NAMA :
NIP :
1 9 7 0 0 1 1 7
1 9 9 7 0 3
2
0 0 1
PANGKAT, GOL / TMT :
Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
JABATAN / TMT :Guru Madya, IV/b, 01 Juli 2012
SEKOLAH :
SMAN 4 Cirebon
Kota Cirebon
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL GURU
KE GURU MADYA, IV/c
MASA PENILAIAN
Kepada
Yth. Dirjen Guru dan Tenaga Kependidikan up. Kepala LPMP Jawa Barat
selaku Sekretariat Tim Penilai Pusat d.a. PO BOX 415
Cimahi
Nomor :
No.
# Usulan Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Periode Disampaikan dengan hormat, agar menjadi
Desember tahun 2016 maklum dan untuk mendapat penyelesaian
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru sebagaimana mestinya.
Tahunan, tahun ke …. (……..) Terima kasih.
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan penolakan nomor ………...……… tanggal ……….., dengan perolehan nilai
Dengan mengajukan usulan penilaian : Publikasi Ilmiah, sebanyak
Karya Inovatif, sebanyak atas nama :
NIP
1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1
SMAN 4 CirebonKota Cirebon
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Pangkat : Pembina Tk. I
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum NIP. : 19680613 199403 2 004 2. Kepala BKD Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bidang Kepangkatan dan Pensiun 3. Arsip
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com
Cirebon,
Wilayah V,
Dra. Hj. DEWI NURHULAELA, M.Pd. 0
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH V
Kepala Balai Pelayanan Pendidikan dan Pengawasan
Uraian Banyaknya Keterangan
1 (satu) set
……. (………)
4
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat u.p. Kepala Balai Pelayanan Pendidikan dan Pengawasan Wilayah V
Sekretariat Tim Penilai Provinsi Jalan Perjuangan No. 1 di
Cirebon
Nomor :
No.
# Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Disampaikan dengan hormat, agar menjadi
periode Desember tahun 2016 maklum dan untuk mendapat penyelesaian
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru sebagaimana mestinya.
Tahunan, tahun ke …. (……..) Terima kasih.
Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan penolakan nomor ………...……… tanggal ……….., dengan perolehan nilai
Dengan mengajukan usulan penilaian : Publikasi Ilmiah, sebanyak
Karya Inovatif, sebanyak atas nama :
NIP
1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1
SMAN 4 CirebonKota Cirebon
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Pangkat : Pembina Utama Muda up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum N I P : 19590608 199003 1 003 2. Kepala BKD Provinsi Jawa Barat
up. Kepala Sub Bidang Kepangkatan dan Pensiun 3. Arsip
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
SURAT PENGANTAR
Uraian Banyaknya
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I. 4 0
……. (………)
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAN 4 CIREBON
Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 0 Kecamatan Kesambi - Cirebon - 45135
1 (satu) set
BERKAS KELENGKAPAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
II.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL GURU
84/1993 16 /2009
I. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijzah 100,000 - - 100,000
2) Mengikuti pelatihan Prajabatan - - -
-b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 398,865 15,272 121,380 535,517
c. Pengembangan profesi
1) Melaksanakan Pengembangan Diri 21,000 - 12,000 33,000
2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah 12,000 - 18,000 30,000
3) Melaksanakan Karya Inovatif - - 1,000 1,000
Jumlah Unsur Utama 531,865 15,272 152,380 699,517
II. UNSUR PENUNJANG
a. Penunjang tugas guru 25,700 - 16,000 41,700
Jumlah Unsur Penunjang 25,700 - 16,000 41,700
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 557,565 15,272 168,380 741,217
Pangkat
N I P : 19590608 199003 1 003 : Pembina Utama Muda
REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
JUMLAH U S U L A N
LAMA UNSUR / SUB UNSUR
NO.
