LAMPIRAN 1
Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : Kristina Ambarita
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan
2. Pembimbing Penelitian
Nb: Semua anggota penelitian terlebih dahulu dilatih untuk melakukan
pengukuran tinggi badan dan tekanan darah untuk menghindarkan
LAMPIRAN 2
Biaya penelitian 1. Peralatan :
Timbangan : Rp 250.000
Microtoise : Rp 150.000
Sfigmomanometer air raksa : Rp 1.700.000
Manset tensimeter : Rp 200.000
Stetoskop : Rp 1.500.000
Formulir penelitian : Rp 500.000
Transportasi : Rp 2.500.000
2. Biaya lain-lain : Rp 3.000.000
Total Rp 9.800.000
LAMPIRAN 4
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua (Wali) Subjek Penelitian
Dengan hormat,
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan (dengan
menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU).
Nama saya dokter Kristina Ambarita bertugas di Departemen Ilmu Kesehatan
Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, saya sedang melaksanakan
penelitian “ Nilai diagnostik rasio tekanan darah terhadap tinggi badan dalam
diagnosis hipertensi pada remaja. ” Adapun tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mempermudah diagnosis hipertensi pada remaja sehingga dapat
dilakukan deteksi dini hipertensi dan dapat dilakukan pencegahan hipertensi
serta penyakit jantung dan pembuluh darah saat dewasa .
Pertama saya akan mewawancarai anak Bapak dan Ibu. Setelah itu
saya akan melakukan pengukuran tinggi badan menggunakan alat pengukur
tinggi badan merek microtoise stature meter. Anak diukur dengan terlebih
dahulu melepaskan sepatu dan kaos kaki, posisi tubuh berdiri dengan kaki
menempel pada lantai, posisi kepala dan leher tegak, pandangan rata-rata
air, dada dibusungkan, perut datar dan tarik nafas beberapa saat. Kemudian
tinggi badan anak diukur. Selanjutnya anak akan diukur tekanan darah
menggunakan alat pengukur tekanan darah yakni sfigmomanometer air raksa
menit dan anak dalam keadaan tenang. Anak diukur dalam posisi duduk
dengan lengan kanan diletakkan diatas meja (sejajar jantung). Kemudian
dilingkarkan manset sfigmomanometer pada lengan atas kanan anak lalu
dipompa sehingga menimbulkan penekanan sampai mencapai angka 180
pada alat sfigmomanometer air raksa. Kemudian tekanan diturunkan
perlahan lahan sampai terdengar bunyi menggunakan alat stetoskop yang
dinyatakan sebagai tekanan darah sistolik dan sampai bunyi tidak terdengar
lagi dan dinyatakan sebagai tekanan darah diastolik. Semua pemeriksaan ini
tidak akan melukai anak.
Bapak dan Ibu serta anak bebas dan berhak menolak ikut atau
mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan
diperlakukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan orang lain
mengetahui data. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. Bila
bapak dan Ibu membutuhkan penjelasan maka dapat menghubungi saya :
dr. Kristina Ambarita (No Hp : 081362073974)
Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini dan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
pengetahuan khususnya kesehatan anak dan jika Bapak/Ibu bersedia maka
saya mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah
Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Hormat saya,
Peneliti
LAMPIRAN 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang akan dilaksanakan terhadap anak saya dan setelah
mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan
ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut
menjadi peserta di dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri
sewaktu-waktu atau menolak.
Singkuang,………….
Peneliti orang tua (wali) subjek penelitian
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENELITIAN
Lembar ini bersifat rahasia. Informasi apapun yang Anda berikan di dalam
formulir ini tidak akan dapat dilihat oleh orang lain kecuali tim peneliti. Oleh
karena itu, Anda WAJIB menjawab semua pertanyaan. Kejujuran dan
keterusterangan Anda sangat berharga untuk kepentingan ilmu pengetahuan
e. Pekerjaan :
f. Pendidikan :
g. Penghasilan keluarga perbulan :
< 1 juta 2-5 juta
1-2 juta > 5 juta
h. No hp :
FORM B ANAMNESIS
1. Apakah anak menderita sakit dalam 1 bulan terakhir :
a. Ya : (sebutkan nama penyakit) :………
b. Tidak
2. Apakah anak mendapat pengobatan tertentu dalam 1 bulan terakhir :
a. Ya : (sebutkan nama obat) : ………..
b. Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sehat / sakit
Kesadaran :
Laju nadi :
Laju nafas :
Tinggi badan : cm
Tekanan darah : I : mmHg
II : mmHg
III: mmHg
Rerata tekanan darah : mmHg
Rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan :
LAMPIRAN 7
LAMPIRAN 8
LAMPIRAN 9
LAMPIRAN 10
LAMPIRAN 11
Riwayat Hidup
Nama lengkap : Kristina Ambarita
Tanggal lahir : 26 September 1981
Tempat lahir : Medan
Alamat : Jln. SD. Inpres Gg. Kantor Lurah No.6 Asam Kumbang
Medan
Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SDN 065011 Medan, Sumatera Utara, tamat tahun
1993
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 30 Medan, Sumatera
Utara, tamat tahun 1996
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 15 Medan, Sumatera Utara,
tamat tahun 1999
4. Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2005
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter PTT Puskesmas Nanga Taman, kabupaten Sekadau, propinsi
Kalimantan Barat 2006-2007
2. Dokter Perusahaan PT. Punj.Lyoid Lampung tahun 2008
3. Dokter PNS Puskesmas Batu Sepuluh Tanjungpinang, Kepulauan
Riau 2009-2012
Pendidikan Spesialis
1. Pendidikan Tahap I : 01-07-2012 s/d 30-06-2013
2. Pendidikan Tahap II : 01-07-2013 s/d 31-01-2015
