Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Feryary Diploma Sembiring, M.Ked (Neu), saat ini sedang
menjalani pendidikan spesialis saraf di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“
Perbedaan Pengaruh Parasetamol infus dengan Metamizol injeksi
Terhadap Suhu Tubuh dan Outcome Penderita Stroke Akut dengan
Hipertermia”
Penyakit stroke merupakan ancaman terbesar
timbulnya kecacatan dalam kehidupan manusia dan menempati urutan
kedua penyebab kematian setelah penyakit jantung. Penderita stroke
yang sedang dirawat sering mengalami bemacam-macam penyulit yang
bisa diakibatkan oleh kerusakan otaknya sendiri atau pun gangguan organ
diluar otak yang pada ahirnya dapat mempengaruhi hasil ahir dari
penderita stroke dan sering menghalangi pemulihannya.
Salah satu penyulit yang sering muncul pada pasien stroke yang
sedang menjalani perawatan adalah demam. Obat demam yang biasanya
dipakai untuk mengatasi demam tersebut selama ini diberikan berupa obat
makan ataupun obat suntik. Salah satu obat makan yang sudah biasa
digunakan untuk demam tersedia dalam sedian baru yang dapat diberikan
melaui infus. Untuk itu di sini akan diamati bagaimana efek obat demam
yang diberikan secara infus dibandingkan dengan yang diberikan dengan
suntikan terhadap suhu tubuh pasien stroke yang demam, kemudian
akan diamati juga dampaknya terhadap pemulihan penyakit stroke pasien
tersebut.
Adapun manfaat penelitian ini bagi bapak / ibu adalah dapat
diketahui obat demam mana yang bisa menurunkan panas pasien lebih
cepat dan lebih baik sehingga diharapkan akan memberikan pemulihan
stroke yang lebih baik.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut :
Semua orang yang menderita stroke yang masih akut (dalam 7 hari
serangan stroke) dan memiliki kriteria untuk dilakukan penelitian ini, akan
diberikan salah satu obat penurun panas, yaitu yang diberikan secara
infus atau secara suntikan selama tiga hari dan diamati perubahan suhu
tubuhnya. Pasien tetap diawasi apakah setelah diberi obat tersebut masih
juga mengalami demam. Jika masih juga demam maka akan
diobati/ditangani dengan pengobatan yang paling sesuai agar pemulihan
stroke tidak terganggu.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin
ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Feryary Diploma
Sembiring, M.Ked (Neu) (HP. 08126559294) untuk mendapatkan
pertolongan dan penjelasan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan,...2014
Peneliti
Lampiran-2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian “
Perbedaan Pengaruh Parasetamol infus dengan Metamizol
injeksi Terhadap Suhu Tubuh dan Outcome Penderita Stroke Akut
dengan Hipertermia”, dan setelah mendapatkan kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian terebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan kesediaan saya ikut dalam penelitian
tersebut.
Medan, ………...……2013
(1)………
(2)………..
LEMBAR PENGUMPULAN DATA I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama : ……… Umur : ……… Jenis Kelamin : Lk / Pr Pekerjaan : ……… Suku : ……… Pendidikan : ……… Alamat : ……… Telepon : ………
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR : ………
Tanggal masuk RS : ………
II. HASIL PEMERIKSAAN A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Vital Sign
Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma
SKG : ………
Tekanan Darah : ……… mmHg
Nadi : ………X/menit
Pernafasan : ………X/menit
Temperatur : ………ºC
2. Riwayat Hipertensi : □ ada □ tidak ada 3. Riwayat Diabetes Mellitus: □ ada □ tidak ada 4. Kebiasaan merokok : □ ada □ tidak ada 5. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS
:………jam…………hari Skor NIHSS : ………
B. Follow up suhu tubuh saat mulai pemberian Antipiretik (AP) Paracetamol infus atau Metamizol injeksi dan sewaktu 1 jam dan 3 jam
No PENGAMATAN SUHU TUBUH SUBJEK PENELITIAN (0C) Nama Antipiretik:……….
