Contoh KUM A dan B Pernyataan Melaksanakan Pendidikan

(1)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. A. ...

NIP : ...

Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk.I / III-b

Jabatan : Ketua Jurusan ...

Unit Kerja : Fakultas ...Universitas Diponegoro

Menyatakan bahwa :

Nama : ...

NIP : ...

Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.I / III-b

Jabatan : Pengajar

Unit Kerja : Fakultas ...Universitas Diponegoro

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

N

o Uraian Kegiatan Tanggal SatuanHasil

Jumlah Volume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

A. Pendidikan

A.1. Pendidikan Formal 1 Ijazah S2/Sp.1_...

Universitas Diponegoro

Lulus pada: ...

Ijazah 1 150 150 _{Ijazah S2/Sp.1 dilegalisir;}

SK Penyetaraan Ijazah yg dilegalisir asli (Ijazah LN); Surat Tugas Belajar (jika ada)

Terlampir A-1 2 Ijazah S3_...

Universitas Diponegoro

Lulus pada: ...

Ijazah 1 200 200-150=

50 Ijazah S3 dilegalisir; _{SK Penyetaraan Ijazah yg} dilegalisir asli (Ijazah LN); Surat Tugas Belajar (jika ada)

Terlampir A-2

Jumlah Pendidikan Formal 200

A.2. Diklat Pra Jabatan

3 Diklat Prajabatan _{Golongan III} Diklat mulai tgl. ... s/d...

Sertifikat 1 2 2 _{Copy Sertifikat Diklat}

Prajab No. ... Tgl. ... Terlampir A-3

Lampiran IV

Peraturan Bersama

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara

(2)

N

Jumlah bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

B.

Pelaksanaan Pendidikan

B.1. Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di lab., praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan praktik lapangan (maksimal 12 sks per semester)

1

Total= 7 SKS

Semester Gasal 2014/201

5

10 SKS

Pertama 7 0,5 7x0,5=3,5

Copy SK Dekan ... UNDIP No. ... tgl. ...

Terlampir B-1

Sub. Jumlah Semester Gasal 2014/2015 3,5

2

Terlampir B-2

Sub. Jumlah Semester Genap 2014/2015 5,5

Jumlah Melaksanakan Perkuliahan

9

B.3. Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Praktik Kerja Nyata, Praktik Kerja Lapangan 1 Pembimbing Praktek _{Kerja Lapangan 3}

mahasiswa S1, a.n.: 1. Tito

Terlampir B-3

Jumlah Membimbing Praktek Kerja 1

B.4. Membimbing dan Ikut Membantu Membimbing dalam Menghasilkan Disertasi.Tesis/Skripsi

2

Pembimbing

Pendamping Skripsi, atas nama :

Mahasiswa 2 0,5 2x0,5=1

Terlampir B-4

(3)

N

Jumlah Volume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

B.5. Bertugas sebagai Penguji pada Ujian Akhir Anggota Penguji Ujian

Tugas Akhir (S-1): 1. Adinda

2. Eko 3. Putri

Semester Genap 2014/201

5

Setiap

Mahasiswa 3 0,5 3x0,5=1,5

Terlampir B-5 Sub. Jumlah semester Semester Genap 2014/2015 1,5

Jumlah Menguji Ujian Akhir 1,5

B.6. Membina kegiatan mahasiswa bidang akademik Dosen Wali Mahasiswa

Angkatan 2015

Semester Genap 2014/201

5

Setiap

Semester 1 2 1x2=2

Terlampir B-6

Jumlah Membimbing Akademik 2

B.13. Melaksanakan Pengembangan Diri Untuk Meningkatkan Kompetensi Menjadi Peserta

Pelatihan ... (10 jam)

7 – 8 Juni

2015 sertifikat 1 0,5 0,5

Copy Sertifikat Pelatihan No. ... Tgl. ... Terlampir B-7 Jumlah Pengembangan Diri Untuk Meningkatkan Kompetensi 0,5

JUMLAH MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN 15

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang,

Ketua Jurusan ... Fakultas ... UNDIP