A. N A M A : HENGKINARSO S B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 195810041987091001 / 161591 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JAKARTA, 04-10-1958 1. RR. DYAH PUTRI HENINGTYAS 18-04-1991 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : DOKTER MADYA 2. DIMAS ANDRISESAR WINARSOP 16-01-1999 ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1 E. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA TK.I / IV/B TMT 01-10-1999 3. - -
-F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4,665,000
G. MASA KERJA GOLONGAN : 29 TAHUN 04 BULAN PADA TANGGAL 21-10-2016 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 29 TAHUN 04 BULAN A. ALAMAT SEKARANG :
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: RW:
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-09-1987 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 DEWI SETIANINGRUM 05-09-1961 18-07-1989 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA HENGKINARSO S
A. N A M A : SITI ANIROH B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 196006061982082001 / 076314 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : KEBUMEN, 06-06-1960 1. - - -D. JABATAN / PEKERJAAN : STAF TEKNIS TINGKAT AHLI 2. - - -E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I / III/B TMT 01-08-1982 3. - - -F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3,952,600
G. MASA KERJA GOLONGAN : 29 TAHUN 05 BULAN PADA TANGGAL 29-01-2003 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 34 TAHUN 05 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : PASIR NO.44
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 08 RW: 01
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-08-1982 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 2 3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA SITI ANIROH
A. N A M A : SRI PRALAGUSTI B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 196009291986032009 / 115565 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PULAU PANGGUNG, 29-09-1960 1. EKA FEBIYANTO RIZKI 14-02-1991 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : PERAWAT PENYELIA 2. FAJRIZAL AKBAR 04-05-1992 ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1 E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA TK.I / III/D TMT 01-04-1996 3. INGGRID VANIA IZORA 06-11-1995 ANAK 3 DR SUAMI/ISTERI 1 F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4,294,000
G. MASA KERJA GOLONGAN : 28 TAHUN 10 BULAN PADA TANGGAL 13-12-2010 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 28 TAHUN 10 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : MAU BESSE 737
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 10 RW: 03
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-1986 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 MIRZAL 04-05-1960 10-01-1960 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA SRI PRALAGUSTI
A. N A M A : LUCY GARWATI WAHJU B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 195809121985122001 / 157338 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BOGOR, 12-09-1958 1. WIDITA ADWITIYA 14-12-1985 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : DOKTER UTAMA 2. PRADIPTA WISHESA 21-07-1990 ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1 E. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA /
IV/C
TMT 01-10-1998 3. - -
-F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 5,227,600
G. MASA KERJA GOLONGAN : 31 TAHUN 01 BULAN PADA TANGGAL 01-02-2016 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 31 TAHUN 01 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : ALAM PESANGGRAHAN IV/38
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 03 RW: 16
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-12-1985 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 IR.TJARLIM RACHMAD 17-12-1964 16-12-1984 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA LUCY GARWATI WAHJU
A. N A M A : KHAERANI B B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 196011101981052001 / 071801 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MEDAN, 10-11-1960 1. ANDRIKAMEDIPERDANA 10-05-1985 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : STAF TEKNIS TINGKAT AHLI 2. ALFIKA MEDI PERDANA 24-05-1992 ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1 E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA TK.I / III/D TMT 01-05-1981 3. - -
-F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4,429,300
G. MASA KERJA GOLONGAN : 30 TAHUN 08 BULAN PADA TANGGAL 07-09-2011 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 35 TAHUN 08 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : PISANGAN EMAS II NO.15 H
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 04 RW: 13
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-05-1981 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 HERY PRIANA USUP 06-06-1959 03-03-1984 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA KHAERANI B
A. N A M A : SUKARTIYONO PRIPRABOWO B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 195912231979121001 / 067400 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BOGOR, 23-12-1959 1. ADRIAN ADHIWENAS WIBOWO 23-09-1986 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : KOORDINATOR SATPEL PERBENDAHARAAN 2. IRENE DEAN WIBOWO 05-07-1991 ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1 E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I / III/B TMT 01-12-1986 3. YUSUF PANGESTU WIBOWO 30-03-1999 ANAK 3 DR SUAMI/ISTERI 1 F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3,952,600
G. MASA KERJA GOLONGAN : 29 TAHUN 01 BULAN PADA TANGGAL 13-09-2013 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 40 TAHUN 01 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : JLN.KESATRIAN V/77
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 21 RW: 03
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-12-1979 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 A.WIDHIASTUTI 20-04-1964 19-12-1985 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA SUKARTIYONO PRIPRABOWO
A. N A M A : SITI TAMSIAH Y B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 195807071989032002 / 122979 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JAKARTA, 07-07-1958 1. QODRINA JANMI PRAPTI 21-03-1992 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : APOTEKER MADYA 2. ABID NAUZAN JALU 13-09-1993 ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1 E. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA TK.I / IV/B TMT 01-02-1995 3. - -
-F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4,522,500
