BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Hipertensi adalah peningkatan menetap tekanan arteri sistemik.12 Definisi hipertensi pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 adalah sebagai berikut:2
a. Hipertensi adalah nilai rerata tekanan darah sistolik dan atau diastolik lebih dari atau sama dengan persentil ke-95 berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan pada pengukuran sebanyak tiga kali atau lebih
b. Prehipertensi adalah nilai rerata tekanan darah sistolik dan atau diastolik lebih dari atau sama dengan persentil ke-90 namun kurang dari persentil ke-95. Anak remaja dengan tekanan darah diatas 120/80 mmHg harus dianggap suatu prehipertensi.
2.2. Etiologi Hipertensi Pada Anak dan Remaja
anak paling sering disebabkan kelainan ginjal, penyakit kardiovaskular atau kelainan endokrin. Namun pada remaja sering terjadi hipertensi primer atau essensial, yang meliputi 85 hingga 90% kasus.15
2.3. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Tekanan Darah Pada Anak dan Remaja
Beberapa faktor diketahui mempengaruhi tekanan darah. Kejadian hipertensi dua kali lebih sering pada anak yang memiliki salah satu atau kedua orang tua hipertensi. Selain itu banyak studi epidemiologi menduga bahwa faktor genetik memberikan variasi tekanan darah pada variasi populasi sekitar 30%.16
Perbedaan ras mengakibatkan perbedaan ukuran tubuh dimana ukuran tubuh yang semakin besar maka tekanan darah semakin tinggi. Dalam hal ini ditentukan oleh indeks massa tubuh (IMT) yang berbeda pada ras yang berbeda mengakibatkan perbedaan tekanan darah.17
Fungsi hemodinamik arteri perempuan lebih rendah akibat ukuran tubuh perempuan yang lebih kecil dan kecepatan aliran darah arteri yang lebih rendah, sehingga tekanan darah perempuan lebih rendah dibanding laki-laki.18
Obesitas mempengaruhi sirkulasi mikro yang mengakibatkan terjadinya hipertensi. Selain itu obesitas menyebabkan sekresi adipokines dan sitokin inflamasi dimana ini dapat meningkatkan tekanan darah. Anak dengan berat badan lebih atau obesitas berisiko dua sampai tiga kali mengalami hipertensi dibanding yang tidak mengalami berat badan lebih atau obesitas, sehingga prevalensi hipertensi meningkat sesuai dengan derajat obesitas.17-21
2.4. Hubungan Tinggi Badan Terhadap Tekanan Darah
Beberapa studi sebelumnya melaporkan adanya hubungan antara tekanan
darah anak dengan berat badan, tinggi badan, dan usia.10 Tinggi badan
merupakan faktor yang berperan penting dalam menentukan tekanan darah
karena ukuran tubuh mempengaruhi tekanan darah.11
Hal ini dijelaskan pertama kali oleh Simon Stevin (Stevinus) dengan
istilah hydrostatic paradox. Stevin menekankan bahwa tekanan yang
dihasilkan cairan di dasar tabung diukur dari tinggi vertikal tabung. Cairan
dapat mengalir dari atas ke dasar tabung ketika tekanan di dasar tabung
melebihi tekanan hidrostatik yang didefinisikan berdasarkan tinggi tabung.
