makalah faktor yangmempengaruhi persalinan .docx

(1)

MAKALAH

FAKTOR FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI PERSALINAN

OLEH: OLEH:

DWI FRISTA ALFRELLA DWI FRISTA ALFRELLA

TINGKAT : IIB TINGKAT : IIB NIM : 124210559 NIM : 124210559 DOSEN PEMBIMBING: DOSEN PEMBIMBING:

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

PRODI DIII KEBIDANAN BUKITTINGGI

T.A 2013/2014

(2)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmat Puji syukur penulis ucapkan kepada ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNYA kepada kita semua, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah dan karuniaNYA kepada kita semua, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Kolaborasi dan Rujukan.

Kolaborasi dan Rujukan.

Salawat beserta salam juga tidak lupa pula penulis sampaikan kepada Nabi Salawat beserta salam juga tidak lupa pula penulis sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW yang membawa kita dari alam kegelapan kealam yang terang benderang Muhammad SAW yang membawa kita dari alam kegelapan kealam yang terang benderang dan penuh ilmu pengetahun seperti saat ini. Makalah ini dibuat untuk lebih memahami dan dan penuh ilmu pengetahun seperti saat ini. Makalah ini dibuat untuk lebih memahami dan menambah pengetahuan tentang Faktor Faktor yang Mempengaruhi Persalinan.

menambah pengetahuan tentang Faktor Faktor yang Mempengaruhi Persalinan.

Dalam penulisan makalah ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada Dalam penulisan makalah ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang membantu

pihak-pihak yang membantu dalam menyelesaikan makalah ini, khususnya kepada dalam menyelesaikan makalah ini, khususnya kepada :: Dosen pembimbing mata pelajaran Asuhan Kebidanan I

Dosen pembimbing mata pelajaran Asuhan Kebidanan II.I.

Secara khusus penulis menyampaikan terima kasih kepada keluarga tercinta yang Secara khusus penulis menyampaikan terima kasih kepada keluarga tercinta yang telah memberikan dorongan dan bantuan.

telah memberikan dorongan dan bantuan.

Rekan-rekan di tingkat II.B Prodi Kebidanan Bukitti Rekan-rekan di tingkat II.B Prodi Kebidanan Bukitti nggi.nggi.

Semua pihak-pihak lain yang tidak tersebutkan yang telah memberikan ba

Semua pihak-pihak lain yang tidak tersebutkan yang telah memberikan ba ntuan dalamntuan dalam penulisan makalah ini.

penulisan makalah ini.

Dalam penyusunan makalah ini, penulis tidak luput dari kesalahan. Maka dari itu, Dalam penyusunan makalah ini, penulis tidak luput dari kesalahan. Maka dari itu, penulis mohon kritik dan s

penulis mohon kritik dan saran kepada pembaca jiaran kepada pembaca jika terdapat kekurangan dalam ka terdapat kekurangan dalam makalah ini,makalah ini, demi kesempurnaan makalah ini.

demi kesempurnaan makalah ini.

Penulis juga berharap agar makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan Penulis juga berharap agar makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan diharapkan juga pembaca dapat memberikan kritik dan saran kepada peulis serta memaklumi diharapkan juga pembaca dapat memberikan kritik dan saran kepada peulis serta memaklumi kekurangan makalah ini.

kekurangan makalah ini.

Bukittinggi,

Bukittinggi, September September 20132013

Penulis Penulis

(3)

DAFTAR ISI

KATA

KATA PENGANTAR PENGANTAR ii

DAFTAR

DAFTAR ISI ISI iiii

BAB I PENDAHULUAN BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar

1.1.Latar Belakang Belakang 11

1.2.Tujuan 1 1.2.Tujuan 1 BAB II PEMBAHASAN BAB II PEMBAHASAN 2.1.Power 2.1.Power 1. 1. His His 22 2.

2. Tenaga Tenaga Mengejan Mengejan 44

2.2.Passage 2.2.Passage

1.

1. Anatomi Anatomi panggul panggul 55

2.

2. Jenis Jenis panggul panggul 77

3.

3. Bagian Bagian lunak lunak jalan jalan lahir lahir 99 4.

4. Stasiun Stasiun 1010

5.

5. Dilatasi Dilatasi serviks serviks 1111

6.

6. Pendataran Pendataran serviks serviks 1111

2.3.Passenger 2.3.Passenger 1. 1. Letak Letak 1212 2. 2. Habitus Habitus 1212 3. 3. Presentasi Presentasi 1313 4. 4. Posisi Posisi 1313 5.

5. Pelepasan Pelepasan plasenta plasenta 1515

6.

6. Ekstruksi Ekstruksi plasenta plasenta 1515

7. 7. Moulage Moulage 1515 2.4.Psikologi 16 2.4.Psikologi 16 2.5.Penolong 16 2.5.Penolong 16

BAB III PENUTUP BAB III PENUTUP 3.1.

3.1. Kesimpulan Kesimpulan 1717

DAFTAR

(4)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang 1.1.Latar Belakang

Persalinan adalah suatu pr

Persalinan adalah suatu proses fisiologik yang memungkinkan serangkaian perubahanoses fisiologik yang memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Ini di

yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Ini di

definisikan sebagai pembukaan serviks yang progresif, dilatasi atau keduanya, akibat definisikan sebagai pembukaan serviks yang progresif, dilatasi atau keduanya, akibat kontraksi rahim teratur yang terjadi sekurang-kurangnya setiap 5 menit dan berlangsung kontraksi rahim teratur yang terjadi sekurang-kurangnya setiap 5 menit dan berlangsung sampai 60 detik.

sampai 60 detik.

Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu atau j

yang mungkin terjadi pada ibu atau janin. Bila diambil keputusan untuk melakukananin. Bila diambil keputusan untuk melakukan campur tangan ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati. Tiap campur tangan bukan campur tangan ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati. Tiap campur tangan bukan saja membawa keuntungan potensial, tetapi juga resiko potensial pada sebagian besar saja membawa keuntungan potensial, tetapi juga resiko potensial pada sebagian besar kasus, penanganan yang terbaik dapat berupa observasi yang cermat.

kasus, penanganan yang terbaik dapat berupa observasi yang cermat.

Seorang bidan harus mampu mengidentifikasi faktor-faktor penyebab persalinan Seorang bidan harus mampu mengidentifikasi faktor-faktor penyebab persalinan sehingga diharapkan dalam memberikan asuhan kebidanan pada proses

sehingga diharapkan dalam memberikan asuhan kebidanan pada proses persalinan dapatpersalinan dapat memperhatikan faktor-faktor tersebut. Oleh karena itu dalam makalah ini akan dibahas memperhatikan faktor-faktor tersebut. Oleh karena itu dalam makalah ini akan dibahas topik tentang faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan yaitu : power, passage, topik tentang faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan yaitu : power, passage, passanger, psykologis, penolon

passanger, psykologis, penolong.g.

1.2.Tujuan 1.2.Tujuan

Untuk membahas tentang faktor faktor

(5)

BAB II

PEMBAHASAN

Faktor faktor yang mempengaruhi persalinan adalah sebagai berikut (5P): Faktor faktor yang mempengaruhi persalinan adalah sebagai berikut (5P): 2.1.

