KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

KEMENTERIAN AGAMA R.I

MA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH ALIYAH

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

Nomor Statistik Madrasah

:

1.1 Identitas

Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru

Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

Status Madrasah −−−−→ 1. Negeri 2. Swasta 3.

-Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon −−−−→ Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada )

Tahun Berdiri isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Nomor SK Izin Operasional

Tanggal / Bulan / Tahun SK

/

/

tgl / bulan /

Status Akreditasi −−−−→ 1. A 2. B 3. C 4. Belum Terakreditasi

Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga

Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga

/

/

tgl / bulan /

Waktu Belajar −−−−→ 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi (pagi dan siang) 4.

-Status dalam KKM −−−−→ 1. Induk 2. Anggota KKM 3. Tidak masuk dalam KKM 4.

-(Diisi jika hanya jika status KKM = induk KKM)

(Diisi jika hanya jika status KKM = Anggota KKM) Jika sebagai Anggota KKM,

Sebutkan nama madrasah induk Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota

tahun (4 digit) isi dengan 4 digit, contoh: 2008

format:

format: tahun (4 digit)

Contoh :

Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. HP : 085677789658

Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan)

isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol. Keterangan Untuk Nomor Telepon :

INSTRUMEN

MADRASAH ALIYAH NEGERI & SWASTA

1. DATA UMUM

Komite Madrasah −−−−→ 1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3.

-Penyelenggara Madrasah −−−−→ 1. Organisasi Keagamaan 2. Yayasan 3. Perorangan

1. NU 2. Muhamaddiyah 3. Persis 4. Al-Washliah

−−−−→ 5. PUI 6. Mathlaul Anwar 7. Al-Khairat 8. Nahdhatul Wathon

9. DDI 10. Perti 11. GUPPI 12. Hidayatullah

Jika Lainnya Sebutkan : 13. Mandiri 14. Lainnya (sebutkan)

−−−−→ 1. Ya 2. Tidak 3.

-1.2 Lokasi

Geografi : −−−−→ 1. Pantai 2. Dataran rendah 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 4.

-Potensi Wilayah : −−−−→ 1. Pertanian 2. Perikanan 3. Kehutanan / Perkebunan

Jika Lainnya, sebutkan : 4. Perindustrian 5. Pertambangan 6. Lainnya

Wilayah : −−−−→ 1. Pedesaan 2. Perkotaan 3. Transisi (desa-kota)

4. Terpencil 5. perbatasan negara lain

Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping

Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya dijawab dengan kode berikut :

Pusat Kecamatan 1. < 1 km 2. 1 - 10 km 3. 11-20 km

Jarak ke Kanwil Dept. Agama 4. 21-40 km 5. > 40 km 6.

-Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MA terdekat Jarak ke SMA terdekat

Sebutkan nama madrasah induk

Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren

Jarak Madrasah dengan : Untuk Madrasah Swasta

Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara

1.3 Personal Madrasah

1 Kepala Madrasah 2 Wakil Kepala Madrasah 3 Guru Mata Pelajaran Umum 4 Guru BK

5 Guru Pendidikan Agama 6 Kepala TU

7 Administrasi (Tata usaha) 8 Pustakawan 9 Laboran 10 Instrukur Ekskul 11 Personal Lainnya *)

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar

2.2 Asal Siswa Kelas X Tahun Pelajaran saat ini (tidak termasuk pindah masuk dan pengulang)

Pendaftar Total Pendaftar Diterima 0 0 0 0 0 0 Pr. 0 0 Pr. Pr. Lk. 0 0 0

Asal Siswa Baru SMPS

0 SMPN 0 0 Pr. 0 0 Lk. Pr. Total Pr. 0 Jumlah 0 0 Total Uraian Lk. 0 0 0 MTsS 0 Pr. 0 Pr. Lk. Lk. MTsN

2.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar saat ini

Pagi

2. DATA SISWA

Lk. Lk. Lk. Siang 0 0 0 No. Personal Lk. Jumlah Pr. Total 0 Total Diterima

2.2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan saat ini

Pendaftaran Diterima

2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini

1 Jumlah Siswa 2 Siswa Miskin**)

3 Siswa berkebutuhan khusus*** 4 Rombel ***)

**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Rombongan Belajar

2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini

0 0 0 0 0 0 0 Nilai Terendah Tertinggi Uraian Kelas XI Kelas X Lk. Pr. Lk. 0 0 0 Jml 0 Pr. 0 0 Kelas XII 0 Pr. 0 0 Jumlah Pr. Lk. Lk.

