DATA UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS

(1)

75 DATA UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS

Kondisi udara

Pasien

Saat malam

hari

Saat siang hari

Saat

pagi hari

Saat

subuh

Musim

hujan

Total

1

2

3

13

2

3

2

3

13

3

2

1

2

9

4

3

15

5

3

2

3

13

6

3

1

3

13

7

3

2

3

14

8

2

1

3

12

9

3

2

3

13

10

1

2

3

10

11

2

3

13

12

2

3

13

1

2

3

11

14

2

1

2

3

11

15

1

2

7

16

1

2

7

17

1

2

1

6

18

2

1

2

3

11

19

1

2

1

6

20

2

1

3

2

11 Faktor Aktivitas fisik/Kerja

Pekerjaan Olahraga Kuliah Aktivitas

hubungan seks

Total

2

3

2

3

12

2

3

2

12

1

2

9

3

15

(2)

76

3

2

3

2

12

1

3

13

3

2

3

14

1

3

2

3

12

3

2

3

2

13

1

3

2

9

3

2

3

13

3

2

13

3

2

3

14

3

2

3

1

2

11

1

2

7

1

2

1

2

1

7

1

3

2

3

12

1

2

6

1

2

1

6

2

3

1

3

12 Kondisi Psikologi

tertawa Ketakutan

Marah panik Menangis

cemas stress sedih Total

2

3

18

2

3

2

3

2

20

1

2

1

2

1

12

1

3

2

1

2

3

1

14

1

3

2

1

2

3

1

14

1

2

3

2

3

2

18

1

2

3

2

3

2

18

1

2

3

2

1

2

3

1

15

1

3

2

3

2

17

1

3

2

1

2

3

1

14

1

2

1

2

1

12

1

3

2

1

2

3

1

14

3

1

3

1

3

20

3

1

3

1

2

1

3

17

1

2

1

3

2

12

1

2

1

2

3

1

12

(3)

77

1

3

2

1

2

3

1

14

1

8

1

2

1

3

1

11

2

1

3

1

2

3

1

14 Polusi udara

rokok

kendaraan

industri

bau

limbah

asap

d.ruangan

Total

3

2

1

3

2

9

3

2

12

3

2

1

3

1

2

9

3

2

1

2

1

8

3

1

2

3

2

9

2

3

1

2

3

2

8

2

1

2

6

3

2

1

2

8

3

1

6

3

1

2

8

2

1

2

5

2

1

2

1

7

3

1

3

2

10

2

1

2

7

3

2

1

2

1

7

3

1

2

6

3

2

1

3

1

9

3

1

2

8

3

2

1

3

2

9

3

2

1

3

2

7

(4)

78 Alergen

Tungau

debu

dala

m

deb

u

luar

Parfu

m

badan

Parfum

ruanga

n

ba

u

cat

bulu

binatan

g

makana

n

Total

2

3

2

1

2

1

13

2

3

1

3

2

1

2

17

2

3

2

3

2

20

1

3

1

2

1

3

15

2

3

2

3

22

2

3

1

2

3

2

3

18

1

3

2

1

2

15

2

3

1

3

2

1

3

18

1

3

2

3

2

17

1

3

2

3

1

2

15

2

3

1

3

2

3

18

2

3

2

3

1

2

17

2

3

2

3

2

21

2

3

2

3

2

3

20

1

3

1

2

3

1

2

15

2

3

2

3

1

3

20

1

2

1

11

2

3

2

3

2

1

19

2

1

2

1

2

12

2

3

2

3

2

3

2

3

20

(5)

79 UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS

A. Validitas Faktor Kondisi Udara

Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted ITEM1 9.05 4.471 .689 .851 ITEM2 9.55 5.418 .577 .870 ITEM3 8.85 4.450 .734 .836 ITEM4 8.30 5.484 .835 .834 ITEM5 8.45 4.682 .772 .824

