KELAINAN KONGENITAL DALAM KEHAMILAN
KELAINAN KONGENITAL DALAM KEHAMILAN
Laporan kasus modul poliklinik
Laporan kasus modul poliklinik obstetriobstetri
OLEH: OLEH:
IMELDA FITRIA BOER
IMELDA FITRIA BOER
Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi
Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi
PEMBIMBING PEMBIMBING::
Dr. Dovy Djanas, Sp.OG (K)
Dr. Dovy Djanas, Sp.OG (K)
BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RS. Dr. M. DJAMIL PADANG
RS. Dr. M. DJAMIL PADANG
2012
2012
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI
FK. UNAND/RS M.DJAMIL PADANG
LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Imelda Fitria Boer
Semester : III patologi II PPDS OBGYN
Telah menyelesaikan laporan kasus kehamilan dengan kelainan kongenital
Pembimbing Peserta PPDS
LAPORAN KASUS Identitas
Nama : Ny. L ( 33 tahun ) MR : 80 33 11
Alamat : Jl. Bakti II Alai Padang Tanggal : 2/12/2012
Keluhan Utama
Seorang pasien wanita umur 33 tahun masuk KB IGD RSUP dr. M. Djamil Padang tanggal 1-12/2012 jam 14.00WIB dengan keluhan utama nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 4 jam yang lalu
• Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 4 jam yang lalu • Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-) • Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
• HPHT : lupa TP : sulit ditentukan
• Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu. • RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
• ANC : kontrol kehamilan 2 kali ( 8,9 bulan ) ke poliklinik kebidanan RSUP.
Dr. M. Djamil serta ke bidan usia kehamilan 2,4, 5 bulan
• RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
• Riw. menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak teratur 1x28-35
hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).
• Perut dirasakan lebih besar dari kehamilan sebelumnya • Riwayat penggunaan obat-obatan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan riwayat alergi obat.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan dan kelainan kongenital.
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/ 0 / 1
1. 2010, perempuan,4500 gr, cukup bulan, SC ai PRM,SpOG, di RS swasta, hidup,luka operasi sembuh dalam 7 hari
2. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : (-) Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Pendidikan : Tamat Sarjana Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan fisik PF/ KU Kes TD Nd Nf T Sdg CmC 120/70 80 22 37˚C • Status gizi Tinggi badan : 146 cm Lila : 32 cm BB sblm hamil : 74 kg BB saat hamil : 85 kg BMI : 34,68
• Mata : Konjungtiva tdk anemis, sklera tidak ikterik
• Leher : Inspeksi : JVP 5 - 2 cmH2O
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar • Toraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal • Abdomen : Status Obstetrikus
• Genitalia : Status Obstetrikus
• Ekstremitas : Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Reflek Patologis
Status Obstetrikus Abdomen
Inspeksi : - Tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm - Sikatrik (+) bekas SC pfanensteil
Pa: L I : Teraba FUT 1 jari dibawah prosesus xypodeus Sulit dinilai
L II : Sulit dinilai L III : Sulit dinilai L IV : Tidak dilakukan
TFU : 49 cm His : (-)
Perkusi : Tymphani
Auskultasi : BU (+)/N BJA (+) 110-120 kali/menit , reguler Genitalia : Inspeksi : V/U tenang
VT : pembukaan 2-3 cm
ketuban + menonjol teraba kepala floating
UPD : promontorium tidak tercapai linea inominata teraba 1/3-1/3 dinding samping panggul lurus os sacrum mudah digerakkan spina ischiadica tidak menonjol os coccygeus mudah digerakkan arcus pubis > 90
UPL : dapat dilalui 1 tinju dewasa (>10,5 cm) Kesan : panggul luas
Laboratorium Darah Hb : 11,4 gr/dl N : 12-14 Ht : 34% N: 37-43 Leukosit : 9.100 /mm3 N: 5000-10000 Trombosit : 234.000 /mm3 N: 150-400 rb Eritrosit : 4,3 jt N: 4-5 jt
MCH : 26,5 pg N : 27-32 MCV : 78 N: : 80-100 MCHC : 34 N: 32-36 GDS : 98 mg/dl USG Fetomaternal Hasil USG
Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala Aktivitas gerak janin baik
Biometri BPD : 90 HC : 324 AC: 296
FL : 72 HL : 61 TBA : 2506 gr
Plasenta tertanam di korpus depan grade II-Iii AFI (single pocket) : 12,5 cm SDAU : 4,58
Tampak sebagian gaster dan usus terdorong ke rongga thorak shg jantung
terdesak ke kanan, sesuai gambaran hernia diafragmatik
Pd jantung : four chamber view ditemukan VSD Kesan : gravid aterm + polihidramnion berat Janin hidup + hernia diafragmatika + VSD
Diagnosa
• G2P1A0H1 parturien aterm kalaI fs laten + Polihidramnion + bekas SC
1x+obesitas
• Janin hidup tunggal intra uterine prekep + kelainan kongenital multiple ( VSD
+ hernia diafragmatika + Susp atresia duedenum ) Sikap
• Kontrol KU,VS, his, DJJ • Lapor konsulen advis :
• Ikuti persalinan • Informed consen
• Konsul perinatologi utk intubasi segera setelah lahir
• Awasi kemajuan persalinan (pecahkan ketuban Ø 4-5 cm)
Rencana
• Partus pervaginam (trial of scar)
Follow up jam 18.00
A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+) Gerak anak (+)
PF/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CmC 120/70 80 20 37˚C Abdomen : His : 2x/40”/K
BJA 158x/’ Genitalia : I v/u tenang
VT : pembukaan 3-4 cm ketuban (+) menonjol