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini

1 < 16 tahun 2 16 tahun 3 17 tahun 4 18 tahun 5 > 18 tahun Bantuan Program : Lk. Pr.

2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya

1 Jumlah Siswa 2 Naik Kelas/ Lulus 3 Tidak Naik Kelas/ Lulus 4 Pindah Keluar

5 DO

6 Rombel **) **) Rombongan Belajar

2.7 Nilai UN Kelas XII (Benchmarking)

2.8 Nilai UAM Kelas XII (Benchmarking)

Nilai Terendah Format Nilai Format Nilai

Nilai Tertinggi 0,00 - 100,00 0,00 - 100,00 Nilai Rata-rata

2.9 Prestasi Madrasah

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 Pr. Lk. Lk. Pr. 0 0

Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah

0 0 0 Pr. Pr. 0 0 Jumlah Jml Lk. 0 Nilai UN Kelas X Total Lk. Pr. Lk. Lk.

No. Keadaan Siswa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pr. Lk. Pr. Jml. Total Lk.

Nilai Hasil UAM Nilai Terendah

0 0

0

Total jumlah siswa dibanding dengan tabel 2.1 : Keadaan Siswa 0 sudah sama: 0 0 Pr. 0 0 Kelas XI

No. Kelas XII

Tk. Internasional Tk. Nasional Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll

Lembaga

Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata

Guru Siswa Lembaga Guru Siswa Lembaga Guru Siswa

*) Isikan dengan Jumlah Prestasi

2.10 Keberadaan Lulusan

No Keberadaan Lulusan 1 Melanjutkan ke PTAIN 2 Melanjutkan ke PTAIS 3 Melanjutkan ke PTUN 4 Melanjutkan ke PTUS 5 Melanjutkan ke AKMIL 6 Melanjutkan ke Pesantren 7 Bekerja 8 Tidak Sekolah

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa

Jumlah Siswa :

2.13.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua

2.13.2 Pekerjaan Orang Tua

No. Jenjang No.

1 Tidak Tamat SD 1 2 S D / M I / Sederajat 3 S M P / M Ts / Sederajat 4 S L T A / M A / Sederajat 2 5 Diploma/Akademi 6 Sarjana (S1, S2, S3) 3 4 5 No. Penghasilan (Rp) 6 1 < 500.000 7 2 500.000 - 1.000.000 8 3 1.000.000 - 2.500.000 9 4 > 2.500.000 10 Total

Pegawai Negeri Sipil

Jumlah

Total 0 0

0

b. Golongan III keatas 0 0 0 Pr. Jumlah 0 Jenis Pekerjaan Lk. TNI / Polri 0 0 Jumlah 0 Pedagang/Wirausaha a. Tamtama & Bintara

Guru / Dosen 0 a. GOLONGAN I & II 0 Total 0 b. Perwira Pegawai Swasta Total Tidak Tetap Nelayan Jumlah Petani Buruh

c. Penghasilan Orang Tua per Bulan

0 Lain-Lain

3.1 Sumber Pendanaan

APBN*

Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan

- Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain

Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

3.2 Data Keuangan

Rp

Rp

3 Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Rp Rp

Rp

−−−−→ 1. ya 2. Tidak

Rp

Kebutuhan Tambahan

Tambahan Ruang Belajar Tambahan Asrama Laboratorium

Tambahan Guru Tambahan Biaya Operasional Sekolah MCK

Tambahan Buku Mata Pelajaran Tempat Ibadah

3. DATA KEUANGAN

Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran

Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar ? 6

Insentif setiap guru per bulan (rata-rata)

Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata)

Uang pangkal (awal masuk) persiswa 1

2

5

Honor setiap guru per bulan (rata-rata)

4

j p

Tambahan Alat Bantu Pengajaran

3.3 Bantuan Pendidikan

No. Jenis Bantuan

1 Rp. 2 Rp. 3 Rp. 4 Rp. 5 Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. 10 Rp. Peruntukan Nilai Uang Tahun Ruang UKS

