===== DOKTER INTERNSIP PUSKESMAS SELOGIRI =====
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU TERHADAP DEMAM BERDARAH DENGUE
WONOGIRI, NOVEMBER-DESEMBER 2014
KETERANGAN KELUARGA
Nama Kepala KeluargaAlamat (Jalan/RT/RW/Dusun)
KETERANGAN RESPONDEN
NamaUmur ______ Tahun
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
a. Tidak sekolah / buta huruf
b. Sekolah Dasar (SD) atau sederajat c. Sekolah Menengah Pertama (SMP) atau
sederajat
d. Sekolah Menengah Atas (SMA) atau sederajat
e. Akademi (D1, D2, D3) f. Sarjana (S1, S2, S3)
IDENTIFIKASI PENDERITA
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang menderita demam berdarah selama tiga tahun terakhir (tahun 2012, 2013, 2014)?
a. Ya b. Tidak ---->langsung ke pertanyaan no.4
2. Kapan penderita tersebut sakit? Bulan ____________ Tahun _________
3. Bagaimana keadaan penderita tersebut saat ini?
a. Sehat b. Masih menderita sakit c. Meninggal dunia
PENGETAHUAN KELUARGA
4. Apakah Anda sudah pernah mendapatkan penyuluhan tentang demam berdarah dengue?
a. Ya b. Tidak
5. Penyakit demam berdarah termasuk jenis penyakit apa? a. Menular c. Penyakit Keturunan b. Tidak Menular d. Tidak tahu
6. Apakah demam berdarah merupakan penyakit yang berbahaya?
a. Ya b. Tidak
7. Pada usia berapa orang bisa menderita penyakit demam berdarah? a. Anak-anak
b. Dewasa
8. Bagaimana tanda orang yang menderita penyakit demam berdarah? [Jawaban boleh lebih dari satu]
a. Demam mendadak 2-7 hari b. Sakit kepala
c. Nyeri sendi / tulang / otot d. Nyeri ulu hati
e. Perdarahan (bintik-bintik merah di kulit, perdarahan gusi / hidung, batuk darah, berak darah, dan lain-lain)
f. Tidak tahu
9. Bagaimana cara penyebaran penyakit demam berdarah?
a. Gigitan nyamuk yang sebelumnya telah menggigit penderita demam berdarah
b. Debu / angin c. Batuk / dahak
d. Bersentuhan dengan penderita demam berdarah
e. Terkena barang yang dipakai oleh penderita demam berdarah
f. Tidak tahu
10. Berapa lama siklus hidup nyamuk penyebab demam berdarah (Aedes aegypti)?
a. 1 minggu b. 1 bulan c. 1 tahun d. Tidak tahu
11. Dimana tempat bersarang nyamuk demam berdarah?
a. Tempat gelap, pada benda bergantungan, genangan air bersih b. Tempat gelap, pada benda bergantungan, genangan air kotor c. Tempat terang, pada benda yang tersusun rapih, tempat kering d. Tidak tahu
12. Apa saja program puskesmas untuk memberantas demam berdarah? [Jawaban boleh lebih dari satu]
a. 3M
b. Juru pengawas jentik c. Fogging (pengasapan) d. Penyebaran bubuk abate
e. Pelaporan dan pengawasan warga yang terkena demam berdarah f. Tidak tahu
13. Apakah kegunaan dari bubuk abate? a. Menghilangkan warna pada air b. Membunuh jentik-jentik nyamuk c. Menghilangkan bau pada air d. Membuat air jadi tahan lama e. Tidak tahu
14. Apakah Anda mengetahui fungsi dari fogging (pengasapan)? a. Membunuh nyamuk
b. Membunuh jentik-jentik nyamuk c. Membunuh telur nyamuk
d. Tidak tahu
15. Apakah upaya pencegahan penyakit demam berdarah merupakan kebutuhan masyarakat yang harus segera dilakukan?
a. Ya, alasan: ______________________________________________________ b. Tidak, alasan: ____________________________________________________ c. Tidak tahu
16. Siapa yang bertanggung jawab terhadap penanggulangan penyakit demam berdarah?
a. Pemerintah
b. Penderita demam berdarah dan keluarganya c. Masyarakat
d. Pemerintah dan seluruh komponen masyarakat/semua pihak e. Lainnya (Tuliskan:_______________________)
17. Apakah keluarga Anda setuju bila diadakan upaya pencegahan penyakit demam berdarah secara berkala / rutin di lingkungan tempat tinggal?