AP ke I AP II AP III
0 JAM
1 JAM
3 JAM
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan
……… ……… ……… ……… ………
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : ………. Hematokrit : ………. Leukosit : ………. Trombosit : ………. Eritrosit : ………. KGD puasa : ………..2 jam pp : ……… Cholesterol total : ………. Trigliserida : ………. HDL cholesterol : ………. LDL cholesterol : ………. SGOT : ………. SGPT : ………. Ureum : ………. Kreatinin : ……….
C. Hasil Pemeriksaan EKG
……… ……… ……… ………
D. Hasil Pemeriksaan Outcome Hari ke 14
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
Hari : ke-0 ke-14 1. a. Derajat Kesadaran Skor : …… …….
0 = sadar penuh
1 = somnolen (tidak sadar, tetapi bangun dengan stimulasi minimal)
2 = stupor (memerlukan stimulasi berulang untuk bangun) 3 = koma
1. b. Menjawab Pertanyaan ……. ……. (pasien menyebut bulan sekarang dan umurnya)
0 = kedua jawaban benar
1 = satu jawaban benar / tidak bisa bicara karena ETT atau disartria
2 = kedua jawaban salah / afasia / stupor
1. c. Perintah: minta pasien untuk membuka ... .…… dan menutup mata dan mengepal/membuka kepalan
tangannya pada sisi sehat 0 = kedua perintah benar 1 = satu perintah benar 2 = kedua perintah salah
2. Gerakan Mata Konyugat Horizontal ……. ...… 0 = normal
1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata
2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata
3. Lapangan pandang pada tes konfrontasi ……. ..…… 0 = tidak ada gangguan (lapangan pandang baik)
1 = kwadranopia 2 = hemianopia total
3 = hemianopia bilateral (buta kortikal)
4. Paresis wajah : minta pasien menunjukkan gigi …… .……. atau mengangkat alis dan menutup mata
0 = normal (gerakan simetris)
1 = paresis ringan (sudut nasolabial rata, asimetri saat senyum) 2 = paresis parsial (total paralise dari wajah bagian bawah) 3 = paresis total (komplit paralise dari satu atau kedua sisi /
tidak ada gerakan wajah pada bagian atas dan bawah)
5. Fungsi Motorik Lengan Kanan …… ……. 0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua lengannya
selama 10 detik)
1 = lengan menyimpang ke bawah selama 10 detik 2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak
dapat diluruskan secara penuh 3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu)
6. Fungsi motorik lengan kiri (idem nomor 5) …… ..…… 7. Fungsi Motorik Tungkai Kanan …… .……
0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua kakinya bergantian selama 10 detik)
1 = kaki menyimpang ke bawah selama 10 detik
2 = kaki terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi 4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu)
8. Fungsi Motorik Tungkai Kiri (idem nomor 7) …… .……
9. Ataxia Anggota Badan ……. .……
0 = tidak ada ataxia
1 = ataxia pada satu ekstremitas
2 = ataxia pada dua atau lebih ekstremitas 3 = tidak dapat diperiksa
10. Sensorik (gunakan jarum untuk memeriksa lengan,
tungkai, badan, dan wajah, bandingkan sisi demi sisi) ……. ..…… 0 = normal
1 = defisit parsial yaitu merasa tapi berkurang
2 = defisit berat yaitu tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral 11. Bahasa terbaik (minta pasien menjelaskan
gambar atau nama) …… ..…… 0 = tidak ada afasia
1 = afasia ringan sedang 2 = afasia berat
3 = tidak dapat bicara (bisu) / global afasia / koma
12. Disartria (minta pasien mengucapkan beberapa kata) ……. ..…… 0 = artikulasi normal
1 = disartria ringan sedang
2 = disartria berat (tidak dimengerti atau tidak mampu bicara) 3 = tidak dapat diperiksa (intubasi atau hambatan fisik lain)
13. Neglect / tidak ada atensi ……. ..……
0 = tidak ada 1 = parsial 2 = total
Total ……. .……
MODIFIED RANKIN SCALE (mRS)
DESKRIPSI NILAI
Tidak ada gejala 0
Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; 1 Mampu melakukan semua aktivitas yang biasa sehari-hari
Disabilitas ringan ; 2
Tidak mampu melakukan berbagai jenis aktivitas baru akan tetapi masih mampu mempertahanan urusan hal-hal sehari-hari tanpa bantuan
Disabilitas sedang ; 3
Memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan tanpa bantuan
Disabilitas sedang-berat ; 4
Tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu Melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu
Disabilitas berat ; 5
Bedridden, tidak mampu duduk sendiri
Inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan Perhatian perawat
Meninggal 6
Nilai Modified Rankin Scale hari ke-0 = ………..