4.1.Sarana - Tanah

Luas Tanah seluruhnya m2

Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan 

Pemerintah m2

m2

Mandiri / Beli Sendiri m2

m2

Wakaf / Sumbangan / Hibah m2

m2

Pinjam / Sewa m2

m2 Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

Bantuan Program : m2

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah  

Penggunaan Tanah Bangunan m2 Lapangan Olahraga m2 Kebun m2 Dipakai Lainnya m2 Belum Digunakan m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

Bantuan Program : m2

4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan

1 Ruang Kelas tahun

2 Ruang Kep. Madrasah tahun

3 Ruang Guru tahun

No. Baik *) Jumlah 0 Bangunan sudah sama : 0 total luas penggunaan tanah :

Kondisi (Unit) Usia

Sudah Bersertifikat Belum Bersertifikat Sumber Tanah Madrasah

sudah sama : Luas (m2 ) Rusak Berat *) 0 Ruangan/Bangunan Rusak Ringan *) total luas tanah Menurut sumber pengadaan :

Status Kepemilikan

4. DATA SARANA DAN PRASARANA

0 0

g

4 Ruang Tata Usaha tahun

5 Laboratorium IPA tahun

6 Laboratorium Komputer tahun

7 Laboratorium Bahasa tahun

8 Perpustakaan tahun

9 Ruang Keterampilan tahun

10 Ruang Kesenian tahun

11 Ruang BK tahun

12 Ruang UKS tahun

13 Koperasi tahun

14 Ruang Aula tahun

15 Masjid / Mushalla tahun

16 Rumah Dinas tahun

17 Kantin tahun

18 WC Guru tahun

19 WC Siswa tahun

*) Diisi dengan Jumlah

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4.3 Sarana - Mebel

1 Meja Siswa 2 Kursi Siswa 3 Papantulis 4 Meja Pengajar 5 Kursi Pengajar 6 Lemari Pengajar 7 Lainnya *) Diisi dengan Jumlah

4.4 Sarana - Administrasi

1 Mesin Tik 2 Komputer 3 Pengeras Suara 4 Mesin Stensil 5 Foto Copy 6 Faksimil 7 Kursi dan Meja 8 Printer *) Diisi dengan Jumlah

4.4 Sarana - Olahraga dan Seni

1 Lapangan Bola voli 2 Lapangan Bola Basket 3 Lapangan Sepak Bola 4 Lapangan Badminton 5 Tenis Meja Rusak Ringan *) 0 0 Kondisi (Unit) Jumlah Kondisi (Unit) Jumlah 0 Rusak Ringan *) Rusak Berat *)

0 0 0 0 0 0 Meubelair Madrasah 0 0 0 0 0 Baik *) Rusak Berat *) No. No.

Perlengkapan Olahraga & Seni No. Perlengkapan Tata Usaha

Rusak Ringan *) Baik *) Rusak Berat *) Kondisi (Unit) Jumlah Baik *) 0 0 0 0 0 0 j 6 Drum/Marching Band 7 Perleng. Senam Siswa 8 Perlengkapan Seni Musik *) Diisi dengan Jumlah

4.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan

Sumber 1 PDAM 2 Sumur 3 Sumur Bor 4 Sungai 5 Mata Air 6 PLN 7 Generator 8 Penerangan Minyak *) Diisi dengan Jumlah

**) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk)

Daya Listrik yang digunakan : Watt

0 0 0 No. Jumlah Buruk *) Baik *) Kondisi

4.6 Perlengkapan Laboratorium

1 Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a. Lab Fisika Lainnya b. Lab Kimia Lainnya c. Lab Biologi Lainnya 4 Laboratorium Multimedia : Lab Multimedia Lainnya *) Diisi dengan Jumlah

4.7 Perlengkapan Penunjang

1 Pemancar Radio 2 Mesin Cetak 3 Jaringan/LAN/WAN *) Diisi dengan Jumlah

4.8 Fasilitas Keterampilan

Kondisi (Unit) Jumlah 0 0 0 Kondisi (Unit) Rusak Ringan*) Rusak Berat *)

