1) TINJAUAN MEDIS 1. KEHAMILAN
a. Pengertian Kehamilan
Menurut federasi obstetrik ginekologi internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi (Prawirohardjo, 2010;h.213). Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin (Manuaba, 2012;h.89). Masa kehamilan yaitu masa yang mana dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 10 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. b. Tanda dan Gejala Kehamilan
Menurut (Mochtar 2011) dalam bukunya synopsis obstetri tanda dan gejala kehamilan dibagi menjadi tiga, yaitu :
1) Tanda tidak pasti
Menurut (Prawirohardjo 2010) dan (Mochtar 2012) tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan oleh :
i. Tanda Hegar
Tanda Hegar : pelunakan dan kompresibilitas ismus serviks sehingga ujung – ujung jari dapat ditemukan apabila ismus ditekan dari arah yang berlawanan (Prawirohardjo, 2010;h.217).
ii. Tanda Chadwicks
Tanda Chadwicks : perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina, dan serviks (Prawirohardjo, 2010;h.217).
iii. Tanda Piescaseck
Tanda Piescaseck : pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterine. Biasanya tanda ini ditemukan dikehamilan usia 7-8 minggu (Mochtar, 2012;h.36). iv. Kontraksi Braxton Hicks ( kontraksi-kontraksi kecil
uterus bila dirangsang) (Mochtar, 2012;h.36). v. Teraba Ballotlement
janin yang terdorong dan memantul kembali ke dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik cairan ketuban didalam kavum uteri (Prawirohardjo, 2012;h.220).
2) Tanda - tanda Kemungkinan Hamil a) Amenorea (Terlambat datang bulan)
Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir menggunakan perhitungan rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan (Manuaba, 2010;h.107). b) Mual dan Muntah (Emesis)
Pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama dipagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang (Manuaba, 2010;h.107).
c) Mengidam (ingin makanan khusus)
Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman terutama pada bulan-bulan triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau-bauan (Mochtar, 2012;h.35).
d) Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri
e) Sering Miksi
Desakan Rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi, pada triwulan kedua gejala ini akan menghilang (Manuaba, 2010;h.107).
f) Konstipasi atau Obstipasi
Pengaruh progesterone dapat menghambat peristaltic usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar ( Manuaba, 2010;h.107).
g) Pigmentasi kulit
Dipengaruhi oleh hormon kortokosteroid plasenta, dijumpai di muka (chloasma gravidarum), aerola payudara, leher dan dinding perut (linea nigra ) (Manuaba, 2010;h.107 dan Mochtar, 2012;h.35).
h) Varises atau penampakan pembuluh darah vena
Karena pengaruh esterogen dan progesterone, terutama bagi yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki, betis, dan payudara. Penampakan pembuluh darah ini akan menghilang setelah persalinan (Manuaba, 2010;h.108). 3) Tanda-tanda Pasti Hamil
Tanda-tanda kehamilan dapat ditentukan oleh : a) Gerakan janin dalam Rahim.
Didengar dengan stetoskop laenec, alat kardiotokografi, alat Doppler.
d) Dilihat dengan Ultrasonografi pemeriksaan alat canggih yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi (Manuaba 2010;h.109) dan (Mochtar 2012;h.36-37). c. Pemeriksaan Ibu Hamil
Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh Karena telah terjadi perubahan akibat kehamilan, yang bersumber dari perubahan hormonal. Perubahan system hormonal ini dapat memperberat penyakit ibu yang diderita sebelumnya sehingga saling mempengaruhi antara kehamilan dan penyakitnya. Selain itu, dasar keadaan umum sebelum hamil merupakan bagian yang penting Karena akan mempengaruhi tumbuh kembangnya janin (Manuaba, 2012;h.180).
Menurut (Manuaba 2012), pemeriksaan ibu hamil dapat di bagi menjadi 2 yaitu :
1) Pemeriksaan Fisik Umum
Tujuan pemeriksaan fisik umum adalah :
a) Menilai keadaan umum yang dapat mendukung kehamilan atau sebaliknya sehingga dapat dilihat upaya perbaikan.
c) Mencari kemungkinan penyakit yang telah dideritanya atau terselubung sehingga dapat di tegakkan diagnose dini dan pengobatan.
d) Melakukan pemeriksaan penunjang khususnya laboratorium untuk menilai kesehatan umum ibu hamil atau untuk menegakkan diagnosis penyakit yang berbeda.
2) Pemeriksaan Fisik Khusus kehamilan
Tujuan pemeriksaan fisik khusus adalah : a) Untuk memastikan telah terjadi kehamilan
b) Untuk memastikan apakah kehamilannya intauterin c) Untuk memastikan apakah kehamilannya tunggal atau
ganda
d) Untuk memastikan apakah kehamilannya tergolong berisiko rendah, meragukan atau berisiko tinggi
e) Bagaimana sikap masing-masing untuk menghadapi itu f) Untuk menetukan keadaan ibu dan janin saat ini
g) Untuk mentukan apakah perlu diberikan pengobatan terhadap penyakit yang diderita ibu.
h) Untuk menetukan apakah saat ini diperlukan intervensi medis
i. Inspeksi ii. Palpasi iii. Auskulasi
iv. Pemeriksaan dalam v. Pemeriksaan tambahan :
(a) Minimal dilakukan ultrasonografi
(b) Pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan laboratorium.
d. Fisiologi pada Kehamilan
1. Perubahan fisiologis selama kehamilan
Menurut (Manuaba 2012; h. 85-88) dengan terjadinya kehamilan, maka seluruh sistem genetalia wanita mengalami perubahan sedangkan plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan hormone somatomamotropin, estrogen, dan progesterone yang menyebabkan perubahan pada:
a. Uterus
yang cepat didaerah implantasi plasenta sedangkan braxton hick merupakan kontraksi rahim yang disebakan oleh perubahan konsentrasi hormonal yang menyebabkan progesterone mengalami penurunan (Manuaba. 2012; h. 85-88).
Tabel 2. 1
Perubahan TFU Sesuai Umur Kehamilan Tinggi fundus uterus Usia kehamilan
1/3 diatas simfisis 12 minggu
½ diatas simfisis pusat 16 minggu
2/3 diatas simfisis 20 minggu
Setinggi pusat 22 minggu
1/3 diatas pusat 28 minggu
½ pusat prosesus xifoidus 34 minggu
Setinggi proseus xifoidus 36 minggu
2 jari (4 cm) dibawah prosesus xifoidus
40 minggu
Sumber: Manuaba, 2010 b. Vagina
Dalam vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak semakin merah dan kebiru-biruan yang disebut dengan tanda chadwicks (Manuaba, 2012; h. 92).
c. Ovarium (indung telur)
d. Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Hormone yang mempengaruhi dalam laktasi yaitu hormone estrogen, progesterone, somatomammotropin (Manuaba. 2012; h. 92).
e. Sirkulasi Darah Ibu
Pendarahan pada ibu hamil di pengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
1) Meningkatnya kebutuhan sirkukasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam Rahim.
2) Terjadinya hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retro-plasenter
3) Pengaruh hormone estrogen dan progesterone makin meningkat (Manuaba,2012; h. 92-93)
2. Perubahan psikologis dalam kehamilan
wanita menjadi tergantung, dan selebihnya menjadi menuntut. selama kehamilan berlangsung, terdapat rangkaian proses psikologis khusus yang jelas, terkadang berkaitan erat dengan perubahan biologis yang sedang terjadi(Varney, 2007;hal.501).