Uji Reliabilitas Faktor Kondisi Udara

Cronbach's

Alpha N of Items

.871 5

B. Validitas Faktor Aktivitas fisik/Kerja

Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted ITEM1 9.10 4.832 .459 .745 ITEM2 8.95 5.313 .544 .704 ITEM3 8.60 4.568 .674 .650 ITEM4 8.85 5.818 .395 .751 ITEM5 8.70 5.379 .578 .695

(6)

80 Uji Reliabilitas Faktor Aktivitas Fisik/Keja

Cronbach's

Alpha N of Items

.755 5

C. Validitas Faktor Psikologi

Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted ITEM1 13.35 8.029 .403 .777 ITEM2 13.45 8.576 .475 .768 ITEM3 12.25 7.145 .495 .767 ITEM4 12.65 8.029 .471 .765 ITEM5 13.40 8.147 .612 .750 ITEM6 12.75 7.882 .519 .757 ITEM7 11.90 8.302 .475 .765 ITEM8 13.15 7.082 .582 .746

Uji Reliabilitas Faktor Psikologi

Cronbach's

Alpha N of Items

(7)

81

D. Validitas Faktor Polusi Udara

Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted ITEM1 9.85 3.924 .587 .627 ITEM2 9.95 4.050 .494 .656 ITEM3 9.95 3.839 .490 .658 ITEM4 10.15 4.555 .370 .693 ITEM5 10.05 4.261 .316 .720 ITEM6 10.30 4.642 .467 .675

Uji reliabilitas Polusi

udara

Cronbach's

Alpha N of Items

.712 6

E. Validitas Faktor Alergen

Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted ITEM1 15.45 7.945 .425 .697 ITEM2 14.30 7.695 .500 .685 ITEM3 15.45 7.524 .371 .704 ITEM4 14.85 6.450 .619 .645 ITEM5 15.40 7.200 .491 .679 ITEM6 14.90 7.674 .230 .741 ITEM7 14.90 7.463 .336 .713 ITEM8 14.80 7.221 .450 .687

Uji Reliabilitas Alergen

Cronbach's

Alpha N of Items

(8)

82 DATA HASIL PENELITIAN

Faktor Aktivitas fisik/kerja

Pekerjaan

Olahraga

Kuliah Aktivitas Hub Seks

Total

3

2

1

2

1

9

1

2

1

6

2

1

2

1

7

2

1

2

1

7

2

1

2

9

3

2

1

2

10 Faktor Kondisi Udara

Malam hari

Siang hari Saat pagi

Subuh

Musim hujan

Total

1

2

3

8

1

2

3

8

1

2

3

8

1

2

3

8

1

2

3

8

1

2

3

8

1

2

3

8

1

2

3

8

1

2

3

8

1

2

3

8

1

3

9

1

3

9

1

3

9

2

1

2

3

11

2

1

2

3

11

2

1

2

3

11

2

1

2

3

2

10

2

1

2

3

2

10

2

1

2

3

2

10

2

1

2

3

2

10

2

1

2

3

2

10

2

1

2

3

2

10

2

3

2

11

3

2

3

2

12

3

2

3

2

12

3

2

3

2

12

3

2

3

2

13

(9)

83

2

1

2

1

7

3

1

2

1

8

2

1

2

1

7

3

1

2

1

8

2

1

2

1

7

2

1

3

1

8

2

1

2

1

7

2

1

2

1

7

1

5

2

1

6

1

2

1

6

3

1

2

9

2

1

2

9

2

1

2

8

1

2

1

6

3

1

2

1

8

3

1

2

1

8

2

1

2

1

7

3

2

1

2

1

9

2

1

2

1

8

2

1

2

1

7 Kondisi Psikologi

Tertawa

Ketakutan

Marah Panik Menangis

Cemas Stress Sedih Total

1

2

1

2

1

10

1

3

2

3

19

2

1

2

1

2

3

2

14

1

2

1

2

3

1

13

2

3

2

17

2

3

1

3

2

20

2

1

2

1

2

1

13

2

1

2

14

1

2

1

2

1

12

1

2

3

1

3

18

1

2

1

2

3

1

12

1

2

1

2

1

11

1

2

3

1

15

(10)