Kepala SMAN 4 Cirebon Cirebon, 15 Mei 2017
1. N A M A : YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
2. N I P Baru : 1 9 7 0 0 1 1 7 1 9 9 7 0 3 2 0 0 1
3. N I P Lama / N U P T K : 1 3 2 1 7 3 6 7 5 0 4 4 9 7 4 8 6 5 0 3 0 0 0 4 3
4. NOMOR REGISTER GURU (NRG) : 1 1 1 8 4 1 2 3 2 0 0 2 KARPEG : G 431587 JENIS KELAMIN :Perempuan
5. TEMPAT/TGL. LAHIR : Baturaja , 1 7
-
0 1-
1 9 7 0 AGAMA :Islam6. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI Pendidikan Fisika
DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT S1 / Akta IV
KREDITNYA : NAMA Universitas Sriwijaya TAHUN LULUS : 1 9 9 6
7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : Pembina Tk. I, IV/b , 0 1
-
1 0-
2 0 1 3 MASA KERJA : 1 6-
0 78. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : Guru Madya, IV/b , 0 1
-
0 7-
2 0 1 2 ANGKA KREDIT :9. GOLONGAN RUANG CPNS : III/a , TMT. CPNS : 0 1
-
0 3-
1 9 9 7 TMT. PNS : 0 1-
1 1-
1 9 9 810. DIKLAT PRAJABATAN : 3 0
-
0 3-
1 9 9 8 TMT. DIANGKAT SEBAGAI GURU : 0 1-
0 3-
1 9 9 711. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : 2 9
-
1 2-
2 0 1 1 JENIS GURU :Guru Mata Pelajaran12. a. N P S N : 2
-
0 2-
2 2 3 6 7 TMT. TUGAS MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 2 9-
0 8-
2 0 1 4b. NAMA SEKOLAH : SMAN 4 Cirebon
c. JALAN : Jalan Perjuangan No. 1
d. KELURAHAN / DESA*) : 0 KECAMATAN :Kesambi
e. KABUPATEN/KOTA*) : Kota Cirebon TELEPON :(0231) 483162
f. KODE POS : 4 6 2 5 3 WEB / EMAIL : sman4cirebon@gmail.com / www.smanegeri4cirebon.sch.id
13. TUGAS UTAMA : Fisika JUMLAH : 24 JAM
14. TUGAS TERTENTU LAINNYA : Wakasek Humas
TMT. PENGANGKATAN PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH :
-
-15. TMT. TUGAS DI PEMDA CIAMIS : 0 1
-
0 2-
2 0 1 7 , TEMPAT PEMBAYARAN GAJI : Provinsi Jawa Barat16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) : Jl. Sutomo Komp. TNI AD Blok E No. 24
: RT. RW. , Kelurahan Kesambi Kecamatan Kesaambi
: Kota Cirebon , KODE POS 4 5 1 3 4 TELEPON :
:
17. STATUS PERKAWINAN : Kawin JUMLAH ANAK : TANGGUNGAN ANAK :
18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) 131328 MN ,ASKES 0000068605558 , NPWP 681835740426000
19. TMT. GAJI BERKALA : 0 1
-
0 2-
2 0 1 5, TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA :-
-20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : 0 1
-
0 7-
2 0 1 2 SAMPAI DENGAN 3 1-
1 2-
2 0 1 6 , JUMLAH SEMESTER Keterangan : *)coret yang tidak perluBerkas usulan ini telah diverifikasi :
-
-Agenda Penerimaan :
NIP. NIP.
005 006
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN
/
an. SMAN 4 Cirebon an. Sekretariat Tim Penilai Provinsi Tanggal penerimaan
2 2
9
LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010 TANGGAL : 6 MEI 2010
Instansi : SMAN 4 Cirebon Masa penilaian mulai dari : 01 Juli 2012 s.d. 31 Desember 2016
NO
1 N a m a
2 N I P
3
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
Pendidikan Fisika
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama 16 Tahun 07 Bulan
Baru 20 Tahun 01 Bulan
11 Jenis Guru
Kota Cirebon
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1) 100,000
-a) - -
-b) - -
-c) - -
-JUMLAH 100,000 - 100,000
2) -
-
-JUMLAH - -
-DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :
KETERANGAN PERORANGAN
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
19700117 199703 2 001
NUPTK 044974865030 0043
G 431587
Baturaja, 17 Januari 1970
Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 / Akta IV, tahun 1996
Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Guru Madya, IV/b
10 Masa Kerja Golongan
Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja SMAN 4 Cirebon
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah/akta
Doktor (S-3)
Magister (S-2)
Sarjana (S-1)/Diploma IV
Mengikuti pelatihan prajabatan
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru ca-lon pegawai negeri sipil/program induksi
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2
B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 398,865 15,272
1)
59,500 59,500
2)
-
-3)
a) - -
-b) - 44,625 44,625
c)
-
-d) Menjadi kepala perpustakaan - 14,875 14,875
e) - -f) -
-g) - -
-h) - -
-i)
2,380 2,380
j) - -
-k) - -
-l) - -m) -
-JUMLAH - 136,652 535,517
C
1) 21,000
-a)
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
-2. - -
-3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - -
-4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam - -
-5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - 2,000 2,000
6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam - 10,000 10,000
Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembela-jaran, mengevaluasi dan menilai hasil pem-belajaran, menganalisis hasil pempem-belajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembingan, mengevaluasi dan menilai hasil bim-bingan, menganalisis hasil bimbim-bingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendi-dikan inklusi, pendipendi-dikan terpadu atau yang sejenisnya.
