07.02. Contoh DUPAK 4b ke atas

(1)

NAMA :

NIP :

1 9 7 0 0 1 1 7

1 9 9 7 0 3

2

0 0 1

PANGKAT, GOL / TMT :

Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013

JABATAN / TMT :

Guru Madya, IV/b, 01 Juli 2012

SEKOLAH :

SMAN 4 Cirebon

Kota Cirebon

YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com

BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN

WILAYAH V

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL GURU

KE GURU MADYA, IV/c

MASA PENILAIAN

(2)

Kepada

Yth. Dirjen Guru dan Tenaga Kependidikan up. Kepala LPMP Jawa Barat

selaku Sekretariat Tim Penilai Pusat d.a. PO BOX 415

Cimahi

Nomor :

No.

# Usulan Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Periode Disampaikan dengan hormat, agar menjadi

Desember tahun 2016 maklum dan untuk mendapat penyelesaian

Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru sebagaimana mestinya.

Tahunan, tahun ke …. (……..) Terima kasih.

Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan penolakan nomor ………...……… tanggal ……….., dengan perolehan nilai

Dengan mengajukan usulan penilaian : Publikasi Ilmiah, sebanyak

Karya Inovatif, sebanyak atas nama :

NIP

1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1

SMAN 4 Cirebon

Kota Cirebon

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Pangkat : Pembina Tk. I

up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum NIP. : 19680613 199403 2 004 2. Kepala BKD Provinsi Jawa Barat

up. Kepala Sub Bidang Kepangkatan dan Pensiun 3. Arsip

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com

Cirebon,

Wilayah V,

Dra. Hj. DEWI NURHULAELA, M.Pd. 0

YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.

BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN

WILAYAH V

Kepala Balai Pelayanan Pendidikan dan Pengawasan

Uraian Banyaknya Keterangan

1 (satu) set

……. (………)

4

(3)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat u.p. Kepala Balai Pelayanan Pendidikan dan Pengawasan Wilayah V

Sekretariat Tim Penilai Provinsi Jalan Perjuangan No. 1 di

Cirebon

Nomor :

No.

# Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Disampaikan dengan hormat, agar menjadi

periode Desember tahun 2016 maklum dan untuk mendapat penyelesaian

Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru sebagaimana mestinya.

Tahunan, tahun ke …. (……..) Terima kasih.

Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan penolakan nomor ………...……… tanggal ……….., dengan perolehan nilai

Dengan mengajukan usulan penilaian : Publikasi Ilmiah, sebanyak

Karya Inovatif, sebanyak atas nama :

NIP

1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1

SMAN 4 Cirebon

Kota Cirebon

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Pangkat : Pembina Utama Muda up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum N I P : 19590608 199003 1 003 2. Kepala BKD Provinsi Jawa Barat

up. Kepala Sub Bidang Kepangkatan dan Pensiun 3. Arsip

Kepala,

Dr. H. SUROSO, M.Pd.

SURAT PENGANTAR

Uraian Banyaknya

YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I. 4 0

……. (………)

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

SMAN 4 CIREBON

Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 0 Kecamatan Kesambi - Cirebon - 45135

1 (satu) set

(4)

BERKAS KELENGKAPAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

(5)

II.

JABATAN FUNGSIONAL GURU

(6)

84/1993 16 /2009

I. UNSUR UTAMA

a. Pendidikan

1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijzah 100,000 - - 100,000

2) Mengikuti pelatihan Prajabatan - - -

-b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 398,865 15,272 121,380 535,517

c. Pengembangan profesi

1) Melaksanakan Pengembangan Diri 21,000 - 12,000 33,000

2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah 12,000 - 18,000 30,000

3) Melaksanakan Karya Inovatif - - 1,000 1,000

Jumlah Unsur Utama 531,865 15,272 152,380 699,517

II. UNSUR PENUNJANG

a. Penunjang tugas guru 25,700 - 16,000 41,700

Jumlah Unsur Penunjang 25,700 - 16,000 41,700

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 557,565 15,272 168,380 741,217

Pangkat

N I P : 19590608 199003 1 003 : Pembina Utama Muda

REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Dr. H. SUROSO, M.Pd.

JUMLAH U S U L A N

LAMA UNSUR / SUB UNSUR

NO.