2.1. Power ( Kekuatan )Power ( Kekuatan ) I.

I. HisHis

His yang sempurna bila terdapat : His yang sempurna bila terdapat : a.

a. Kontraksi yang simetrisKontraksi yang simetris b.

b. Kontraksi aling kuat ataua danya dominasi di fundus uteriKontraksi aling kuat ataua danya dominasi di fundus uteri c.

c. Lalu terjadi relaksasiLalu terjadi relaksasi

Pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat, disebut amplitudo atau intensitas Pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat, disebut amplitudo atau intensitas hishis yang mempunyai dua bagian :

yang mempunyai dua bagian :



 Bagian pertama peningkatan tekanan yang agak cepatBagian pertama peningkatan tekanan yang agak cepat 

 Bagian kedua penurunan tekanan yang agak lambanBagian kedua penurunan tekanan yang agak lamban

Aktifitas miometrium

Aktifitas miometrium dimulai saat kehamilan. dimulai saat kehamilan. Pada seluruh Pada seluruh trimester kehamilantrimester kehamilan dapat dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg yang tidak teratur. His dapat dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg yang tidak teratur. His sesudah kehamilan 30 minggu terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu sesudah kehamilan 30 minggu terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih meningkat lagi sampai persalinan mulai. Jika persalinan mulai, aktivitas uterus lebih meningkat lagi sampai persalinan mulai. Jika persalinan mulai, yakni pada permulaan kala I, frekuensi dan amplitudo his meningkat.

yakni pada permulaan kala I, frekuensi dan amplitudo his meningkat.

Amplitudo his meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi his Amplitudo his meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi his menjadi 2 sampai 4 kali tiap 10 menit. Juga durasi his meningkat dari hanya 20 detik menjadi 2 sampai 4 kali tiap 10 menit. Juga durasi his meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada akh

pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada akhir kala I atau ada permulaan kala II.ir kala I atau ada permulaan kala II. His yang sempurna dan efekltif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga His yang sempurna dan efekltif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris dengan dominasi

kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40 sampai 60 mmHg yang berdurasi 60

sampai 60 mmHg yang berdurasi 60 – – 90 detik dengan jangka wantu antara kontraksi 290 detik dengan jangka wantu antara kontraksi 2 sampai 4 menit. Jika amplitudo dan his terlalu tinggi, maka dapat mengurangi

sampai 4 menit. Jika amplitudo dan his terlalu tinggi, maka dapat mengurangi pertukaran O

pertukaran O2 2 ..terjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin yang secara klinik dapatterjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin yang secara klinik dapat

ditentukan dengan antara lain menghitung detak jantung janin

ditentukan dengan antara lain menghitung detak jantung janin ataupun denganataupun dengan pemeriksaan kardiotokografi.

pemeriksaan kardiotokografi.

Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap kontraksi rahim adalah besar Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap kontraksi rahim adalah besar rahim, besar janin, berat badan ibu, dan lain-lain. Namun, dilaporkan tidak adanya rahim, besar janin, berat badan ibu, dan lain-lain. Namun, dilaporkan tidak adanya

(6)

perbedaan hasil pengukuran tekanan

perbedaan hasil pengukuran tekanan intrauteruskala II antara wanita obese dan tidak intrauteruskala II antara wanita obese dan tidak obese.

obese.

Pada kala II ibu m

Pada kala II ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itenambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan adanyau dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen ak

peningkatan tekanan intraabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diagfragma dan otot-ibat ibu melakukan kontraksi diagfragma dan otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi dan otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi dan glotis tertutup. Dagu ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan menarik glotis tertutup. Dagu ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan menarik pahanya dekat pada lutut. Deng

pahanya dekat pada lutut. Dengan demikian, an demikian, kapala/bokong janin didorong mkapala/bokong janin didorong membukaembuka diagfragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan his tetap ada untuk pelepasan diagfragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan his tetap ada untuk pelepasan dan pengeluaran uri.

dan pengeluaran uri.

Pada kala III atau kala uri

Pada kala III atau kala uri yang berlangsung 2 sampai 6 menit, amplitudo his masihyang berlangsung 2 sampai 6 menit, amplitudo his masih tinggi kurang lebih 60 sampai 80 mmHg, tetapi frekuensinya berkurang. Hal ini disebut tinggi kurang lebih 60 sampai 80 mmHg, tetapi frekuensinya berkurang. Hal ini disebut aktivitas uterus menurun. Sesudah 24 jam pascapersalinan intensitas dan frekuensi his aktivitas uterus menurun. Sesudah 24 jam pascapersalinan intensitas dan frekuensi his menurun.

menurun. Di tingkat sel mekanisme koDi tingkat sel mekanisme kontraksi ada dua, yntraksi ada dua, yaitu :aitu : 1.

1. Akut , diakibatkan masuknya ion kalsium (CaAkut , diakibatkan masuknya ion kalsium (Ca2+2+) ke dalam sel yang dimulai dengan) ke dalam sel yang dimulai dengan depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca

depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca2+2+ bebas dalam sel memicubebas dalam sel memicu satu reaksi berantai

satu reaksi berantai yang menyebabkan pembyang menyebabkan pembentukan hubungan (cross-bridges)entukan hubungan (cross-bridges) antara filamen aktin dan miosin sehingga sel berkontraksi.

antara filamen aktin dan miosin sehingga sel berkontraksi. 2.

2. Kronik, diakibatkan pengaruh hormon yang memediasi transkripsi Kronik, diakibatkan pengaruh hormon yang memediasi transkripsi gen yanggen yang

menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction Associated- proteins)

proteins)

Kontraksi uterus umumnya tidak seberapa sakit, tetapi kadang-kadang dapat Kontraksi uterus umumnya tidak seberapa sakit, tetapi kadang-kadang dapat mengganggu sekali. Juga pada waktu menyusui, ibu merasakan

mengganggu sekali. Juga pada waktu menyusui, ibu merasakan his yang kadang-kadanghis yang kadang-kadang mengganggu akibat refleks pengeluaran oksitosin. Oksitosin

mengganggu akibat refleks pengeluaran oksitosin. Oksitosin membuat uterusmembuat uterus berkontraksi di samping membuat otot polos d

berkontraksi di samping membuat otot polos di sekitar alveola berkontraksi pula,i sekitar alveola berkontraksi pula, sehingga air susu ibu dapat ke luar.perasaan sakit pada his

sehingga air susu ibu dapat ke luar.perasaan sakit pada his mungkin disebabkan olehmungkin disebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan diteruskan melalui iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan diteruskan melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit dipinggang sering saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit dipinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi sehingga terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi sehingga serabut sensorik turut terangsang. Pada kala II perasaan sakit disebabkan oleh

serabut sensorik turut terangsang. Pada kala II perasaan sakit disebabkan oleh peregangan vagijna, jaringan-jaringan dalam panggu

peregangan vagijna, jaringan-jaringan dalam panggul, dan perineum. Sakit ini dirasakanl, dan perineum. Sakit ini dirasakan di pinggang, dalam panggul dan menjalar ke paha sebelah dalam.

(7)

II.

II. Tenaga Meneran (kekuatan sekunder)Tenaga Meneran (kekuatan sekunder) Setelah pembukaan lengkap dan setelah

Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong janinketuban pecah, tenaga yang mendorong janin keluar selain his terutama di sebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang keluar selain his terutama di sebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.

mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.