Menjadi wali kelas
Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar.
Membimbing guru pemula dalam program induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Melaksanakan pengembangan diri
Mengikuti diklat fungsional
Lamanya antara 641 s.d 960 jam
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2 b) 1. - -2.
1) - -
-2) - -
-3.
-
-21,000
12,000 33,000
2) 12,000
-a) 1. - -2. - -b) 1. - -2. - -3.
2,000 2,000
4.
-
-4.
16,000 16,000
5.
-
-Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian guru
Lokakarya atau kegiatan bersama (seper-ti kelompok kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH
Melaksanakan publikasi ilmiah
Presentasi pada forum ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil peneliti-an atau gagaspeneliti-an ilmu pada bidpeneliti-ang pendidikpeneliti-an formal
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2 6. a. - -b. - -7. a. - -b. - -c. - -c) 1. a. - -b. - -c. - -2. a. - -b. - -c. -
-Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
Membuat artikel ilmiah populer bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat nasional
Membuat artikel ilmiah populer bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah).
Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi
Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).
Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru:
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul:
Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:
Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2
3.
1)
-
-2)
-
-4.
-
-5. - -
-JUMLAH 12,000 18,000 30,000
3) -
-a)
1. - -
-2. - -
-b)
1. - -
-2. - -
-c.
1.
a) - -
-b) - 1,000 1,000
2.
a) - -
-b) - -
-3.
a) - -
-b) - -
-d)
1.
-
-2.
-
-JUMLAH - 1,000 1,000
-JUMLAH UNSUR UTAMA 531,865 167,652 699,517
-Membuat buku dalam bidang pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.
Membuat buku pedoman guru
Melaksanakan karya inovatif
Menemukan teknologi tepatguna
Kategori Kompleks
Kategori Sederhana
Menemukan / menciptakan karya seni
Kategori kompleks
Kategori sederhana
Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/ praktikum:
Membuat alat pelajaran:
Kategori kompleks
Kategori sederhana
Membuat alat peraga:
Kategori kompleks
Kategori sederhana
Membuat alat praktikum:
Kategori kompleks
Kategori sederhana
Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2
II
25,700
-1)
a) Doktor (S-3) - -
-b) Pascasarjana (S-2) - 10,000 10,000
c) Sarjana (S-1) / Diploma IV - -
-2)
a)
1.
-
-2.
a) Sekolah - 0,320 0,320
b) Nasional - 0,320 0,320
3.
a) Pengurus aktif - 1,000 1,000
b) Anggota aktif - 3,000 3,000
4.
1) Pengurus aktif - -
-2) Anggota aktif - -
-5. - -
-6. - 1,360 1,360
3)
a)
1. - -
-2. - -
-3. - -
-b) - -
-25,700
16,000 41,700
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25,700 16,000 41,700
557,565 183,652 741,217 UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Menjadi tim penilai angka kredit
Menjadi tutor/pelatih/instruktur
Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
30 (tiga puluh) tahun
20 (dua puluh) tahun
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:
Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
10 (sepuluh) tahun
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH
III
1. 4.
2. 5.
3. 6.
IV
Pangkat
N I P : 19590608 199003 1 003
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
……….
