LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Dessy Dian Antarini
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. dr. Yazid Dimyati, M.Ked (Ped) Sp.A(K) 2. dr. Nelly Rosdiana, MKed (Ped), Sp.A(K) 3. dr. Johannes H. Saing, MKed (Ped), Sp.A(K) 4. dr. Hariadi Edy Syahputra, Mked (Ped), Sp.A 5. dr. Cynthea Prima Destariani
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orangtua
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Dessy Dian Antarini bertugas di Divisi Neurologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa Divisi Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU-RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Faktor–faktor yang mempengaruhi keputusan orangtua terhadap tindakan pungsi lumbal pada pasien anak dengan infeksi sistem saraf pusat”.
pungsi lumbal. Tujuannya adalah supaya tim medis dapat menyusun strategi edukasi yang baik, agar penolakan yang terjadi bisa diminimalisasi. 4,5 Adapun prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Data awal diambil melalui wawancara dengan orangtua/perwakilan pasien dan pengisisan formulir biodata yang berisi data pribadi. 2. Orang tua/perwakilan pasien di edukasi tentang apa itu
tindakan pungsi lumbal, indikasi, resiko dan komplikasi dari tindakan pungsi lumbal.
3. Orangtua/perwakilan pasien diminta persetujuannya untuk tindakan pungsi lumbal. Kemudian orangtua/perwakilan pasien yang menolak maupun menyetujui tindakan pungsi lumbal di wawancara mengenai alasan mereka menyetujui ataupun menolak tindakan pungsi lumbal.
Partisipasi anak Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter terhadap anak Bapak/Ibu bila tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anak Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan.
Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : .... tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ... Alamat: : ...
Selaku orangtua/perwakilan dari pasien :
Nama : ... Umur : .... tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan MR : ...
Alamat : ...
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitian “Faktor- faktor yang mempengaruhi keputusan orangtua terhadap tindakan pungsi lumbal pada pasien anak dengan infeksi sistem saraf pusat”.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, Maret 2016 Yang memberikan penjelasan Yang membuat persetujuan
Dr. Dessy Dian Antarini ...
Saksi – saksi : Tanda tangan
1. ... ...
FORMULIR ISIAN
DATA ANAK
Nomor RM : ... Tanggal :... Nama/Inisial :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
1. Apakah ibu/bapak sudah dijelaskan tentang tindakan pungsi lumbal yang akan dilakukan terhadap anak anda?
a. Ya
3. Apakah ibu/bapak sudah mengetahui komplikasi dari tindakan pungsi lumbal?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu/bapak sudah mengetahui efek samping/resiko dari tindakan pungsi lumbal?
a. Ya b. Tidak
5. Dari manakah ibu/bapak mendapat informasi tentang tindakan pungsi lumbal?
a. Dokter
b. Kerabat kerja c. Teman
6. Apa yang menjadi alasan ibu/bapak menolak ataupun menyetujui tindakan pungsi lumbal?
a. Orangtua merasa tidak perlu dilakukannya pungsi lumbal b. Orangtua takut akan komplikasi yang terjadi
c. Menunggu persetujuan keluarga
Nama : dr. Dessy Dian Antarini
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 17 Desember 1985
Status : Menikah
Alamat : Jalan Madukoro no. 9. Medan 20234
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
No. HP : 082168428777
Email : dsydian@yahoo.com
Pendidikan:
Sekolah Dasar Ikal 1992-1998
Sekolah Menengah Pertama Negeri 7 Medan 1998-2001
Sekolah Menengah Umum Negeri 1 Medan 2001-2004
Fakultas Kedokteran USU 2004-2010