Tenaga ini serupa dengan tenaga meneran saat buang air besar, tetapi jauh lebih kuat Tenaga ini serupa dengan tenaga meneran saat buang air besar, tetapi jauh lebih kuat lagi. Waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refle

lagi. Waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refle ks yangks yang

mengakibatkan pasien menekan diafragmanya ke bawah, mengkontraksikan otot mengakibatkan pasien menekan diafragmanya ke bawah, mengkontraksikan otot -otot-otot perutnya, dan menutup g

perutnya, dan menutup glottisnya. Tenaga meneran ini hanya dapat berhasil kalaulottisnya. Tenaga meneran ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah leng

pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.kap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni bersifat mendorong keluar. Ibu ingin mener

yakni bersifat mendorong keluar. Ibu ingin meneran, usaha mendorong ke bawahan, usaha mendorong ke bawah dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan yang di l

dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan yang di l akukan saat buang air akukan saat buang air besar besar (meneran). Otot-otot diafgrama dan

(meneran). Otot-otot diafgrama dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong janinabdomen ibu berkontraksi dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Hal ini menyebabkan meningkatnya tekanan intraabdominal. keluar melalui jalan lahir. Hal ini menyebabkan meningkatnya tekanan intraabdominal. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk

Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong janin keluar.

mendorong janin keluar.

Kekuatan sekunder tidak memengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks Kekuatan sekunder tidak memengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong janin keluar dari

lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong janin keluar dari uterus danuterus dan vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukan

vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukan valsava manuver valsava manuver (meneran) terlalu(meneran) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Meneran

dini, dilatasi serviks akan terhambat. Meneran akan menyebabkan ibu lelah danakan menyebabkan ibu lelah dan menimbulkan trauma serviks.

menimbulkan trauma serviks.

Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya. Tenaga mngejan ini juga melahirkan placenta setelah lumpuh otot-otot perutnya. Tenaga mngejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

placenta lepas dari dinding rahim.

2.2.

2.2. Passage ( Jalan Lahir)Passage ( Jalan Lahir) Jalan lahir terdiri atas

Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.

persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas: Jalan lahir dibagi atas: 1.

1. Bagian keras: tulang-tulang panggulBagian keras: tulang-tulang panggul 2.

(8)

a.

a. Anatomi PanggulAnatomi Panggul

Selama proses persalinan janin harus beradaptasi melewati tulang-tulang pelvis. Selama proses persalinan janin harus beradaptasi melewati tulang-tulang pelvis. Penolong persalinan harus memahami cirri-ciri dari struktur pelvis untuk dapat Penolong persalinan harus memahami cirri-ciri dari struktur pelvis untuk dapat menggambarkan mekanisme persalinan dan lebih mudah memahami menggambarkan mekanisme persalinan dan lebih mudah memahami masalah-masalah yang dapat timbul selama proses tersebut.

masalah yang dapat timbul selama proses tersebut. Tulang-tulang pelvis terdiri dari empat jenis tulang

Tulang-tulang pelvis terdiri dari empat jenis tulang yaitu: sacrum, koksigius, danyaitu: sacrum, koksigius, dan dua tulang koksa. Tulang koksa tersusun dari

dua tulang koksa. Tulang koksa tersusun dari tiga tulang yang bergabungtiga tulang yang bergabung – – pubis,pubis, ischium dan ilium. Terdapat empat sendi, simfisis pubis di anterior, sakro koksigius, ischium dan ilium. Terdapat empat sendi, simfisis pubis di anterior, sakro koksigius, dan dua sakro iliaka di posterior. Simfisis

dan dua sakro iliaka di posterior. Simfisis pubis dan sendi sakro koksigius merupakanpubis dan sendi sakro koksigius merupakan sendi simfisis kartilaginosa yang dikelilingi oleh ligament

sendi simfisis kartilaginosa yang dikelilingi oleh ligament yang kuat di bagianyang kuat di bagian anterior dn posterior dan terpengaruh oleh reaksin selama kehamilan. Sendi

anterior dn posterior dan terpengaruh oleh reaksin selama kehamilan. Sendi sakrosakro iliaka adalah sendi synovial yang disangga oleh ligament sakro ilia

iliaka adalah sendi synovial yang disangga oleh ligament sakro ilia ka, iliolimbar,ka, iliolimbar, lumbosakrum lateral, sakrotuberus, dan sakrospinosus.

lumbosakrum lateral, sakrotuberus, dan sakrospinosus.

Pelvis dibagi menjadi pelvis palsu dan pelvis sejati. Pelvis palsu terletak di atas Pelvis dibagi menjadi pelvis palsu dan pelvis sejati. Pelvis palsu terletak di atas arcus dan garis pectineal, terdiri atas sebagian Krista iliaka dan fungsinya selama arcus dan garis pectineal, terdiri atas sebagian Krista iliaka dan fungsinya selama persalinan tidak terlalu penting. Tetapi bagian ini berfungsi un

persalinan tidak terlalu penting. Tetapi bagian ini berfungsi untuk menyanggatuk menyangga perkembangan janin dan uterus selama kehamilan. Pelvis sejati merupakan jalan perkembangan janin dan uterus selama kehamilan. Pelvis sejati merupakan jalan

yang harus dilewati oleh janin selama proses persalinan. Panggul sejati dibagi yang harus dilewati oleh janin selama proses persalinan. Panggul sejati dibagi menjadi tiga bidang yaitu

menjadi tiga bidang yaitu pintu atas panggul, panggul tengah atau rongga panggul,pintu atas panggul, panggul tengah atau rongga panggul, dan pintu bawah panggul.

dan pintu bawah panggul. 1)

1) Pintu Atas PanggulPintu Atas Panggul

Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya adalah Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya adalah bulat oval. Batas-batasnya ialah: promontorium, sayap sacrum, linea terminalis, bulat oval. Batas-batasnya ialah: promontorium, sayap sacrum, linea terminalis,

ramus superior ossis pubis dan pinggir atas pubis. Biasanya tiga ukuran ramus superior ossis pubis dan pinggir atas pubis. Biasanya tiga ukuran ditentukan dari P.A.P:

ditentukan dari P.A.P: a.

a. Ukuran muka belakang (diameter antero posterior), conjugata veraUkuran muka belakang (diameter antero posterior), conjugata vera Dari promontorium ke pinggir atas simpisis, terkenal dengan nama Dari promontorium ke pinggir atas simpisis, terkenal dengan nama conjugata vera, ukurannya 11 cm.

conjugata vera, ukurannya 11 cm.

Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting da

Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari panggul. Sebetulnyari panggul. Sebetulnya conjugata vera bukan ukuran yang terpendek antara

conjugata vera bukan ukuran yang terpendek antara promontorium danpromontorium dan simfisis. Ukuran yang terpendek adalah conjugata obstertica,

simfisis. Ukuran yang terpendek adalah conjugata obstertica, yaitu dariyaitu dari promontorium ke simpisis beberapa millimeter di bawah pingg

promontorium ke simpisis beberapa millimeter di bawah pinggir atasir atas simfisis.

