LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis
saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PERBANDINGAN OUTCOMEANTERIOR CIRCULATION STROKE
DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA PENDERITA STROKE AKUT. ”
yang menyangkut prognosis penderita stroke akut baik stroke iskemik maupun
stroke hemoragik.
Stroke merupakan salah satu sindroma neurologi yang merupakan
ancaman terbesar menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Di
Amerika Serikat, stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah
penyakit jantung dan kanker.
Stroke iskemik mencapai 87% dari semua stroke, 13% sisanya stroke
hemoragik. Sekitar tiga perempatnya adalah stroke baru, dan sisanya lagi
adalah stroke berulang. Kematian akibat stroke 1 dari setiap 18 kematian di
tahun 2007.
Pada penelitian ini dimaksudkan untuk membandingkan outcome atau
prognosis pasien stroke akut dengan menggunakan penilaian / skala Modified
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut :
Semua pasien stroke akut (onset 0 – 7 hari), baik iskemik ataupun hemoragik yang ditegakkan diagnosanya berdasarkan anamnese,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan Head CT Scan akan dilakukan
penilaian. Penilaiannya mencakup letak lesi pada pemeriksaan Head CT
Scan, apakah Anterior Circulation Stroke (ACS) atau Posterior Circulation Stroke (PCS) kemudian penilaian outcome dengan menggunakan mRS dan BI. Yang dimaksud dengan ACS adalah stroke yang diakibatkan gangguan
pada pembuluh darah bagian anterior sedangkan PCS adalah stroke yang diakibatkan gangguan pada pembuluh darah bagian posterior. Sedangkan
mRS dan BI merupakan skala pengukuran outcome. Penilaian ACS, PCS, mRS dan BI dilakukan oleh peneliti.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
Bapak/Ibu sekalian. Pada penelitian ini data diambil dari pemeriksaan Head CT Scan yang dilakukan pada saat Bapak/Ibu masuk ke Rumah Sakit.
Pemeriksaan Head CT Scan tidak dikenakan biaya namun ditanggung oleh pihak BPJS. Kami juga menjamin kerahasiaan tentang data medis Bapak/Ibu.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Rita Sibarani (Hp. 081370994455)
untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, 2015
Peneliti
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul “PERBANDINGAN OUTCOMEANTERIOR CIRCULATION STROKE DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA
PENDERITA STROKE AKUT. ”
dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.
Medan, ……….2015 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
dr. Rita M.H.Sibarani ……… LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. Data Pribadi Penderita
Nama : ……… Umur : …… tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Suku : ……… Pendidikan : □ Buta huruf □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Akademi □ Perguruan tinggi
Pekerjaan : ...
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Alamat : ...
II. Riwayat Penyakit
Hipertensi : □ Ada □ Tidak Diabetes Melitus : □ Ada □ Tidak Peny. Jantung : □ Ada □ Tidak Merokok : □ Ada □ Tidak Dislipidemia : □ Ada □ Tidak
TIA : □ Ada □ Tidak
III. Hasil Head CT Scan
Kesan : ...
IV. Pemeriksaan Fisik
Nadi : ……… x / menit Pernafasan : ……… x / menit Temperatur : ……… 0C
Penilaian Outcome
LAMPIRAN 4
MODIFIED RANKIN SCALE
Nama :
SKOR DESKRIPSI
0 Tidak ada gangguan neurologik sama sekali
1 Tidak ada disabilitas yang signifikan, pasien dapat membawa semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya tanpa bantuan orang lain.
2 Disabilitas ringan, tidak dapat membawa beberapa benda untuk kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi mampu menolong diri sendiri tanpa banyak dibantu.
3 Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa pendamping.
4 Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar kehidupannya tanpa bantuan orang lain.
mengompol dan membutuhkan perhatian dan perawatan teratur.
6 Meninggal.
LAMPIRAN 5
BARTHEL INDEX
Nama :
Penilaian meliputi aktivitas dasar perorangan dalam kehidupan sehari-hari
yaitu :
1. Buang Air Besar
10 Tidak masalah. Bila perlu memakai obat pencahar.
5 Kadang kala bermasalah atau selalu membutuhkan obat pencahar. 0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
2. Buang Air Kecil
10 Tidak bermasalah. Dapat membersihkan alat bantu bila diperlukan secara mandiri.
5 Kadang bermasalah atau membutuhkan bantuan orang lain untuk membersihkan alat bantu.
3. Kebersihan Diri
5 Membasuh muka, menyisir, menyikat gigi, mencukur secara mandiri. 0 Penampilan buruk, tergntung bantuan orang lain.
4. Penggunaan Kamar Kecil
10 Mandiri untuk melakukan semua aktivitas di kamar kecil.
5 Membutuhkan bantuan untuk menyeimbangkan badan, membuka/memakai pakaian dan saat membersihkan diri.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
5. Makan
10 Dapat melayani segala kebutuhan makan secara mandiri.
5 Membutuhkan bantuan orang lain, misalnya memotong daging, mengoles mentega.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
6. Pindah Dari Tempat Duduk Ke Tempat Tidur Dan Sebaliknya
15 Mandiri termasuk mengunci kursi roda dan mengangkat pijakan kaki. 10 Bantuan minimal, umumnya untuk pendamping.
5 Mampu duduk sendiri tapi butuh bantuan saat akan pindah tempat. 0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
7. Berjalan
15 Berjalan sendiri dengan jarak sekitar terbatas. Kadang butuh bantuan kecuali untuk berjalan dengan bertumpu [pada roda untuk berjalan. 10 Butuh bantuan untuk berjalan.
5 Mempergunakan kursi roda untuk jarak tertentu. 0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
8. Berpakaian
10 Mandiri. Seperti mengikat tali sepatu, mengancingkan baju.
5 Butuh bantuan, tetapi tidak semuanya dan dikerjakan dengan pelan-pelan.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
9. Naik Tangga
10 Mandiri. Kadang memerlukan alat seperti tongkat. 5 Perlu bantuan atau pengawasan.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
10. Mandi
5 Mandiri tanpa bantuan