teraba kepala UUK ki mel HI
D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion + bekas SC+obesitas Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala + kelainan kongenital multiple
( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni ) S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ
Nilai 2 jam lagi (20.00)
Follow up jam 20.00
A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+) Gerak anak (+)
PF/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CmC 110/70 80 20 37˚C Abdomen : His : 2x/45”/K
BJA 154x/’ Genitalia : I v/u tenang
VT : pembukaan4-5 cm
ketuban+ dipecahkan sisa jernih teraba kepala UUK kimell HI
D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion + bekas SC+obesitas Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala uuk ki mel HI + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni )
S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ Nilai 2 jam lagi (22.00) Inj AB skin test
R/ : Partus pervaginam ( trial of scar ) Follow up jam 22.00
A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+) Gerak anak (+)
PF/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CmC 110/70 80 20 37˚C Abdomen : His : 3x/45”/K
BJA 157x/’ Genitalia : I v/u tenang
VT : pembukaan5-6 cm ketuban - sisa jernih
teraba kepala UUK kimell HI -II
D/ : G2P1A0H0 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion berat + bekas SC+obesitas
Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni
S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ Nilai 2 jam lagi (00.00)
Follow up jam 00.00
• A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+) Gerak anak (+)
PF/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CmC 110/70 80 20 37˚C Abdomen : His : 2x/40”/S
BJA 159x/’ Genitalia : I v/u tenang
VT : pembukaan5-6 cm ketuban - sisa jernih
teraba kepala UUK kimell HI -II
D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion + bekas SC+obesitas + inertia uteri sekunder
Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ
lapor konsulen →advice drip akselerasi R/ : partus pervaginam (trial of scar)
00.05 Dimulai drip akselerasi dg 5 IU oksitosin dalam RL 500 cc, dimulai dg 10 tetes/menit dinaikkan 5 tetes/ menit tiap 30 menit hingga his adekuat atau maksimal 60 tetes / menit
Follow up jam 06.00
06.00 Selesai dilakukan drip akselerasi A/ : Nyeri pinggang menjalar ke ari2 (+)
Gerak anak (+)
PF/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CmC 120/70 90 20 37˚C Abdomen : His : 3x/45”/K
Genitalia : I v/u tenang
VT : pembukaan 8-9 cm, caput + ukuran 9x9x0,5cm ketuban - sisa jernih
teraba kepala UUK kimell HI -II
D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala I fs aktif + Polihidramnion + bekas SC+obesitas selesai drip kolf I
Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ
lanjut drip kolf ke II R/ : Drip akselerasi kolf II
06.00 Dimulai drip akselerasi kolf ke II dg 10 IU oksitosin dalm 500 cc RL dengan tetesan 20 tetes/ menit
Follow up jam 07.00
A/ : Pasien kesakitan dan ingin mengedan Gerak anak (+)
PF/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CmC 110/80 92 20 37˚C Abdomen : His : 3x/45”/K
BJA 155x/’ Genitalia : I v/u tenang
VT : pembukaan lengkap, caput + ukuran 9x10x1cm ketuban - sisa jernih
teraba kepala UUK kimell HI –II
D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala II+ bekas SC+polihidramnion + obesitas Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ
Pimpin mengedan sambil miring kiri Nilai 1 jam lagi
R/ partus pervaginam (trial of scar) Follow up jam 08.00
A/ : Pasien kesakitan dan ingin mengedan Gerak anak (+)
PF/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CmC 110/70 92 20 37˚C Abdomen : His : 3x/45”/K
BJA 159x/’ Genitalia : I : v/u tenang
VT : pembukaan lengkap, caput + ukuran 9x10x1,5 cm ketuban( -), sisa jernih
teraba kepala UUK kimell HI –II
D/ : G2P1A0H1 parturien aterm kala II+ bekas SC +polihidramnion +obesitas+ failure of descent ec susp CPD
Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala UUK kimell HI-II + kelainan kongenital multiple ( VSD + Hernia diafragmatika + Susp atresia duodeni S/ : Kontrol KU, VS, His , DJJ
informed consent
Konsul anestesi, Bedah anak, lapor OK Siapkan crossmatch
R/ SC CITO
Pukul 10.15 : Dilakukan SCTPP Pukul 10.20
Lahir seorang bayi perempuan dengan BB : 2860 gr
PB : 48 cm A/S : 3/1
Plasenta lahir dengan sedikit tarikan ringan pada tali pusat, lengkap 1 buah berat ±500 gram, ukuran 18x 22 x 4 cm. Panjang tali pusat ± 70 cm,
insersi paracentralis. Dilakukan insersi IUD Perdarahan selama tindakan ± 250 cc
Diagnosa
P2A0H2 Post SCTPP ai failure of descent + bekas SC + akseptor IUD Ibu-anak dlm perawatan
Sikap
Gambar rontgen bayi
Hasil rontgen
Pulmo : tampak gambaran udara usus di rongga thorak sisi kiri dan kanan
bawah yang menyambung dengan udara usus intraabdomen disertai kaustra-kaustra yang mendorong jantung ke arah kanan atas. Tampak pula area hiperlusen avaskuler di hemithorax kanan atas sampai tengah serta gambaran paru kanan kolaps. Tampak pula gambaran udara bebas di intraperitoneal sisi kanan yang mendorong hepar ke medial.
Jantung : sulit dinilai karena terdorong dan tertarik