Kemudian Kahn menggunakan prinsip ini pada tekanan darah anak, yaitu
hydrostatic column of blood hypothesis. Perfusi adekuat ke otak anak dapat dicapai ketika tekanan darah di jantung melebihi tekanan hidrostatik yang
didefinisikan berdasarkan jarak vertikal antara jantung dan kepala.11
2.5. Patogenesis Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Tekanan darah normal dipengaruhi oleh keseimbangan antara curah jantung
dan tahanan perifer total. Ketidakseimbangan di antara kedua faktor tersebut
dapat menyebabkan perubahan nilai tekanan darah. 16
Pada hipertensi esensial, curah jantung biasanya normal namun
terjadi peningkatan tahanan perifer. Pada anak, perubahan tahanan perifer
lebih sering menyebabkan hipertensi dibandingkan curah jantung. Tahanan
perifer dipengaruhi oleh pembuluh arteri kecil karena terdapat lapisan otot
polos di dalamnya. Lapisan otot polos menyebabkan pembuluh darah dapat
berkontraksi. Kontraksi otot polos berkepanjangan menyebabkan perubahan
struktur yakni diameter pembuluh darah kecil menebal yang diperantarai
angiotensin mengakibatkan peningkatan tahanan perifer. 14,16,25
Peningkatan curah jantung dapat disebabkan aktivitas berlebihan saraf
simpatis. Kemudian tahanan perifer menjadi meningkat sebagai kompensasi
untuk mencegah peningkatan tekanan darah dalam menghantarkan darah ke
kapiler untuk kepentingan homeostasis.14,16,25
2.5.1. Patogenesis Hipertensi pada Penyakit Ginjal
Penyakit parenkim ginjal seperti inflamasi atau penekanan jaringan parenkim
ginjal oleh tumor, abses, dan parut pielonefritik serta stenosis arteri renalis
paling banyak menyebabkan hipertensi pada anak. Hal ini disebabkan karena
kelainan-kelainan tersebut dapat menyebabkan iskemia parenkim ginjal
akan menurun. Hal ini merangsang aparatus sel jukstaglomerular untuk
melepaskan renin. Renin juga dilepaskan sebagai stimulasi dari sistem saraf
simpatis. Renin bertanggung jawab untuk mengubah substrat renin
(angiotensinogen) menjadi angiotensin I yaitu substansi yang tidak aktif
secara fisiologi, dimana secara cepat diubah menjadi angiotensin II di paru
oleh angiotensin converting enzyme (ACE).14,16,25
Gambar 1. Sistem renin – angiotensin – aldosteron dalam mekanisme terjadinya hipertensi.25
Angiotensin II akan menyebabkan dua mekanisme, vasokontriksi
pembuluh darah dan merangsang korteks adrenal untuk memproduksi
aldosteron. Vasokontriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan
tahanan perifer total. Sementara itu, aldosteron akan menyebabkan retensi
natrium dan air di tubulus ginjal sehingga jumlah darah akan meningkat,
sehingga terjadi hipervolemia dan peningkatan curah jantung. Pada akhirnya,
peningkatan tahanan perifer total dan peningkatan curah jantung akan
menyebabkan peningkatan tekanan darah sehingga terjadi hipertensi.14,25
2.5.2. Patogenesis Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
Koartasio aorta merupakan penyakit kardiovaskular yang selalu
menyebabkan hipertensi, baik pada masa bayi maupun pada usia anak dan
remaja. Mekanisme terjadinya hipertensi pada koartasio aorta belum
diketahui pasti, namun kelainan yang menyertai koarktasio aorta seperti
duktus arteriosus persisten, defek septum ventrikel, defek septum atrium,
stenosis aorta, dan deformitas katup aorta menimbulkan perubahan
hemodinamik yang mempercepat timbulnya dekompensasi jantung.
