DETERMINAN KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI RSUD KABUPATEN MUNA
TAHUN 2012
Moh.Guntur Nangi 1, Fitriani 2
1
Ilmu Kesehatan Masyarakat STIKES Mandala Waluya Kendari
2
Pegawai Negeri Sipil RSUD Kabupaten Muna
Alamat Korespondensi : Jl. Tunggala II No.24 H
Contact Person : 082385496887
ABSTRAK
Ketidaklengkapan rekam medis dapat menyebabkan berbagai masalah mutu pelayanan dan kepuasan pasien. Rekam medis yang lengkap dan legal mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada penderita. Mutu rekam medis rawat inap di RSUD Kab.Muna belum berjalan dengan baik karena didapatkan kelengkapan rekam medis di tahun 2011 hanya sebesar 74%. Hal ini merupakan masalah karena masih jauh dari kondisi yang diharapkan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor sumber daya manusia, material, metode dan sarana prasarana dengan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Kab.Muna.
Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan rancangan Cross-Sectional study. Sampel dalam penelitian ini adalah petugas yang berperan dalam pengisian dokumen rekam medis rawat inap, yaitu 3 orang dokter, 62 orang perawat dan 2 orang petugas rekam medis. Data dianalisis dengan menggunakan uji chi square dan untuk melihat keeratan hubungan menggunakan uji Phi (φ).
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa faktor yang berhubungan dengan ketidaklengkapan dokumen rekam medis adalah faktor sumber daya manusia (Pvalue = 0,000), material (Pvalue = 0,049), metode (Pvalue = 0,001) dan sarana prasarana (Pvalue = 0,001) dengan interval kepercayaan (α) 5%.
Saran yang diberikan agar adanya kebijakan yang mengatur tentang phunisment dan reward dalam kelengkapan pengisian dokumen rekam medis, Pengetatan regulasi dalam pelaksanaan fungsi assembling dan penerapan SOP dalam pengisian rekam medis., mengadakan tinjauan ulang dan sosialisasi secara berkesinambungan tentang pedoman tertulis rekam medis dan mengadakan seminar atau pelatihan mengenai manajemen risiko ketidaklengkapan rekam medis.
Pendahuluan
Rekam medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi bagi pihak rumah sakit. Rekam medis yang lengkap dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi hukum, menunjang informasi untuk quality assurance, membantu menetapkan diagnosis, prosedur pengkodean, penggantian biaya perawatan dan untuk kepentingan penelitian. Sedangkan rekam medis yang tidak lengkap akan menghambat penyediaan informasi 1.. Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi satu masalah karena rekam medis seringkali merupakan satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi terinci tentang apa yang sudah terjadi selama pasien dirawat di rumah sakit.
Manfaat rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MenKes/PER/III/2008 dapat dipakai sebagai pemeliharaan kesehatan atau pengobatan pasien, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran gigi, keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan serta data statistik kesehatan. Untuk menunjang kegunaan rekam medis tersebut, maka rekam medis harus dibuat dengan lengkap dan tepat waktu2. Hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Theresia,2008(3) mengenai ketidaklengkapan berkas rekam medis rawat inap di RS.Dr H.Marzoeki Mahdi Bogor menemukan bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap karena dokter dan perawat tidak mengisi lembaran seperti resume medis, resume keperawatan dan tidak mencantumkan nama dan tanda tangannya di lembaran ringkasan masuk dan keluar. Serta petugas di ruangan rawat inap tidak menuliskan tanggal keluar pasien.
Metode Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah observasi analitik dengan menggunakan pendekatan cross sectional yaitu suatu penelitian untuk mempelajari dinamika korelasi antara variabel bebas dan terikat dengan cara pendekatan, observasi atau pengumpulan data sekaligus pada suatu saat (Point time approach)4. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh petugas rumah sakit yang dipersepsikan memiliki keterkaitan dengan dokumen pengisian rekam medis seperti dokter, perawat dan petugas rekam medis yang bertugas mengelola dan melaksanakan kegiatan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kab.Muna. Sampel dalam penelitian ini terdiri atas kelompok yaitu dokter, perawat dan petugas rekam medis, maka teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah Proportional stratified random sampling. Analisis data yang digunakan untuk menguji hipotesis hubungan variabel bebas dengan variabel terikat dengan uji statistik uji Chi-Square5.
Hasil Penelitian
Karakteristik Responden
Distribusi Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur, dan status kepegawaian dapat dilihat pada tabel 1. Terlihat bahwa distribusi responden berjenis kelamin perempuan lebih banyak dibandingkan berjenis kelamin laki-laki yaitu sebesar 86,6%, berdasarkan kelompok umur 20 – 30 tahun merupakan kelompok umur terbanyak yaitu 62,7% dan status kepegawaian responden lebih banyak yang status pegawau negeri sipil di RSUD Kab.Muna yaitu sebanyak 77,7%.