84

1

2

1

2

3

1

12

1

2

1

3

2

15

2

1

2

3

2

16

1

2

1

2

1

12

1

3

1

2

3

1

13

2

3

2

3

2

19

2

1

2

3

2

16

2

1

2

1

2

13

1

2

3

1

15

2

1

2

1

2

3

2

15

2

3

2

18

1

2

1

2

1

12

1

2

3

2

15

2

16 Polusi Udara

Asap

rokok

A

kendaraan

Asap dan debu

pabrik

Bau

mengiritasi

Asap dalam

ruangan

Total

3

1

2

10

3

1

2

11

2

1

2

1

7

3

2

1

2

10

3

2

1

2

1

9

3

1

3

1

11

3

2

1

2

1

9

2

1

3

9

2

1

2

9

3

2

1

2

10

3

2

1

2

3

11

3

2

11

1

2

1

2

3

9

2

1

2

9

1

2

1

2

8

3

2

3

2

12

3

2

1

2

9

3

15

3

2

1

2

10

(11)

85

3

1

2

3

12

3

2

11

3

2

12

3

2

1

3

12

3

1

2

11

3

1

2

3

12

3

2

1

3

2

11

3

2

1

2

10 Faktor Alergen

Tunga

u debu

Debu

dalam

ruangan

Debu

luar

ruangan

Parfu

m

badan

Parfum

luar

ruangan

Bulu

binatan

g

Makana

n

Tota

l

3

2

3

1

17

2

3

2

3

1

16

3

1

13

3

2

17

3

1

2

14

3

1

2

1

14

3

1

13

3

1

2

14

3

1

2

14

2

1

3

12

2

1

12

2

1

2

11

3

1

2

15

3

1

13

3

1

2

3

16

1

3

2

1

13

3

1

3

15

3

1

2

14

3

2

1

14

3

2

1

2

17

3

1

13

2

1

12

3

1

2

14

3

2

1

16

1

3

2

1

3

2

14

(12)

86

3

1

2

1

14

(13)

87 LAMPIRAN HASIL

A. Faktor Kondisi Udara

Statistics

Malamhari Sianghari Pagi hari subuh Musimhujan

N Valid 27 27 27 27 27 Missing 0 0 0 0 0 Mean 1.67 1.19 1.56 2.63 2.59 Median 2.00 1.00 2.00 3.00 3.00 Mode 1 1 1a 3 3 Std. Deviation .734 .396 .577 .492 .501 Minimum 1 1 1 2 2 Maximum 3 2 3 3 3

Malamhari

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 1 13 48.1 48.1 48.1

2 10 37.0 37.0 85.2

3 4 14.8 14.8 100.0

Total 27 100.0 100.0

Sianghari

Valid 1 22 81.5 81.5 81.5

2 5 18.5 18.5 100.0

(14)

88 Subuh

Valid 2 10 37.0 37.0 37.0

3 17 63.0 63.0 100.0

Total 27 100.0 100.0

B. FaktorAktivitasFisik / Kerja

Statistics

Pekerjaan Olahraga Kuliah Aktivitas Hubungan_seks

N Valid 27 27 27 27 27 Missing 0 0 0 0 0 Mean 2.15 1.22 1.00 1.96 1.19 Median 2.00 1.00 1.00 2.00 1.00 Mode 2 1 1 2 1 Std. Deviation .662 .424 .000 .338 .396 Minimum 1 1 1 1 1 Maximum 3 2 1 3 2

Pagihari

Valid 1 13 48.1 48.1 48.1

2 13 48.1 48.1 96.3

3 1 3.7 3.7 100.0

Total 27 100.0 100.0

Musimhujan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 2 11 40.7 40.7 40.7

3 16 59.3 59.3 100.0

(15)

89 Aktifitas kerja

Valid 1 4 14.8 14.8 14.8

2 15 55.6 55.6 70.4

3 8 29.6 29.6 100.0

Total 27 100.0 100.0

Kuliah

Valid 1 27 100.0 100.0 100.0

Olahraga

Valid 1 21 77.8 77.8 77.8

2 6 22.2 22.2 100.0

Total 27 100.0 100.0

Aktivitas sehari-Hari

Valid 1 2 7.4 7.4 7.4

2 24 88.9 88.9 96.3

3 1 3.7 3.7 100.0

Total 27 100.0 100.0

(16)