1) Trimester pertama
Sering disebut sebagai periode penyesuaian. Penyesuaian yang dilakukan seorang wanita terhadap kenyataan bahwa ia sedang megandung. Fokus wanita adalah pada dirinya sendiri. Tanggung jawab yang baru atau tambahan tanggungannya, kecemasan yang berhubungan dengan kemampuanya untuk menjadi seorang ibu.
2) Trimester kedua
Dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, yakni ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. Lebih banyak bersosialisasi dengan wanita hamil lainnya, aktifitasnya berfokus pada kehamilan, mulai belajar cara merawat anak, mempersiapkan peran baru, mengalami kemajuan dalam hubungan seksual , telah mengalami perubahan dari seorang yang menuntut menjadi seorang yang mencari kasih sayang, dan semua faktor ini turut mempengaruhi peningkatan libido (Varney, 2007;hal.503) 3) Trimester ketiga
kehadiran bayi sebagai makhluk yang terpisah sehingga wanita menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Perhatian utama wanita hanya terfokus pada bayi yang akan segera dilahirkan. Wanita kembali merasakan ketidaknyamanan fisik menjelang akhir kehamilan (Varney, 2007;hal 503-304).
3. Pertumbuhan dan Perkembangan Janin Menurut Varney (2007,hal.504) yaitu : 1) Trimester Pertama
Pertumbuhan dan perkembangan dimulai dengan fertilisasi dan proses fusi pronekleus pada wanita dan pria masing-masing ovum dan sperma. Proses fusi ini menghasilkan sel tunggal yang disebut zigot. Segera setelah fertilisasi zigot yang dihasilkan mulai mengalami pembelahan sel mitosis yang disebut pembelahan.
a) Minggu ke-3
Ditandai dengan mulainya morfogenesis, yakni perkembangan bentuk tubuh(embrio)
b) Minggu ke-4
minggu ke-4, embrio diperkirakan memiliki gambaran seperti kadal dan mempunyai bakal telinga (lubang otis), lengan (bakal lengan), tungkai (bakal tungkai), dan struktur leher serta wajah (empat lekuk brakial pertama).
c) Minggu ke-5
Perkembangan pesat pada otak menghasilkan perkembangan kepala yang membesar dan membuatnya menjadi bagian yang lebih besar dari pada anggota tubuh yang lain. Perkembangan berlangsung dari kepala hingga bokong dan tungkai berkembang, mata terbentuk bakal lensa, cangkir optic dan pigmen retina.
d) Minggu ke-6
Perkembangan pada minggu ini terbentuk mulut hidung, dan mata mulai terlihat.
e) Minggu ke-7
f) Minggu ke-8
Periode ini menandai akhir dari periode embroik. Semua struktur internal dan eksternal telah terbentuk dan mengalami perkembangan.
2) Trimester kedua dan ketiga a) Minggu ke 13-16
Kelopak mata mengalami fusi sedangkan kepala berkembang lambat, sementara telinga bergerak ke posisi yang lebih tinggi pada kepala dan dagu, kedua lengan telah mencapai panjang sesungguhnya, kuku jari tangan mulai berkembang, respon reflek sudah terjadi meski ibu belum merasakan. Minggu ke 14 jenis kelamin mulai jelas terlihat, pada minggu ke 16 terjadi perkembangan tulang.
b) Minggu ke 17-20
c) Minggu ke 21-24
Seluruh tubuh janin dilapisi Ianugo, yakni rambut halus yang menurun, bakal gigi permanen telah muncul, tangan mulai membentuk kepalan dan pegangan, lemak coklat yang merupakan sumber energi, produksi panas dan pengaturan panas pada bayi baru lahir juga mulai terbentuk.
d) Minggu ke 25-28
Sufaktan mulai dihasilkan paru-paru pada usia 26 minggu, gerakan menghisap semakin kuat, mata mulai menutup dan membuka, kuku pada jari mulai terlihat.
e) Minggu ke 29-32
Tubuh janin sudah berisi lemak, janin telah memiliki kendali terhadap gerak pernapasan yang berirama dan temperature tubuh, mata telah terbuka, reflek cahaya terhadap pupil muncul. f) Minggu ke 33-36
Kulit mulai halus, tubuh menjadi semakin bulat, rambut memanjang, kuku sudah sempurna, testis sebelah kiri biasanya telah turun ke skrotum. g) Minggu ke 37-40
kelenjar payudara menonjol pada kedua jenis kelamin, kedua testis sudah masuk ke skrotum, lanugo semakin menghilang.
f. Ketidaknyamanan pada kehamilan
Menurut (varney,2007;h.536-539) ketidaknyamanan umum selama kehamilan yaitu :
1. Trimester pertama a. Nausea
Dengan atau tanpa disertai muntah-muntah, Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih kerap terjadi dipagi hari. Penyebab morning sickness masih belum diketahui dengan pasti , tetapi sejumlah ide telah dikembangkan. Ide ini mencakup perubahan hormone selama kehamilan. Kadar gula darah yang rendah disebabkan oleh tidak makan sehingga mengakibatkan siklus yang tidak berujung pangkal. Lambung yang terlalu penuh paristaltik yang lambat dan factor emosi lainnya.
b. Ptialisme
Merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman didalam mulut atau peningkatan asupan zat peti, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan.
c. Keletihan
kehamilan, tetapi hal tersebut masih belum jelas dugaan lain yaitu bahwa peningkatan progesterone memiliki efek sehingga menyebabkan tidur.
d. Nyeri punggung bagian atas
Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara yang membuat payudara semakin membesar dan terasa berat.
e. Leukoria
Leukoria adalah sekresi vagina dalam jumlah besar dengan konsistensi kental atau cair yang dimulai pada trimester pertama.
f. Peningkatan Frekuensi Berkemih
Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmus menjadi lunak (tanda hegar) menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar.
2. Trimester ke dua
a. Nyeri uluh hati yaitu ketidaknyaman yang mulai timbul menjelang akhir trimester ke 2 dan bertahan pada trimester ke 3.
b. Konstipasi
c. Hemoroid
Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu, semua penyebab konstipasi berpotensial menyebabkan hemoroid.
d. Varises
Varises vena lebih muda muncul pada wanita yang memiliki kecenderungan tersebut dalam keluarga atau juga memiliki factor predisposisi kongenital.
3. Trimester ketiga a. Nokturia
Peningkatan frekuensi berkemih pada trimester ketiga b. Insomnia
Penyebabnya seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan harinya. c. Kram tungkai
Kram kaki diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimabangan resiko kalsium dan fosfor dalam tubuh.
g. Tanda Dan Bahaya Dalam Kehamilan
Perdarahan pervaginam, Sakit kepala hebat, Penglihatan atau pandangan kabur, Bengkak di wajah dan jari-jari tangan, Keluar cairan pervaginam, Dan gerakan janin tidak terasa.
h. Komplikasi dalam kehamialn
Menurut Manuaba (2012; h. 227-303) komplikasi dalam kehamilan antara lain :
a. Hyperemesis Gravidarum (HEG) b. Abortus
c. Mola hidatidosa
d. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) e. Plasenta Previa
f. Solusio Plasenta
g. Hipertensi, Preklamsia dan Eklamsia h. Kehamialn kembar
i. Antenatal Care
Asuhan antenatal atau antenatal care adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetric untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan (Prawirohardjo,2010;h.278). Menurut (Mochtar 2012) tujuan pemeriksaan dan pengawasan ibu hamil yaitu :
1) Tujuan umum menyampaikan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama masa kehamilan, persalinan, nifas, dengan demikian, didapatkan ibu dan anak yang sehat.
a) Mengenali dan menangani penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan, dan nifas.
b) Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak. c) Memberikan nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari
dan keluarga berencana kehamilan, persalinan, nifas, dan laktasi.