No Fasilitas Keterampilan Perlengkapan Baik *) No No Laboratorium

Baik *) Rusak Ringan *) Kondisi (Unit) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 Jumlah 1 Peralatan Perbengkelan 2 Perlengkapan Menjahit 3 Perlengkapan Memasak 4 Peralatan Pertanian 5 Peralatan Pertukangan 6 Peralatan Industri *) Diisi dengan jumlah

4.9 Kebutuhan Tambahan

Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan

rangking atau nomor urut 1-10

kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat

sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan :

Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru

Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran

4.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan

No. Macam Bantuan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0 0 ( ) Fasilitas Keterampilan Ruang UKS MCK Tahun Jumlah

Tambahan Biaya Operasional Sekolah No Rusak Ringan *) Baik *) Tambahan Asrama Rusak Berat *) 0 Peruntukan Nama/Organisasi Pemberi 0 0 Laboratorium Tempat Ibadah

5.1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Guru

Kurikulum yang digunakan

Jam Kegiatan Belajar : : Contoh = 16:45

Ekstrakurikuler (lainnya) 1. 2. 3.

5.2 Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar

Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→ 2. 30-45 Menit 3. > 45 Menit 4.

-JP UAM1 UAN2 _JP UAM1 UAN2 _JP UAM1 UAN2 _JP UAM1 UAN2 1 Pendidikan Agama Islam

a. Al-Qur'an dan Hadits Format Nilai

b. Aqidah-Akhlak HBR, UAM, UAN

c. Fiqih 0,00 - 100,00

d. Bahasa Arab

e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 Pend. Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia 4 Bahasa Inggris 5 Matematika 6 Fisika 7 Biologi 8 Kimia 9 Sejarah 10 Geografi 11 Ekonomi 12 Sosiologi FALSE

Jenis kegiatan Ekstrakurikuler

FALSE IPS IPA FALSE FALSE Kelas X Kelas XI

FALSE FALSE FALSE

Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per-Minggu) 1. < 30 Menit

FALSE

Mulai Jam

FALSE

No. Mata Pelajaran Kelas XII

JP

Format = Jam(24) : menit (60) Sampai dengan jam

JP

Keagamaan Bahasa

5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR

1984 KTSP KBK

UKS Pramuka PMR Kesenian Olahraga

komputer Bela Diri KIR Pencinta Alam Bahasa Asing

Sosiologi 13 Seni Budaya

14 Pend Jasmani, Olahraga ,& Kes 15 Teknologi Informasi & Komunikasi 16 Keterampilan/Bahasa Asing 17 Sastra Indonesia 18 Antropologi 19 Tafsir 20 Hadis 21 Fikih 22 Ilmu Kalam 23 Muatan Lokal *) 24 Pengembangan Diri **) *) Nilai diakhir tahun pelajaran

**) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah

Catatan :

Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya

1984 KTSP KBK

UKS Pramuka PMR Kesenian Olahraga

5.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan

Perpustakaan : −−−−→ 1. Ada 2. Tidak ada 3.

-−−−−→ 2. 10 - 20 Siswa 3. > 20 Sisiwa 4.

-Jumlah Koleksi Perpustakaan −−−−→ 2. 1000-5000 eks 3. > 5000 eks

4.-Tabel Dibawah diisi dengan cara :

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Pendidikan Agama Islam

a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab

e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 Pend. Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia 4 Bahasa Inggris 5 Matematika 6 Fisika 7 Biologi 8 Kimia 9 Sejarah 10 Geografi 11 Ekonomi 12 Sosiologi 13 Seni Budaya

14 Pend Jasmani, Olahraga ,& Kes 15 Teknologi Informasi & Komunikasi 16 Keterampilan/Bahasa Asing 17 Sastra Indonesia 1. < 1000 eks Alat Peraga Media Praktek

Data yang di catat hanya untuk 4 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja 1. < 10 Siswa

Buku Referensi Siswa Buku Referensi Guru

Judul *)

No. Mata Pelajaran

Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan

Judul *)

Visual

Diisi hanya jika ada perpustakaan

Sastra Indonesia 18 Antropologi 19 Tafsir 20 Hadis 21 Fikih 22 Ilmu Kalam 23 Muatan Lokal *) 24 Pengembangan Diri **)

Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh :

( ) ( )

Petugas Sensus Kepala Madrasah

N I P :

Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Hal-hal yang belum jelas hubungi :

Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat

6. USULAN DAN SARAN

I. IDENTITAS PRIBADI GURU

1 NIK / N

KTP

(

i d

KTP)

KEMENTERIAN AGAMA R.I

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

FORMULIR GURU RA/MADRASAH

ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !

1. NIK / Nomor KTP

:

(sesuai dengan KTP)

2. NUPTK

:

(jika sudah punya)

3. NIP/No Karyawan*

:

(jika sudah punya)

4. Nama Lengkap (tanpa gelar)

:

5. Gelar Akademik

: Gelar Depan

Gelar Belakang

6 T

t & T

l L hi

/

/

6. Tempat & Tanggal Lahir

:

,

/

/

7. Jenis Kelamin

:

1 = Laki-laki

2 = Perempuan

8. Agama

:

9. Status Kawin

:

1 = Belum Kawin

2 = Kawin

Jumlah anak

3 = Duda

4 = Janda

10 Al

t R

h

(D

i ili)

10. Alamat Rumah (Domisili)

:

11. Rt / Rw

:

12. Provinsi

:

13. Kabupaten

:

14. Kecamatan

:

15 K l

h

Kode Pos :

15. Kelurahan

:

16. Jenis Tempat Tinggal

:

1 = Rumah Sendiri

2 = Sewa/Kontrak

3 = Rumah Dinas

4 = Rumah Family

17. Golongan Darah

:

1 = A

2 = B

3 = AB

4 = O

(dilengkapi

18. Telepon / Hand Phone

:

/

−−−→

kode area,

19 Al

t E

il

021 7400408)

19. Alamat Email

:

021-7400408)

20. No. Karpeg

:

contoh:

21. No. Akses

:

/ (contoh:

22. No. Taspen

:

0812-8404680)

23. No. KARIS/KARSU

:

24 NPWP

:

24. NPWP

:

-

-

-

-

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN

1. TMT

:

/

/

(tanggal, bulan, tahun)

2. Status Kepegawaian

:

−−−→

01 = CPNS

02 = PNS

03 = Perbantuan

04 = Diperbantukan

05 = Diperkerjakan

06 = Pindah

07 = Pensiun

08 = Pemberhentian

Dengan Hormat

09 = Pemberhentian

10 = Non PNS

Dengan Tidak Hormat

11 = Tetap

12 = Tidak Tetap (Honor)

3. Instansi Yang Mengangkat

:

1 = Satuan Pendidikan

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan

3 = Kementerian Lainnya

4 = Pemerintah Daerah

5 = Kementerian Agama

4. No. SK

:

5. Tgl. SK

:

6. Gol/Ruang/Pangkat

:

−−−→

01 = ≤ I/d

02 = II/a

03 = II/b

04 = II/c

05 = II/d

06 = III/a

07 = III/b

08 = III/c

09 = III/d

10 = IV/a

11 = IV/b

12 = IV/c

13 = IV/d

14 = IV/e

7. KedudukanPegawai

:

−−−→

01 = Aktif

02 = Cuti Tanggungan Negara

03 = Tugas Belajar

04 =Cuti Besar

05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1.

Tgl. Ijazah*

:

/

/

(tanggal, bulan, tahun)

2.

Tahun Lulus

:

3.

Kepemilikan Akta Mengajar

:

−−−→

01 = Akta I

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

4.

No. Ijazah

:

Info Gelar Depan

Info Gelar Depan

Info Gelar Belakang

5.

Ref. Tingkat Pendidikan

:

01 = Pendidikan Agama Islam

02 = Bahasa Arab

6.

Fakultas

:

03 = Studi Islam

04 = Aqidah Filsafat

7.

Jurusan

:

−−−→

05 = ………..

06 = ………..

07 = ………..

07 ………..

8.

Jenis Perguruan Tinggi

:

9.