Kepala SMAN 4 Cirebon Cirebon, 15 Mei 2017

(7)

1. N A M A : YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.

2. N I P Baru : 1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1

3. N I P Lama / N U P T K : 1 3 2 1 7 3 6 7 5 0 4 4 9 7 4 8 6 5 0 3 0 0 0 4 3

4. NOMOR REGISTER GURU (NRG) : 1 1 1 8 4 1 2 3 2 0 0 2 KARPEG : G 431587 JENIS KELAMIN :Perempuan

5. TEMPAT/TGL. LAHIR : Baturaja , 1 7

-

0 1

-

1 9 7 0 AGAMA :Islam

6. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI Pendidikan Fisika

DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT S1 / Akta IV

KREDITNYA : NAMA Universitas Sriwijaya TAHUN LULUS : 1 9 9 6

7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : Pembina Tk. I, IV/b _, 0 1

-

1 0

-

2 0 1 3 MASA KERJA : 1 6

-

0 7

8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : Guru Madya, IV/b _, 0 1

-

0 7

-

2 0 1 2 ANGKA KREDIT :

9. GOLONGAN RUANG CPNS : III/a , TMT. CPNS : 0 1

-

0 3

-

1 9 9 7 TMT. PNS : 0 1

-

1 1

-

1 9 9 8

10. DIKLAT PRAJABATAN : 3 0

-

0 3

-

1 9 9 8 TMT. DIANGKAT SEBAGAI GURU : 0 1

-

0 3

-

1 9 9 7

11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : 2 9

-

1 2

-

2 0 1 1 JENIS GURU :Guru Mata Pelajaran

12. a. N P S N : 2

-

0 2

-

2 2 3 6 7 TMT. TUGAS MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 2 9

-

0 8

-

2 0 1 4

b. NAMA SEKOLAH : SMAN 4 Cirebon

c. JALAN : Jalan Perjuangan No. 1

d. KELURAHAN / DESA*) : 0 KECAMATAN :Kesambi

e. KABUPATEN/KOTA*) : Kota Cirebon TELEPON :(0231) 483162

f. KODE POS : 4 6 2 5 3 WEB / EMAIL : sman4cirebon@gmail.com / www.smanegeri4cirebon.sch.id

13. TUGAS UTAMA : Fisika JUMLAH : 24 JAM

14. TUGAS TERTENTU LAINNYA : Wakasek Humas

TMT. PENGANGKATAN PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH :

-

-15. TMT. TUGAS DI PEMDA CIAMIS : 0 1

-

0 2

-

2 0 1 7 , TEMPAT PEMBAYARAN GAJI : Provinsi Jawa Barat

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) : Jl. Sutomo Komp. TNI AD Blok E No. 24

: RT. RW. , Kelurahan Kesambi Kecamatan Kesaambi

: Kota Cirebon , KODE POS 4 5 1 3 4 TELEPON :

:

17. STATUS PERKAWINAN : Kawin JUMLAH ANAK : TANGGUNGAN ANAK :

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) 131328 MN ,ASKES 0000068605558 , NPWP 681835740426000

19. TMT. GAJI BERKALA : 0 1

-

0 2

-

2 0 1 5, TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA :

-

-20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : 0 1

-

0 7

-

2 0 1 2 SAMPAI DENGAN 3 1

-

1 2

-

2 0 1 6 , JUMLAH SEMESTER Keterangan : *)coret yang tidak perlu

Berkas usulan ini telah diverifikasi :

-

-Agenda Penerimaan :

NIP. NIP.

005 006

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

KETERANGAN PERORANGAN

/

an. SMAN 4 Cirebon an. Sekretariat Tim Penilai Provinsi Tanggal penerimaan

2 2

9

(8)

LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 TAHUN 2010 TANGGAL : 6 MEI 2010

Instansi : SMAN 4 Cirebon Masa penilaian mulai dari : 01 Juli 2012 s.d. 31 Desember 2016

NO

1 N a m a

2 N I P

3

4 Nomor Seri Kartu Pegawai

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Jenis Kelamin

Pendidikan Fisika

8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

9 Jabatan

Lama 16 Tahun 07 Bulan

Baru 20 Tahun 01 Bulan

11 Jenis Guru

Kota Cirebon

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA

A PENDIDIKAN

1) 100,000

-a) - -

-b) - -

-c) - -

-JUMLAH 100,000 - 100,000

2) -

-

-JUMLAH - -

-DAFTAR USUL

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR :

KETERANGAN PERORANGAN

YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.