(9)

Pada wanita hidup conjugate vera

Pada wanita hidup conjugate vera tak dapat diukur dengan langsung, tapitak dapat diukur dengan langsung, tapi dapat diperhitungkan dari conjugate diagonalis (dari

dapat diperhitungkan dari conjugate diagonalis (dari promontorium kepromontorium ke pinggir bawah simfisis).

pinggir bawah simfisis).

Conjugate diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan Conjugate diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam.

pemeriksaan dalam.

Jika panggul sempit, conjugate vera

Jika panggul sempit, conjugate vera dapat diperhitungkan dengandapat diperhitungkan dengan mengurang conjugate diagonalis dengan 1,5

mengurang conjugate diagonalis dengan 1,5 – – 2 cm (CV= CD2 cm (CV= CD – – 1,5). Pada1,5). Pada panggul normal jari tak cukup p

panggul normal jari tak cukup panjang untuk mencari prmontorium.anjang untuk mencari prmontorium. b.

b. Ukuran melintang (diameter transversa)Ukuran melintang (diameter transversa)

Ukuran melintang adalah ukuran terbesar antara linea terminalis

Ukuran melintang adalah ukuran terbesar antara linea terminalis diambildiambil tegak lurus pada conjugate vera (Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm). tegak lurus pada conjugate vera (Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm). c.

c. Kedua ukuran serong (diameter obliqua)Kedua ukuran serong (diameter obliqua)

Dari artikilatio sakroiliaka ke tuberkulum pubikum dari belahan panggul Dari artikilatio sakroiliaka ke tuberkulum pubikum dari belahan panggul yang bertentangan (13 cm)

yang bertentangan (13 cm) 2)

2) Bidang Luas PanggulBidang Luas Panggul

Bidang luas panggul adalah bidang dengan ukuran-ukuran terbesar.

Bidang luas panggul adalah bidang dengan ukuran-ukuran terbesar. Bidang iniBidang ini terbntang antara pertengahan simfisis, pertengahan asetabulum, dan pertemuan terbntang antara pertengahan simfisis, pertengahan asetabulum, dan pertemuan antara ruas sakral II dan III.

antara ruas sakral II dan III.

Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukurang melintang 12,5 cm. Karena Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukurang melintang 12,5 cm. Karena tidak ada ukuran yang kecil, bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam tidak ada ukuran yang kecil, bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

persalinan. 3)

3) Bidang Sempit Panggul (bidang tengah Bidang Sempit Panggul (bidang tengah panggul)panggul)

Bidang Sempit Panggul ialah bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil. Bidang Sempit Panggul ialah bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah simfisis, kedua spina ischiadika dan Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah simfisis, kedua spina ischiadika dan memotong sacrum kurang lebih 1-2 cm di atas ujung sacrum.

memotong sacrum kurang lebih 1-2 cm di atas ujung sacrum. Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm,

Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm, dan diameter dan diameter sagialis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadika 5 cm. sagialis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadika 5 cm.

Bidan ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan, karena Bidan ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan, karena ukuran-ukurannya paling kecil, lagi pula sulit

ukurannya paling kecil, lagi pula sulit mengukurnya. Kesempitan pintu bawahmengukurnya. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidan sempit pangg

panggul biasanya disertai kesempitan bidan sempit panggul.ul. 4)

4) Pintu Bawah PanggulPintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan satu bidang, tetapi terdiri

Pintu bawah panggul bukan satu bidang, tetapi terdiri dari dua segituga dengandari dua segituga dengan dasar yang sama,

(10)

ligamentum sakrotuberosum kiri dan kanan. Segituga depan dibatasi oleh arcus ligamentum sakrotuberosum kiri dan kanan. Segituga depan dibatasi oleh arcus pubis.

pubis.

Pada pintu bawah panggul biasanya ditemukan tiga ukuran: Pada pintu bawah panggul biasanya ditemukan tiga ukuran: a)

a) Ukuran muka belakang, yaitu dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrumUkuran muka belakang, yaitu dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum (11,5 cm)

(11,5 cm) b)

b) Ukuran melintang ialah ukuran antara tuberischiadikum kiri dan kananUkuran melintang ialah ukuran antara tuberischiadikum kiri dan kanan sebelah dalam (10 cm)

sebelah dalam (10 cm) c)

c) Diameter sagitalis posterior, yaitu dari ujung sacrum Diameter sagitalis posterior, yaitu dari ujung sacrum ke pertengahan ukuranke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm)

melintang (7,5 cm) b.

b. Jenis-jenis PanggulJenis-jenis Panggul 1.

1. GinekoidGinekoid

Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita. Jenis ini ditemukan pada 45% Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita. Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan. Dengan ciri :

perempuan. Dengan ciri :



 Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalisDiameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis

anterior. anterior.



 Batas samping segmen posterior membuat dan segmen anterior jugaBatas samping segmen posterior membuat dan segmen anterior juga

membulat dan luas. membulat dan luas.



 Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter anteroDiameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero

posterior hingga bentuk pintu atas pang

posterior hingga bentuk pintu atas panggul mendekati bentuk lingkarangul mendekati bentuk lingkaran (bulat).

(bulat).



 Dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tiDinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter dak menonjol, diameter

interspinalis 10 cm atau lebih. interspinalis 10 cm atau lebih.



 Incissura ischiadica mayor bulat.Incissura ischiadica mayor bulat. 

 Sacrum sejajar dengan simfisis konkavitas yang normal.Sacrum sejajar dengan simfisis konkavitas yang normal. 

 Arcus pubis luas.Arcus pubis luas.

2.

2. AndroidAndroid

Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan. Dengan ciri: Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan. Dengan ciri:

(11)



 Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yangBatas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang

runcing dengan pinggir samping segmen anterior. runcing dengan pinggir samping segmen anterior.



 Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga.Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga. 

 Dinding samping panggul konvergen, spina ischiadica menonjol, arcus pubisDinding samping panggul konvergen, spina ischiadica menonjol, arcus pubis

sempit. sempit.



 Incissura ischiadica sempit dan dalam.Incissura ischiadica sempit dan dalam. 

 Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior pada pintu atasSacrum letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior pada pintu atas

panggul maupun

panggul maupun pintu bawah panggul.pintu bawah panggul.



 Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol keBentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke

depan. depan.

3.

3. AnthropoidAnthropoid

Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan. Dengan ciri : Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan. Dengan ciri :



 Diameter antero posterior dari pintu atas Diameter antero posterior dari pintu atas panggul lebih besar dari diameter panggul lebih besar dari diameter

transversa hingga bentuk pintu ata

transversa hingga bentuk pintu atas panggul menonjol ke depan.s panggul menonjol ke depan.



 Bentuk segmen anterior sempit dan runcing.Bentuk segmen anterior sempit dan runcing. 

 Incissura ischiadica mayor luas.Incissura ischiadica mayor luas. 

 Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang hingga ukuranbelakang hingga ukuran

antero posterior besar pada semua bidang panggul. antero posterior besar pada semua bidang panggul.



 Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas hinSacrum biasanya mempunyai 6 ruas hingga panggul anthropoid lebih dalamgga panggul anthropoid lebih dalam

hingga panggul-panggul lain. hingga panggul-panggul lain.

4.

