PA Pry 2016 09 BA Pembuktian Kualifikasi

(1)

Nama

Jabatan

~ndaTangan

TATANG WINARTO, S.Kom.

Ketua

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

~ ~

)"

~ ~ \

BAIQ SANTI SULISTYORINI,S.E.

Sekretaris

~

...

YULIANAASTI ASTUTI, S.Sy

Anggota

;4~

Pokja Peradilan Agama III

ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan

sebagaimana

mestinya.

Keterangan: Cek List Item Data Kualifikasi terlampir

No

Nama Perusahaan

Pembuktian Kualifikasi

Keterangan

1

CV ARCHI TEKNIK

Rekanan Hadir dan data dokumen asli hasil

LULUS

pembuktian

kualifikasi sesuai dengan data

dalam dokumen penawaran

2

CV]ASA INTI PERSADA

Rekanan Hadir, tetapi terdapat beberapa

GUGUR

KONSULTAN

data dokumen asli hasil pembuktian

kualifikasi tidak sesuai dengan data dalam

dokumen penawaran

3.

FT SANGKAREANG

Tidak Hadir

GUGUR

ENGINEERING

Pada hari ini, Rabu tanggal

Tujuh bulan September tahun

Dua Ribu Enam Belas, sesuai dengan

jadwal

yang termuat

pada

Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id,

bertempat

di Kantor

Pengadilan

Agarna

Praya,

berdasarkan

Berita

Acara

Evaluasi

Penawaran

Nomor:

07-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

tanggal 6 September 2016 dan Undangan

Pembuktian

Kualifikasi

Nomor:

08-Jawas/Pokja.PA-Pry/IX/2016

tanggal

6 September

2016,

Pokja untuk

pekerjaan

tersebut di atas telah melakukan

Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:

Lokasi Pekerjaan

Tahun Anggaran

2494555

Pengadilan Agama Praya

Pengadaan jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian

Prototype Pengadilan Agarna Praya

Jalan Jenderal A. Yani No.3 Praya - Lombok Tengah

2016

Kode Lelang

Satuan Kerja

Pekerjaan

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor:

09-]aw as/P okja.P A -P ry/IX /Z 016

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POKJA PERADILAN AGAMA III

(2)

1 TATANG WINARTO, S.Kom. _K~

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S. Sekretaris

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1~

3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy. Anggota ~ Praya, 7 September 2016

Pokja ULP Peradilan Agama III

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran)

a. Data Administrasi

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Ado

berfS'i dttll ~.eJ;Ua.f

b. Data Izin usaha

Atk

t~rf'SI

~111 S£~().PI\

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa

Ada

t£K~"(

MI1

~£wQli e. Data Pengurus Perusahaan

Ada ,

~i -

MI1

~"Q..JUPlI

f. Data Keuangan

Aa6-1

taff(;f

&::tt1.

~(1.(()Pli

q. Data Personil

oAcltl,

t.u·f~[ ~'"

~(1.~u~,

h. Data Peralatan

AdO',

tet{~\ t(an sfCv<t"i

i. Data Pengalaman Perusahaan

I

AJ ~,

tt(o"t'i d'al'\

C;e'WlI

j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan

A~.

ter-fC

i

.::tA

VI c;eCW'I k. Lembar Penutup Form Kualifikasi

At\a ,

ttrt~i ~y\ Sl?tVtAI

I. Pakta Inteqritas

,AJot, UHs:i

aii\n

~e~v~'

2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)

Alia

a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

AOti

l)!lttQl-\,pI·r'c.ow,\,

S-~(

dttn

IY4f9lh

".er~

b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

A~

pita""

rJir'cAVI

,~va ,

oIpf\

lv1a'~ltiib,-c. TOP (Tanda Daftar Perusahaan)

Acta ,

Di\alVl

b1r:bt",

se!WtI

e\c.th

0IAAI1

~ettalev

d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)

AtlP

1/t\t{fI'Ivirbtn

~lV;t1 ~"

