Lampiran 1
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No. Uraian Kegiatan
2016 2017
Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust 1. Mengajukan judul penelitian dan
penyusunan Bab 1 2. Menyusun Bab 2 3. Menyusun Bab 3 4. Menyusun Bab 4
5. Menyerahkan proposal penelitian 6. Sidang proposal penelitian 7. Revisi proposal penelitian 8. Uji validasi instrument 9. Uji etik penelitian
Uji reliabilitas instrumen Analisis hasil ujian reliabilitas
Revisi instrumen berdasarkan hasil uji 10. Pengumpulan data responden
11. Analisis data
12. Penyusunan laporan 13. Sidang akhir penelitian 14. Perbaikan laporan akhir 15. Penyusunan manuskrip
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORM CONSENT) MENJADI
RESPONDEN
Judul penelitian : Hubungan Body Mass Index (BMI) dengan Tingkat Kontrol Asma pada Remaja di SMP dan SMA/SMK Perguruan Muhammadiyah Tanjung SariMedan.
Peneliti : Putri Firdani Octavia.
Saya adalah mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan Body Mass Index (BMI) dengan tingkat kontrol asma pada remaja di SMP dan SMA/SMK Perguruan Muhammadiyah Tanjung Sari Medan. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan saudara/i untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan saudara/i untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Peneliti menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang saudara berikan dan hanya untuk kepentingan penelitian. Saudara/i bebas untuk menanyakan apapun tentang penelitian ini.
memaksa saudara/i. Sebagai tanda kesediaan saudara/i, dimohon untuk menandatangani lembar persetujuan ini.
Medan, Mei 2017
Peneliti Responden
Lampiran 3
INSTRUMEN PENELITIAN
Nama Inisial :
Tanggal :
Petunjuk Umum Pengisian :
Isilah denganlengkap.
Untuk data yang dipilih, beri tanda ( √ ) pada kotak yang tersedia dan atauisi
sesuai jawaban.
A. Data Demografi
1. Usia : _____ tahun 2. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan 3. Pendidikan :
SD SMK/SMA
SMP P. Tinggi
4. Status Orang Tua :
Masih Hidup Sudah Meninggal
5. Pekerjaan Orang Tua :
PNS Wiraswasta
Lain-lain, sebutkan _____ 6. Penghasilan Orang Tua
>Rp. 2.030.000 <Rp. 2.030.000
7. Pernah mendapatkan penyuluhan asma? :
Ya Tidak
8. Status Merokok:
Ya Tidak
9. Sedang menggunakan terapi farmakologi (obat-obatan)?
Ya Tidak
10. Berat Badan : (*diukur oleh peneliti)
11. Tinggi Badan : (*diukur oleh peneliti)
12. BMI : (*diisi oleh peneliti)
B.Kuesioner untuk tingkat kontrol asma (ACT)
Test Tingkat kontrol Asma untuk Remaja ≥ 12 tahun.
Petunjuk Umum Pengisian:
a. Langkah 1 : Tulis nomor setiap jawaban di dalam kolom skor. b. Langkah 2 : Tambahkan setiap kolom skor untuk penjumlahan
1. Selama 4 minggu terakhir ini, berapa lama waktu asma Anda mempengaruhi pekerjaan Anda, baik di sekolah maupun di rumah?
Setiap saat Hampir Beberapa Sedikit Tidak pernah SKOR
setiap saat saat waktu
2. Selama 4 minggu terakhir ini, seberapa sering Anda mengalami sesak nafas? Lebih dari Sekali 3 – 6 kali Sekali Tidak pernah
sekali dalam dalam atau 2 sehari sehari seminggu kali dalam
seminggu
3. Selama 4 minggu terakhir ini, seberapa sering anda mengalami gejala asma (bunyi mengi, batuk, nafas pendek, sesak nafas, atau sakit dada) sehingga membangunkan Anda di tengah malam atau menjelang pagi.