4. PlatipeloidPlatipeloid

Bentuk ini sebenarnya panggul ginekoid yang menyempit pada arah

Bentuk ini sebenarnya panggul ginekoid yang menyempit pada arah mukamuka belakang dimanan ukuran melintang

(12)

Jenis ini ditemukan pada lebih 5% wanita. Jenis ini ditemukan pada lebih 5% wanita.

c.

c. Bagian Lunak Jalan Lahir Bagian Lunak Jalan Lahir

Pada kala pengeluaran (Kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina Pada kala pengeluaran (Kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut memebentuk jalan lahir. Pada akhir kehamilan, pada usia kehamilan kurang ikut memebentuk jalan lahir. Pada akhir kehamilan, pada usia kehamilan kurang lebih 38 minggu, serviks lebih pendek daripada

lebih 38 minggu, serviks lebih pendek daripada waktu kehamilan 16 minggu. Sepertiwaktu kehamilan 16 minggu. Seperti telah dikemukakan, istmus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus telah dikemukakan, istmus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya serviks disebut menajdi matang apabila teraba tempat janin berkembang. Umumnya serviks disebut menajdi matang apabila teraba sebagai bibir dan ini

sebagai bibir dan ini terjadi pada usia kehamilan 34 terjadi pada usia kehamilan 34 minggu.minggu.

Pada pada primigravida hal ini ditemukan bila hampir aterm. Disamping uterus Pada pada primigravida hal ini ditemukan bila hampir aterm. Disamping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan-jaringan ikat,

dan vagina, otot-otot, jaringan-jaringan ikat, dan lighamen-ligamen yang berfungsidan lighamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenotalis perlu diketahui oleh karen semuanya

menyokong alat-alat urogenotalis perlu diketahui oleh karen semuanya

memperngaruhi jalan lahir dan lahirnmya kepala atau bokong pada partus. Otot-otot memperngaruhi jalan lahir dan lahirnmya kepala atau bokong pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbo kavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus prinei t

muskulus bulbo kavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus prinei t ransversusransversus super fisialis.

super fisialis.

Di bagian tengah ditemukan otot-otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter Di bagian tengah ditemukan otot-otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vaghina bagian tengah dan anus, antara lain

uretrae), otot-otot yang melingkari vaghina bagian tengah dan anus, antara lain muskulus ilio koksigeus, muskulus iskio koksigeus, muskulus pernei transversus muskulus ilio koksigeus, muskulus iskio koksigeus, muskulus pernei transversus profundus, dan musku

profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi dlus koksigeus. Lebih ke dalam lagi ditemukan otot-otot dalamitemukan otot-otot dalam yang paling kuat, disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang yang paling kuat, disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Ia menu

berfungsi menahan dasar panggul. Ia menutup hampir seluruh bagian pintu bawtup hampir seluruh bagian pintu bawahah panggul. Letak muskulus levator ini sedem

panggul. Letak muskulus levator ini sedemikian rupa sehingga bagian depanikian rupa sehingga bagian depan muskulus berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di muskulus berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di dalam trigonum ini berada uretra, vagina dan rektum.

dalam trigonum ini berada uretra, vagina dan rektum.

Muskulus levator ani mempunyai peranan yang penting dalam mekanisme putar Muskulus levator ani mempunyai peranan yang penting dalam mekanisme putar paksi dalam janin. Kemiringan dan kelentingan

paksi dalam janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas dan otot ini membantu(elastisitas dan otot ini membantu memudahkan putaran paksi pada janin). Pada otot yang kurang miring (lebih memudahkan putaran paksi pada janin). Pada otot yang kurang miring (lebih mendatar dan kurang melenting (misalnya pada multipara yang elastisitas ot mendatar dan kurang melenting (misalnya pada multipara yang elastisitas ot otot berkurang)), putaran paksi dalam lebih sulit.

(13)

Selain faktor otot putaran paksi dalam juga ditentukan oelh ukuran panggul dan Selain faktor otot putaran paksi dalam juga ditentukan oelh ukuran panggul dan mobilitas leher janin. Tumor atau lilitan tali pusat di leher janin juga mempersulit mobilitas leher janin. Tumor atau lilitan tali pusat di leher janin juga mempersulit putaran paksi dalam.

putaran paksi dalam.

Dalam diafragma pelvis berjalan nervus udendus yang masuk ke rongga panggul Dalam diafragma pelvis berjalan nervus udendus yang masuk ke rongga panggul melalui kanalis alcock, terletak anatar spina ischiadica dan tuber iskii. Pada

melalui kanalis alcock, terletak anatar spina ischiadica dan tuber iskii. Pada persalianan sering dialkukan anestesia blok udendus, sehingga rasa sakit dapat persalianan sering dialkukan anestesia blok udendus, sehingga rasa sakit dapat dihilangkan pada ekstraksi cunam, ekstarksi vakum, jahitan ruptur perinei dan dihilangkan pada ekstraksi cunam, ekstarksi vakum, jahitan ruptur perinei dan sebagainya.

sebagainya.

Arteri dan vena yang berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari Arteri dan vena yang berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari arteria dan vena uterina serta

arteria dan vena uterina serta cabang-cabang arteria dan vena hemoroidalis superior cabang-cabang arteria dan vena hemoroidalis superior dan vena hemoroidalis superior.

dan vena hemoroidalis superior. d.

d. StationStation

Station adalah hubungan antara bagian terendah dari bagain bawah janin dengan Station adalah hubungan antara bagian terendah dari bagain bawah janin dengan garis bayangan yang ditarik antara dua spina ischiadika pada panggul perempuan. garis bayangan yang ditarik antara dua spina ischiadika pada panggul perempuan. Baigan terendah dari janin yang setinggal spina ischiadiak disebut station 0. Station Baigan terendah dari janin yang setinggal spina ischiadiak disebut station 0. Station diukur dengan cara ke atas atau ke bawah dari spina ischiadika dan bagian atasnya diukur dengan cara ke atas atau ke bawah dari spina ischiadika dan bagian atasnya adalah -1, -2, -3, -4, -5, dan bagian bawah adalah +1, +2, +3, +4, +5. Station -5 adalah -1, -2, -3, -4, -5, dan bagian bawah adalah +1, +2, +3, +4, +5. Station -5 berarti kepala belum masuk PAP dan +5 berarti kepala tampak di pin

berarti kepala belum masuk PAP dan +5 berarti kepala tampak di pintu vagina. Padatu vagina. Pada janin term, ketika oksiput pada tingkan spina ischiadika, diameter biparietal telah janin term, ketika oksiput pada tingkan spina ischiadika, diameter biparietal telah

turun ke bidang bawah tingkat pintu atas

turun ke bidang bawah tingkat pintu atas panggul. Derajat penurunan ini disebutpanggul. Derajat penurunan ini disebut engagement

engagement . Engagement dapat diketahu melalui pemeriksaan abdomen ketika. Engagement dapat diketahu melalui pemeriksaan abdomen ketika pemeriksa melihat bahwa kepala janin telah mesuk ke dalam pelvis dan tidak lagi pemeriksa melihat bahwa kepala janin telah mesuk ke dalam pelvis dan tidak lagi bergerak, tetapi ini hanya dapat dipastikan dengan p

bergerak, tetapi ini hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan vagina. Engagementemeriksaan vagina. Engagement dapat terjadi sampai dua minggu sebelum persalinan pada wanita nulipara dan tidak dapat terjadi sampai dua minggu sebelum persalinan pada wanita nulipara dan tidak terjadi sampai persalinan aktif pada wanita multipara.

terjadi sampai persalinan aktif pada wanita multipara. e.

e. Dilatasi ServiksDilatasi Serviks

Jika dibandingkan dengan corpus uteri, segmen bawah uterus

Jika dibandingkan dengan corpus uteri, segmen bawah uterus dan serviksdan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, sel

merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, sel ama terjadiama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks kontraksi, struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan meleberkan saluran selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan meleberkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban

(14)

berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen baw

berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus.ah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

amnion di depan kepala.