90 C. FaktorPsikologi

Statistics

Tertawa

Ketakuta

n Marah Panik Menangis Cemas Stress Sedih

N Valid 27 27 27 27 27 27 27 27 Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 Mean 1.44 1.44 1.96 1.96 1.37 2.15 2.67 1.63 Median 1.00 1.00 2.00 2.00 1.00 2.00 3.00 2.00 Mode 1 1 2 2 1 2 3 2 Std. Deviation .506 .577 .587 .437 .565 .534 .480 .629 Minimum 1 1 1 1 1 1 2 1 Maximum 2 3 3 3 3 3 3 3

Tertawa

Valid 1 15 55.6 55.6 55.6

2 12 44.4 44.4 100.0

Total 27 100.0 100.0

Valid 1 22 81.5 81.5 81.5

2 5 18.5 18.5 100.0

(17)

91 Ketakutan

Valid 1 16 59.3 59.3 59.3

2 10 37.0 37.0 96.3

3 1 3.7 3.7 100.0

Total 27 100.0 100.0

Marah

Valid 1 5 18.5 18.5 18.5

2 18 66.7 66.7 85.2

3 4 14.8 14.8 100.0

Total 27 100.0 100.0

Panik

Valid 1 3 11.1 11.1 11.1

2 22 81.5 81.5 92.6

3 2 7.4 7.4 100.0

Total 27 100.0 100.0

Menangis

Valid 1 18 66.7 66.7 66.7

2 8 29.6 29.6 96.3

3 1 3.7 3.7 100.0

(18)

92 Cemas

Valid 1 2 7.4 7.4 7.4

2 19 70.4 70.4 77.8

3 6 22.2 22.2 100.0

Total 27 100.0 100.0

Stress

Valid 2 9 33.3 33.3 33.3

3 18 66.7 66.7 100.0

Total 27 100.0 100.0

Sedih

Valid 1 12 44.4 44.4 44.4

2 13 48.1 48.1 92.6

3 2 7.4 7.4 100.0

(19)

93 D. Faktor Polusi Udara

Statistics

Asaprokok Asapkendara an Asapdanbaup abrik Baumengirita si Asapdalamruangan N Valid 27 27 27 27 27 Missing 0 0 0 0 0 Mean 2.70 2.19 1.37 2.00 2.11 Median 3.00 2.00 1.00 2.00 2.00 Mode 3 2 1 2 2 Std. Deviation .609 .557 .688 .555 .641 Minimum 1 1 1 1 1 Maximum 3 3 3 3 3

Asaprokok

Valid 1 2 7.4 7.4 7.4

2 4 14.8 14.8 22.2

3 21 77.8 77.8 100.0

Total 27 100.0 100.0

Asapkendaraan

Valid 1 2 7.4 7.4 7.4

2 18 66.7 66.7 74.1

3 7 25.9 25.9 100.0

(20)

94 Asapdan bau pabrik

Valid 1 20 74.1 74.1 74.1

2 4 14.8 14.8 88.9

3 3 11.1 11.1 100.0

Total 27 100.0 100.0

Baumengiritasi

Valid 1 4 14.8 14.8 14.8

2 19 70.4 70.4 85.2

3 4 14.8 14.8 100.0

Total 27 100.0 100.0

Asapdalamruangan

Valid 1 4 14.8 14.8 14.8

2 16 59.3 59.3 74.1

3 7 25.9 25.9 100.0

(21)

95 E. FaktorAlergen

Statistics

Tungaude bu Debudalam ruangan Debuluarru angan Parfumbad an Parfumluar ruangan Bulubinata ng Makana n N Valid 27 27 27 27 27 27 27 Missing 0 0 0 0 0 0 0 Mean 2.67 2.85 2.70 1.41 1.33 1.52 1.59 Median 3.00 3.00 3.00 1.00 1.00 1.00 1.00 Mode 3 3 3 1 1 1 1 Std. Deviation .620 .362 .542 .572 .480 .700 .694 Minimum 1 2 1 1 1 1 1 Maximum 3 3 3 3 2 3 3