4 malam 2 atau 3 Sekali Sekali Tidak pernah atau lebih malam dalam atau
dalam dalam seminggu 2 kali seminggu seminggu
4. Selama 4 minggu terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan obat tablet sirup atau pengobatan dengan obat semprot (nebulizer) seperti albuterol untuk melegakan pernafasan?
3 kali 1 atau 2 2 atau 3 sekali / Tidak pernah atau lebih kali dalam kali kurang
dalam sehari dalam dalam
sehari seminggu seminggu
5. Bagaimana Anda menilai sendiri tingkat kontrol asma Anda dalam 4 minggu terakhir ini?
Tidak ter- Kontrol Agak Terkontr- Sangat kontrol yang terkontrol ol dengan terkontrol
Scale: ALL VARIABLES
9. SM = Status Mmerokok ( 1= Ya ; 2= Tidak) 10. TF = Terapi Farmakologi ( 1= Ya ; 2= Tidak) 11. TB = Tinggi Badan (cm).
12. BB = Berat Badan (kg).
13. BMI = Body Mass Index (BB (kg) / TB2 (m))
14. K.BMI = Kategori Body Mass Index ( 1= Under weight ; 2= Normal ; 3= Over weight ; 4= Obese) 15. ACT 1 = Asthma Control Test 1 (Skor penilaian 1-5).
16. ACT 2 = Asthma Control Test 2 (Skor penilaian 1-5). 17. ACT 3 = Asthma Control Test 3 (Skor penilaian 1-5). 18. ACT 4 = Asthma Control Test 4 (Skor penilaian 1-5). 19. ACT 5 = Asthma Control Test 5 (Skor penilaian 1-5). 20. TS = Total Skor
Lampiran 11
Taksasi Dana
Nama : Putri Firdani Octavia NIM : 131101082
Judul : Hubungan Body Mass Index (BMI) dengan Tingkat Kontrol Asma pada Remaja di Puskesmas Padang Bulan Medan.
Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut: Tabel Rincian biaya penelitian
1. Persiapan Proposal Penelitian
Nama Jumlah Hargasatuan Total
Penelusuran literatur dari internet 2 Rp. 50.000,00 Rp. 100.000,00
Fotocopy buku 2 Rp. 25.000,00 Rp. 50.000,00
Biaya uji reliabilitas dan penelitian
1 Rp. 300.000,00 Rp. 300.000,00 Pencetakan proposal awal 5 Rp.20.000,00 Rp.100.000,00 Pencetakan dan jilid revisi
proposal
6 Rp. 10.000,00 Rp. 60.000,00
Total Rp. 610.000,00 2. PelaksanaanPenelitian
Nama Jumlah HargaSatuan Total
Perbanyak inform consent 100 Rp. 150,00 Rp. 15.000,00 Perbanyak lembarpenjelasan 100 Rp. 150,00 Rp. 15.000,00 Translate Kuesioner ACT 1 Rp. 100.000,00 Rp. 100.000,00 Perbanyak lembar questioner 100 Rp. 300,00 Rp. 30.000,00 Snack dan sourvenir 100 Rp. 5.000,00 Rp. 500.000,00
Total Rp. 660.000,00 3. PersiapanSidangHasil
Pencetakan Skripsi 3 Rp. 40.000,00 Rp. 120.000,00 Penggandaan dan penjilidan
skripsi
6 Rp. 65.000,00 Rp. 390.000,00
CD 1 Rp. 20.000,00 Rp. 20.000,00
Total Rp.530.000,00
4. Transportasi Rp. 200.000,00
Lampiran 12
Riwayat Hidup
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap : Putri Firdani Octavia
2. Jenis Kelamin : P
3. Program Studi : Ilmu Keperawatan
4. NIM : 131101082
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 02Oktober 1995 6. E-mail : putrifirdanioctavia@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP : 082276252628 8. Nama Orang Tua
Ayah : Dr. Mahmuddin Siregar, M.A
Ibu : Almh. Sukiem
9. Alamat : Jalan Bakti Abri II, Gg. Sibarani No. 4, Kota Padangsidimpuan.
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 200101/1 Padangsidimpuan