Friedman dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa, “cirri Friedman dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa, “cirri-ciri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu, frekuensi, intensitas, dan durasi, tidak dapat diandalkan klinis kontraksi uterus yaitu, frekuensi, intensitas, dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai index normalitas persalinan. Selain sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai index normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri

dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yangklinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan”. Pola dilatasi serviks tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan”. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Seperti diperlihatkan pada gambar, dua fase dilatasi serviks adalah fase sigmoid. Seperti diperlihatkan pada gambar, dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase dilatasi laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase dilatasi maksimal, dan fase deselarasi.

maksimal, dan fase deselarasi.

Lamanya fase laten lebih bervariasi

Lamanya fase laten lebih bervariasi terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri pada akselerasi biasanya dengan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri pada akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir pers

mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir pers alinan tersebut.alinan tersebut. Friedman menganggap fase dilatasi maksimal sebagai ala

Friedman menganggap fase dilatasi maksimal sebagai alat ukur yang bagus terhadapt ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan fase deselarasi lebih mecermikan efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan fase deselarasi lebih mecermikan hubungan-hubu

hubungan-hubungan fetopelvic. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktingan fetopelvic. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase akti f f

persalinan dihasilkan oleh retaksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah persalinan dihasilkan oleh retaksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah

dilatasi lengkap, kala II persalinan mulai;

dilatasi lengkap, kala II persalinan mulai; sesudah itu, hanya progresifitas turunnyasesudah itu, hanya progresifitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedian untuk bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedian untuk

menilai kemajuan persalinan. menilai kemajuan persalinan. f.

f. Pendataran Serviks (Effacement)Pendataran Serviks (Effacement)

Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Serabut-serabut otot setinggi os. Serviks internum ditarik ke atas atau dipendekkan menuju serabut otot setinggi os. Serviks internum ditarik ke atas atau dipendekkan menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os. Eksternum untuk sementara tetap tidak segmen bawah uterus, sementara kondisi os. Eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggiran os. Internum

berubah. Pinggiran os. Internum ditarik ke atas beberapa cm sampai menjadi bagianditarik ke atas beberapa cm sampai menjadi bagian (baik secara anatomi maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekkan (baik secara anatomi maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekkan dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukkan terowongan yang mengubah dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukkan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi

seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dancorong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil aktivitas dari mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil aktivitas dari

(15)

pendataran sempurna pada serviks yang lunak

pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadang kala telah selesai sebelumkadang kala telah selesai sebelum persalinan aktif dimulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat muku

persalinan aktif dimulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketikas ketika saluran serviks memendek.

saluran serviks memendek.

2.3.

2.3. Passenger ( Janin dan Plasenta )Passenger ( Janin dan Plasenta )

Faktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin dan plasenta, Faktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin dan plasenta, yang meliputi :

yang meliputi : 1.

1. Letak ( Situs)Letak ( Situs)

Yaitu letak sumbu

Yaitu letak sumbu panjang anak terhadap panjang anak terhadap sumbu panjang ibusumbu panjang ibu. . Jika ukuranJika ukuran panjang

panjang anak ialah ukuran bokong anak ialah ukuran bokong kepala seesuai dengan sumbu panjang ibu, makakepala seesuai dengan sumbu panjang ibu, maka anak dikatakan dalam letak bujur atau letak memanjang.

anak dikatakan dalam letak bujur atau letak memanjang.

Letak memanjang ada dua macam presentasi: kalu kepala

Letak memanjang ada dua macam presentasi: kalu kepala menjadi menjadimenjadi menjadi letak terbawah maka dikatakan letak kepala (presentasi kepala) dan kalau bokong letak terbawah maka dikatakan letak kepala (presentasi kepala) dan kalau bokong yang terendah disebut letak

yang terendah disebut letak sungsang (presentasi bokong)sungsang (presentasi bokong)

Jika ukuran panjang anak melintang terhadap sumbu panjang ibu maka anak Jika ukuran panjang anak melintang terhadap sumbu panjang ibu maka anak dikatakan dalam letak lintang

dikatakan dalam letak lintang

Kadang kadang sumbu panjang anak serong terhadap sumbu panjang ibu

Kadang kadang sumbu panjang anak serong terhadap sumbu panjang ibu makamaka anak dalam letak serong. Letak serong ini diketemukan dalam kehamilan, tapi dalam anak dalam letak serong. Letak serong ini diketemukan dalam kehamilan, tapi dalam persalinan biasanya berubah menjadi letak memanjang atau letak lintang.

persalinan biasanya berubah menjadi letak memanjang atau letak lintang. 2.

2. Sikap janin (habitus)Sikap janin (habitus)

Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungny

tulang punggungnya. Maksudnya adalah bagaimana a. Maksudnya adalah bagaimana bagian bagian dari anak bagian bagian dari anak sepertiseperti kepala, badan, tangan , kaki itu letaknya satu terhadap yang lain.

kepala, badan, tangan , kaki itu letaknya satu terhadap yang lain. Janin umumnya dalam sikap fleksi

Janin umumnya dalam sikap fleksi dimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalamdimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, lengan bersilang di dada

keadaan fleksi, lengan bersilang di dada.. Sikap anak yang fisiologis ialah :

Sikap anak yang fisiologis ialah :



 badan anak dalam kyph badan anak dalam kyphoseose 

 kepala menekur, dagu dekat pada dadakepala menekur, dagu dekat pada dada 

 lengan bersilang didepan dadalengan bersilang didepan dada 

 tungkai terlipat pada lippatan paha, dan lekuk lutut rapat pada badan.tungkai terlipat pada lippatan paha, dan lekuk lutut rapat pada badan.

Habitus demikian disebut letak fleksi atau letak menekur. Habitus demikian disebut letak fleksi atau letak menekur. Kalau anak menengadah , jadi

Kalau anak menengadah , jadi dagu menjauhi dada dan tulang punggung dalamdagu menjauhi dada dan tulang punggung dalam lordose, maka anak dalam letak defleksi atau letak menengadah.

(16)

3.

3. PresentasiPresentasi

Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada

Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim di bagian bawah rahim yangyang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu dan lain-lain.

presentasi bokong, presentasi bahu dan lain-lain. a.

a. Presentasi kepala. (Hubungan kepala dengan tubuh janin). bila kepala fleksiPresentasi kepala. (Hubungan kepala dengan tubuh janin). bila kepala fleksi sempurna sehingga dagu berada ditoraks presentasi dipertimbangkan sebagai sempurna sehingga dagu berada ditoraks presentasi dipertimbangkan sebagai verteks atau oksipital. Sesungguhnya verteks terletak tepat didepan ubun-ubun verteks atau oksipital. Sesungguhnya verteks terletak tepat didepan ubun-ubun kecil dan onsisiput tepat

kecil dan onsisiput tepat dibelakangnya.dibelakangnya. 1.