hari ke-14 = ………..
Lampiran 6
Surat Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan FK-USU
PARACETAMOL
NO MR umur_P sex_P suku_P sekolah_P kerja_P fresiko_P
1 MANGARAJA LBTOBING 60 32 72 74 1 1 3 2 4 2 WANGI TARIGAN 48 51 46 68 2 2 2 2 1 3 JOHANNES SEBAYANG 41 66 96 67 1 2 3 3 1 4 ANTHONI SAGALA 60 52 59 48 1 1 4 1 4 5 DIODORUS SINULINGGA 60 51 11 45 2 2 2 2 4 6 LANGAI GINTING 60 41 14 62 2 2 2 4 1 7 TORANG SINAGA 60 38 73 66 1 1 3 2 1 8 YUSIFA 60 32 44 65 2 3 1 4 1 9 PARIANI 60 47 52 56 2 3 3 2 2 10 DUMA PURBA 60 71 64 69 2 1 2 4 2 11 KHAIRANI 60 17 67 67 2 3 2 4 1 12 BUTET 60 66 43 57 2 1 1 4 3 13 BATUR SITANGGANG 60 61 79 71 1 1 3 2 1 14 TIUR SINAGA 60 38 78 60 2 1 3 1 1 15 ANTONI SAGALA 60 52 59 48 1 1 3 2 4 16 PERMIAN TOBING 60 68 26 52 2 1 2 4 1 17 ZUBAIDAH 21 46 64 68 2 4 2 4 2 18 TIURMA 21 54 57 64 2 1 2 4 1 1=LK 1=BATAK 1=SD 1=PNS 1=HT
2=PR 2=KARO 2=SLTP 2=WSWASTA 2=DM
3=JAWA 3=SLTA 3=PENSIUN 3=HT&DM
4=TAPSEL 4=D3/S1 4=IRT 4=HT&RKK
5-dll
DEMOGRAFI KEL METAMIZOL
NO MR umur_M sex_M suku_M sekolah_M kerja_M fresiko_M
1 INGAN LIT BR PINEM 59 98 48 76 2 2 1 4 1
2 RUSTIANNA NGOLAN 59 87 89 70 2 1 2 3 1 3 WAGIRAH 59 01 90 53 2 3 3 4 1 4 MUNAWARAH 60 38 68 42 2 5 2 2 1 5 KAMARIA MATANARI 60 14 37 56 2 1 3 2 2 6 LAGIMAN SINAGA 59 91 63 62 1 1 1 2 4 7 SAULINA BR TARIGAN 48 45 82 65 2 2 3 4 3 8 ROKANA 60 07 01 71 2 5 1 4 1 9 MARYOTO 60 29 05 52 1 3 3 2 1 10 SAADAH 60 23 50 56 2 4 2 4 3 11 SURIANI 59 91 02 65 2 3 1 4 1 12 BISAR STMORANG 60 61 53 60 1 1 2 2 1 13 SRI MULYANI 21 54 20 52 2 3 1 1 2 14 ARNIZAN 21 55 34 62 2 4 3 4 1 15 HAFIZ LUBIS 21 46 55 67 1 4 3 1 3 16 JULIATI 21 46 04 48 2 5 3 4 1 17 M. YUSUF 21 46 96 66 1 3 3 3 1
18 LOTA SNLINGGA 21 55 89 65 2 1 3 2 1
1=LK 1=BATAK 1=SD 1=PNS 1=HT
2=PR 2=KARO 2=SLTP 2=WSWASTA 2=DM
3=JAWA 3=SLTA 3=PENSIUN 3=HT&DM
4=TAPSEL 4=D3/S1 4=IRT 4=HT&RKK
5=dll
LAB. KEL PARACETAMOL
NO Leuko. Trombo. KGD N KGD 2J
pp
SGPT SGOT UREUM CR GFR HEAD
