II. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri / Suami
No .
NAMA LENGKAP
TEMPAT/TGL. LAHIR
TANGGAL MENIKAH
JENIS KELAMIN
PEKERJ AAN
NIP (*)
1. 2 3 4 5 6 7
01. SAHIBA Rongi / 19-09-1978 Perumpuan Ibu
Rumah Tangga
-NAMA LENGKAP TEMPAT/TGL. LAHIR
JENIS
KELAMIN PEKERJAAN KET.
1. 2 3 4 5 6
01. WAHYU SAKTI
SANJAYA Baubau, 01-10-2001 Laki-Laki Pelajar Anak Kandung 02. MINSYA RISKA
SORAYA Baubau, 03-10-2005 Perempuan Pelajar Anak Kandung 03.
3. Bapak dan Ibu Kandung
No .
NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR
PEKERJAA
N KETERANGAN
1. 2 3 4 5
01. LA SUNGKI Rongi/31-12-1958 Tani Ayah Kandung 02. ENDANG Rongi/31-12-1960 Tani Ibu Kandung
4. Bapak dan Ibu Mertua
No
. NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
1. 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
No .
NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT/TGL. LAHIR
PEKERJAA N
KETERANGA N
1. 2 3 4 5 6
01. 02. 03. 04. 05.
6. Saudara Kandung Isteri
No .
NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT/TGL. LAHIR
PEKERJAA N
KETERANGA N
1. 2 3 4 5 6
