PA Gm 2015 10 BA Pembuktian Kualifikasi

(1)

UNIT LAYANAN

PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL

PERADILAN F'ROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POYJA PERADILAN

AGAMA

n I

TAHUN

ANGGARAN

20

1

5

BERITA ACARA

PEMBUKTIAN

KUALIFIKASI

-

Nomor

:

I

o - J ~ ~ o ~ / P o ~ ~ ~ . P A - G ~ / v I I / ~ % ~ ~

Kode Lelang

:

1610555

Satuan Kerja

:

Pengadilan Agama Giri Menang

Pekerjaan

:

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan

Agama Giri Menang

Lokasi Pekerjaan

:

J1. Soekarno

-

Hatta

-

Giri Menang

-

Kabupaten Lombok Barat

Tahun Anggaran

:

20 1 5

Pada hari ini, Senin tanggal Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas, sesuai dengan

jachval yang termuat pada Portal LPSE

http://lpse.mahkamahagung.go.id, bertempat di

I

Ruang Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi

NTI3

Kantor Pengadilan Tinggi Agama

Mataram, berdasarkan Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor: 07-Jakon/Pokja.PA-

Gm/VI/2015 tanggal

3

JuIi 201 5, Pokja untuk pekerjaan tersebut di atas telah melakukan

Pembuktian KuaIifikasi dengan hasil sebagai berikut:

Nama

Nilai

Hasil

Penawaran

Evaluasi

Pembuktian

Hasil Akhir

Permahaan

(Rupiah)

Penayaran

KuaWhsi

Kualifilrasi

I

CVKARYA

299.000.000

Memenuhi

Hadir dan

Diusulkan

KUSUMA

Syarat

Memenuhi

sebagai

Syarat

Calon

Pernenmg

I

2

CV

RANGGA

364.250.000

Memenuhi

Hadir

dan

Diusulkan

JAYA

SENTOSA

Syarat

Memenuhi

sebagai

Syarat

Calon

Pernenang

Il

Keterangan: Hasil Pembuktian Kualifikasi terlampir

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan

k

sebagaimana mestinya.

Pokja Peradilan Agama

I11

ULP

Korwil Peradilan Provinsi

NTB

Tahun Anggaran 20 1

5

I

Nama

I

Jabatan

I

TandaTangan

I

TATANG WINARTO, Mom.

Ketua

I

BAIQ NANING SURYATNI, S.T.

I

Sekretaris

.

...

(2)

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALlFlKASl

Nomor : 10-Jakon/Pokja.PA-GmN11/2015

Tanggal : 06 Juli 2015

Satker : Pengadilan Agama Giri Menang

Kegiatan : Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Lamp : Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

Mataram, 6 Juli 2015 NO

I

Pokja Peradilan Agama Ill

Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat

No. Nama Jabatan TandaTanaan

i. Data Pengalaman Perusahaan Ada dan sesuai B E R K A S Y A N G D l T E L l T I

-SURAT ISlAN PENlLAlAN KUALlFlKASl (FORM. 2) a. Data Administrasi

b. lzin Usaha c. lzin Lainnya

d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan e. Pengurus Perusahaan

f. Data Keuangan g. Data Personil h. Daftar Peralatan

1. TATANG WINARTO, S.Kom Ketua

2. BAIQ NANING SURYATNI, ST. Sekretaris

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.SY Anggota IS1 DOKUMEN

KuALIF'KASl (dengan melihat

keasllan dokumen)

Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai

KESIMPULAN

(3)

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALlFlKASl

Nomor : 10-JakonlPokja.PA-GmN1112015

Tanggal : 06 Juli 2015

Satker : Pengadilan Agama Giri Menang

Kegiatan : Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang

Lamp : Berita Acara Pembuktian Kualiflkasi

Mataram, 6 Juli 2015

Pokja Peradilan Agama Ill

Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat

No. Nama Jabatan

1. TATANG WINARTO, S.Kom Ketua

2. BAlQ NANING SURYATNI, ST. Sekretaris

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.SY Anggota

NO I ' 2 3 4 IS1 DOKUMEN B E R K A S Y A N G D l T E L l T l

(dengan melihat

-

-SURAT ISlAN PENlLAlAN KUALlFlKASl (FORM. 2)

a. Data Administrasi b. lzin Usaha c. lzin Lainnya

d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

e. Pengurus Perusahaan

f. Data Keuangan

g. Data Personil

.

h. Daftar Peralatan

i. Data Pengalaman Perusahaan j. Dafiar Pekerjaan 4 tahun terakhir k. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan

I. Modal Kerja

Lembar penutup Form2 Kualifikasi

PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)

a. Copy Akte Perusahaan b. Copy TDP

c. Copy IUJK d. Copy SBU e. Copy NPWP

f. Copy KTP

g. Surat

-

Surat Pernyataan

SURAT DUKUNGAN BANK ( Rp. 40.300.000,- )

a. Diterbitkan oleh Bank ( Negeri I Swasta )

b. Nilai dukungan Bank sama dengan dokumen

BUKTl PAJAK TAHUN TERAKHIR

Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai Ada dan sesuai

Ya Sesuai Ada dan sesuai

(4)

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

P O ~ A

PERADILAN

AGAMA

m

TAHUN ANGGARAN

20

1

5

-

D M A R

HADIR PESERTA

Acara

:

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

:

Pekerjaan

:

Agama Giri Menang

Tempat

:

NTB

Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram

Ha.ri/Tanggal

:

Senin,

06

Juli

201

5

I

PoQa Peradilan

I11 ULP

Korwil Peradilan Provinsi

NTB.

Tahun Anggaran 20

1

5

(5)

UNIT LAYANAN

PENGADAAN BARANG

DAN

JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POYJA

PERADILAN AGAMA

m

TAHUN ANGGARAN

20

1

5

-

DAFI'AR

HADIR POYJA

ULP

Acara

:

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

:

Pekerjaan

:

Agama Giri Menang

Tempat

:

NTB

Kantor Pengadilan Tinggi Agama Mataram

Hgri/Tanggal

:

Senin,

06

Juli

201 5

I

Unit Layanan Pengadaan Pengadaan Barang/Jasa

Korwil Peradilan Propinsi Nusa Tenggara Barat

Pokja Peradilan Agama

I11

Tahun Anggaran

20 15

NO

NAMA

ANGGOTA POKJA

JABATAN

TANDA TANGAN

I.

TATANG

WINARTO, S.Kom.

Ketua

2.

4.

Tatam

Winarto, S.Kom.

NIP.

19750622 200912 1 002

BAIQ

NANING

SURYATNI, S.T.

MnIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

Sekretaris

Anggota

n