Dekompensasi jantung ini disertai ketidakseimbangan sistem saraf otonom,
kerusakan fungsi pembuluh darah, dan hiperaktivitas sistem
renin-angiotensin-aldosteron. Keterlibatan tiga mekanisme tersebut akan
menyebabkan hipertensi.14,25
2.6. Diagnosis Hipertensi pada Anak dan Remaja 2.6.1. Metode Pengukuran
air raksa. Ukuran cuff manset yang sesuai sangat penting dan panjang cuff
manset harus melingkupi 80 hingga 100% lingkar lengan atas, sedangkan lebar cuff harus lebih dari 40% lingkar lengan atas (jarak antara akromion dan olekranon). Rasio lebar dan panjang sedikitnya 1:2. Tekanan darah sebaiknya diukur setelah istirahat selama tiga sampai lima menit dan anak dalam keadaan tenang. Anak diukur dalam posisi duduk dengan lengan kanan diletakkan sejajar jantung. Stetoskop diletakkan di atas arteri brakialis, proksimal dan medial dari fossa cubiti dan dibawah manset (+ 2 cm). Lengan kanan lebih dipilih untuk mengukur tekanan darah.2
Tekanan darah sistolik ditentukan saat mulai terdengarnya bunyi
Korotkoff ke-1. Tekanan darah diastolik terletak antara mulai mengecil sampai menghilangnya bunyi Korotkoff. Teknik palpasi berguna untuk mengukur tekanan darah sistolik secara cepat, meskipun nilai tekanan darah palpasi sekitar 10 mmHg lebih rendah dibandingkan dengan auskultasi. Bila dijumpai tekanan darah di atas persentil ke-90 maka pengukuran tekanan darah diulang dua kali pada kunjungan yang sama dan nilai rerata tekanan darah yang digunakan.2
2.6.2. Tabel Tekanan Darah
Nilai tekanan darah pada anak dan remaja berdasarkan the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)
menggunakan tabel tekanan darah yaitu dengan terlebih dahulu menentukan persentil tinggi badan menggunakan grafik centers for disease control and prevention (CDC)26, lalu ukur tekanan darah sistolik dan diastolik, kemudian tentukan persentil tekanan darah sistolik dan diastolik berdasarkan usia, jenis kelamin, dan tinggi badan berdasarkan tabel tekanan darah. Tekanan darah normal jika nilai tekanan darah dibawah persentil ke-90.2
2.6.3. Kriteria Diagnosis Hipertensi Pada Anak dan Remaja
Kriteria diagnosis hipertensi pada anak berdasarkan konsep tekanan darah meningkat sesuai usia dan ukuran tubuh, karena itu threshold hipertensi disesuaikan berdasarkan hal tersebut.1 Berdasarkan the Fourth Report from
the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004 batasan hipertensi adalah
sebagai berikut:2
Tabel 1. Klasifikasi hipertensi pada anak usia satu tahun atau lebih dan usia remaja 2
Klasifikasi Batasan
Tekanan darah normal Sistolik dan diastolik kurang dari persentil ke-90
Prehipertensi Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan persentil ke-90 tetapi dibawah persentil ke-95
Hipertensi Sistolik atau diastolik lebih besar atau sama dengan persentil ke-95
Hipertensi tingkat 1 Sistolik atau diastolik antara persentil ke-95 dan 99 ditambah 5 mmHg
Diagnosis hipertensi harus dikonfirmasi dengan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat keluarga menderita hipertensi perlu ditanyakan. Hipertensi ringan atau sedang umumnya tidak menunjukkan gejala nyata kecuali sakit kepala, pusing, vertigo, epistaksis, gangguan penglihatan, sakit perut, disuria, poliuri, hematuria, sakit pada persendian yang kadang disertai bengkak pada tubuh, kelemahan otot, kram pada otot, palpitasi, keringat yang berlebihan, dan penurunan berat badan adalah gejala klinik yang sering dijumpai pada hipertensi yang berat. Pada krisis hipertensi timbul kejang fokal ataupun kejang umum dan diikuti dengan penurunan kesadaran.15 Pemeriksaan fisik termasuk indeks massa tubuh (IMT), tanda dan gejala penyakit ginjal (gross hematuria, edema, fatigue, ginjal teraba), penyakit jantung (nyeri dada, sesak nafas saat aktivitas, palpitasi) dan penyakit organ lainnya.23,27
2.7. Rasio Tekanan Darah Terhadap Tinggi Badan Dalam Diagnosis Hipertensi Pada Remaja
Akibat kompleksnya cara mendiagnosis hipertensi menggunakan tabel
tekanan darah dari the Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents
tahun 2004, hipertensi pada anak dan remaja sering tidak terdiagnosis.