NIP.
……….
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
……….
NIP.
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tambahan lain yg relevan dengan fungsi sekolah/madrasah (Lampiran II)
Bukti fisik dokumen administrasi kepegawaian, SK pembagian tugas guru dan deskripsi hasil PKB, serta dokumen penunjang tugas guru.
Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembang- an keprofesian berkelanjutan dan penunjang tugas guru (Lampiran III dan IV)
Daftar Penilaian Kinerja Guru (PKG) Tahunan, Guru Mata Pelajaran, tahun 2016 tahun ke 1 dan tugas lain sebagai Wakil Kepala Sekolah
Tim Penilai II
Ketua Tim Penilai Cirebon, 15 Mei 2017
Kepala,
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
: Pembina Utama Muda
Tim Penilai I
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010 TANGGAL : 6 MEI 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dr. H. SUROSO, M.Pd.
NIP : 19590608 199003 1 003
NUPTK : 575073964020 0020
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013
Jabatan : Guru Madya, IV/c
Unit Kerja : SMAN 4 Cirebon
Menyatakan bahwa :
Nama : YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP : 19700117 199703 2 001
NUPTK : 044974865030 0043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Jabatan : Guru Madya, IV/b
Unit Kerja : SMAN 4 Cirebon
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
NILAI KATEGORI
1 3 4
A. Melaksanakan proses pembelajaran
-1. Tahun 2013 14,875 Baik
2. Tahun 2014 14,875 Baik
3. Tahun 2015 14,875 Baik
4. Tahun 2016 14,875 Baik
B. Melaksanakan proses bimbingan
- -
-C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. 14,875 Baik
2. 14,875 Baik
3. 14,875 Baik
3. 14,875 Baik
Jumlah 119,000
Cirebon, 15 Mei 2017 Kepala,
N I P : 19590608 199003 1 003 Dr. H. SUROSO, M.Pd. Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan
Kepala Perpustakaan Tahun 2013 Wakil Kepala Sekolah Tahun 2014
Wakil Kepala Sekolah Tahun 2016
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wakil Kepala Sekolah Tahun 2015 2
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
NO. URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010 TANGGAL : 6 MEI 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dr. H. SUROSO, M.Pd.
NIP : 19590608 199003 1 003
NUPTK : 575073964020 0020
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013
Jabatan : Guru Madya, IV/c
Unit Kerja : SMAN 4 Cirebon
Menyatakan bahwa :
Nama : YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP : 19700117 199703 2 001
NUPTK : 044974865030 0043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Jabatan : Guru Madya, IV/b
Unit Kerja : SMAN 4 Cirebon
Telah melakukan kegiatan Pengmbangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sebagai berikut :
NO. Tanggal Satuan
Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1.
04 s.d 08 Agustus 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
14 s.d 18 Oktober 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
14 s.d 16 Nopembe r 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
26 s.d 28 Nopembe r 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
16 s.d 18 Januari 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
05 s.d 09 Januari 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
25 s.d 27 Mei 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
05 s.d 10 Juni 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Uraian Kegiatan
1. IHT Pengembangan Kurikulum SMAN 4 Cirebon 33 jam
2. Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013 Bagi Guru Sasaran SMA Provinsi Jawa Barat 52 jam
3. Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional 32 jam
4. Workshop Edu-Graphology & Graphotherapy 30 jam
5. Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional Society Education Institute (SEI) 32 jam
6. IHT Pengembangan Administrasi Guru dan Tugas Tambahan Serta Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai Negeri Sipil (PNS) 32 jam