19700117 199703 2 001

NUPTK 044974865030 0043

G 431587

Baturaja, 17 Januari 1970

Perempuan

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 / Akta IV, tahun 1996

Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013

Guru Madya, IV/b

10 Masa Kerja Golongan

Guru Mata Pelajaran

12 Unit Kerja SMAN 4 Cirebon

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

2

Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah/akta

Doktor (S-3)

Magister (S-2)

Sarjana (S-1)/Diploma IV

Mengikuti pelatihan prajabatan

Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru ca-lon pegawai negeri sipil/program induksi

(9)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 3 4 5 6 7 8

UNSUR YANG DINILAI

2

B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 398,865 15,272

1)

59,500 59,500

2)

-

-3)

a) - -

-b) - 44,625 44,625

c)

-

-d) Menjadi kepala perpustakaan - 14,875 14,875

e) - -f) -

-g) - -

-h) - -

-i)

2,380 2,380

j) - -

-k) - -

-l) - -m) -

-JUMLAH - 136,652 535,517

C

1) 21,000

-a)

1. Lamanya lebih dari 960 jam - -

-2. - -

-3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - -

-4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam - -

-5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - 2,000 2,000

6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam - 10,000 10,000

Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembela-jaran, mengevaluasi dan menilai hasil pem-belajaran, menganalisis hasil pempem-belajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

Melaksanakan proses bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan pembingan, mengevaluasi dan menilai hasil bim-bingan, menganalisis hasil bimbim-bingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya

Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendi-dikan inklusi, pendipendi-dikan terpadu atau yang sejenisnya.

Menjadi wali kelas

Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar.

Membimbing guru pemula dalam program induksi

Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Melaksanakan pengembangan diri

Mengikuti diklat fungsional

Lamanya antara 641 s.d 960 jam

(10)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 3 4 5 6 7 8

2 b) 1. - -2.

1) - -

-2) - -

-3.

-

-21,000

12,000 33,000

2) 12,000

-a) 1. - -2. - -b) 1. - -2. - -3.

2,000 2,000

4.

-

-4.

16,000 16,000

5.

-

-Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian guru

Lokakarya atau kegiatan bersama (seper-ti kelompok kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau

pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel)

Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH

Melaksanakan publikasi ilmiah

Presentasi pada forum ilmiah

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil peneliti-an atau gagaspeneliti-an ilmu pada bidpeneliti-ang pendidikpeneliti-an formal

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan

diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di

perpustakaan.

(11)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 3 4 5 6 7 8

2 6. a. - -b. - -7. a. - -b. - -c. - -c) 1. a. - -b. - -c. - -2. a. - -b. - -c. -

-Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

Membuat artikel ilmiah populer bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat nasional

Membuat artikel ilmiah populer bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah).

Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang

terakreditasi

Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru:

Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul:

Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN

Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.

Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.

Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat

(12)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 3 4 5 6 7 8

2

3.

1)

-

-2)

-

-4.

-

-5. - -

-JUMLAH 12,000 18,000 30,000

3) -

-a)

1. - -

-2. - -

-b)

1. - -

-2. - -

-c.

1.

a) - -

-b) - 1,000 1,000

2.

a) - -

-b) - -

-3.

a) - -

-b) - -

-d)

1.

-

-2.

-

-JUMLAH - 1,000 1,000

-JUMLAH UNSUR UTAMA 531,865 167,652 699,517

-Membuat buku dalam bidang pendidikan:

Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.

Membuat buku pedoman guru

Melaksanakan karya inovatif

Menemukan teknologi tepatguna

Kategori Kompleks

Kategori Sederhana

Menemukan / menciptakan karya seni

Kategori kompleks

Kategori sederhana

Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/ praktikum:

Membuat alat pelajaran:

Kategori kompleks

Kategori sederhana

Membuat alat peraga:

Kategori kompleks

Kategori sederhana

Membuat alat praktikum:

Kategori kompleks

Kategori sederhana

Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

(13)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 3 4 5 6 7 8

2

II

25,700

-1)

a) Doktor (S-3) - -

-b) Pascasarjana (S-2) - 10,000 10,000

c) Sarjana (S-1) / Diploma IV - -

-2)

a)

1.