Kategori

:

10. Status :

11. Nama Sekolah/Universitas

:

12

Alamat Sekolah/Universitas

:

PTAI Universitas PTU

Institut Sekolah Tinggi Akademi

Negeri Swasta

12. Alamat Sekolah/Universitas

:

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua

:

14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata

:

PTAI Universitas

PTU

Institut Sekolah Tinggi Akademi

IV. RIWAYAT PESANTREN

1. Takhasus / Konsentrasi

:

−−−→

01 = Tafsir/Ulumul quran

02 = Hadits/Ulumul Hadits

03 = Ilmu Kalam

04 = Akhlaq/Tasauf

05 = Fiqh/Ushl Fiqh

06 = Ilmu Faraid

07 = Nahwu Sharaf

08 = Ilmu Falaq

09 = Lainnya

09 Lainnya

2. Lama Pendidikan Pesantren

:

3. Tgl. Mulai*

:

4. Tgl. Selesai

:

V. RIWAYAT PENATARAN

No.

1.

2.

3.

Tgl. Selesai _Sertifikat Nomor Tanggal _Sertifikat

Nama Penataran Kode Penataran /

Pelatihan1) Penyelenggara 2) Angkatan Tgl. Mulai*

4.

5.

Ket.

1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran

2 = Kurikulum (KTSP, KBK)

3 = Inovasi Pembelajaran

4 = Pengembangan Ekskul PAI

5 = Penelitian (PTK)

6 = Lainnya

2)

_{Kode Penyelenggara :}

_{1 = Depag Pusat (Pusdiklat)}

_{2 = Balai Diklat}

_{3 = Perguruan Tinggi}

4 = Depdiknas

5 = Lembaga Swasta

6 = Lainnya

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU

1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi

:

(diisi dengan kode mata pelajaran)

a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi

:

(diisi dengan kode mata pelajaran)

b. Tanggal Lulus Sertifikasi

:

/

/

c. Nomor Registrasi Guru

:

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA

1. Tugas Pokok

:

1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah

2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA

1. Tugas Tambahan

:

−−−→ 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

2. Jumlah Jam Pelajaran

:

03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

3. Tahun Statistik

:

05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket

07 = Tata Usaha 08 = Pustakawan

09 Labo an 10 Pembina Ekst ak ik le

09 = Laboran 10 = Pembina Ekstrakurikuler

11 = Pembina OSIS 12 = Lainnya: ………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH

1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :

RA

MI

MTs

MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) :

a. Kode Mata Pelajaran ke-1

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

b. Kode Mata Pelajaran ke-2

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

c. Kode Mata Pelajaran ke-3

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

3. Tahun Statistik

:

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA

1. Tugas Tambahan

:

−−−→ 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

2. Jumlah Jam Pelajaran

:

03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

3. Tahun Statistik

:

05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket

07 = Tata Usaha 08 = Pustakawan

09 = Laboran 10 = Pembina Ekstrakurikuler

11 = Pembina OSIS 12 = Lainnya: ………

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya, ………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

……… , ……… 20 ………

Mengetahui:

Kepala Seksi Mapenda/TOS,

Guru Yang Mengisi Formulir,

Kandepag Kab/Kota ………

( ___________________________ )

( ___________________________ )

NIP.

NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Bagian (A) Kode Jurusan Bagian (B) Kode Fakultas Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP)

Nama Jenis Nama Jenis Nama Mata Pelajaran

1. - 1. - 1.