1. Presentasi wajah. Presentasi wajah. Jauh lebih Jauh lebih jarang, leher jarang, leher janin janin dapatmengalamidapatmengalami

hiperektensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah hiperektensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah me njadi bagian terdepan jalan lahir.

me njadi bagian terdepan jalan lahir. 2.

2. Presentasi sinsiput dan dahi. Kepala janin dapat mengalami suatu posisiPresentasi sinsiput dan dahi. Kepala janin dapat mengalami suatu posisi diantara kedua keadan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan diantara kedua keadan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi yaitu fontanel anterior (ubun- ubun beasr/ bregma).

bagian presentasi yaitu fontanel anterior (ubun- ubun beasr/ bregma). – – persentasi sinsiput, atau mengalami ekstensi parsial dengan dahi sebagai persentasi sinsiput, atau mengalami ekstensi parsial dengan dahi sebagai bagian terbawah disebut presentasi dahi. Ketika persalian maju presantasi bagian terbawah disebut presentasi dahi. Ketika persalian maju presantasi

sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.

muka karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi. b.

b. Presentasi bokong, bPresentasi bokong, bila janin presentasi bokongila janin presentasi bokong. . Terdapat tiga konfigurasiTerdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi.

umum yang dapat terjadi. 1.

1. Apabila paha berada dlam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depanApabila paha berada dlam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong

badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech)murni (frank breech) 2.

2. Jika paha fleksi diabdomen dan tu gkai bwaha terletak diatas oaha Jika paha fleksi diabdomen dan tu gkai bwaha terletak diatas oaha keadankeadan ini disebut presentasi bokong sempurna (complete breech)

ini disebut presentasi bokong sempurna (complete breech) 3.

3. bila salah satu atau kedua kaki atau satu atau kedua lutut merupaka bagian bila salah satu atau kedua kaki atau satu atau kedua lutut merupaka bagian terbawah hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete terbawah hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki (footling

breech) atau presentasi bokong kaki (footling breech)breech) 4.

4. PosisiPosisi

Adalah titik yang dipilih secara acak pada janin untuk setiap presentasi

Adalah titik yang dipilih secara acak pada janin untuk setiap presentasi , yang, yang dihubungkan dengan sisi kiri atau kanan panggul ibu. Posis

dihubungkan dengan sisi kiri atau kanan panggul ibu. Posis i janin untuk indikator,i janin untuk indikator, atau menetapkan arah bag

atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah ian terbawah janin apakah sbeeblah kanan, kiri, dean, sbeeblah kanan, kiri, dean, atauatau belakang terhadap sumbu ibu (materal- pelvis). Ada lima variasi dari penunujk arah belakang terhadap sumbu ibu (materal- pelvis). Ada lima variasi dari penunujk arah

atua indikator pada bagian terbawah janin. atua indikator pada bagian terbawah janin.

(17)

Indikator: ubun-ubun kecil Indikator: ubun-ubun kecil Variasi posisi:

Variasi posisi:



 ubun-ubun kecil kiri depan (LOA)ubun-ubun kecil kiri depan (LOA) 

 ubun-ubun kecil kiri belakang (LOP)ubun-ubun kecil kiri belakang (LOP) 

 ubun-ubun kecil melintang kiri (LOT)ubun-ubun kecil melintang kiri (LOT) 

 ubun-ubun kecil kanan depan (ROA)ubun-ubun kecil kanan depan (ROA) 

 ubun-ubun kecil kanan belakang (ROP)ubun-ubun kecil kanan belakang (ROP) 

 ubun-ubun kecil melintang kanan (ROT)ubun-ubun kecil melintang kanan (ROT)

b.

b. posisi dahi posisi dahi

indikator: teraba dahi dan ubun-ubun besar (sinsiput) indikator: teraba dahi dan ubun-ubun besar (sinsiput) Variasi Posisi :

Variasi Posisi :



 Ubun-ubun besar kiri depan (LSA)Ubun-ubun besar kiri depan (LSA) 

 Ubun-ubun besar kiri belakang (LSP)Ubun-ubun besar kiri belakang (LSP) 

 Ubun-ubun besar melintang kiri (LST)Ubun-ubun besar melintang kiri (LST) 

 Ubun-ubun besar kanan depan (RSA)Ubun-ubun besar kanan depan (RSA) 

 Ubun-ubun besar kanan belakang (RSP)Ubun-ubun besar kanan belakang (RSP) 

 Ubun-ubun besar melintang kanan (RST)Ubun-ubun besar melintang kanan (RST)

c.

c. Posisi mukaPosisi muka

Indikator: dagu (meto) Indikator: dagu (meto) Variasi posisi :

Variasi posisi :



 Dagu kiri depan (LMA)Dagu kiri depan (LMA) 

 Dagu kiri belakang (LMP)Dagu kiri belakang (LMP) 

 Dagu melintang kiri (LMT)Dagu melintang kiri (LMT) 

 Dagu kanan depan (RMA)Dagu kanan depan (RMA) 

 Dagu kanan belakang (RMP)Dagu kanan belakang (RMP) 

 Dagu melintang kanan (RMT)Dagu melintang kanan (RMT)

d.

d. Posisi bokongPosisi bokong Indikator : Sakrum Indikator : Sakrum Variasi posisi : Variasi posisi :



 Sakrum Kiri depan (LSA)Sakrum Kiri depan (LSA) 

 Sakrum kanan depan (RSA)Sakrum kanan depan (RSA) 

(18)

5.

5. Pelepasan plasentaPelepasan plasenta

Normalnya pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir teroblitersai dan Normalnya pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir teroblitersai dan

organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa cm organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa cm diatas segmen bawahb yang tipis. Fundus uteri sekarang terletak dibawah batas diatas segmen bawahb yang tipis. Fundus uteri sekarang terletak dibawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak isi selalu disertai ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak isi selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plsenta. Agar plasenta dapat

dengan pengurangan bidang tempat implantasi plsenta. Agar plasenta dapat

mengakomodasi diri terhadap permukaan yag mengecil ini, organ ini memperbesar mengakomodasi diri terhadap permukaan yag mengecil ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tapi elastisitas terbatas

ketebalannya, tapi elastisitas terbatas, plasenta terpaksa menkuk. Tegangan yang, plasenta terpaksa menkuk. Tegangan yang dihasilkan menyebabkan lapisan desidua spongiosa atau

dihasilkan menyebabkan lapisan desidua spongiosa atau desidua spongiosadesidua spongiosa

mengalah, dan pemisahan terjadi di sini. Oleh karena itu, terjagdi pelepasan plasenta mengalah, dan pemisahan terjadi di sini. Oleh karena itu, terjagdi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran ttempat implantasi

dan mengecilnya ukuran ttempat implantasi dibawahnya.dibawahnya. 6.

6. Ektruksi plasentaEktruksi plasenta

Setelah plasenta terpisah dari

Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikantempat implantasinya, tekanan yang diberikan kepadanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir

kepadanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menujuturun menuju kesegmen bawah uterus atau bagian atas vagina.

kesegmen bawah uterus atau bagian atas vagina. 7.

