PA Pry 2017 09 BA Pembuktian Kualifikasi dan Lampiran

(1)

A nggota

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

SYARIF HIDAYAT, S.H.

A nggota

SUWARDlMAN,

SH., M.Ak

Anggota Sekretaris

FAHRUROSYID, S.H., M.H

BAIQ NANING SURYATNI, S.T.

Ketua Jabatan

AGUS HADI SURYONO, S.H.

Keterangan: Cek List Item Data Kualifikasi terlarnpir Lokasi Pekerjaan

Tahun Anggaran Kode Lelang Satuan Kerja Pekerjaan

Pokja Peradilan Agama III ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2017

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagairnana mestinya. No Nama Perusahaan Pembuktian Kualifikasi Keterangan

1 IT TIBA PAFUA Rekanan Hadir dan data dokumen asli hasil LULUS pembuktian kualifikasi sesuai dengan data

dalam dokumen penawaran

Pada hari ini, Kamis tanggal Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, sesuai dengan jadwal

yang termuat pada Portal LPSEhttp.z /Ipse.mahkamahagung.go.id, bertempat di Kantor Pengadilan

Agama Praya, berdasarkan Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor : 07

-jakon/Pokja.Pa-Pry/VII/2017, tanggal 05 Juli 2017 dan Undangan Pembuktian Kualifikasi Nomor:

08-Jakon/Pokja.PA-Pry/VII/2017, tanggal 05 Juli 2017, Pokja untuk pekerjaan tersebut di atas telah

melakukan Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut: 2938555

Pengadilan Agarna Praya

Renovasi dan Perluasan Lanjutan Gedung Kantor Finishing Pengadilan Agarna Praya

jalan jenderal A. Yani No.3 Praya - Lombok Tengah 2017

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor: 09-Jakon/Pokja.PA-Pry/VII/2017

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POKJA PERADILAN AGAMA III

TAHUN ANGGARAN 2017

(2)

b. Nilai nominal minimal sarna dengan yang dipersyaratkan

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1r0Jl.

.!1"

AqIlMp\~~n ~n St.SVIII a. Diterbitkan oleh Bank PemerintahzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAISwasta

I

AelfA

.l\l

"Wl-Pl'r1<-ct'\

",1.\1\ )-':;<5""4

5. Surat Dukunqan Bank (minimal 10% dari HPS atau R_Q_386.900.000,:l ~ ... b. Pengalaman minimal 5 tahun Itlla dla M ,~ l4 n

Aan

H~.s~

I • a. SLTAlsederajat 1 orang, disertai ijazah \(Ll) .titWl rKAVI ~~., .reSVAI,

Administrasi Proyek & Keuanqan _fu~ _

b. Pengalaman minimal 10 tahun

Atla

~

I

tit~ P\

r\c-~n

elAVi

reJ~1 a. STM Listrik/Elektro, 1 orang, disertai ijazah

1tt(t4

tI A~

P\'

rl<CH1

a~n

S'esVA\

Pelaksana Harian

Mt(

b. Penqalarnan minimal 10 tahun

Ado.

~\I(ilW\

'i*~n

¥rl

JeJIII\\ a. STM Bangunan, 1 orang, disertai ijazah

At).{).

~

I '" W\

1

""an

4(A t\

~vAt

Pelaksana Harian

AelA

Tenaqa Pendukung

Aaa

f. NPWP

A~

(\

o.Mf>irl<ot'l

ttlln

se.sva l

e. eKTP ~

at

tQ "lPlrl<tlr)

~a"

JeJl..laI b. Pengalaman minimal 5 tahun

AdO! ~

I ~ ~ i1'}<"" .Jl ~

n

S< S\J t41 a. S1 Sipil, 1 orang, disertai ijazah

Ada

c,t ~LN\

"r~t't

~ n

$E'SvOII

Pelaksana Lapangan

Adet

b. Pengalaman minimal 7 tahun .

AH

A~\QW\~t

t1c~vr

~atl

its"'"

a. S1 TekniklTeknik Arsitektur 1 orang, disertai _ilazah A-AA

Ai

AMPirfc.A" Aat) StSIlAI

Site Manager ~

Tenaga Ahli 4. Daftar Personil

- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 201~ 3. Laporan Pajak

h. Surat-Surat Pernyataan

g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Perserol f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

e. SBU (Sertifikat Badan Usaha) d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)

C. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

k. Pakta Integritas

ItM

~ri>\

_3_1Wl ~I

i. Lembar Penutup Form Kualifikasi

A-~IA

•

ens,

~n

_~

i. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan

A

'A

1e!\)\ ~A" ~MJ h. Data Pengalaman Perusahaan ~ ,_

-t:t_t'U,

~4l~ kMI

g. Data Peralatan A~"

-tenS\

~t\ S t~ J

f. Data Personil

It

lA -ten)1

d~"

SelVAI. e. Data Keuangan ~

_1'e_mi

"'""

s~i

d Data Pengurus Perusahaan

Ac ~

ttn's(

A""

((SIMI

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa 1+ ;II

1en')1 "lin

Se.tl.M

i

b. Data Izin usaha

A

til

ten'Sl

~W'\

>eSvAi

a. Data Administrasi A~II

-tt.vi'St

""Art S<sVAI

2. Persvaratan Kualifikasi_(Dilampirkan)

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran)

KETERANGAN NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Lampiran

.09·Jakon/Pokja.PA-PryNI1I2017

(3)

Anggota

Anggo

Sekretaris

Ketua

~.'.""'"

Anzzo_ta__ ~_. ... /

~.~

5 SYARIFHIDAYAT, SH 4 SUWARDIMAN, S.H., M.Ak 3 FAHRUROSYID, SH., MH. 2 BAIQ NANING SURYATNI, S.T. 1 AGUS HAD! SURYONO, S.H.

Pokja ULF Peradilan Agarna III

Praya, 06 [uli 2017

KETERANGAN

Mengetahui

d. Sertifikat M anaiernen Keselem atan Keria C. ISO O H SAS 18001 - 2007

b. ISO 14001 - 2004 a. ISO 9001 - 2008

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

(4)

Anggota

SYARIF HIDAYAT, S.H.

Anggota

SUWARDIMAN, SH., M.Ak

FAHRUROSYID, S.H., M.H

Sekretaris

BAIQ NANING SURYATNI, S.T.

Ketua

AGUS HADI SURYONO, S.H.

Jabatan

Tanda

Tangan

Nama

Pokja PeradiIan

Agam a III ULP

Korwil Peradilan

Provinsi

NTB

Tahun Anggaran 2017

N O

NAMA

PERUSAHAAN

NAMA/JABATAN

TANDA TANGAN

Tempat

HariiTanzgal

Acara

Satuan Kerja

Pekerjaan

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Pengadilan Agama Praya

Renovasi dan Perluasan Lanjutan Gedung Kantor Finishing Pengadilan Agama

Praya

Kantor Pengadilan Agama Praya

Kamis,

0 6

juli

2 0 1 7

DAITAR HADIR PES£RTA

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN

JAS A

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POIQA PERADILAN AGAMA

ill