-2. Pendidikan Agama Islam 2. Tarbiyah 2. Pendidikan Agama Islam

3. Bahasa Arab 3. Ushuluddin 3. Al-Qur'an & Hadits

4. Studi Islam 4. Syariah 4. Aqidah & Akhlak

5. Aqidah Filsafat 5. Dakwah 5. Fiqih

6. Perbandingan Agama 6. Adab 6. Sejarah Kebudayaan Islam

7. Tafsir Hadits 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 7. Pend. Kewarganegaraan

8. Dakwah 8. Matematika dan IPA 8. Bahasa Indonesia

9. Peradilan Agama 9. Teknik 9. Bahasa Daerah

10. Muamalah 10. Ekonomi 10. Bahasa Arab

11. Penerangan Agama 11. Bahasa dan Sastra 11. Bahasa Inggris

12. Penyiaran Agama Islam 12. Hukum 12. Bahasa Jerman

13. Sejarah Kebudayaan Islam 13. Sosial Politik 13. Bahasa Perancis

14. Sastra Arab 14. Lainnya 14. Bahasa Asing Lainnya

15. Hukum Islam 15. Matematika

16. Qur’an Hadits Bagian (C) Kode Universitas 16. Pengetahuan Alam

17. Ilmu Agama Nama Jenis 17. Fisika

18. Kependidikan Islam 1. - 18. Kimia

19. Ahwalus Syahsiyah 2. IAIN 19. Biologi

20. Perbandingan Madzab dan Hukum 3. STAIN 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi

21. Statistika 4. PTAIS 21. Pengetahuan Sosial

22. Matematika 5. PTUN 22. Sejarah Nasional dan Umum

23. Fisika 6. PTUS 23. Geografi

24. Kimia 7. STUN 24. Ekonomi

25. Biologi 8. STUS 25. Sosiologi

26. Tadris IPA 9. UIN 26. Tata negara

27. Ekonomi 10. UIS 27. Antropologi

28. Akuntansi 11. Lainnya 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian

29. Administrasi 29. Pendidikan Jasmani

30. Filsafat Bagian (D) Kode Tugas Utama 30. Program Keterampilan

31. Manajemen Nama Jenis 31. Kegiatan Khusus

32. Sejarah 1. - 32. Muatan Lokal

33. Geografi 2. Kepala Madrasah 33. Praktek Ibadah

34. Sosial Politik 3. Guru Kelas 34. Doa Harian

35. Anthropologi 4. Guru Pendidikan Agama Islam 35. Kalimat Thoyibah

36. Tata Negara 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 36. Huruf Hijaiyah

37. Sosiologi 6. Guru Mata Pelajaran 37. Surat Pendek Al-Quran

38. PPKn / Pancasila 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 38. Sosial Emosional/Akhlaq

39. Komunikasi 8. Pustakawan 39. Kognitif (sains dan Matematika )

40. Tadris IPS 9. Guru BP 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar)

41. Bahasa Indonesia 10. Laboran 41. Tafsir/Ummul Quran

42. Bahasa Inggris 11. Personal Lainnya 42. Hadist/Ulumul Hadits

43. Bahasa Asing lainnya 43. Ushul Fiqh

44. Ilmu Pendidikan Bagian (E) Kode Tugas Lain 44. Balaghah

45. PGTK Nama Jenis 45. Ilmu Mantik

46. PGSD 1. - 46. Ilmu Falaq

47. PGSLP 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 47. Ilmu Faraidh

48. Kesenian 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 48. Ushul Fiqh

49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 49. Tafsir & Ilmu Tafsir

50. Elektronika 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 50. Ilmu Hadits

51. Psikologi 6. Tugas belajar 51. Tasawuf

52. Hukum 7. Lainnya 52. Ilmu Kalam

53. Komputer 53. Lainnya

54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya

LEMBAR KODE

Kode Nama Jenis 1

2 Pendidikan Agama Islam

3 Bahasa Arab 4 Studi Islam 5 Aqidah Filsafat 6 Perbandingan Agama 7 Tafsir Hadits 8 Dakwah 9 Peradilan Agama 10 Muamalah 11 Penerangan Agama 12 Penyiaran Agama Islam 13 Sejarah Kebudayaan Islam 14 Sastra Arab 15 Hukum Islam 16 Qur’an Hadits 17 Ilmu Agama 18 Kependidikan Islam 19 Ahwalus Syahsiyah 20 Perbandingan Madzab dan Hukum 21 Statistika 22 Matematika 23 Fisika 24 Kimia 25 Biologi 26 Tadris IPA 27 Ekonomi 28 Akuntansi 29 Administrasi 30 Filsafat 31 Manajemen 32 Sejarah 33 Geografi 34 Sosial Politik 35 Anthropologi 36 Tata Negara 37 Sosiologi 38 PPKn / Pancasila 39 Komunikasi 40 Tadris IPS 41 Bahasa Indonesia 42 Bahasa Inggris 43 Bahasa Asing lainnya 44 Ilmu Pendidikan

45 PGSD

46 PGSLP

47 Kesenian

48 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 49 Elektronika 50 Psikologi 51 Hukum 52 Komputer 53 PAI 54 Fiqih 55 Lainnya (sebutkan) Bagian (A) Kode Jurusan