ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK……….
DENGAN………
DI……….
TANGGAL………
I. PENGKAJIAN
IDENTITAS A. Anak
1. Nama : ……… 2. Anak yang ke : ……… 3. Tanggal lahir/umur: ……….. 4. Jenis kelamin : ……… 5. Agama : ……… B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : ………(kandung/tiri) b. Umur : ……… c. Pekerjaan : ……… d. Pendidikan : ……… e. Agama : ……….. f. Alamat : ………
2. Ibu
ALASAN DIRAWAT a) Keluhan Utama :
……… ……….. ……… ……….. ……… ………..
b) Riwayat Penyakit :
………
……….. ……… ……….. ……… ……….. RIWAYAT ANAK (0 – 6 TAHUN), tergantung penyakit
A. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak……… Berapa kali ………Kapan ……….. Tempat di ………
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan ………. Obat-obat yang telah diminum ……….. Imunisasi ………... Pemeriksaan lain ………... Penyakit yang pernah diderita ibu... Penyakit dalam keluarga ………
B. Perawatan pada waktu kelahiran :
Ditolong oleh ……… Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan)...
Lamanya proses persalinan………. Keadaan bayi setelah lahir ……….. BB lahir …………PBL ………LK/LD ………
KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI
A. Bernafas
1. Kesulitan bernafas : ada/tidak
2. Kesulitan dirasakan : menarik/mengeluarkan nafas
3. Keluhan yang dirasa :………. 4. Suara nafas :………. B. Makan dan minum
Bayi :……… ASI/PASI : (Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan)
……… ………
……….. Makanan pendamping ASI :
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur ………. Bubur susu diberi umur ………... Nasi tim saring diberi umur ………... Nasi tim diberi umur ………... Makanan tambahan lainnya ……….. diberi umur... Pola makan ……… (berapa kali sehari/selang-seling ASI). Anak-anak
Keadaan sebelum sakit (nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok, jenis lauk, jenis sayuran, jenis buah, makanan pantang, kebiasaan
makan termasuk cara menyajikan makanan, jenis makanan selingan, kebiasaan jajan) ……...
……….. ………. Keaadan saat sakit bagaimana ………
Bias memberitahu / tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat bab/bak, frekuensi, warna, bau, konsistensi, kelainan
……… ……… ………
D. Aktifitas Permainan
Suka bermain (ya/tidak), permainan yang disukai,
Mainan yang dimiliki, teman bermain ………...
……… ………..
E. Rekreasi
Pernah / jarang / kadang-kadang, jenis rekreasi
………
……… ……… ………
F. Istirahat dan tidur Kebiasaan istirahat.
Kebiasaan tidur : (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidur,
mengompol, mengorok, mengigau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain ada/tidak, tidur malam mulai jam berapa, bangun pagi jam berapa, tidur sendiri/ditemani. Biasa tidur siang/tidak, berapa jam
……… ………
……… ………
Mandi sendiri/dibantu oleh ……….. Di ……….. Memakai sabun/tidak ……… Dikeringkan dengan handuk/tidak ………. Gosok gigi : (dikerjakan sendiri/ditolong, menggunakan pasta gigi, waktu menggosok gigi)
………
……… H. Pengaturan suhu
tubuh……… ... ……… I. Rasa nyaman
………
………
……….. ………. J. Rasa aman
………
………
………
……….. K. Belajar (anak dan orangtua)
Pengetahuan tentang makanan, sebab-sebab penyakit, kesehatan lingkungan, personal hygiene, tumbuh kembang anak, pendidikan seks, keluarga berencana
………...
………
……… ………
Kepandaian anak sekarang, prestasi yang dimiliki ………...
……… ………
……….. M. Hubungan sosial anak
Hubungan inter keluarga (orang yang dirasa paling dekat, orang yang dominan, orang yang disegani, hubungan, komunikasi anak dan orang tua
serta anggota keluarga lain) ……… ………
……… ………
……… ………
N. Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama saat anak sakit)
……… ………
……… ………
I. PENGAWASAN KESEHATAN
Bila sehat diawasi di tidak/ya di puskemas, dokter, dll Bila sakit minta pertolongan kepada
……….... Kunjungan ke Posyandu
………. Pengawasan anak dirumah
Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat Imunisasi BOG
DPT I, II, III HB I, II, III CAMPAK
Tambahan / anjuran
II. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
No Jenis Penyakit
Akut/Kronis /Menular/tidak
Umur
saat sakit
Lamanya Pertolongan
III. KESEHATAN LINGKUNGAN
……… ……… ………..
IV. PERKEMBANGAN ANAK (0 – 6 tahun) (Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial)
……… ………
……… ……… ………
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum (kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk tubuh, termasuk status gizi)
B. Warna kulit (pucat, normal, cyanosis, ikterus, kelainan ………)
F. Udema : ada/tidak, di ………. G. Kepala
Bentuk, keaadaan rambut dan kulit kepala, UUB, adanya kelainan
……….
………
……… ……… ………
H. Mata :
Bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil, konjungtiva, keadaan kornea mata, sclera, bulu mata serta ketajaman penglihatan
………..
………
……… ………
………... I. Hidung :
Adanya secret, pergerakkan cuping hidung, adanya suara saat bernafas, gangguan lain
……… ………
……… ………
J. Telinga
Kebersihan, keadaan alat pendengaran, kelainan ………...
……… ………
………. K. Mulut:
Kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lendir, keadaan
gusi, kerusakan lain) keadaan lidah
………
………...
………
……… L. Leher:
Pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakkan leher ……….
………
……… ……… ………
M. Thoraks:
Bentuk dada, irama pernafasan, tarikan otot bantu pernafasan, adanya suara
nafas ……..
……… ……… ……….
N. Jantung : (bunyi, pembesaran)
O. Persarafan : (seflek fisiologis, reflek patologis) P. Abdomen :
Bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba skibala, massa, nyeri pada
perabaan, distensia, hernia, peristaltic
……… …………
……… ………
……… ………
Q. Ekstremitas :
……… ………...
……… ………
………
R. Alat kelamin : ………. S. Anus : ……….. T. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1. BB = kg 2. TB = cm
3. Lingkar kepala = cm 4. Lingkar dada = cm
5. Lingkar lengan = cm U. Gejala kardinal :
1. Suhu = 2. Nadi =
3. Pernafasan = 4. Tekanan darah =
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
……… ……… ………
……… ………
VII. HASIL OBSERVASI 1. Interaksi anak dengan orang tua 2. Bentuk/arah komunikasi
3. Ambivalensi/kontradiksi Prilaku 4. Rasa aman anak
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH DO:
DO:
DS: DO:
DS:
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
No Tanggal muncul
Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi
TTD
XV. RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN
no Tgl diagnosa
keperawatan
tujuan &
kriteria hasil
intervensi rasional nama/ttd
1 2 3
no tanggal Nomor diagnosa jam implementasi Evaluasi Nama/TTD 1
