Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : dr. Fahmi sani
NIM : 127114006
Tempat / Lahir : Rantau Prapat / 21 April 1987
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pelita 4 no. 1A Medan
Nama Ayah : H. Drs. Muhammad Yusuf Nasution, MM, MBA Nama Ibu : Hj. Rosnaini, S.Pd
Status : Menikah
Nama istri : dr. Cashtry Meher, M.Kes, M.Ked(DV), SpDV Nama Anak : Meher Cashtro Shah
Meher Cashtra Sani Shah
Riwayat Pendidikan
1989-1995 : SD Negeri 6 Rantau Prapat 1995 -1997 : SMP Al-Azhar Medan 2001 - 2004 : SMA Negeri 1 Lubuk Pakam 2005 - 2011 : Fakultas Kedokteran UISU
2013 - Sekarang : PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan
Riwayat Pekerjaan
Lampiran 2
JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN
No. Tahapan Penelitian Rencana 1. Bimbingan proposal januari-Maret 2017
2. Seminar proposal Maret 2017
3. Perbaikan proposal Maret 2017
4. Komisi etika penelitian Maret 2017
5. Pengumpulan data Maret 2017 – Mei 2017
6. Pengolahan dan Analisa Data Mei 2017 7. Bimbingan Penyusunan laporan Mei 2017
8. Seminar Hasil Mei 2017
9. Perbaikan laporan seminar hasil Mei 2017
Tahapan Penelitian TAHUN 2017-2018
Lampiran 3
Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan Km.12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 8364581-8360143-8360051 Fax. 8360255
MEDAN-20136
LEMBAR PENJELASAN
JUDUL PENELITIAN:
PERBANDINGAN PENURUNAN KADAR INTERLEUKIN-6 SETELAH PEMBERIAN CAIRAN RESUSITASI RINGER ASETAT MALAT DAN RINGER LAKTAT PADA PASIEN SEPSIS DI RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT HAJI ADAM MALIK
INSTANSI/SMF PELAKSANA:
DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA.
Assalamualaikum Wr.Wb., Salam sejahtera,
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.
Saya, dr. Fahmi Sani saat ini sedang menjalani program pendidikan dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran USU dan
Nama :
Tgl.Lahir :
No. RM :
akanmelaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun penelitian saya berjudul :
PERBANDINGAN PENURUNAN KADAR INTERLEUKIN-6 SETELAH PEMBERIAN CAIRAN RESUSITASI RINGER ASETAT MALAT DAN RINGER LAKTAT PADA PASIEN SEPSIS DI RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT HAJI ADAM MALIK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penurunan kadar interleukin-6 setelah pemberian cairan resusitasi ringer asetat malat dan ringer laktat pada pasien sepsis.
Untuk lebih jelasnya, saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Pasiensepsis diberi penatalaksanan sepsis sesuai dengan PPK RSUP HAM.
2. Masing-masing pasien akandilakukan pemeriksaan kadar Interleukin-6.
3. Masing-masing pasien akan mendapatkan 30ml/kgbb ringer asetat malat dan ringer lakatat pada saat EGDT, kemudian dinilai ulang kadar interleukin-6 setelah pemberian cairan ringer asetat malat dan ringer laktat
yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tersebut.
Keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai subjek/pelaku penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah disepakati sebelumnya. Dan sebagai pemberitahuan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa penelitian ini tidak akan membebankan biaya apapun kepada pasien. Bila anda setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan kerja sama yang baik dan berkenan untuk menandatangani surat persetujuan ini. Namun apabila anda tidak bersedia, atau mengundurkan diri dari penelitian ini kami akan tetap memberikan pelayanan sebagaimana mestinya.
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini. Dan sebagai peneliti saya memberikan ucapan terima kasih dan kompensasi makanan ringan untuk keluarga pasien.Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti, dr. Fahmi Sani.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan sebelumnya.
Medan, ……… 2017 Peneliti
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :
PERBANDINGAN PENURUNAN KADAR INTERLEUKIN-6 SETELAH PEMBERIAN CAIRAN RINGER ASETAT MALAT DAN RINGER LAKTAT PADA PASIEN SEPSIS
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan mengenai penelitian tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan, ………. 2017 Mengetahui,
Penanggung Jawab Penelitian
(dr. Fahmi sani)
Yang Menyatakan,
Keluarga Peserta Uji Klinik
(_________________) Saksi,
Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI PASIEN
Identitas Pasien
Nama Pasien : ... Usia / Tgl. Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Diagnosa : ... Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sebelum Resusitasi (T0) Setelah Resusitasi (T1) Tekanan darah
(mmHg) Nadi (kali/menit) Laju napas (kali/menit)
Saturasi oksigen (%) Suhu (ºC)
Lampiran 6
ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang dibayarkan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian
Ringer Laktat 54 fls x Rp,- 8.000 = Rp 432.000,- Ringer Asetat Malat 54 fls x Rp,-18.000 = Rp 972.000,-
Pengadaan literatur = Rp 500.000,-
Pemeriksaan interleukin-6 72x Rp 75.000 = Rp 5.400.000,- Human Interleukin 6 Elisa Kit 1 kit = Rp 15.550.000,- Installing software interleukin-6 = Rp 300.000,-
Biaya komisi etik USU = Rp 500.000,-
Biaya ijin penelitian di RSUP HAM = Rp 250.000.- Honor dosen pembimbing statistik = Rp 1.500.000,-
Lampiran 7 Tabel Randomisasi Sampel