G. MASA KERJA GOLONGAN : 27 TAHUN 10 BULAN PADA TANGGAL 13-05-2011 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 27 TAHUN 10 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : SITI TAMSIAH Y
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 01 RW: 03
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-1989 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 SUWARDI 21-07-1962 18-11-1990 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA SITI TAMSIAH Y
A. N A M A : ELLEN ROOSTATY S B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 195802031983122001 / 122978 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MEDAN, 03-02-1958 1. - -
-D. JABATAN / PEKERJAAN : DOKTER UTAMA 2. - -
-E. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MADYA / IV/D
TMT 01-10-1995 3. - -
-F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 5,392,200
G. MASA KERJA GOLONGAN : 33 TAHUN 01 BULAN PADA TANGGAL 27-10-2011 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 33 TAHUN 01 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : CIPINANG BARU I NO 51-53
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 01 RW: 02
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-12-1983 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 PARLINGGOMAN T 29-07-1949 12-07-1986 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA ELLEN ROOSTATY S
A. N A M A : IDA BERNIDA B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 195811021984032002 / 109082 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : RENGASDENGKLOK, 02-11-1958 1. - - -D. JABATAN / PEKERJAAN : SARJANA KESEHATAN 2. - - -E. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA TK.I / IV/B TMT 01-05-1985 3. - - -F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4,963,400
G. MASA KERJA GOLONGAN : 32 TAHUN 10 BULAN PADA TANGGAL 27-08-2002 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 32 TAHUN 10 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : JL.MUGET
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 15 RW: 04
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-1984 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 DR BAMBANG BUDISIWAN 02-08-1956 12-02-1984 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA IDA BERNIDA
A. N A M A : TEGUH SUPRIYANDONO B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 196006291986111001 / 165118 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BOGOR, 29-06-1960 1. M. SALMAN FARIZI 03-03-2002 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : STAF TEKNIS TINGKAT AHLI 2. - -
-E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA / III/C TMT 01-11-1986 3. - - -F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4,249,500
G. MASA KERJA GOLONGAN : 30 TAHUN 02 BULAN PADA TANGGAL 24-07-2015 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 30 TAHUN 02 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : JLN. RAYA TENGAH
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 03 RW: 09
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-11-1986 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 IRIANI AGUSTINI 17-08-1962 03-11-1996 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA TEGUH SUPRIYANDONO
A. N A M A : TJITJIH JANARSIH B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 196004071981102001 / 072470 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : KUNINGAN, 07-04-1960 1. RANNY WULANDARI 03-12-1992 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : PERAWAT PENYELIA 2. INTAN DWI L 29-03-1996 ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1 E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA TK.I / III/D TMT 01-04-1992 3. - -
-F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4,429,300
G. MASA KERJA GOLONGAN : 30 TAHUN 03 BULAN PADA TANGGAL 17-10-2013 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 35 TAHUN 03 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : H.TAIMAN
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 05 RW: 02
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-10-1981 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 HERI SUPRIADI 06-09-1962 02-02-1992 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA TJITJIH JANARSIH
A. N A M A : EDI HUTAGALUNG B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 196006041987031005 / 110755 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ALOBAN, 04-06-1960 1. RICHARDI HOTBARITA 06-11-1991 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : STAF TEKNIS TINGKAT TERAMPIL 2. ERMAWATI 02-11-1993 ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1 E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I / III/B TMT 01-04-1992 3. - -
-F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3,714,900
G. MASA KERJA GOLONGAN : 24 TAHUN 10 BULAN PADA TANGGAL 29-10-2008 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 29 TAHUN 10 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : TANAH MERDEKA
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 01 RW: 04
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-1987 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 ROSLAWATI SILALAHI 09-12-1960 02-07-1990 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA EDI HUTAGALUNG
A. N A M A : SRI SUMARTINI B. NAMA ANAK-ANAK
B. N I P / N R K : 196003191980122002 / 157334 NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JAKARTA, 19-03-1960 1. CAHYONO EKOWIBOWO 26-05-1983 ANAK 1 DR SUAMI/ISTERI 1 D. JABATAN / PEKERJAAN : BIDAN PENYELIA 2. DIMAS ADI WIBOWO 03-11-1988 ANAK 2 DR SUAMI/ISTERI 1 E. PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA TK.I / III/D TMT 01-10-1998 3. - -
-F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4,429,300
G. MASA KERJA GOLONGAN : 31 TAHUN 01 BULAN PADA TANGGAL 25-08-2009 3. ALAMAT
H. MASA KERJA PENSIUN : 31 TAHUN 01 BULAN A. ALAMAT SEKARANG : KOMP.DDN F.23
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KELURAHAN : RT: 05 RW: 05
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN
PERTAMA
: LULUS TAHUN KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
K. MULAI MASUK PNS : 01-12-1980 KODE POS :
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
KELURAHAN : RT: RW:
A. NAMA SUAMI / ISTERI KECAMATAN : KAB/KODYA : PROVINSI
KODE POS :
NO N A M A TGL LAHIR KAWIN TGL SUAMI / ISTERI KE
1 SOEKIYATNO 01-01-1958 04-03-1991 SUAMI / ISTERI PERTAMA 2
3
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
MENGETAHUI: JAKARTA , 12-01-2017
PEJABAT KEPEGAWAIAN SKPD/UKPD PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
SURADIKA SRI SUMARTINI
NIP. 196208211993031002 NIP. 140106495