Karena itu metode sederhana dan akurat dibutuhkan untuk mendeteksi
hipertensi pada anak dan remaja. 29
Diketahui dari beberapa studi terdapat adanya hubungan antara
tekanan darah anak dengan berat badan, tinggi badan, dan usia.10 Tinggi
badan merupakan faktor yang berperan penting dalam menentukan tekanan
darah karena ukuran tubuh mempengaruhi tekanan darah. Semakin tinggi
seorang anak dan remaja maka semakin tinggi tekanan darah.11
Lu dkk pertama kali melaporkan rasio tekanan darah terhadap tinggi
badan (TD/TB) dapat dilakukan dengan mudah dan akurat untuk menentukan
hipertensi pada anak di Cina. Rasio TD/TB terdiri dari rasio tekanan darah
sistolik terhadap tinggi badan (TDS/TB) dan rasio tekanan darah diastolik
terhadap tinggi badan (TDD/TB). Keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis
hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 90%. Titik
potong (cut off point) optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi
potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.48 dan perempuan 0.51.
Sensitivitas dan spesifisitas metode ini lebih dari 90%.1
Studi yang sama dilakukan oleh Ejike dkk pada remaja di Nigeria.
Ejike dkk menemukan keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah lebih dari 90%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi pada remaja laki-laki adalah 0.75 dan perempuan 0.77, sementara titik potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.51 dan perempuan 0.50. Sensitivitas dan
spesifisitas metode ini lebih dari 90%.8
Galescu dkk melakukan studi rasio tekanan darah terhadap tinggi
badan pada remaja di Amerika Serikat dan menemukan keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan
adalah lebih dari 90%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan adalah 0.75, sementara titik
potong optimal rasio TDD/TB laki-laki adalah 0.46 dan perempuan 0.48. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini berkisar antara 83% hingga 100%.30
Demikian juga Ahmed dkk melakukan studi rasio tekanan darah
terhadap tinggi badan pada remaja di India dan menemukan keakuratan rasio TD/TB dalam diagnosis hipertensi pada remaja laki-laki dan perempuan
adalah lebih dari 80%. Titik potong optimal rasio TDS/TB untuk mendiagnosis hipertensi pada remaja laki-laki adalah 0.76 dan perempuan 0.80, sementara
Sensitivitas dan spesifisitas metode ini berkisar antara 88% hingga 100%.
Nilai duga positif metode ini berkisar antara 28% hingga 60% dan nilai duga
negatif adalah lebih dari 90%.31
Titik potong optimal rasio tekanan darah terhadap tinggi badan
merupakan batas hipertensi, artinya bila ditemukan nilai rasio TDS/TB > titik
potong dikatakan hipertensi sistolik atau nilai rasio TDD/TB > titik potong
dikatakan hipertensi diastolik. Diperlukan empat titik potong dalam
menentukan hipertensi yaitu rasio TDS/TB dan TDD/TB pada laki-laki dan
perempuan. Bila salah satu nilai rasio TDS/TB atau TDD/TB > titik potong
sudah dapat dikatakan hipertensi 1,8,30,31
Ada beberapa keuntungan penggunaan rasio tekanan darah terhadap
tinggi badan. Pertama, rasio ini berhubungan langsung dengan tekanan
darah. Semakin besar rasio, semakin tinggi tekanan darah. Kedua, tinggi
badan secara simultan diukur dalam pemeriksaan klinis. Dalam
menggunakan tabel tekanan darah dari the Fourth Report from the National
High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents tahun 2004, tekanan darah ditentukan menurut
jenis kelamin, usia, dan persentil tinggi badan. Bila menggunakan rasio ini
maka rasio tidak dipengaruhi tinggi badan sehingga rasio ini dapat digunakan
pada remaja yang pendek maupun tinggi tanpa memandang status tinggi
badan. Ketiga, rasio ini tidak dipengaruhi usia, sehingga menentukan titik
membuat rasio tekanan darah terhadap tinggi badan lebih sederhana dari
alat diagnostik hipertensi sebelumnya.1
2.8. Kerangka Konsep Penelitian
Keterangan:
yang diteliti
Gambar 2. Kerangka konsep penelitian
Tinggi Badan
Tekanan hidrostatik
Genetik
Ras
Jenis Kelamin
Tekanan Darah
The Fourth Report from the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)
Working Group on Children and Adolescents
Rasio tekanan darah terhadap tinggi badan
Hipertensi
Riwayat orang tua hipertensi
Usia
Berat badan
Aktivitas fisik