a. Setuju, alasan:
________________________________________________________ b. Tidak setuju, alasan:
___________________________________________________ c. Tidak tahu
18. Bila diadakan upaya pencegahan penyakit demam berdarah, apakah keluarga Anda bersedia ikut secara aktif melaksanakannya?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia c. Tidak tahu
19. Apakah di sekitar rumah Anda ada rumah yang tidak berpenghuni? a. Ya b. Tidak ---->langsung ke pertanyaan no.21
20. Jika Ya, apa yang Anda lakukan saat menemukan genangan air di sekitar rumah yang tidak berpenghuni?
a. Dibiarkan saja
b. Membersihkan genangan air c. Lapor kepada kader kesehatan
21. Jika ada anggota keluarga dengan gejala panas 2 (dua) hari, sakit kepala, nyeri ulu hati, ada perdarahan, apakah perlu dibawa ke tempat layanan kesehatan?
a. Perlu b. Tidak perlu
PERILAKU KELUARGA
20. Apakah keluarga Anda menguras dan membersihkan bak mandi / tempat penampungan air yang berada di rumah?
a. Ya b. Tidak ---->langsung ke pertanyaan no.22
21. Jika Ya, seberapa sering hal tersebut dilakukan? a. Satu minggu sekali
b. Dua minggu sekali c. Satu bulan sekali
d. > 1 bulan, sebutkan: ______________
22. Apakah keluarga Anda menggunakan tempat penyimpanan / penampungan air untuk keperluan sehari-hari di rumah?
a. Ya b. Tidak ---->langsung ke pertanyaan no.24
23. Jika Ya, Bagaimana keadaan tempat penyimpanan / penampungan air tersebut?
a. Tertutup b. Terbuka
bekas yang dapat menjadi tempat bersarangnya nyamuk? a. Ya, secara teratur
25. Apakah keluarga Anda memiliki hewan peliharaan (seperti burung, ayam, kucing, anjing)?
a. Ya b. Tidak ---->langsung ke pertanyaan no.27
26. Jika Ya, seberapa sering Anda membersihkan tempat minumnya? a. 1 minggu
b. 2 minggu c. 1 bulan
d. >1 bulan, sebutkan : e. Tidak pernah dibersihkan
27. Apakah keluarga Anda menggunakan abate pada tempat penampungan air di rumah?
a. Ya b. Tidak ---->langsung ke pertanyaan no.29
28. Jika Ya, seberapa sering abate tersebut digunakan / diganti kembali? a. ≤3 bulan sekali b. >3 bulan sekali
29. Apakah keluarga Anda menutup jendela / lubang angin / pintu dengan kawat anti nyamuk?
a. Ya b. Tidak
30. Apakah keluarga Anda melakukan pengawasan terhadap jentik nyamuk di rumah?
a. Ya b. Tidak ---->langsung ke pertanyaan no.32
31. Jika Ya, kapan dan bagaimana hasil pemeriksaan tersebut? a. Waktu terakhir pemeriksaan :
b. Hasil : positif / negatif
32. Bagaimana kebiasaan keluarga Anda dalam menyimpan pakaian yang telah dipakai?
a. Digantungkan di kamar
b. Disimpan di tempat baju kotor c. Lainnya (tuliskan:_________________)
33. Apakah keluarga Anda menggunakan perlindungan terhadap gigitan nyamuk pada saat beristirahat di pagi dan sore hari? (contoh: memakai lotion anti nyamuk / obat nyamuk semprot / bakar / elektrik / memakai kelambu)
a. Ya b. Tidak
34. Bagaimana cara pembuangan sampah yang selama ini dilakukan oleh keluarga Anda?
a. Diangkut / dikumpulkan secara rutin oleh petugas kebersihan b. Dibakar / dikubur secara rutin di lingkungan sekitar rumah c. Dibuang ke sungai
d. Lainnya (Tuliskan:___________________________)
35. Pernahkah keluarga Anda mengikuti kegiatan pencegahan /
penanggulangan demam berdarah yang dilakukan di lingkungan rumah? a. Pernah,
Bentuk kegiatan: _____________________________
b. Tidak pernah,
Alasan: ____________________________________