7. Bimtek Model Pembelajaran Pendidikan Sains Tingkat SMA/SMK 32
8. IHT Pengembangan Kurikulum SMA Negeri 4 Cirebon Tahun Pelajaran 2015/2016 34 jam
NO. Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik Uraian Kegiatan
04 - 06 dan 11 Januari 2016 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
11 s.d 13 Novembe r 2016 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 1,00 1,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
19 Septemb er s.d 21 Novembe r 2016 ST, Sertfikat dan Laporan PD
1 kali 2,00 2,00
ST, copy Sertifikat, Laporan PD
Jumlah 12,000 12,000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
2014
KTI Laporan
Hasil Penelitian
1 buah 4,000 4,000
KTI Laporan Hasil Penelitian Januari 2015 KTI Laporan Hasil Penelitian
1 buah 4,000 4,000
KTI Laporan Hasil Penelitian Oktober 2015 KTI Laporan Hasil Penelitian
1 buah 4,000 4,000
KTI Laporan Hasil Penelitian Maret 2016 KTI Laporan Hasil Penelitian
1 buah 4,000 4,000
KTI Laporan Hasil Penelitian
Jumlah 16,000 16,000
1. Melaksanakan Karya Inovatif
2014 Alat
Peraga 1 buah 1,000 1,000 Alat Peraga
Jumlah 1,000 1,000
Cirebon, 15 Mei 2017 Kepala,
N I P : 19590608 199003 1 003 Dr. H. SUROSO, M.Pd. 1. Peningkatan Motivasi Belajar Fisika Dengan Model
STAD Dalam Pembelajaran Besaran Fisika Dan Pengukurannya. (PTK pada siswa kelas X MIPA SMAN 4 Cirebon)
4. Peningkatan Hasil Belajar Konsep Usaha, Enenrgi dan Daya Dalam Pembelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Debate Disertai Penyelesaian Masalah. (PTK pada siswa kelas X SMAN 4 Cirebon)
Laporan Pembuatan Alat Peraga Fisika "Excavator Hidrolik"
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
2. Peningkatan Hasil Belajar Konsep Elastisitas Zat Padat Dalam Pelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Means-Ends Analysis Dengan Latihan Soal. (PTK pada siswa kelas X MIPA siswa SMAN 4 Cirebon)
3. Peningkatan Hasil Belajar Teori Kinetik Gas Dan Termodinamika Dalam Pelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Demonstrasi Disertai Diskusi Kelompok. (PTK pada siswa kelas XI SMAN 4 Cirebon)
11. Kegiatan Peningkatan Karir Guru Pembelajar pada MGMP Mata Pelajaran Fisika SMA Kota Cirebon 82 jam 9. IHT Manajemen Perubahan Dalam Dunia Pendidikan dan PPK-PNS SMA Negeri 4 Cirebon 33 jam
10. Diklat Nasional Peningkatan Mutu Pendidikan Dengan Memeperkuat Karakter/Akhlak Mulia Menghadapi
Persaingan Vocasional Dalam Era Tuburlensi Global 32 jam
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010 TANGGAL : 6 MEI 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dr. H. SUROSO, M.Pd.
NIP : 19590608 199003 1 003
NUPTK : 575073964020 0020
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013
Jabatan : Guru Madya, IV/c
Unit Kerja : SMAN 4 Cirebon
Menyatakan bahwa :
Nama : YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
NIP : 19700117 199703 2 001
NUPTK : 044974865030 0043
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Tk. I, IV/b, 01 Oktober 2013
Jabatan : Guru Madya, IV/b
Unit Kerja : SMAN 4 Cirebon
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
NO. Tanggal Satuan
Hasil
Volume Kegiatan
Angka Kredit
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik
1. 12 Mei
2010
Ijazah,
Transkrip 1 kali 10,000 10,000
Ijazah, Transkrip
2. 2013 -
2016 SK 4 kali 0,320 0,320 SK
3. 2013 -
2016 SK 4 kali 0,320 0,320 SK
4. 2016 SK 1 kali 1,000 1,000 SK
5. 2013 -
2016 KTA 4 kali 3,000 3,000 KTA
6. 5 - 10
Juni 2015 ST, Materi 34 Jam 0,136 0,136 ST, Materi
6 5 - 10
Juni 2015
Surat
Tugas 34 Jam 0,136 0,136 Surat Tugas
Jumlah 14,912 14,912
Cirebon, 15 Mei 2017 Kepala,
N I P : 19590608 199003 1 003
Fasilisator Review RPP dan Pembuatan Media Pembelajaran dengan Perpaduan Animasi Interaktif
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Uraian Kegiatan
Ijazah S2
Panitia Ujian Sekolah
Pengurus MGMP
Anggota PGRI Panitia Ujian Nasional
Pemateri Model Pembelajaran IPA
III.
IV.