-

-2.

a) Sekolah - 0,320 0,320

b) Nasional - 0,320 0,320

3.

a) Pengurus aktif - 1,000 1,000

b) Anggota aktif - 3,000 3,000

4.

1) Pengurus aktif - -

-2) Anggota aktif - -

-5. - -

-6. - 1,360 1,360

3)

a)

1. - -

-2. - -

-3. - -

-b) - -

-25,700

16,000 41,700

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25,700 16,000 41,700

557,565 183,652 741,217 UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Menjadi tim penilai angka kredit

Menjadi tutor/pelatih/instruktur

Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

30 (tiga puluh) tahun

20 (dua puluh) tahun

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

10 (sepuluh) tahun

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH

(14)

III

1. 4.

2. 5.

3. 6.

IV

Pangkat

N I P _{: 19590608 199003 1 003}

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

……….

NIP.

……….

NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

……….

NIP.

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tambahan lain yg relevan dengan fungsi sekolah/madrasah (Lampiran II)

Bukti fisik dokumen administrasi kepegawaian, SK pembagian tugas guru dan deskripsi hasil PKB, serta dokumen penunjang tugas guru.

Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan dan penunjang tugas guru (Lampiran III dan IV)

Daftar Penilaian Kinerja Guru (PKG) Tahunan, Guru Mata Pelajaran, tahun 2016 tahun ke 1 dan tugas lain sebagai Wakil Kepala Sekolah

Tim Penilai II

Ketua Tim Penilai Cirebon, 15 Mei 2017

Kepala,

Dr. H. SUROSO, M.Pd.

: Pembina Utama Muda

Tim Penilai I

(15)

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 TAHUN 2010 TANGGAL : 6 MEI 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. H. SUROSO, M.Pd.

NIP : 19590608 199003 1 003

NUPTK : 575073964020 0020

Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013

Jabatan : Guru Madya, IV/c

Unit Kerja : SMAN 4 Cirebon

Menyatakan bahwa :

Nama : YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.

NIP : 19700117 199703 2 001

NUPTK : 044974865030 0043

Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013

Jabatan : Guru Madya, IV/b

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

NILAI KATEGORI

1 3 4

A. Melaksanakan proses pembelajaran

-1. Tahun 2013 14,875 Baik

2. Tahun 2014 14,875 Baik

3. Tahun 2015 14,875 Baik

4. Tahun 2016 14,875 Baik

B. Melaksanakan proses bimbingan

- -

-C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1. 14,875 Baik

2. 14,875 Baik

3. 14,875 Baik

Jumlah 119,000

Cirebon, 15 Mei 2017 Kepala,

N I P : 19590608 199003 1 003 Dr. H. SUROSO, M.Pd. Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil

pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan

Kepala Perpustakaan Tahun 2013 Wakil Kepala Sekolah Tahun 2014

Wakil Kepala Sekolah Tahun 2016

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakil Kepala Sekolah Tahun 2015 2

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

NO. URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA

(16)

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

NIP : 19590608 199003 1 003

NUPTK : 575073964020 0020

Menyatakan bahwa :

NIP : 19700117 199703 2 001

NUPTK : 044974865030 0043

Telah melakukan kegiatan Pengmbangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sebagai berikut :

NO. Tanggal Satuan

Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik

1. Melaksanakan Pengembangan Diri

1.

04 s.d 08 Agustus 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

ST, copy Sertifikat, Laporan PD

14 s.d 18 Oktober 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

14 s.d 16 Nopembe r 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

26 s.d 28 Nopembe r 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

16 s.d 18 Januari 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

05 s.d 09 Januari 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

25 s.d 27 Mei 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

05 s.d 10 Juni 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Uraian Kegiatan

1. IHT Pengembangan Kurikulum SMAN 4 Cirebon 33 jam

2. Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013 Bagi Guru Sasaran SMA Provinsi Jawa Barat 52 jam

3. Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional 32 jam

4. Workshop Edu-Graphology & Graphotherapy 30 jam

5. Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional Society Education Institute (SEI) 32 jam

6. IHT Pengembangan Administrasi Guru dan Tugas Tambahan Serta Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai Negeri Sipil (PNS) 32 jam

