.00 40.0636 10.57803
LDL 22 49.80 172.00 111.1000 35.45313
Trigliserida 22 98.00 260.00 174.9545 48.43009
CKMB 22 14.00 34.00 20.7727 5.20926
hsCRP 22 1.13 5.54 3.2259 1.35989
CIMT 22 .62 2.60 1.1814 .52544
Umur BMI Hb WBC Trombosit SGOT SGPT KGDS
Total
HDL LDL TG CKMB hsCRP CIMT
Kolesterol
N 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22
Normal Parametersa,,b
Mean 545.000 25.18 136.727 80.068 2.324.545 280.909 302.273 1.818.636 1.863.636 400.636 1.111.000 1.749.545 207.727 32.259 11.814 Std. Deviation 701.529 1.402 167.508 196.190 6.095.332 673.236 908.128 6.143.234 3.820.439 1.057.803 3.545.313 4.843.009 520.926 135.989 .52544 Most
Extreme Differences
Absolute .119 .143 .111 .092 .153 .131 .143 .151 .120 .134 .201 .168 .210 .195 .236 Positive .119 .143 .111 .087 .153 .115 .143 .151 .110 .093 .124 .130 .210 .195 .236 Negative -.069 -.130 -.068 -.092 -.096 -.131 -.136 -.121 -.120 -.134 -.201 -.168 -.097 -.150 -.143 Kolmogorov-Smirnov Z .560 .668 .521 .432 .715 .614 .669 .708 .561 .628 .942 .788 .984 .915 1.106 Asymp. Sig. (2-tailed) .913 .763 .949 .992 .685 .845 .762 .698 .911 .825 .337 .563 .287 .372 .173
hsCRP CIMT
hsCRP Pearson Correlation 1 .556**
Sig. (2-tailed) .007
N 22 22
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Andy Arfan
Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/22-11-1972 Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Alamat :Jl. Komplek TASBIH Blok PP No.83Kel.Tanjung RejoKec.Medan Sunggal Kota Medan
1. SD Negeri 1 Kota Banda Aceh, Tahun 1979-1985 2. SMP Negeri 3 Kota Banda Aceh, Tahun 1985-1988 3. SMA Negeri 6Kota Banda Aceh, Tahun 1988-1991
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tahun 1991-1998
IV. RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
1. Tahun 2000 Kepala Puskesmas Teupah Selatan, Pulau Seumelue(Dokter PTT)
2. Tahun 2001-2002 Kepala Puskesmas Kandang, Kluet Selatan, Aceh Selatan (Dokter PTT)
5. Tahun 2005 Dokter Poskeslit di Barak Lhong Raya
6. Tahun 2006-2008 Staf di Puskesmas Lampulo, Kota Banda Aceh (Dokter PNS)
7. Tahun 2008-2011 Kepala Puskesmas Jeulingke Kota Banda Aceh (Dokter PNS)
V. PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Cabang Kota Banda Aceh 2. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Cabang Medan-Sumut
3. Anggota Muda PDSPATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik)
VI. JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANIPENDIDIKAN
1. Manual And Automated Reticulocyte Counts
2. Realiability of rapid dipstick test in detecting urinary tract infection in symtomatic children
3. Rapid isolation of mycobacteria-need of the hour in our settings 4. hs-CRP a potential marker for coronary heart disease
5. Nasal screening of health care workers for nasal carriage of coagulase positif MRSA and prevalence of colonization with staphylococcus aureus 6. The association between plasmaD-dimer levels andcommunity-acquired
pneumonia
7. JAK2orCALR mutation status defines subtypes ofessential thrombocythemia with substantially differentclinical course and outcomes 8. High Sensitive C Reactive Protein in Diabetes Patients and its Corelation
1. Auto Immune disease
2. Pola bakteri dan sensitifitas antibiotik pada kultur urin di RSUP HAM Medan periode januari s/d juni 2012
3. Peran CRP pada penyakit jantung koroner
4. Impetigo bulosa yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus 5. Myelodysplatic Syndromes
6. Liver Abcess
VIII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Pembicara Makalah Bebas Oral pada The 13th scientific annual meeting Indonesian association of clinical pathologist and laboratory medicine, Trans Hotel, Bandung, 23-10-2014
2. Pembicara Makalah Bebas Oral pada PBPK Sumbagut Aceh ke IV, Hermes Palace, Banda Aceh, 21 s/d 22-05-2015
IX. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI SELAMA PENDIDIKAN 1. Panitia dan peserta Seminar: Clinical Chemistry and Haematology
Hemostasis Update Hotel Darma Deli, Medan17-09-2011
2. Panitia dan peserta The 7th PHTDI-Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer, Hotel JW Mariot, Medan, 07-10-2011 3. Panitia dan peserta The 7th PHTDI-Workshop: Thalassemia and Blood
Transfusion, Hotel JW Mariot, Medan, 07-10-2011
4. Panitia dan peserta The 7th National Convention of the Indonesian Society of Haematology and Blood Transfusion (PHTDI): “The Malacca Strait Haematology-Oncology Symposia”, Hotel JW Mariot, Medan, 08 s/d 09-10-2011
5. Peserta Seminar: Management of Diagnostic Approach of Malaria, Departemen Parasitologi, FK USU, 03-03-2012
14-7. Panitia dan peserta Simposium: PKB PK Regional Sumbagut, Santika Premier Dyandra Hotel and Convention, Medan, 15 s/d 16-05-2012
8. Peserta Workshop, simposium: The 13th scientific annual meeting Indonesian association of clinical pathologist and laboratory medicine, Trans Hotel, Bandung, 22 s/d 24-10-2014