~Ih

(c;er\clkt e. SBU (Sertifikat Badan Usaha) .tI$,

PilaM

if'

lot

n

~eJlJ41~h

~,IA

lir~

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Ado

VilaM

i;>1~h

g. KTP Penqurus Perusahaan (Direktur, Persero)

A&O.DlIliIl>'I

'ir!otv\

~tSual

da~

rnM{~

ber\e4~.

i. Surat-Surat Pernyataan

Ma

Vi~.?rf\ll

'f'~YI

3. Laporan Pajak

- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015)

Atit-l,

OiIGlMpi~",

Mill

$:~S'ueH 4. Daftar Personil Tenaga Ahli

Team Leader

Ada

a. S1 Sipil 1 orang, disertai [azah

Ad&!

Vi'1aO'1pirbl1

daVl

~i.WIl b. Pengalaman minimal 8 tahun

A~,

txltllrnplr\cPlVl dfAV\ s.e~U.Ulf

c. SKA

Ma ,

DiIOlIl1P'ir~l'l

cia ",

~~~V.ltf

d. eKTP

.AtWr.

Dilarn'pir~Vl

d.all1

~e~W\1

e. NPWP ,Adt:l,

D»ClI'Yl'pi~Vl

C[d11/1 ~e.cVOlI

Asisten Ahli Arsitek

Ad;::!'

a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah

Acla

Dilarvtc

ir\eDll'\

0tI1'1

~tSUOtf b. Pengalaman minimal 5 tahun

Mil

DiljillY\

oi

rlcOJn

~V\ ~.~(,It/II

c. SKA

Ada

DilaWl

~j'\ ~fIl

~esWM

d. eKTP

Ada .

{/ilaM

bj,-\ePI""'

&'la

\11 $e.$U~1

e. NPWP

.t\.&l

Dil,:;tm

b

frlc.ow-l

011'111\ ~tCU6t1

Pengawas Sipil

M&<·

a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah

Ma ,

Oil~l)'Iplr\C.e!-t'I

ttfMII

S'efVPt'

b. Pengalaman minimal 5 tahun

Ada

DilCtIYlp-j~n tflfl/l ~«W>tf

c. SKA

AM., Diljilf\'ltj

r~1I'I

dfolll

~ecWLi

d. eKTP

AdO!

I

DilttM

I

ritPt

11

4a

IA ~e.clHif

e. NPWP

M~

Dilol'l\

i~'"

(;!Pili stlW\t

Pengawas Elektrikal

A~.Ii

Dilotl'l

i?ir~",

e;{~

secvPl ,

a. S1 Elektro, 1 orang, disertai ijazah

.,Ado.

0i16lfVI

jrle.olfll tft'lVl

s.e~(,t~1

b. Penqalaman minimal 5 tahun

A:ta

Dilam

Pirl'utl/l ~VI ~.c(,L~1

c. SKA Atfp,

DllaWt bi rlcGrvt

ettilll

s-e'WtI

d. eKTP

Adt;!

Dil&<

m

01

r\ccl

Yl ~/.llll $'e.!1J/i\

e. NPWP

Ac{;;!, Dila~1

I

r!eA

V)

4

I\tI SiSW \1

Administrasi Proyek & Keuangan ,t.d{;l.

a. SLTA/sederajat 1 crane, disertai iiazah

AM,

DilpfI.1l t'rtc:ltl/l ~I'\ S'esutl ( b. Penqalarnan minimal 5 tahun

Mel,

Dilt)l1Y\.

ir\cAV\ ~h. s,'€!(#I1

c. eKTP A..I~, DII#i'YI

irlC-ct~

d.MVl

9itU A I

CV ARCHI TEKNIK

PEMBUKTIAN

KUALIFIKASI

Lampiran

(3)

1 TATANG WINARTO, S.Kom. Ketua~

2 BAlD SANTI SULISTYORINI, S. Sekretaris ~ Praya, 7 September 2016

Pokja ULP Peradilan Agama III

Mengetahui

CV JASA INTI PERSADA KONSULTAN

c. eKTP

a. SLTAlsederajat 1 orang, disertai ijazah Administrasi Proyek & Keuangan

e. NPWP d. eKTP c. SKA

b. Penqalarnan minimal 5 tahun a. S1 Elektro, 1 orang, disertai ijazah Pengawas Elektrikal

b. Pengalaman minimal 5 tahun a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah Pengawas Sipil

b. Pengalaman minimal 5 tahun a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai [azah Asisten Ahli Arsitek

b. Pengalaman minimal 8 tahun a. S1 Sipil1 orang, disertai ijazah Team Leader

4. Daftar Personil Tenaga Ahli

- SPT Paiak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015) 3. Laporan Pajak

g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero) f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

e. SBU (Sertifikat Badan Usaha) d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi) c. TOP (Tanda Daftar Perusahaan) b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

I. Pakta lnteqritas

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

M I'I',

u r-rrr