Bila kehamilan termasuk resiko tinggi perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih ketat. Namun bila kehamilan normal, jadwal asuhan cukup 4 kali. Dalam Bahasa program kesehatan ibu dan anak, kunjungan antenatal diberi kode huruf K yang merupakan dari kunjungan. Pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah K1, K2, K3 dab K4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali saat kunjungan antenatal saat usia kehamilan 28 minggu, sekali kunjungan antenatal selama kehamilan 28-36 minggu dan sebanyak dua kunjungan antenatal pada usia kehamilan diatas 36 minggu (Prawirihardjo,2010;h.179).
Tabel 2.2 Jadwal kunjungan antenatal care
Kunjungan ke- Umur kehamilan Tujuan
I 16 minggu Penapisan dan pengobatan anemia Pengenalan komplikasi akibat
Pada Profil Kesehatan Indonesia tahun 2014 dijelaskan bahwa pelayanan antenatal yang dilakukan diupayakan memenuhi standar kualitas yaitu :
1) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan 2) Pengukuran tekanan darah
3) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) 4) Pengukuran titik puncak Rahim (fundus uteri)
5) Penetuan status imunisasi tetanus dan toksoid sesuai status imunisasi
6) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan
7) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) 8) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi
interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana) 9) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes
hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urine dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya)
10) Tatalaksana kasus
Tabel 2.3 Jadwal Pemberian Imunisasi TT
Antigen Interval Lama perlindungan % perlindungan
TT1 Pada kunjungan antenatal pertama
- -
TT2 4 minggu setelah TT1 3 tahun 80
TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 95
TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun 99
2. PERSALINAN
a. Pengertian Persalinan
Menurut (Manuaba 2010; h. 164) persalianan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri. Persaliana adalah suau proses membuka dan menipisnya serviks sehingga janin turun kedalam jalan lahir (Saefudin, A 2009; h.100). Persalinan adalah rangkaian proses pengeluaran hasil konsepsi cukup bulan yang dimulai dari membuka dan menipisnya serviks melalui jalan lain dengan bantuan maupun tenagaibu sendiri Beberapa pengertian dari persalinan adalah sebagai berikut: 1. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya
serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses di mana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (sarwono,2008:hal.100).
2. Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viabel melalui jalan lahir biasa (mochtar,2012;hal.71).
berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau pertolongan, serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umumnya proses ini berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam .
b. Tanda Mulainya Persalinan
Terdapat beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his sehingga menjadi awal mula terjadinya proses persalinan, walaupun hingga kini belum dapat diketahui dengan pasti penyebab terjadinya persalinan (jenny J. S. Sondakh, M.Clin.Mid. halm:2).
1. Teori Keregangan
Ukuran uterus yang makin membesar dan mengalami penegangan akan mengakibatkan otot-otot uterus mengalami iskemia sehingga mungkin dapat menjadi faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenta yang pada akhirnya membuat plasenta mengalami degenerasi.
2. Teori oksitosin interna
Hipofisis posterior menghasilkan hormon oksitosin. Adanya perubahan keseimbangan antara estrogen dan progesteron dapat mengubah tingkat sensiviitas otot rahim dan akan mengakibatkan terjadinya kontraksi uterus yang disebut braxton hicks.
respons psikologis (psychology response) (JennyJ. S. Sondakh,M.Clin.mid. halm:4).
1. Penumpang (passengger)
Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang perlu diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin, sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar, dan luasnya.
2. Jalan lahir (passage)
Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang panggul, sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus vagina.
3. Kekuatan (power)
Faktor kekuatan dalam persalinan dibagi atas dua yaitu:
a. Kekuatan primer (kontraksi involunter)
b. Kekuatan sekunder (kontraksi volunter)
Pada kekuatan ini,otot-otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi ke jalan lahir sehingga menimbulkan tekanan intrabdomen.
4. Posisi ibu (positioning)
Posisi ini dapat mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi.
5. Respon psikologi (psychology response) Respons psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh:
a. Dukungan ayah bayi/pasangan selama proses persalinan
b. Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan
c. Saudara kandung bayi selama persalinan.
d. Tahapan Persalinan
1) Kala I (Kala pembukaan)
kala I dimulai dari saat persalinan mulai(pembukaan nol) sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu:
a) Fase laten: berlangsung selama 8 jam, serviks membuka sampai 3 cm.
b) Fase aktif: berlangsung selama 7 jam, serviks membuka dari 4 cm sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi menjadi 3 fase:
i. Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
ii. Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.
iii. Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
2) Kala II (Kala pengeluaran janin)
Gejala utama kala II adalah sebagai berikut:
a) Bisa semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.
c) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan akibat tertekanya pleksus frankenhauser.
d) kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi:
i. Kepala membuka pintu
ii. Subocciput bertindak sebagai hipomoglion, kemudian secara berturut turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, serta kepala seliruhnya.
e) Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala dan punggung.
f) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan cara:
i. Kepala dipegang pada os occiput dan di bawah dagu, kemudian ditarik dengan menggunakan cunam ke bawah untuk untuk melahirkan bahu depan dan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
ii. Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.
iii. Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.
3) Kala III (Pelepasan plasenta)
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Proses lepasnya plasenta dapat diperkirakan dengan mempertahankan tanda-tanda dibawah ini:
a) Uterus menjadi bundar
b) Uterus terdorong ke atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim.
c) Tali pusat bertambah panjang d) Terjadi semburan darah tiba-tiba
4) Kala IV (kala pengawasan/Observasi/pemulihan)
a) Kontraksi rahim: baik atau tidaknya diketahui dengan pemeriksaan palpasi. Jika perlu lakukan masase dan berikan uterotanika, seperti methergin, atau ermetrin dan oksitosin.
b) Perdarahan ada atau tidak banyak atau biasa c) Kandung kemih harus kosong, jika penuh, ibu
dianjurkan berkemih dan kalau tidak bisa lakukan kateter.
d) Luka-luka jahitanya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak
e) Plasenta dan selaput ketuban harus lengkap f) Keadaan umum ibu, tekanan darah, nadi,
pernapasan, dan masalah lain. g) Bayi dalam keadaan baik
e. Penatalaksanaan Kala IV
Beberapa tindakan penatalaksanaan pada kala IV antara lain:
1) Memonitor konsistensi uterus. Uterus harus berkontraksi secara efektif, teraba padat, dan keras.
2) Memperhatikan adanya uterus berelaksasi, terutama pada ibu yang memiliki:
c) Distensi berlebihan pada uterus, misalnya pada kehamilan kembar, polihidramnion, atau makrosomia.
d) Induksin atau augmentasi persalinan e) Persalinan presipiatus
f) Persalinan memanjang.
3) Mengecek kelengkapan plasenta dan membran psds saat inspeksi
4) Mengecek status kandung kemih
5) Meminta ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi uterus dan Aliran lokia, serta membantu masase uterus.