7. MoulageMoulage

Adalah perubahan bentuk kepala dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk Adalah perubahan bentuk kepala dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk panggul ialah dengan bergesernya tu

panggul ialah dengan bergesernya tulang tengkorak yang satu dibawah lang tengkorak yang satu dibawah tulangtulang tengkorak lain. Moulage merupakan perubahan bentuk kepala janin

tengkorak lain. Moulage merupakan perubahan bentuk kepala janin akibat gayaakibat gaya komprehensi eksternal. Beberapa moulage timbul sebelum persalinan, kemudian komprehensi eksternal. Beberapa moulage timbul sebelum persalinan, kemudian berkaitan dengan kontraksi broxton hicks. Su

berkaitan dengan kontraksi broxton hicks. Suatu mekanisme pengunciatu mekanisme pengunci dipersambungan koronalia dan lamdoidea mencegah tumpang tindih tulan dipersambungan koronalia dan lamdoidea mencegah tumpang tindih tulan gg parientalis.

parientalis.

Moulage dikaitkan dengan pemendekan diameter suboksiput-bregmatika dan Moulage dikaitkan dengan pemendekan diameter suboksiput-bregmatika dan pemanjangan diameter mentovertikal. Perubahan ini memainkan peranan penting pemanjangan diameter mentovertikal. Perubahan ini memainkan peranan penting pada presentasi snsinklitik atau panggul sempit. Pada keadaan ini, d

pada presentasi snsinklitik atau panggul sempit. Pada keadaan ini, derajat moulageerajat moulage yang dialami kepala dapat membuat perbedaan antara pelahiran pervaginam spontan yang dialami kepala dapat membuat perbedaan antara pelahiran pervaginam spontan atau secsio sesaria. Moulage kepala berat sebagai penyebab trauma serebri karena atau secsio sesaria. Moulage kepala berat sebagai penyebab trauma serebri karena banyak faktor yang saling berkaitan

banyak faktor yang saling berkaitan misalnya persalinan memanjang dengan sepsismisalnya persalinan memanjang dengan sepsis janin dan asidosis, tidaklah mungkin u

janin dan asidosis, tidaklah mungkin untuk mengukur efek mountuk mengukur efek moulage dengan dugaanlage dengan dugaan sekuel neurologis pada janin.

(19)

2.4.

2.4. PsikologiPsikologi

Rangsangan diterima oleh ibu melal

Rangsangan diterima oleh ibu melalui penglihatan dan pendengaran maupun perabaanui penglihatan dan pendengaran maupun perabaan tentang proses persalinannya kemudian karena ibu menganggap hal tersebut sebagai tentang proses persalinannya kemudian karena ibu menganggap hal tersebut sebagai stresor maka akan dikirimkan ke otak melalui saraf bahwa hal tersebut merupakan stresor maka akan dikirimkan ke otak melalui saraf bahwa hal tersebut merupakan keadaan yang berbahaya sehingga otak menstimulasi sel-sel kromafin medulla

keadaan yang berbahaya sehingga otak menstimulasi sel-sel kromafin medulla adrenaladrenal menghasilkan katekolamin. Kadar katekolamin serum

menghasilkan katekolamin. Kadar katekolamin serum maternal yang tinggi mempunyaimaternal yang tinggi mempunyai efek inhibisi langsung pada kontraktilitas miometrium.

efek inhibisi langsung pada kontraktilitas miometrium. Adapun dari kerja hormon ganda seperti

Adapun dari kerja hormon ganda seperti pada glukokortikoid yang dihasilkan dipada glukokortikoid yang dihasilkan di korteks adrenal selain bekerja untuk metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak juga korteks adrenal selain bekerja untuk metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak juga pada respon stres psikis yang berdampak pad

pada respon stres psikis yang berdampak pada fisik, salah satunya meningkatkan denyuta fisik, salah satunya meningkatkan denyut nadi, sekresi keringat, frekuensi pernafasan maka

nadi, sekresi keringat, frekuensi pernafasan maka karena metabolisme meningkat yangkarena metabolisme meningkat yang ditandai oleh hal tersebut energi ibu untuk mengedan terbuang ditambah pada saat terjadi ditandai oleh hal tersebut energi ibu untuk mengedan terbuang ditambah pada saat terjadi kontraksi otot-otot rahim akan menubah protein G

kontraksi otot-otot rahim akan menubah protein G pada otot untuk digunakan sebagaipada otot untuk digunakan sebagai energi kontraksi.

energi kontraksi.

2.5.

2.5. PenolongPenolong

Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal. Dengan pengetahuan d

persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal. Dengan pengetahuan danan

kompetensi yang baik, diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan asuhan kompetensi yang baik, diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan asuhan tidak terjadi. Peran dari penolong adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang tidak terjadi. Peran dari penolong adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini tergantung dari kemampuan dan

mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini tergantung dari kemampuan dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

(20)

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan 3.1. Kesimpulan

5 P sangat menentukan apakah suatu persalinan secara fisik dapat diprediksi 5 P sangat menentukan apakah suatu persalinan secara fisik dapat diprediksi akanakan berjalan lancar atau tidak, meskipun yang paling berpe

berjalan lancar atau tidak, meskipun yang paling berperan utama adalah : power,ran utama adalah : power, passage, passanger. Tetapi bukan berarti bahwa psikologis ibu

passage, passanger. Tetapi bukan berarti bahwa psikologis ibu hamil dan faktor penolonghamil dan faktor penolong tidak ikut menentukan.

(21)

DAFTAR PUSTAKA

Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid I. Jakarta, EGC ; 1998. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid I. Jakarta, EGC ; 1998.

Manuaba IBG. Ilmu Kebidanan, Penyulit Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Bidan. Manuaba IBG. Ilmu Kebidanan, Penyulit Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Bidan.

Jakarta, EGC; 1998. Jakarta, EGC; 1998. Prawirohardjo, Sarwono.2010.

Prawirohardjo, Sarwono.2010. Ilmu Kebidanan. Ilmu Kebidanan.Jakarta: Bina Pustaka SarwonoJakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Prawirohardjo.

Fakultas Kedokteran Universitas Padjajar

Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung.1983.an Bandung.1983. Obstetri FisiologiObstetri Fisiologi. Bandung :. Bandung : Eleman.

Eleman.

Rohani, Reni Saswita dan Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan. Jakarta : Rohani, Reni Saswita dan Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan. Jakarta :

Salemba medika. Salemba medika. Cunningham, F. G. (2005).

Cunningham, F. G. (2005). Obstetri WilliamsObstetri Williams. Jakarta: EGC. Edisi: 21. Jakarta: EGC. Edisi: 21 Linda. V Walsh. 2008.

Linda. V Walsh. 2008. Buku Ajar Kebidanan Kom Buku Ajar Kebidanan Komunitasunitas. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC Susilawati, Maemunah, Rukiyah. (2009).

Susilawati, Maemunah, Rukiyah. (2009). Asuhan Kebidanan II (p Asuhan Kebidanan II (persalinanersalinan). Jakata:). Jakata: CV.Trans Info Media.

CV.Trans Info Media. Varney, Kriebs, Gegor. (2008).