Tungaudebu

Valid 1 2 7.4 7.4 7.4

2 5 18.5 18.5 25.9

3 20 74.1 74.1 100.0

Total 27 100.0 100.0

Debu luar ruangan

Valid 1 1 3.7 3.7 3.7

2 6 22.2 22.2 25.9

3 20 74.1 74.1 100.0

(22)

96 Debudalamruangan

Valid 2 4 14.8 14.8 14.8

3 23 85.2 85.2 100.0

Total 27 100.0 100.0

Parfumbadan

Valid 1 17 63.0 63.0 63.0

2 9 33.3 33.3 96.3

3 1 3.7 3.7 100.0

Total 27 100.0 100.0

Parfumluarruangan

Valid 1 18 66.7 66.7 66.7

2 9 33.3 33.3 100.0

(23)

97 Bulubinatang

Valid 1 16 59.3 59.3 59.3

2 8 29.6 29.6 88.9

3 3 11.1 11.1 100.0

Total 27 100.0 100.0

Makanan

Valid 1 14 51.9 51.9 51.9

2 10 37.0 37.0 88.9

3 3 11.1 11.1 100.0

(24)

98 PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI

SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tingkat

Kejadian Penyakit Asma pada Pasien di Ruang

Dahlia I Rumah Sakit Paru dr. Ario Wirawan

Salatiga

Nama Peneliti

: Srisiska Burahim

No Kontak

: 085325914084

Saya adalah mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang

melakukan penelitian dengan judul:

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Tingkat Kejadian Penyakit Asma pada Pasien di Ruang Dahlia I Rumah

Sakit Paru dr. Ario Wirawan Salatiga

. Penelitian ini bermanfaat

menambah pengetahuan tentang tentang penyakit asma terutama dalam

mengenali faktor-faktor penyebab terjadinya penyakit asma atau

kambuhnya

penyakit

asma.

Saya

mengharapkan

kesediaan

Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Dalam

penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara akan diminta mengisi kuesioner berisi

pertanyaan. Penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang

membahayakan

bagi

kesehatan

Bapak/Ibu/Saudara.

Jika

Bapak/Ibu/Saudara bersedia maka saya akan memberikan kuesioner

kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk dijawab yang meliputi beberapa

pertanyaan dan pernyataan. Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas

dengan tidak menyebarkan tentang apa yang peneliti ketahui dari

Bapak/Ibu/Saudara yang berhungan dengan kondisi dan identitas

(25)

99 Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara

dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu/Saudara bebas

untuk mengundurkan diri tanpa sanksi apapun. Jika Bapak/Ibu/Saudara

memahami dan bersedia ikut berpartsipasi dalam penelitian ini, silakan

menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi responden pada lembar

yang telah disediakan

Salatiga, April 2015

Penelit

(26)

100 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tingkat

Kejadian Penyakit Asma pada Pasien di Ruang

Dahlia I Rumah Sakit Paru dr. Ario Wirawan

Salatiga

Nama Peneliti

: Srisiska Burahim

No Kontak

: 085325914084

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti

tentang tujuan penelitian yang dilaksanakan di Rumah Sakit Paru dr. Ario

Wirawan Salatiga yaitu

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tingkat

Kejadian Penyakit Asma pada Pasien di Ruang Dahlia I Rumah Sakit

Paru dr. Ario Wirawan Salatiga

. Penelitian ini bermanfaat untuk

menambah pengetahuan secara luas mengenai asma terutama dalam

mengenali faktor-faktor penyebab asma.

Saya juga memahami bahwa catatan mengenai penelitian ini akan

menjamin kerahasiaan identitas, dan berkas-berkas yang mencantumkan

identitas hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data dan bila sudah

tidak digunakan lagi akan dimusnahkan dan kerahasian data tersebut hanya

diketahui oleh peneliti.