6) Menilai kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai pemberian ASI
f. Komplikasi dalam persalinan
Menurut (Mochtar2012;h.213) komplikasi dalam persalinan yaitu:
1) Distosia karena kelainan his (power)
Distosia karena kelainan his (power) adalah his yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan.
dinaikan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes permenit. Maksud dari pemberian oksitosin adalah supaya serviks dapat terbuka.
2) Distosia karena kelainan jalan lahir. 3) Partus percobaan.
Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan, untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalo-pelvik.
4) Distosia serviks
Adalah terhalangnya kemajuan persalinan karena kelainan pada serviks uteri.
Penanganan bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan peditin tidak merubah sifat kekakuan, tindakan kita adalah melakukan seksio sesarea.
5) Kelainan pada letak kepala
Adalah bagian terbawah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar kedepan.
g. Langkah asuhan persalinan normal
Menurut (Prawirohardjo2010;h.341-347) langkah asuhan persalinan normal yaitu:
Melihat tanda kala dua :
b) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum atau vaginya
c) Perineum menonjol
d) Vulva vagina dan sfingter ani membuka Menyiapkan pertolongan persalinan:
2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3) Mengenakan baju penutup atau clemek plastik yang bersih
4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai atau pribadi yang bersih.
5) Memakai satu sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik: 7) Membersihkan vulva dan perineum, menekanya dengan
hati-hati.
8) Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.
9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%.
10) Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir.
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran:
11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginanya.
12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
Persiapan pertolongan kelahiran bayi:
15) Meletakan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16) Membuka partus set.
17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
Menolong kelahiran bayi.
18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang di lapisi kain, letakan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi.
19) Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kassa yang bersih.
20) Memeriksa lilitan tali pusat
21) Menunggu hingga kepala bayi melalukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir bahu:
23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut.
24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas dan punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir.
Penanganan bayi baru lahir: 25) Menilai bayi dengan cepa
26) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit dengan ibunya. Lakukan penyuntikan oksitosin/IM
27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi
28) Memegang tali pusat dengan satu tangan dan memotongnya.
29) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan seluimut yang bersih dan kering. 30) Memberikan bayi kepada ibunya untuk memulai
pemberian ASI. Oksitosin:
33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit/IM
Penegangan tali pusat terkendali: 34) Memindahkan klem pada tali pusat
35) Meletakan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut.
Mengeluarkan plasenta:
37) Setelah plasenta lepas lakukan PTT
38) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang kedua plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta sehingga selaput kebutan terpilih.
Pemijatan uterus:
39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus.
42) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
43) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%.
44) Menempatkan klem tali pusat di desinveksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali desinveksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.
45) Mengikat satu lag simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama.
46) Melepaskan klem bedah dan melepaskannya kedalam larutan klorin 0,5%.
47) Menyelimuti bayi dan menutupi bagian kepalanya. 48) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
49) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan. b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama
pascapersalinan.
c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan
e) Jika ditemukan laserasi yang memmerlukan jahitan, lakukan penjahitan dengan anestesi lokal.
50) Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan massase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
51) Mengevaluasi kehilangan darah.
52) Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit pertama pada satu jam pertama dan setiap 30 menit selama dua jam pasca persalinan. Memeriksa tempertur suhu tubuh ibu sesekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan.
Kebersihan dan keamanan :
53) Menempatkan semua peralatan didalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi alat (10 menit).
54) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai.
55) Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinveksi tingkat tinggi. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
56) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
57) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
59) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. 60) Melengkapi partograf.
h. Rencana Asuhan Kala I
Menurut (Jenny J. S. Sondakh,M.Clin.Mid:2013. halm:114) ada beberapa rencana tindakan dalam asuhan kala I dapat dilihat pada penjelasan dibawah ini :
1) Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi
2) Persiapan perlengkapan, bahan-bahan, dan obat-obatan yang diperlukan
3) Persiapan rujukan
4) Memberikan asuhan sayang ibu 5) Pengurangan rasa sakit
Menurut varney pendekatan untuk mengurangi rasa sakit dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
a) Menghadirkan seseorang yang dapat memberikan dukungan selama persalinan (suami, orangtua).
b) Pengaturan posisi: duduk atau setengah duduk, merangkak, berjongkok, berdiri, atau berbaring miring kekiri.
c) Relaksasi pernafasan d) Istirahat dan privasi
f) Asuhan diri. g) Sentuhan.
h) Dukungan emosional i) Mengatur posisi
j) Pemberian cairan dan nutrisi k) Kebutuhan psikologis
l) Kamar mandi
Sebelum proses persalinan dimulai, sebaiknya anjurkan ibu untuk mengkosongkan kandung kemihnya secara rutin.
m) Pencegahan infeksi n) Persiapan persalinan i. Asuhan Kala II
1) Pemantauan ibu
Tanda-tanda dan gejala kala II adalah sebagai berikut: a) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan
dengan terjadinya kontraksi
b) Ibu merasakan makin menningkatnya tekanan pada rectum dan atau vagina.
c) Perineum terlihat menonjol
d) Vulvva vagina dan sfingter ani terlihat membuka
Tindakan yang dilakukan untuk mengevaluasi kesejahteraan ibu adalah sebagai berikut:
i. Tanda-tanda vital: tekanan darah(setiap 30 menit), suhu, nadi (setiap 30 menit), pernafasan.
ii. Kandung kemih
iii. Urin: protein dan keton
iv. Hidrasi: cairan, mual, muntah.
v. Kondisi umum: kelemahan dan keletihan fisik, tingkah laku, dan respons terhadap persalinan, serta nyeri dan kemampuan koping.
vi. Upaya ibu meneran. vii. Kontraksi setiap 30 menit. 2) Kemajuan persalinan
mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forcep atau vakum ekstraksi.
3) Pemantauan janin
Beberapa hal dari janin yang harus selalu dperhatikan adalah:
a) Denyut jantung janin DJJ
i. Denyut normal 120-160 kali/menit
ii. perubaahan DJJ, pantau setiap 15 menit. iii. variasi DJJ dari DJJ dasar
iv. pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit. b) Adanya air ketuban dan karakteristiknya (jenih,
keruh, kehijauan/tercampur mekonium) c) Penyusupan kepala janin.
4) Asuhan Dukungan
Beberapa asuhan dan dukungan yang dapat diberikan adalah sebagai berikut:
a) Pemberian rasa aman, dukungan, dan keyakinan kepala ibu bahwa ibu mampu bersalin.
b) Membantu pernafasan c) Membantu teknik meneran
d) Ikut sertakan dan hormati keluarga yang menemani e) Berikan tindakan yang menyenangkan
j. Asuhan kala III
1) Perubahan fisiologis pada kala III a) Perubahan bentuk dan tinggi fundus
Menurut (Jenny J. S. Sondakh, M.Clin.Mid.:2013;halm 136) Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh, dan tinggi fundus biasanya terletak dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau berbentuk menyerupai buah pir atau alpukat, dan fundus berada diatas pusat (sering kali mengarah ke sisi kanan).
b) Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda ahfeld)
c) Semburuan darah mendadak dan singkat
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah(retroplacental pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya, maka darah akan tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.
waktu, mencegah perdarahan, dan mengurangi kehilangan kala III persalinan jika di bandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis (Jenny J. S. Sonakh, M.Clin.Mid.2013,halm:136).
Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama, yaitu:
1. Memberikan suntikan oksitosin dalam satu menit pertama setelah bayi lahir.
2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali 3. Masase fundus uteri.
a. Penegangan tali pusat terkendali
Prosedur penegangan tali pusat secara terkendali adalah: 1) Berdiri di samping ibu.
2) Memindah klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala II) pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva, memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi.
4) Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2 attau 3 menit berselang) untuk mengulang kembali peregangan tali pusat terkendali.
5) Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur), tali pusat diregangkan ke arah bawah, kemudian dilakukan tekanan dorsokranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat diilahirkan.
6) Jika langkah kelima tidak berjalan sebagaimana mestinya,plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulai penegangan tali pusat, dan tidak adanya tanda-tanda yang menunjukan lepasnya plasenta, maka penegangan tali pusat jangan diteruskan
a) Klem dan tali pusat dipegang dengan lembut dan ditunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, dipindahkan lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang
b) Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorsokranial pada korpus uteri diulangi secara bersamaan.
introitus vagina. Tali pusat tetap ditegangkan dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir).
8) Pada saat plasenta terlihat di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menompang plasenta dengan tangan lainya untuk meletakanya dalam wadah penampung.
9) Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban.
10) Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati—hati vagina
dan serviks diperiksa secara seksama. Gunakan jari-jari tangan, klem DTT atau forcep steril untuk mengeluarkan selaput ketuban yang teraba.
b. Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri
Prosedur untuk memberikan rangsangan taktil (masase) fundus uteri adalah :
1. Telapak tangan diletakan pada fundus uteri.
2. Memberi penjelasan tindakan kepada ibu, dengan mengatakan bahwa ibu mungkin terasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan
4. Melakukan pemeriksaan plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh:
a. Memeriksa plasenta sisi maternal (yang melekat pada dinding uterus) untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang)
b. Memasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang.
c. Memeriksa plasenta sisi fetal (yang menghadap ke bayi)
d. Mengevaluasi selaput untuk memastikan kelengkapanya.
5. Memeriksa kembali uterus setelah 1-2 menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi dengan baik, masase fundus uteri diulang. Ibu dan keluarganya diajarkan bagaimana cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik.
Kebutuhan Ibu kala III
Kala III merupakan kala setelah keluarnya bayi sampai plasenta lahir. Asuhan yang dapat dilakukan pada ibu antara lain:
1. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk segera memeluk bayinya dan menyusuinya.
2. Memberitahu setiap tindakan yang akan dilakukan 3. Pencegahan infeksi pada kala III
4. Memantau keadaan ibu (tanda vital, kontraksi, perdarahan) .
5. Melakukan kolaborasi/rujukan bila terjadi kegawatdaruratan.
6. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan hidrasi.
7. Memberikan motivasi dan pendampingan selama kala III.
3. NIFAS
a. Pengertian Masa Nifas
antara 4 sampaidengan 6 minggu sampai alat-alat kandungan kembali seperti saat sebelum hamil (Prawiroharjo 2010; h. 123).
Menurut (Mochtar 2011; h. 87) Masa nifas adalah masa pemelulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu. Masa nifas dibagi menjadi tiga periode :
1) Puerperium dini yaitu kepulihan saat ibu telah diperbolehkan berdiri da berjalan-jalan. Dalam agama islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
2) Puerperium intermediate, yaitu kepulihan menyeluruh alat-lat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
3) Puerperium lanjut, yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan kembali sehat sempurna terutama jika selama hamil atau sewaktu persalinan timbul komplikasi. Waktu untuk mencapai kondisi sehat sempurna dapat berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.
b. Perubahan Anatomis fisiologis dan Klinis 1) Vagina dan Ostium Vagina
masa nifas bersamaan dengan kembalinya produksi estrogen ovarium. Terjadinya relaksasiostium vagina disebabkan oleh peregangan perineum selama persalinan (Cuningham, 2014; h. 674).
2) Uterus
a) Pembuluh darah
Terdapat peningkatan aliran darah uterus pada saat kehamilan menyebabkan pembuluh darah membesar, setelah persalinan diameternya berkurang dan menutup oleh perubahan hialin secara bertahap pada ukuran sebelum hamil (Cuningham, 2014; h. 674).
b) Segmen Serviks Dan Uterus Bagian Bawah
Pada beberapa hari setelah persalinan pembukaan serviks masih sebesar dua jari sedangkan diakhir minggu pertama pembukaan ini menyempit, serviks menebal, dan kanalissendoservikal kembali terbentuk. Segmen uterus bagian bawah yang semula menopang kepala bayi menjadi menipis secara nyata mengalami kontraksi dan retraksi (Williams,2014; h. 674) .
c) Involusi uterus
uterus mulai berinvolusi pada minggu pertama beratnya sekitar 500 gram, minggu kedua beratnya sekitar 300 gram dan telah turun masuk ke pelvis dan pada minggu keempat uterus kembali keukuran sebelumnya hamil yaitu kira kira kurang lebih 100 gram. Penurunan berat uterus disebabkan oleh penurunan ukuran masing-masing sel (Cuningham, 2014; h. 674).
Tabel 2.4 tinggi fundus uteri dan berat uterus
Involusi TFU Berat Uterus
Bayi lahir Setinggi pusat, 2 jari bawah pusat
1000 gram
1 minggu Pertengahan pusat simfisis 750 gram 2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 500 gram
6 minggu Normal 50 gram
8 minggu Normal tapi sebelum hamil 30 gram
Sumber: (Mochtar 2012; h. 87) d) Nyeuri setelah melahirkan
Pada primipara uterus cenderung berkontraksi secara lambat sedangkan pada multipara uterussering berkontraksi kuat pada interval tertentu meimbulkan nyeuri setalah malahirkan nyeuri setalah melahirkan dan terasa lebih nyeri jika bayi menyusu karena pelepasan oksitosin tetapi nyeri ini akan menjadi lebih rinagn pada hari ketiga (Williams, 2014; h. 674)
e) Lochea
i. Lochea rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernik caseosa, lanugo, dan meconium selama 2 hari paska persalinan ii. Lochea sangulonenta : berwarna merah kuning, berisi
darah dan lender, hari ke 3-7 persalinan
iii. Lochea serosa : berwarna kuning, cairan tak berdarah lagi. Pada hari ke 7-14 paska persalinan
iv. Lochea alba : cairan putih selama 2 minggu 3) Saluran kemih
Trauma kandungan kemih sangat berhubungan erat dengan lamanya persaliana dan pada tahap tertentu merupakan akibat normal dari melahirkan pervagianam (Williams, 2014; h. 677)
4) Peritoneum dan dinding abdomen
Ligament latum dan rotondum merupakan waktu untuk beberapa minggu serta diperlukan banyak latihan untuk pulih dari peregangan dan pelonggaran yang terjadi selama kehamilan tetapi dinding abdomen tetap lunak (Williams, 2014; h. 677). 5) Berat badan
6) Payudara
Secara anatomis, setiap kelenjar mammae yang matang terdiri dari 15-25 lobus yang tersusun secara radial yang satu asama lain dipisahkan oleh jaringan lemak yang jumlahnya bervariasi. Masing-masing lobus terdiri dari beberapa lobulus yang tersusun atas alveoli yang mempunyai dektus kecil yang saling bergabung membantu satu dektus yang lebih besar untuk tiap lobus. Duktus-duktus laktiferus tersebut membuka secara terpisah pada papilla mammae dengan orifisum yang kecil tetapi jelas. Epitel alveolus memproduksi berbagai konsistensi susu (Williams, 2014; h. 677).
7) Sistem pencernaan
Pada saat persalinan alat pencernaan mengalami tekanan yang menyebabkan kalon menjadi kosong, penurunan dari sekresikelenjar percernaan, mempengaruhi kebutuhan kalori yang menyebabkan kurang nafsu makan serta pengeluaran acairan yang berlebihan pada waktu persalinan, serta kurangnaya aktivitas tubuh yang menyebabkan terjadinya anoreksia dan konstipasi, sehingga dianjurkan untuk diet tinggi serat dan peningkatan asupan cairan (Sulistyawati, 2009; h. 78).
c. Kunjungan Masa Nifas
Kunjungan pada Masa Nifas menurut (Saleha, 2009) yaitu: 1) Kunjungan ke-1 (6-8 jam setelah persalinan), tujuannya untuk:
b) Medeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan dan merujuk apabila perdarahan berlanjut.
c) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
d) Pemberian ASI awal.
e) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.
f) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia.
Jika bidan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil 2.
2) Kunjungan ke-2 (6 hari setelah persalinan), tujuannya untuk: a) Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus
berkontraksi, fundus di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.
b) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal.
c) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan, dan istirahat.
d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tanda-tanda penyulit.
sehari-3) Kunjungan ke-3 (2 minggu setelah persalinan), tujuannya untuk: Sama seperti di atas (6 hari setelah persalinan)
4) Kunjungan ke-4 (6 minggu setelah persalinan), tujuannya untuk: a) Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau
bayi alami.
b) Memberikan konseling untuk KB secara dini.
Pada profil Kesehatan Indonesia (2015:h. 114) Pelayanan kesehatan ibu nifas adalah pelayanan kesehatan pada ibu nifas sesuai standar, yang dilakukan sekurang-kurangnya tiga kali sesuai jadwal yang dianjurkan, yaitu pada enam jam sampai dengan tiga hari pascapersalinan, pada hari ke empat sampai dengan hari ke-28 pascapersalinan, dan pada hari ke-29 sampai dengan hari ke-42 pascapersalinan. Masa nifas dimulai dari enam jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan.
Jenis pelayanan kesehatan ibu nifas yang diberikan terdiri dari :
i. Pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, nadi, nafas, dan suhu)
ii. Pemeriksaan tinggi puncak rahim (fundus uteri); iii. Pemeriksaan lokhia dan cairan per vaginam lain;
iv. Pemeriksaan payudara dan pemberian anjuran ASI eksklusif;
vi. Pelayanan keluarga berencana pasca persalinan. d. Komplikasi dan kelainan dalam masa nifas (Prawirohardjo, 2008)
1) Perdarahan banyak dari vagina,
2) Pengeluaran cairan dari vagina yang baunya menusuk, Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung,
3) Sakit kepala yang terus menerus, nyeri epigastrium atau ada gangguan penglihatan,
4) Pembekakan di wajah atau tangan,
5) Demam, muntah, rasa sakit waktu BAK atau jika merasa tidak enak badan,
6) Payudara berubah menjadi merah, panas dan terasa sakit, 7) Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama,
8) Rasa sakit, merah, lunak atau bengkak pada kaki,
9) Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh bayinya sendiri atau dirinya sendiri,
10) Merasa sangat letih atau nafas terengah-engah. e. Tujuan asuhan kebidanan masa nifas
Menurut (Saifudin, A 2009; h. 122) tujuan asuhan masa nifas melupiti :
1) Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologis 2) Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi dini
timbulnya masalah, mengobati merujuk apabila terjadi komplikasi pada ibu dan bayi
pemberian imunisasi, perawatan bayi agar tetap sehat dan memberikan pelayanan keluarga berencana (KB).
f. Peran dan tanggungjawab bidan pada asuhan masa nifas
Peran dan tanggung jawab bidan masa nifas menurut (Sulistyawati 2009; h. 4-5) yaitu
1) Sebagai teman dekat sekaligus pendaping ibu nifas saat menghadapi masa-masa sulis masa nifas.
2) Sebagi pendidik dalam usaha pemberian pendidikan kesehatan terhadap ibu dan keluarga
3) Sebagai pelaksana dalam asuhan kepada pasien dalam tindakan perawatan, pemantauan, penanganan masalah, rujukan, dan deteksi dini komplikasi masa nifas agar dapat dilakukan pencegahan secepatnya.
g. Adaptasi psikologi masa nifas menurut (Jannah, Nurul 2011; h. 14 16) 1) Fase taking in (perilaku dependen)
2) Fase taking hold ( perilaku interdependen)
Fase ini berlangsungnya antara 3-10 hari setelah melahirkan, ibu mulai memfokuskan perhatian, semangat untuk berlatih dan belajar cara perawatan bayinya dan mulai memfokuskan perhatian, semangat untuk berlatih dan belajar cara perawatan bayinya dan mulai mempunyai keinginan untuk bisa melakukan segala sesuatu secara mandiri dan mulai terbuka untuk menerima saran dan masukan kesehatan untuk bayinya dan dirinya
3) Fase letting go (perilaku interdependen)
Fase ini berlangsung setelah 10 hari post partum dan mulai menerima tanggung jawabnya sebagai ibu, adanya keinginan keras untuk merawat bayi dan dirinya.
h. Kebutuhan dasar ibu pada masa nifas
Menurut (Sulistyawati, A 2013; h. 99-103) kebutuhan dasar ibu pada masa nifas antara lain:
1) Pemenuhan gizi
a) Mengkonsumsi tambahan kalori tiap hari sebanyak 500 kalori
b) Makanan dengan diet berimbang, cukup protein, mineral dan vitamin
c) Minum sedikitnya 3 liter setiap hari, terutama setelah manyusui
e) Minum kapsul vitamin A (200.000) agar dapat memberikan vitamin A kepada bayinya melalui Asi . 2) Ambulasi dini
Ambulasi dini dilakukan untuk membantu bergerak secara dini seperti duduk, jalan-jalan ringan, sehingga nantinya ibu dapat berjalan sendiri, tetapi ambulasi dini tidak diperbolehkan untuk ibu anemia, ibu berpenyakit jantung, paru-paru dan demem yang membuuhkan waktu untuk beristirahat. Dilakukan agar ibu nifas merasa lebih sehat, usus dan kandunga kemih menjadi baik.
3) Eliminasi
Bidan sebisa mungkin harus meyakinkan ibu nifas untuk buang air kecil maksimal 6 jam setelah bersalin da buang air kecil maksimal dalam 24 jam karena jika tidak akan mempengaruhi keadaan ibu nifas serta menganjurkan ibu nifas untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat dan banyak minum air putih
4) Kebersihan diri
Menjaga kebersihan tubuh untuk mencegah infeksi, membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air, mengganti pembalut setiap kali drah sudah terasa penuh minimal 2 kali sehari, selalu mencuci tangan dengan sabun dan air setiap kali membersihkan daerah kemaluannya.
Istirahat sangat dibutuhkan ibu nifas karena agar keadaannya lebih baik setelah ibu kelelahan dalam proses persalinan, yang nantinaya akan mempengaruhi produksi ASI ibu nifas, proses involusi serta memaksimalkan perawatan kepada bayinya, dalam sehariibu nifas istirahat minimal 8 jam dan sebaiknya jika pada siang hari pada bayinya tertidur ibu nifas disarankan untuk tidur juga.