7. Bimtek Model Pembelajaran Pendidikan Sains Tingkat SMA/SMK 32

8. IHT Pengembangan Kurikulum SMA Negeri 4 Cirebon Tahun Pelajaran 2015/2016 34 jam

(17)

NO. Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik Uraian Kegiatan

04 - 06 dan 11 Januari 2016 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

11 s.d 13 Novembe r 2016 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

19 Septemb er s.d 21 Novembe r 2016 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 2,00 2,00

Jumlah 12,000 12,000

2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

2014

KTI Laporan

Hasil Penelitian

1 buah 4,000 4,000

KTI Laporan Hasil Penelitian Januari 2015 KTI Laporan Hasil Penelitian

1 buah 4,000 4,000

KTI Laporan Hasil Penelitian Oktober 2015 KTI Laporan Hasil Penelitian

1 buah 4,000 4,000

KTI Laporan Hasil Penelitian Maret 2016 KTI Laporan Hasil Penelitian

1 buah 4,000 4,000

KTI Laporan Hasil Penelitian

Jumlah 16,000 16,000

1. Melaksanakan Karya Inovatif

2014 Alat

Peraga 1 buah 1,000 1,000 Alat Peraga

Jumlah 1,000 1,000

N I P : 19590608 199003 1 003 Dr. H. SUROSO, M.Pd. 1. Peningkatan Motivasi Belajar Fisika Dengan Model

STAD Dalam Pembelajaran Besaran Fisika Dan Pengukurannya. (PTK pada siswa kelas X MIPA SMAN 4 Cirebon)

4. Peningkatan Hasil Belajar Konsep Usaha, Enenrgi dan Daya Dalam Pembelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Debate Disertai Penyelesaian Masalah. (PTK pada siswa kelas X SMAN 4 Cirebon)

Laporan Pembuatan Alat Peraga Fisika "Excavator Hidrolik"

2. Peningkatan Hasil Belajar Konsep Elastisitas Zat Padat Dalam Pelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Means-Ends Analysis Dengan Latihan Soal. (PTK pada siswa kelas X MIPA siswa SMAN 4 Cirebon)

3. Peningkatan Hasil Belajar Teori Kinetik Gas Dan Termodinamika Dalam Pelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Demonstrasi Disertai Diskusi Kelompok. (PTK pada siswa kelas XI SMAN 4 Cirebon)

11. Kegiatan Peningkatan Karir Guru Pembelajar pada MGMP Mata Pelajaran Fisika SMA Kota Cirebon 82 jam 9. IHT Manajemen Perubahan Dalam Dunia Pendidikan dan PPK-PNS SMA Negeri 4 Cirebon 33 jam

10. Diklat Nasional Peningkatan Mutu Pendidikan Dengan Memeperkuat Karakter/Akhlak Mulia Menghadapi

Persaingan Vocasional Dalam Era Tuburlensi Global 32 jam

(18)

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

NIP : 19590608 199003 1 003

NUPTK : 575073964020 0020

Menyatakan bahwa :

NIP : 19700117 199703 2 001

NUPTK : 044974865030 0043

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

NO. Tanggal Satuan

Hasil

Volume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1. 12 Mei

2010

Ijazah,

Transkrip 1 kali 10,000 10,000

Ijazah, Transkrip

2. 2013 -

2016 SK 4 kali 0,320 0,320 SK

3. 2013 -

2016 SK 4 kali 0,320 0,320 SK

4. 2016 SK 1 kali 1,000 1,000 SK

5. 2013 -

2016 KTA 4 kali 3,000 3,000 KTA

6. 5 - 10

Juni 2015 ST, Materi 34 Jam 0,136 0,136 ST, Materi

6 5 - 10

Juni 2015

Surat

Tugas 34 Jam 0,136 0,136 Surat Tugas

Jumlah 14,912 14,912

N I P : 19590608 199003 1 003

Fasilisator Review RPP dan Pembuatan Media Pembelajaran dengan Perpaduan Animasi Interaktif

Dr. H. SUROSO, M.Pd.

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Uraian Kegiatan

Ijazah S2

Panitia Ujian Sekolah

Pengurus MGMP

Anggota PGRI Panitia Ujian Nasional

Pemateri Model Pembelajaran IPA

(19)

III.

(20)

IV.