CT A.Biotik 1 14330 289000 110 156 22 20 30 1 74 1 1 2 16000 173000 155 175 19 21 32 0.71 88 1 1 3 9100 209000 56 123 21 18 24 0.85 90 1 1 4 13100 340000 64 134 20 17 19 0.62 117 2 1 5 8100 263000 143 229 26 29 23 0.84 84 1 2 6 10150 287000 67 123 20 18 36 0.93 66 1 1 7 15600 255000 78 187 23 19 23 1.08 106 2 2 8 12720 256000 111 127 26 32 23 0.82 95 1 2 9 14200 276000 106 216 14 11 33 1.01 62 2 2 10 6570 156000 155 234 19 21 43 1.02 60 1 2 11 16000 377000 96 172 21 15 56 0.84 77 1 1 12 13200 232000 124 243 24 22 50 0.9 71 1 2 13 14490 240000 67 148 25 22 27 1 75 1 2 14 12500 255000 115 130 20 23 23 0.98 63 1 2
15 22000 382000 123 217 22 16 46 0.74 109 1 1 16 12750 239000 82 134 22 19 38 0.68 110 1 2 17 14630 168000 186 257 16 16 23 0.64 92 2 2 18 6770 185000 101 187 20 24 26 0.9 68 1 2 1=SI 1=TIDAK 2=SH 2=IYA
LAB. KEL METAMIZOL
NO Leuko. Trombo. KGD N KGD 2J
pp
SGPT SGOT UREUM CR GFR HEAD
CT A.Biotik 1 9290 379000 136 184 20 19 34 0.75 78 1 1 2 11340 177000 70 96 16 15 15 0.62 90 1 2 3 10350 246000 74 122 14 16 33 1.03 62 1 1 4 6800 257000 62 132 18 16 23 0.8 91 1 1 5 13700 217000 160 224 52 19 26 0.71 96 1 1 6 11200 212000 112 145 19 20 19 0.86 93 1 1 7 16900 303000 125 194 30 25 48 0.72 88 1 2 8 21800 378000 72 162 17 10 45 0.68 88 2 2 9 18100 394000 74 144 15 18 36 0.62 111 2 2 10 20250 244000 145 252 20 22 43 0.95 89 1 2 11 10600 331000 111 146 20 12 20 0.75 84 1 1 12 14580 185000 104 155 39 20 31 0.64 105 2 2 13 16200 295000 132 245 22 17 27 0.75 92 1 2 14 17600 220000 68 144 27 19 16 0.68 94 1 2 15 11700 173000 129 276 18 22 30 0.83 90 1 1
16 14600 237000 78 124 16 13 11 0.7 103 2 2
17 17800 380000 76 112 18 17 36 1.06 72 1 2
18 15050 278000 104 167 19 18 24 0.68 99 2 2
1=SI 1=TIDAK
2=SH 2=IYA
TEMPERATUR: KEL. PARACETAMOL
PCT1 PCT2 PCT3 NO T0 T1 T3 T0 T1 T3 T0 T1 T3 1 38.2 37.6 37.5 38.3 37.4 38 38.5 37.7 37.5 2 39 38.1 38.1 39.2 39 38.7 39 38.4 38.1 3 38.6 37.9 38.1 38.7 38.1 37.8 38.5 37.9 37.6 4 39.1 38.4 38.1 38.7 38 38.1 38.7 38.2 37.9 5 38.5 37.9 37.6 38.1 37.3 37.3 38.6 37.9 38.2 6 40.5 39.1 39.1 40.4 39.2 39.3 40.6 