6) Seksual
Dilakuakan apabila ibu nifas sudah tidak mengeluarkan darah lagi dan kemaluan dan jalan lahirnya sudah tidak merasakannya nyeri.
7) Latihan/ senam nifas
Senam ini dilakukan perlahan dan sedini mungkin setelah persalinan dimulai dari latihan senam kegel terlebih dahulu secara rutin.
i. Komplikasi Masa Nifas 1) Mastitis
2) Pendarahan nifas sekunder
Menurut (Manuaba 2012; h. 820) pendarahan sekunder merupakan pendarahan setelah 24 jam sampai 12 minggu setelah persalinan. Pendarahan ini sering disebabkan oleh infeksi endometrium maupun retensi sisa plasenta yang mengalami nekrosis dengan terjadinya deposisi fibrin dan akhirnya membentu polip plasenta serta perlukaan terbuka kembali.
3) Subinvolusi
Menurut (Manuaba2010; h. 418) subinvolusi merupakan keadaan dimana terjadi perlambatan involusi, sehingga prose pengecilan uterus terlambat diikuti oleh memanjangnya pengeluaran lokhea dan pendarahan uterus yang lebih banyak. 4) Trombosisi
Menurut (Prawiroharjdo2010;h.703-704) trombosisi dapet terjadi pada vena-vena di kaki dan dipanggul yang disertai peradangan sehingga merupakan tromboflebitis. Gejala-gelanya ialah nyeri, panas kemerahan pada sekitar peradangan serta kenaikan suhu badan.
5) Abnormalitas payudara
(agalaksia), ASI sedikit (oligolaksia), terlalu banyak (p0ligalaksia) dan pengeluaran berkepanjangan (galaktorea). 6) Febris puerpueralis
Menurut (Manuaba 2012; h. 828-834) merupakan infeksi masa nifas yang terjadi segera persalinan hari kedua hingga hari kesepuluh dengan tanda-tanda bahwa suhu badan naik lebih dari 380 celcius, nadinya meningkatkan mengeluh mengeluarkan lochea yang berbau kotor dan khas. Perut bagian bawah terasa sakit dan nyeri.
4. BAYI BARU LAHIR
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 - 42 minggu dengan berat antara 2500 – 4000 gram (Sondakh, 2013; h.150).
a. Bayi Baru Lahir Normal
Dikatakan bayi baru lahir normal jika termasuk kriteria berikut menurut (Sondakh 2013; h.150) :
1) Berat badan bayi antara 2500 – 4000 gram 2) Panjang badan bayi 48 – 50 cm
3) Lingkar dada bayi 32 – 34 cm 4) Lingkar kepala bayi 33 – 35 cm
6) Pernapasan cepat pada menit-menit pertama kira-kira 80 kali/menit disertai pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal, dan interkosal serta rintihan hanya berlangsung 10 - 15 menit
7) Kulit kemerah-merahan dan licin Karena cairan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks caseosa
8) Rambut lanugo telah hilang dan rambut kepala tealah baik 9) Kuku telah agak panjang dan lemas
10) Genetalia : testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan). 11) Reflex hisap, menelan dan moro telah terbentuk
12) Eliminasi, urin, dan meconium normalnya keluar 24 jam pertama. Meconium memiliki karakteristik kehijauan dan lengket
b. Adaptasi Fisiologis BBL Terhadap Kehidupan di Luar Uterus Konsep mengenai adaptasi bayi baru lahir menurut (Sondakh, (2013; h.150) adalah sebagai berikut :
1) Memulai segera pernapasan dan perubahan dalam pola sirkulasi. Konsep ini merupakan hal yang esensial pada kehidupan yang ekstrauterin.
c. Periode Transisi Pada Bayi Baru Lahir periode transisi pada bayi baru lahir yaitu :
1) Periode ini merupakan fase tak stabil selama 6 – 8 jam pertama kehidupan, yang akan dilalui oleh seluruh bayi dengan mengabaikan usia gestasi atau sifat persalinan atau melahirkan.
2) Pada periode pertama reaktivitas (segera setelah lahir), akan terjadi pernapasa cepat (dapat mencapai 80 kali/menit) dan pernapasan cuping hidung yang berlangsung sementara, retraksi serta suara seperti mendengkur dapat terjadi. Denyut jantung dapat mencapai 180 kali/menit. Selama beberapa menit kehidupan.
3) Setelah respon awal ini, bayi baru lahir ini akan menjadi tenang, relaks, dan jatuh tertidur. Tidur pertama ini (dikenal sebagai fase tidur) terjadi 2 jam setelah kelahiran dan berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam.
4) Pada reaksi kedua raktivitas, dimulai ketika bayi bangun, ditandai dengan respon berlebihan terhadap stimulus, perubahan warna kulit dan merah muda menjadi agak sianosis dan denyut jantung cepat.
5) Lender mulut dapat menyebabkan masalah yang bermakna, misalnya tersedak/ aspirasi, tercekik dan batuk (Sondakh, 2013; h.150).
1) Pernapasan awal di picu oleh factor fisik, sensorik dan kimia. 2) Factor fisik meliputi usaha yang diperlukan untuk
mengembangkan paru-paru dan alveolus yang kolaps (misalnya perubahan dalam gradien tekanan)
3) Factor sensorik meliputi suhu, bunyi, cahaya, suara, dan penurunan suhu
4) Factor kimia meliputi perubahan dalam darah (misalnya penuruna kadar oksigen, peningkatan kadar karbondioksida, dan penuruna Ph) sebagai akibat asfiksia sementara selama kelahiran:
a) Frekuensi pernapasan bayi baru lahir berkisar 30 – 60 kali/menit
b) Sekresi lender mulut dapat menyebabkan bayi batuk dan muntah, terutama selama 12 -18 jam pertama
lainnya. Tekanan rongga dada bayi pada saat melalui jalan lahir pervaginam mengakibatkan paru-paru kehilangan 1/3 dari cairan yang terdapat didalamnya, sehingga 80-100 ml. setelah bayi lahir, cairan yang hilang tersebut akan diganti dengan udara (Sondakh 2013; h,151).
e. Adaptasi Kardiovaskuler adaptasi pada bayi baru lahir yaitu
1) Berbagai perubahan anatomi berlangsung setelah lahir. Beberpa perubahan terjadi dengan cepat dan sebagian lagi terjadi seiring berjalannya waktu.
2) Sirkulasi perifer lambat, yang menyebabkan akrosianois (pada tangan, kaki, dan sekitar mulut)
3) Denyut nadi berkisar 120 – 160 kali/menit saat bangun dan 100 kali/menit saat tidur
f. Perubahan Termoregulasi dan Metabolik
Perubahan Termoregulasi dan Metabolik pada bayi baru lahir yaitu :
1) Suhu bayi baru lahir dapat turun beberapa derajat Karena lingkungan eksternal lebih dingin dari pada lingkungan dalam uterus
2) Suplai lemak subkutan yang terbatas dan area permukaan kulit yang besar dibandingkan dengan berat badan menyebabkan bayi mudah mengantarkan panas pada lingkungan
3) Kehilangan panas yang cepat dalam lingkungan yang dingin terjadi melalui konduksi, konveksi, dan radiasi serta evaporasi. 4) Trauma dingin (hipotermi) pada bayi baru lahir dalam hubungannya dengan aksidosis metabolic dapat bersifat mematikan, bahkan pada bayi cukup bulan yang sehat. Sesaat setelah bayi lahir, ia akan berada ditempat yang suhunya lebih rendah dari dalam kandungan dan dalam keadaan basah. Bila bayi dibiarkan dalalm suhu kamar 25 ֠ C,
Adaptasi bayi baru lahir menurut yaitu :
1) Sistem neurologis bayi secara anatomic atau fisiologis belum berkembang sempurna.