Dengan pertimbangan tersebut, saya memutuskan tanpa paksaan

dari pihak manapun juga, bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi

responden dalam penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya buat untuk

dapat digunakan seperlunya. Saya ucapkan terima kasih.

Salatiga, April 2015

Responden

(____________________)

Nama & Tanda tangan

(27)

101 KUESIONER PENELITIAN

“Deskripsi Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Penyakit

Asma pada Pasien di Ruang Dahlia I Rumah Sakit Paru dr. Ario

Wirawan Salatiga”

PetunjukPengisian

:

Bacalah setiap pertanyaan kuesioner dibawah ini dengan teliti

sebelum menentukan jawaban Bapak/Ibu/Saudara.

A. Pertanyaan karakteristik pasien asma :tuliskan jawaban sesuai

pilihan nomor pada tempat dan kolom yang sudah di sediakan

dan berikan tanda silang (x) pada no 9, 10 dan 11. (pada no 9

dan 10 jawabannya bisa lebih dari 1).

B. Pertanyaan factor penyebab :Berilah tanda silang (x) pada kolom

yang sudahdisediakan.

A. Karakteristik pasien asma

1. Insial

:_____________________________

2. Usia

:_____________________________

3. Jenis kelamin

:_____________________________

4. Pendidika

:_____________________________

5. Pekerjaan

:_____________________________

6. Alamat

:_____________________________

7. Riwayat menderita asma sejak :__________________

8. Riwayat keluarga :_____________________________

9. Dalam3 bulan terakhir, berapa kali asma kambuh /

menyerang ?___________

10. Apasaja yang dialami saat serangan asma:

a.

Wheezing

/mengi/ngik-ngik

b. Sulit bernapas

(28)

102 d. Batuk

11. Obat yang digunakan :

a.

Inhaler

(hisapan) b. Oral (tablet).

b. Suntikan

c. Lain-lain sebutkan...

12. Status merokok : a. Ya

b. Tidak

c. Tidak, tapi dulu pernah merokok, bila Ya atau pernah,………..batang/hari

B. Faktor-Faktor Penyebab Munculnya Serangan Asma

No

FaktorPenyebab

1. Disebabkan karena kondisi udara (panas-dingin) seperti

berikutini :

Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering anda mengalami paparan

berikut ini ?

Tidak

pernah

Jarang/kadang-kadang

Sering

a. Saat malam hari

b. Saat siang hari

c. Saat pagi hari

d. Saat subuh

e. Saat

musim

(29)

103

3. Disebabkan Karen akondisi psikologi seperti berikut ini :

Dalam 3 bulanterakhir, seberapa sering anda mengalami ?

Tidak

pernah

Jarang/kadang-kadang

Sering

g. Tertawa berlebihan

(tertawa

terbahak-bahak)

h. Ketakutan

i. Marah

j. Panik

k. Menangis

l. Cemas

m. Stres (depresi)

n. Sedih

o.

2. Disebabkan karena aktivitas fisik / kerja:

Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering anda mengalami ?

Tidak

pernah

Jarang/kadang-kadang

Sering

a. Aktivitas kerja

b. Olahraga

c. Kuliah

d. Aktivitas

rutin

(berjalan, lari)

e. Hubungan seks

f. Lainnya

(sebutkan)

(30)

104

4. Disebabkan karena polusi udar aseperti berikut ini :

Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering anda terpapar/kontak ?

Tidak

pernah

Jarang/kadang-kadang

Sering

a.

Asap rokok

b.

Asap kendaraan

c.

Asap dan bau dari

industri (pabrik)

d.

Bau yang mengiritasi

e.

Asap

didalam

ruangan

f.

Lainya (sebutkan)

5. Disebababkan karena allergen seperti berikut ini :

Dalam 3 bulan terakhir, seberapa sering anda terpapar atau memiliki

kontak ?

Tidak pernah Jarang/kadang

-kadang

Sering

a.

Tungau (kutu debu

rumah)

b.

Debu

dalam

ruangan

c.

Debu luar ruangan

d.

Parfum badan

e.

Parfum ruangan

f.

Bulu

binatang

( kucing, anjing,

dst…)

g.

Makanan