40 39.7 7 38.5 37.6 37.3 38.4 37.6 37.2 38.2 37.3 37.2 8 38.2 37.6 37.2 38.1 37.4 37.3 38.2 37.4 36.9 9 40.6 39.8 39.5 41 39.8 39.5 40.9 40.1 39.7 10 37.9 36.8 37.2 37.8 37.3 36.9 37.9 37.4 36.8 11 38.9 38.1 38.2 39.8 38.5 38.3 38.8 37.9 37.5 12 39.1 38.2 38 39.2 38.5 38.1 39 38.7 38.4 13 38.2 37.2 37.2 37.9 37.1 36.8 38.1 37.1 37.2 14 39 37.6 37.3 38.5 37.5 37.5 37.9 37 37 15 38.7 38 37.9 38.8 38.1 38 38.7 38.2 37.8
16 37.8 37 36.7 37.6 37 36.6 BEBAS DEMAM
17 39.2 38.1 37.6 39.4 38.2 38 38.4 37.1 36.3
18 38.6 37.6 37.6 39.3 38.2 37.4 38.2 37 36.8
TEMPERATUR: KEL. METAMIZOL
MIZOL1 MIZOL2 MIZOL3
NO T0 T1 T3 T0 T1 T3 T0 T1 T3 1 38.5 37.8 37.6 38.2 37.4 37.3 38.3 37.8 37.5 2 38.4 38.1 37.5 39.7 39 38.3 39.2 38.7 37.3 3 40 39.4 38.9 39.5 39 38.1 38.9 38.4 38.2 4 38.9 38.1 37.8 38.8 38.2 37.7 38.5 37.6 37.4 5 39.4 38.9 38.2 39 38.3 37.9 38.6 38.2 38.2
6 37.8 37.3 37.1 BEBAS DEMAM BEBAS DEMAM
7 39.7 38.5 37.9 37.8 37.2 36.9 38.1 37.4 37.3 8 39.1 38.6 38.1 38.9 38.3 37.8 38.8 38.3 38.6 9 39.2 38.5 38.2 38.9 39 38.4 38.9 38.9 38.8 10 39.2 38 37.6 39 38.2 37.4 39.2 38.6 38 11 39.5 39 38 39.4 39 38.5 39.9 39.6 39.6 12 38.2 37.4 37.2 39.9 39.2 38.4 38 37.3 37.4 13 38.6 37.7 37.5 38.1 37.3 37.5 38.6 38.2 37.6 14 39.3 38.7 38 39.2 38.3 38.3 38.7 38 37.6 15 39.3 38.5 38 38.8 38.2 37.9 38.7 38.2 37.4 16 38.5 37.7 37.4 38.8 38.1 37.6 38 37.4 37.3 17 38.7 38 37.5 38.3 37.5 37.5 38 37.2 37.3
18 39.3 38.5 38.1 38.3 37.8 37.3 38.3 37.9 37.4
OUTCOME KEL
PARACETAMOL OUTCOME KEL METAMIZOL
SAMPEL NO NIHSS1 NIHSS2 mRS1 mRS2 SAMPEL NO NIHSS1 NIHSS2 mRS1 mRS2 1 12 12 4 3 1 22 42 5 6 2 22 22 5 5 2 22 22 5 5 3 10 12 4 3 3 8 5 4 2 4 14 14 5 5 4 9 10 4 4 5 15 18 4 5 5 22 22 5 5 6 20 20 5 5 6 6 6 2 2 7 8 6 2 2 7 20 20 5 4 8 18 16 5 5 8 22 22 5 5 9 22 28 5 5 9 14 14 4 4 10 8 8 3 3 10 23 24 5 5 11 22 24 5 5 11 23 28 5 5 12 14 14 4 4 12 20 20 4 4 13 8 5 3 2 13 20 20 4 3 14 9 9 4 3 14 6 5 2 2 15 22 22 5 5 15 22 22 5 5 16 10 10 3 3 16 15 15 4 4 17 24 42 5 6 17 7 7 3 3 18 16 16 4 4 18 9 9 3 4