2) Bayi baru lahhir menunjukan gerakan-gerakan tidak terkoordinasi, pengaturan suhu yang labil, control otot yang buruk, mudah terkejut dan tremor pada ekstremisitas
3) Perkembangan neonatus terjadi cepat. Saat bayi tumbuh, perilaku yang lebih kompleks (misalnya : control kepala, tersenyum dan meraih dengan tujuan ), akan berkembang. 4) Reflek bayi baru lahir merupakan indicator penting
perkembangan normal (Sondakh 2013;h.153-154). a) Refleks morro/terkejut
Apabila bayi diberi sentuhan mendadak terutama dengan jari dan tangan, maka akan menimbulkan gerak terkejut
b) Refleks menggenggam
Apabila telapak tangan bayi disentuh dengan jari pemeriksa, maka ia akan berusaha menggenggam jari pemeriksa.
c) Refleks rooting/mencari
Apabila pipi bayi disentuh oleh jari pemeriksa, maka ia akan menoleh dan mencari sentuhan itu.
d) Refleks menghisap/sucking reefleks
e) Glabella refleks
Apabila bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari tangan pemeriksa, maka ia akan mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya. f) Gland refleks
Apabila bayi disentuh pada lipatan paha kanan dan kiri, maka ia berusaha mengangkat kedua pahanya. g) Tonick neck refleks
Apabila bayi diangkat dari tempat tidur (digendong), maka ia akan berusaha mengangkat kepalanya (Sondakh 2013;h.163).
h. Adaptasi Gastroinestinal
Adaptasi Gastroinestinal pada bayi baru lahir yaitu :
1) Enzim- enzim digestif aktif pada saat lahir dan dapat menyokong kehidupan ekstrauterin pada kehamilan 36-38 minggu.
2) Perkembangan otot dan reflek yang paling penting untuk menghantarkan makanan sudah terbentuk saat lahir
3) Pencernaan protein dan karbohidrat telah tercapai, penyerapan dan absorbs lemak kurang baik tidak kuatnya enzim-enzim pancreas dan lipase
5) Pengeluaran meconium yaitu feses berwarna hitam kehijauan lengket dan mengandung darah samar, dieksresikan dalam 24 jam 90% bayi baru lahir yang normal 6) Variasi besar terjadi diantara bayi baru lahir tentang minat
terhadap makanan gejala lapar dan jumlah makanan yang ditelan pada setiap kali pemberian makanan
7) Beberpa bayi baru lahir menyusu segera bila diletakkan pada payudara, sebagian lainnta perlu waktu 48 jam untuk menyusu secar efektif
8) Gerakan acak tangan ke mulut dan menghisap jari telah diamati didalam uterus; tindakan-tindakan ini berkembang baik saat lahir dan diperkuat dengan rasa lapar. Oleh Karena kadar gula darah tali pusat 65mg/100 ml akan menurun menjadi 50mg/100ml dalam waktu 2 jam setelah lahir., energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme asam, lemak sehingga kadar gula akan mencapai 120mg/100 ml. Bila perubahan glikogen meningkat atau adanaya gangguan metabolism asam lemak yang tidak dapat memenuhi kebutuhan neonatus, maka kemungkinan besar bayi mengalami hipogilikenia (Sondakh 2013;h.155-156).
i. Adaptasi Ginjal
1) Laju filtrasi glomerulus relative rendah pada saat lahir disebabkan oleh tidak ada kuatnya area permukaan kapiler glomerulus
2) Meskipun keterbatasan ini tidak mengancam bayi baru lahir yang normal, tetapi menghambat kapasitas bati untuk merespon terhadap stressor
3) Penurunan kemampuan untuk mengekskresikan obat-obatan dan kehilangan cairan yang berlebihan meningkatkan aisodis dan ketidakseimbangan cairan
4) Sebagian besar bayi baru lahir berkemoh dalam 24 jam pertama setelah lahir dan 2-6 kali sehari pada 1-2 hari pertama, setalah itu mereka berkemih 5-20 kali dalam 24 jam
5) Urin dapat keruh Karena lender dan garam asam urat : noda kemerahan (debu batu bata) dapat diaamati pada popo Karena kristal asam urat (Sondakh 2013;h.156).
j. Adaptasi Hati
Selama kehidupan janin dan sampai tingkat tertentu setelah lahir, hati terus membantu pembentukan darah
1) Selama periode neonatus, hati memproduksi zat yang esensial untuk pembentukan darah
3) Hati juga mngontrol jumlah bilirubin tak terkonjugasi yang bersirkulasi, pigmen beraasal dari hemoglobin dan dilepaskan bersamaan dengan pemecah sel darah merah 4) Bilirubin tak terkonjugasi dapat meningkatkan system
vascular dan dapat menembus ekstra vascular lainnya (misalnya : kulit, sklera, dan membrane mukosaoral) mengakibatkan warna kuning yang disebut ikterus
5) Pada stress dingin yang lama, glikolisis anaerobic terjadi Karena yang mengakibatkan produksi asam. Asidosis metabolic terjadi dan jika tedapat devek fungsi pernapasan, asidosis resoiratorik dapat terjadi
6) Asam lemak yang berlebihan menggeser bilirubin dari tempat pengikatan albumin. Peningkatan kadar bilirubin tidak berikatan yang bersirkulasi mengakibatkan peningkatan resiko kern-ikterus bahkan pada kadar bilirubin serum 10 mg/dl atau kurang (Sondakh 2013;h.156-157).
k. Adaptasi Imun
Adaptasi imun pada bayi baru lahir yaitu:
1) Bayi baru lahir tak bisa membatasi organisme penyerang dipintu masuk
2) Imaturitas jumlah system pelindung secara signifikan meningkatkan resiko infeksi pada periode bayi baru lahir.
c) Keasaman lambung dan produksi pepsin dan tripsin belum berkembang sempurna sampai usia 3-4 minggu d) Imunuglubulin A hilaang dari saluran pernapasan dan
perkemihan, kecuali bayi tersebut menyusui ASI (Sondakh 2013;h.157).
L. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir
pemeriksan bayi baru lahir yang lengkap terdiri dari 3 bagian yaitu :
1) Riwayat baru lahir
Riwayat baru lahir dilihat dari tinjauan bagan dan wawancara dengan ibu dan (jika mungkin) ayah baru lahir. Ketika informasi dikumpulkan, bidan membuat daftar tentang area persoalan termasuk factor lingkungan, genetic, social, medis maternal, perinatal dan neonatus.
a) Factor lingkungan dan genetic
Factor lingkungan yang mempengaruhi bayi baru lahir dapat meliputi pemajanan prenatal terhadap materi berbahaya ditempat kerja ibu, misalnya : sinar-x, radiasi lain, bahan palarut, bahan infeksius, uap/asap, atau gas. b) Riwayat genentik
