KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS HUKUM
FACULTY OF LAW BRAWIJAYA UNIVERSITY
JALAN MAYJEN HARYONO 169 MALANG 65145
TELP. (0341) 553898 - 551611 PES. 201 - 202 FAX. (0341) 566505
Perihal : Permohonan Berhenti Kuliah Sementara (Terminal Studi )
Kepada : Yth. Rektor
Universitas Brawijaya
Di Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Universitas Brawijaya:
Nama : _____________________________________
N.I.M : _____________________________________
Fakultas : Hukum
Alamat : _____________________________________ Di Malang
Mengajukan Permohonan berhenti kuliah sementara selama ____ ( ___ ) semester, terhitung mulai semester __________ sampai dengan semester ___________.
Surat permohonan ini saya ajukan dengan alasan sebagai berikut: 1). ______________________________________________________ 2). ______________________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan: 1). Fotokopi Kartu Mahasiswa terakhir
2). Daftar nilai (perolehan SKS dan IP Kumulatif)
3). Surat keterangan sudah/belum *) pernah terminal studi dari Fakultas
Demikian atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya mengucapanterima kasih.
Disetujui: Malang, __________
An. Dekan Hormat saya
Pembantu Dekan I
Dr. Muchamad Ali Safa’at, SH.MH. _________________
NIP.19760815 199903 1 003
Mengetahui :
Orang tua/wali*) Mahasiswa
____________________
