Lampiran 1
DUKUNGAN RADIOGRAFI PANORAMIK DALAM MENENTUKAN DIMENSI DAN BENTUK PROSESUS KONDILOIDEUS PADA
SUKU BATAK USIA 20 – 30 TAHUN
D. Status Keturunan (Suku)
1. Asal suku Ayah : ………… Marga…………
2. Asal suku Ibu : ………… Marga…………
3. Asal suku orangtua laki-laki pihak Ayah : ………… Marga………… 4. Asal suku orangtua perempuan pihak Ayah : ………… Marga………… 5. Asal suku orangtua laki-laki pihak Ibu : ………… Marga………… 6. Asal suku orangtua perempuan pihak Ibu : ………… Marga…………
E. Riwayat Trauma
1. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan atau trauma yang melibatkan persendian rahang?
a. Pernah b. Tidak pernah
2. Apakah Anda pernah mengalami patah atau retak pada persendian rahang? a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Apakah Anda pernah menjalani operasi yang melibatkan persendian rahang? a. Pernah, operasi ...
b. Tidak pernah
F. Pemeriksaan Prosesus Kondiloideus pada Foto Ronsen Panoramik
No. Pemeriksaan Sisi Kanan Sisi Kiri
1. Bentuk prosesus kondiloideus (lingkari salah satu)
1. Bulat 2. Menonjol 3. Bersudut 4. Datar
1. Bulat 2. Menonjol 3. Bersudut 4. Datar 2. Ukuran tinggi prosesus
kondiloideus ……….mm ………mm
3. Ukuran lebar prosesus
Lampiran 3
Descriptives
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
umur 50 20 29 22.56 2.082
Tinggi Kanan 50 12.4 23.8 17.406 3.0881
Tinggi Kiri 50 12.5 23.7 18.198 3.1408
Lebar Kanan 50 5.7 13.6 10.054 1.7069
Lebar Kiri 50 7.4 13.2 10.158 1.2043
Valid N (listwise) 50
Frequency Table
Sex
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 24 48.0 48.0 48.0
Perempuan 26 52.0 52.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Bentuk kanan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Pointed 24 48.0 48.0 48.0
Round 21 42.0 42.0 90.0
Angled 5 10.0 10.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Bentuk kiri
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Round 20 40.0 40.0 94.0
Angled 3 6.0 6.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Bentuk wajah total
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Simetris 31 62.0 62.0 62.0
Tidak simetris 19 38.0 38.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Descriptives PRIA
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
umur 24 20 27 23.13 1.918
Tinggi Kanan 24 12.4 23.8 17.992 3.1259
Tinggi Kiri 24 12.9 23.0 18.763 2.8740
Lebar Kanan 24 6.5 13.6 10.629 1.6260
Lebar Kiri 24 7.5 12.7 10.379 1.0693
Valid N (listwise) 24
Frequency Table
Umur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
26 1 4.2 4.2 91.7
27 2 8.3 8.3 100.0
Total 24 100.0 100.0
Bentuk kanan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Pointed 8 33.3 33.3 33.3
Round 12 50.0 50.0 83.3
Angled 4 16.7 16.7 100.0
Total 24 100.0 100.0
Bentuk kiri
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Pointed 10 41.7 41.7 41.7
Round 12 50.0 50.0 91.7
Angled 2 8.3 8.3 100.0
Total 24 100.0 100.0
Bentuk wajah
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Simetris 16 66.7 66.7 66.7
Tidak simetris 8 33.3 33.3 100.0
Descriptives WANITA
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
umur 26 20 29 22.04 2.126
Tinggi Kanan 26 12.8 23.2 16.865 3.0114
Tinggi Kiri 26 12.5 23.7 17.677 3.3388
Lebar Kanan 26 5.7 12.9 9.523 1.6332
Lebar Kiri 26 7.4 13.2 9.954 1.3039
Valid N (listwise) 26
Frequency Table
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Pointed 16 61.5 61.5 61.5
Round 9 34.6 34.6 96.2
Angled 1 3.8 3.8 100.0
Bentuk wajah
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Simetris 15 57.7 57.7 57.7
Tidak simetris 11 42.3 42.3 100.0
Total 26 100.0 100.0
Descriptives Total
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
tinggi 50 12.75 23.20 17.8020 2.91425
lebar 50 7.00 12.70 10.1060 1.32217
Valid N (listwise) 50
Descriptives
PRIA dan WANITA
Group Statistics
sex N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
tinggi Laki-laki 24 18.3771 2.85965 .58372
Perempuan 26 17.2712 2.91754 .57218
lebar Laki-laki 24 10.5042 1.20866 .24672
Perempuan 26 9.7385 1.33778 .26236
Bentuk kiri
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Pointed 17 65.4 65.4 65.4
Round 8 30.8 30.8 96.2
Angled 1 3.8 3.8 100.0
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Saudara.