Hubungan Sumber Daya Manusia, Material, Metode dan Sarana Prasarana dengan
ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis.
rekam medis memiliki hubungan yang cukup. Hubungan antara material terhadap ketidaklengkapan rekam medis di RSUD Kab.Muna dengan tingkat kepercayaan 95% (P Value = 0,049). Berdasarkan hasil uji keeratan hubungan antara SDM terhadap ketidaklengkapan rekam medis diperoleh nilai Phi(φ) sebesar 0,27 sehingga hubungan antara material terhadap ketidaklengkapan rekam medis memiliki hubungan yang rendah. Hubungan antara metode terhadap ketidaklengkapan rekam medis di RSUD Kab.Muna dengan tingkat kepercayaan 95% (P Value=0,001). Berdasarkan hasil uji keeratan hubungan antara metode terhadap ketidaklengkapan rekam medis diperoleh nilai Phi(φ) sebesar 0,4 sehingga hubungan antara metode terhadap ketidaklengkapan rekam medis memiliki hubungan yang cukup. Hubungan antara sarana prasarana terhadap ketidaklengkapan rekam medis di RSUD Kab.Muna dengan tingkat kepercayaan 95%. Berdasarkan hasil uji keeratan hubungan antara sarana prasarana terhadap ketidaklengkapan rekam medis diperoleh nilai Phi(φ) sebesar 0,5, sehingga hubungan antara sarana prasarana terhadap ketidaklengkapan rekam medis memiliki hubungan yang cukup.
Pembahasan
Sumberdaya Manusia Terhadap Ketidaklengkapan Rekam Medis.
Pendidikan dan pelatihan yang bersifat teknis, artinya yang langsung berkaitan dengan pekerjaan atau tugas-tugas yang menuntut keterampilan, pendidikan dan pelatihan sangat bermanfaat dimana hasilnya segera dapat dilihat, dirasakan, baik oleh pegawai itu sendiri, maupun oleh rumah sakit.
Latar belakang pendidikan tenaga pelaksana sangat penting disamping pelatihan. Pendidikan kesehatan penting untuk menunjang program-program kesehatan yang lain6 . Ditjen Yanmed7 menyatakan bahwa dalam melakukan kegiatan analisis rekam medis harus memperkerjakan tenaga rekam medik berpendidikan minimal DIII Rekam Medik 4 orang, S1 Rekam Medik 2 orang dan semua staf rekam medik mempunyai STLP Rekam Medik minimal 200 jam.
diberikan pelatihan khusus rekam medik, agar semua pihak yang terkait mengurusi berkas rekam medis mengerti fungsi rekam medis bagi rumah sakit.
Material Terhadap Ketidaklengkapan Rekam Medis.
Material adalah berkas rekam medis yang harus disiapkan oleh petugas rekam medis dalam mengisi dokumen rekam medis pasien rawat inap. Material dalam penelitian ini dapat dilihat melalui dimensi, kelengkapan rekam medis, dan Instruksi pengisian dokumen rekam medis.
Berkas rekam medis yang baik haruslah memuat informasi yang memadai dalam usaha mendukung diagnosa dan menguatkan proses pengobatan yang dilakukan oleh pemberi layanan serta hasil akhir dari pengobatan yang telah dilakukan. Berkas rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan7.Dari hasil pengamatan didapatkan bahwa formulir berkas rekam medis rawat inap yang digunakan sudah sesuai dengan KepMenKes No. 749a/MENKES/SK/XI/2008 namun dalam pengembalian dokumen rekam medisnya masih banyak yang kurang lengkap hal ini disebakan karena beberapa dokter, perawat maupun staff rekam medis yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan rekam medis masih kurang menyadari terhadap manfaat atau kegunaan dari dokumen rekam medis tersebut. Mereka lebih melihat kegunaan rekam medis hanya aspek adminstrasi dan aspek medis, padahal menurut Ditjen Yanmed kegunaan rekam medis bukan saja kedua aspek tersebut tetapi juga aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian dan aspek pendidikan.
Prinsipnya setiap rumah sakit harus menyiapkan catatan medik yang di kategorikan rekam medis dasar antara lain, yaitu ringkasan masuk dan keluar, anamnese dan pemeriksaan fisik, lembaran grafik, perjalanan penyakit atau perkembangan perintah dokter dan pengobatan, catatan perawat atau bidan, hasil pemeriksan laboratorium/rontgen, dan resume keluar. Sedangkan untuk formulir-formulir khusus, antara lain lembar konsul istimewa, laporan operasi, laporan anestesi, riwayat kehamilan, catatan/laporan persalinan, identifikasi bayi, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Metode adalah petunjuk – petunjuk tertulis untuk memberi pedoman kepada petugas rekam medis dalam pengisian dokumen rekam medis dan biasanya disebut SOP. Menurut Suryanti8 SOP memiliki sifat yang dinamis, sehingga sewaktu-waktu dapat berubah dan dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang terjadi. Oleh karena itu, perlu dilakukan evaluasi terhadap proses pelaksanaan SOP secara periodik dan melakukan revisi SOP bila diperlukan. Kebijakan harus dinyatakan secara tertulis dan jelas serta disusun secara sistematis. Dengan adanya kebijakan atau peraturan yang jelas maka akan memudahkan pelaksanaan pekerjaan dan juga memudahkan pengawasannya.
