LAMPIRAN 1
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
Nama
:
IDENTITAS
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
3.
Melayu
4. Minangkabau
5. Aceh 6. Tionghoa
6. Lainnya
Agama
:
1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen
Katolik 4. Hindu 5. Budha
Pendidikan
:
1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
:1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai
swasta 3.Wiraswasta 4. Tidak bekerja 5. Petani
6.Pelajar 7.lain- lain
Status pernikahan
:1. Sudah menikah
2. Belum menikah 3.Duda
4. Janda
Keluhan utama
:
ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat infeksi menular seksual pasangan seksual :
Riwayat pengobatan terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
•
Tinggi badan
:
Status antropomentri
•
Berat badan
:
•
Lingkar pinggang
:
Status generalisata
Keadaan umum
:
•
Kesadaran
:
•
Gizi
:
•
Tekanan darah
:
•
Frekuensi nadi
:
•
Suhu
:
•
Frekuensi pernafasan
:
Keadaan Spesifik
:
•
Kepala
:
•
Leher
:
•
Toraks
:
•
Abdomen
:
•
Genitalia
:
•
Ekstremitas
:
•
Lokalisasi
:
Status dermatologikus
Status venerologis
•
Lokalisasi
:
•
Efloresensi
:
•
Pembesaran kelenjar getah bening
:1. Ada
2. Tidak
DIAGNOSIS BANDING
:
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS
•
Quo ad vitam
:
•
Quo ad functionam
:
No Tahun Nama JK Umur Suku Status menikah
Pekerjaan Pendidikan terakhir
1. 2010 K P 19 Jawa Kawin IRT SMA
2. 2010 D H P 22 Batak Kawin IRT SMA
3. 2010 DK L 34 Melayu Belum
Kawin
Tdk bekerja SMA
4. 2010 M P 28 Melayu Kawin IRT SMA
5. 2010 LDM P 65 Batak Kawin IRT SMA
6. 2010 YC P 21 Jawa Belum
kawin
Pengangguran SMA
7. 2010 HS P 28 Batak Belum
kawin
Wiraswasta SMA
8. 2010 B L 21 Batak Belum
kawin
Mahasiswa SMA
9. 2010 K L 75 Melayu Kawin Pensiunan SMA
10. 2010 DA P 22 Aceh Belum
kawin
Pengangguran SMA
11. 2011 A P 19 Jawa Belum
kawin
Wiraswasta SMA
12 2011 ER P 25 Melayu Kawin PNS S1
13. 2011 ZT L 38 Batak Kawin Wiraswasta SMA
14. 2011 WM P 23 Melayu Kawin IRT SMA
15. 2011 DH P 26 Batak Kawin IRT SMA
16. 2011 AS L 24 Melayu Belum
kawin
Mahasiswa Mahasiswa
17. 2011 AS P 26 Melayu Belum
kawin
Pegawai swasta SMA
18. 2011 BS L 21 Batak Belum
kawin
Mahasiswa Mahasiswa
19. 2011 RW P 26 Jawa Kawin IRT SMA
20. 2011 FP L 53 Batak Kawin PNS S1
21. 2011 MS L 45 Batak Belum
kawin
Tidak bekerja SMA
22. 2011 MS L 39 Batak Duda Wiraswasta SMA
23. 2011 TN P 22 Batak Belum
kawin
Wiraswasta SMA
24. 2011 BH L 28 Batak Belum
kawin
Pengangguran SMA
25. 2011 DM P 42 Melayu Kawin Pegawai swata SMA
26. 2012 GM L 30 Batak Belum
kawin
Tidak bekerja SMA
27. 2012 AM L 40 Mandailing Kawin PNS SMA
28. 2012 BG L 24 Batak Belum
kawin
Wiraswasta S1
29. 2012 W P 22 Melayu Belum
kawin
Pengangguran SMA
Data Penelitian
30. 2012 CA L 25 Jawa Belum kawin
Wiraswasta SMA
31. 2012 PM L 43 Batak Kawin Wiraswasta S1
32. 2012 OM P 41 Batak Kawin Ibu rumah tangga
SMA
33. 2012 MA L 19 Aceh Belum
kawin
Mahasiswa Mahasiswa
34. 2012 SJ P 24 Batak Kawin IRT SMP
35. 2012 SJH L 25 Batak Belum kawin
Supir SMP
36. 2012 M P 30 Jawa Kawin IRT SMP
37. 2012 DA P 38 Jawa Kawin IRT SMA
38. 2012 AD L 55 Batak Kawin Pegawai negeri sipil
S1
39. 2012 NH P 58 Aceh Kawin IRT SD
40. 2012 D P 28 Melayu Kawin Wiraswasta S1
41. 2012 SK P 22 Jawa Belum
Kawin
Mahasiswa S1
42. 2012 YG P 26 Batak Belum
kawin
IRT SMP
43. 2012 DS P 70 Batak Kawin IRT SMP
44. 2012 R P 37 Batak Kawin Wiraswasta S1
45. 2012 B L 31 India Belum
kawin
Wiraswasta SMA
46. 2012 O L 20 Batak Belum
kawin
Tidak bekerja SMP
47. 2012 SM L 38 Melayu Kawin PNS S1
48. 2012 PBB L 28 Batak Belum kawin
Pegawai swasta SMA
49. 2012 K T L 19 Batak Belum kawin
Mahasiswa SMA
50 2012 Aa L 24 Jawa Belum
kawin
Lampiran 3
Hasil Uji statistik
jenis_kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid laki-laki 24 48.0 48.0 48.0
perempuan 26 52.0 52.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
kategori usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid < 20 tahhun 4 8.0 8.0 8.0
20 - 40 tahun 36 72.0 72.0 80.0
> 40 tahun 10 20.0 20.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
suku
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Aceh 3 6.0 6.0 6.0
Batak 25 50.0 50.0 56.0
India 1 2.0 2.0 58.0
Jawa 9 18.0 18.0 76.0
Mandai 1 2.0 2.0 78.0
Melayu 11 22.0 22.0 100.0
suku
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Aceh 3 6.0 6.0 6.0
Batak 25 50.0 50.0 56.0
India 1 2.0 2.0 58.0
Jawa 9 18.0 18.0 76.0
Mandai 1 2.0 2.0 78.0
Melayu 11 22.0 22.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
agama
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Hindu 1 2.0 2.0 2.0
Islam 33 66.0 66.0 68.0
Katolik 2 4.0 4.0 72.0
Protestan 14 28.0 28.0 100.0
perkerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Ibu rumah tangga 14 28.0 28.0 28.0
Mahasiswa 6 12.0 12.0 40.0
Pegawai swasta 3 6.0 6.0 46.0
Pengangguran 9 18.0 18.0 64.0
Pensiunan 1 2.0 2.0 66.0
PNS 5 10.0 10.0 76.0
Supir 1 2.0 2.0 78.0
Wiraswasta 11 22.0 22.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Mahasiswa 3 6.0 6.0 6.0
S1 9 18.0 18.0 24.0
SD 1 2.0 2.0 26.0
SMA 30 60.0 60.0 86.0
SMP 7 14.0 14.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