Perkenalkan, nama saya Siti Amaliyah. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian di Unit Radiologi Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU. Saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Dukungan Radiografi Panoramik dalam Menentukan Dimensi dan Bentuk Prosesus Kondiloideus pada Suku Batak di FKG USU”.
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran radiografi (foto ronsen) bentuk prosesus kondiloideus (salah satu jaringan keras dari sendi wajah) dan mengukur rata- rata dimensi prosesus kondiloideus, baik tinggi dan lebar prosesus, pada kedua sisi rahang. Manfaat penelitian ini adalah mampu memberikan informasi ilmiah mengenai keadaan sendi rahang, khususnya variasi bentuk dan dimensi prosesus kondiloideus pada sendi, pada suku Batak usia 20 – 30 tahun.
Saudara, radiografi panoramik sangat berguna untuk mendiagnosis masalah yang mencakup keseluruhan rahang. Selain penting bagi penegakan diagnosis, rencana perawatan dan evaluasi hasil perawatan, radiografi panoramik juga dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi sendi rahang, khususnya prosesus kondiloideus. Radiografi panoramik sendiri telah direkomendasikan untuk menyeleksi pasien dengan keluhan pada sendi rahang dan kemungkinan tepat untuk menentukan perubahan mencolok pada prosesus kondiloideus.
RSGM-P FKG USU. Pengambilan foto ronsen ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 3-4 menit.
Pada penelitian ini Saudara tidak dikenakan biaya atau gratis serta tidak akan menimbulkan masalah atau komplikasi apapun. Jika Saudara bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada pihak peneliti. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung. Apabila terdapat keluhan yang diduga berhubungan dengan pemeriksaan ini, dapat menghubungi saya:
Siti Amaliyah Telp. 085261264029
Demikian, mudah-mudahan keterangan ini dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, Agustus 2013
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah membaca dan mendengar semua keterangan tentang keuntungan, risiko dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul :
“Dukungan Radiografi Panoramik dalam Menentukan Dimensi dan Bentuk Prosesus Kondiloideus pada Suku Batak di FKG USU”
maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….
Alamat : ……….
No. Telepon/Hp : ……….
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian tersebut diatas. Apabila saya ingin mengundurkan diri, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan,………2013
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
Lampiran 6
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No. Kegiatan
Waktu Penelitian
Juli Agustus September Oktober November Desember
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Penyusunan
Proposal 2 Seminar
Proposal 3 Revisi Proposal 4 Pengurusan
Surat Izin 3 Pengumpulan
Data
4 Pengolahan dan Analisis Data
HUBUNGAN USIA TERHADAP PERUBAHAN DIMENSI DAN BENTUK PROSESUS KONDILOIDEUS MENGGUNAKAN RADIOGRAFI PANORAMIK
Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar enam juta seratus tiga puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:
Alat-alat : Rp 300.000,00
Bahan : Rp 200.000,00
Biaya foto panoramik : 50 @ Rp 100.000,00 : Rp 5.000.000,00 Biaya fotokopi kuesioner dan lembar hasil
pemeriksaan : Rp 10.000,00
Biaya penggandaan proposal dan hasil penelitian : Rp 120.000,00 Biaya seminar : Rp 200.000,00 Biaya lain-lain : Rp 300.000,00
+
Jumlah : Rp 6.130.000,00
Lampiran
an Tanggal L min 1 (satu) dari Lingkungan n V Keluraha
029 an Sei Dend
m
ndidikan Do rsitas Suma
dang Stabat
okter Gigi F atera Utara