Sarana dan Prasarana Terhadap Ketidaklengkapan Rekam Medik
Sarana dan Prasarana adalah fasilitas kerja yang digunakan oleh petugas rekam medis dalam menunjang kelancaran pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis. Berdasarkan hasil penelitian diperoleh bahwa, sarana dan prasarana yang ada untuk mendukung pengisian rekam medik sudah sebagian dirasa cukup. Berdasarkan pengamatan peneliti hal ini disebabkan walaupun kondisi fisik bangunan, ventilasi dan penerangan yang baik, alat tulis kantor dan Pendingin ruangan yang ada sudah dirasakan cukup namun peralatan penunjang kerja masih dirasakan kurang oleh staff rekam medis seperti komputer dirasakan kurang menunjang atau belum mencukupi, yang mengakibatkan petugas harus bergantian ketika memakainya sehingga memperlambat pekerjaan mereka.
Menurut Ilyas (2001)9 ,salah satu yang berpengaruh terhadap kinerja staf adalah kondisi fisik ruang kerja dan fasilitas alat kerja yang memenuhi kebutuhan kerja untuk setiap staf. Peningkatan fasilitas fisik ruang kerja diharapakan staf akan menikmati pekerjaannya dan selanjutnya akan meningkatkan produktifitas dan kualitas kerja.
Kesimpulan
Berdasarkan uraian hasil penelitian, dapat disimpulkan bahwa ada hubungan antara variabel yang diteliti yaitu Sumber daya manusia, Material, metode dan sarana prasarana terhadap kelengkapan pengisian dokumen rekam medis di RSUD Kabupaten Muna. Saran yang diberikan agar adanya kebijakan yang mengatur tentang phunisment dan reward dalam kelengkapan pengisian dokumen rekam medis, Pengetatan regulasi dalam pelaksanaan fungsi assembling dan penerapan SOP dalam pengisian rekam medis., mengadakan tinjauan ulang dan sosialisasi secara berkesinambungan tentang pedoman tertulis rekam medis dan mengadakan seminar atau pelatihan mengenai manajemen risiko ketidaklengkapan rekam medis.
Daftar Pustaka
1. Edna K.Huffman,1994. Medical Record Management. Physicians' Record Company.
2. Depkes RI,2008. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 tentang Rekam Medis, Jakarta.
3. Theressia,Sally. 2008. Analisis Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Di RS Mardzoeki Mahdi. Skripsi FKM UI,Jakarta
4. Arikunto,S 2010. Prosedur Penelitian Edisi Revisi, Rineka Cipta, Jakarta 5. Sugiyono, 2011. Statistika Untuk Penelitian. ,Bandung.
6. Soekidjo Notoadmodjo, 2003. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta.
7. Depkes RI, 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Indonesia,Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
8. Ilyas, Y, 2001. Kinerja: Teori, Penilaian dan Penelitian, Fakultas Kesehatan Masyarakat UI, Jakarta.
Tabel 1
Distribusi Karakteristik Responden berdasarkan jenis kelamin, kelompok umur,dan Status Kepegawaian
Karakteristik responden
Jumlah %
Jenis Kelamin
Laki-laki 9 13,4
Perempuan 58 86,6
Jumlah 67 100
Kelompok Umur
20 – 30 th 42 62,7
31 - 40 th 24 35,8
>41 th 1 1,5
Jumlah 67 100
Status Pegawai
PNS 52 77,6
Honorer 15 22,4
Total 67 100,0
Tabel 2
Sumber Daya Manusia, Material, Metode, Sarana dan Prasarana terhadap ketidaklengkapan dokumen rekam medis di RSUD Kab.Muna
Determinan
Rekam Medis
Jumlah
P Value / Phi(φ)
Lengkap Tidak
Lengkap
n % n % n %
Sumber Daya Manusia
0,000/ 0,5
Cukup 13 86,7 2 13,3 15 100
Kurang 10 19,2 42 80,8 52 100
Total
23 34,3 44 65,7 67 100
Material
Ada
21 42,0 29 58,0 50 100
0,049/ 0,27 Tidak Ada
2 11,8 15 88,2 17 100
Total
23 34,3 44 65,7 67 100
Metode
Ada
11 73,3 4 26,7 15 100
0,001/ 0,4 Tidak Ada
12 23,1 40 76,9 52 100
Total
23 34,3 44 65,7 67 100
Sarana Dan Prasarana
Cukup
20 51,3 19 48,7 39 20
0,001/ 0,5 Kurang
3 10,7 25 89,3 28 3
Total