dal'l

k. Lembar Penutup Form Kualifikasi

MIA .

\erf~'r

cWl'l

i.

Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan

'('\-&1.

~n"'tr

t}.pt "'-i. Data Pengalaman Perusahaan

Mo

terfS"f c::tQtn.

h. Data Peralatan

MOl

I te.r-fsi" ~II\

g. Data Personil

t\tJ(},

teN li

~II\

f. Data Keuangan

Ao(}

ta.H C' ~U l.

e. Data Pengurus Perusahaan

~o.

teN{f

AAVI

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa

/>tOo.

tet{S'i" o(p\l'I.

b. Data Izin usaha ~ t te.H1( dav.

Ado.

r

tert"<"f

Ot)1n

KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran) NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

CV JASA INTI PERSADA KONSUL TAN

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Lampiran

(4)

3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy. Anggota 2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S. Sekretaris 1 TATANG WINARTO, S.Kom.

Praya, 7 September 2016

Pokja ULP Peradilan Agama III

Mengetahui

PT SANGKAREANG ENGINEERING

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran)

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

-b. Data Izin usaha

/

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa

/

e. Data Pengurus Perusahaan

I

f. Data Keuangan

/

g. Data Personil

/

h. Data Peralatan

/

i. Data Pengalaman Perusahaan

/

i

Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan

/

k. Lembar Penutup Form Kualifikasi

/

I. Pakta Integritas

/

b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

/

c. TOP (Tanda Daftar Perusahaan)

/

d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)

/

e. SBU (Sertifikat Badan Usaha)

/

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

I

g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)

/

3. Laporan Pajak

/

-

SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015)

I

4. Daftar Personil Tenaga Ahli

I

Team Leader

I

1

/

c. SKA

/

d. eKTP

/

e. NPWP

/

Asisten Ahli Arsitek

I

a. S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah

I

/

c. SKA

/

d. eKTP

1

e. NPWP

/

Pengawas Sipil

/

c. SKA

/

d. eKTP

/

e. NPWP

/

Pengawas Elektrikal

/

a. S1 Elektro, 1 orang, disertai ijazah

/

c. SKA

/

d. eKTP

/

e. NPWP

I

Administrasi Proyek & Keuangan

I

a. SLTAlsederajat 1 orang, disertai ijazah b. Pengalaman minimal 5 tahun

c. eKTP

PT SANGKAREANG

ENGINEERING

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Lampiran

(5)

Anggota

YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy

Sekretaris

BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.E.

TATANG WINARTO, S.Kom.

Tanda

Tangan

Jabatan

Ketua

Nama

Pokja Peradilan Agama III

ULP Korwil Peradilan Provinsi

N TB

Tahun Anggaran 2016

3.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

2.

0 1 -

aA~A

J~

~~A -t>A zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

t/ll~);

~

~~~~

TANDA TANGAN

N A M A /JA B A TA N

NAMA PERUSAHAAN

NO

1.

Tempat

Hari/Tanggal

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Fengadilan Agama Praya

Pengadaan Iasa Konsultansi Pengawasan

Penataan Ruang Kantor/Penyesuaian

Prototype Pengadilan Agarna Praya

Kantor Pengadilan Agama Praya

Rabu, 7 September 2016

t

Acara

Satuan Kerja

Pekerjaan

DAFTAR HADIR PESERTA

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN ]ASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT