LAPORAN PENDAHULUAN
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
DEFINISI DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).
ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
ETIOLOGI ETIOLOGI
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain :
1.
1. Thrombosis Thrombosis Cerebral.Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak :
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. Atherosklerosis
a. Atherosklerosis Atheroskle
Atherosklerosis rosis adalah adalah mengerasnmengerasnya ya pembulupembuluh h darah darah serta serta berkuranberkurangnyagnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
mekanisme berikut :
Lumen arteri Lumen arteri menyempit menyempit dan dan mengakibatkan mengakibatkan berkurangnya berkurangnya aliran aliran darah.darah.
Oklusi mendadak Oklusi mendadak pembuluh pembuluh darah darah karena karena terjadi terjadi thrombosis.thrombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus) kepingan thrombus (embolus)
Dinding arteri menjadi lemah Dinding arteri menjadi lemah dan dan terjadi aneurisma terjadi aneurisma kemudian robek kemudian robek dandan
terjadi perdarahan. terjadi perdarahan.
b.
b. Hypercoagulasi Hypercoagulasi pada pada polysitemiapolysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
melambatkan aliran darah serebral. c.
c. Arteritis( Arteritis( radang radang pada pada arteri arteri ))
2. Emboli 2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
dapat menimbulkan emboli : a.
a. Katup-katup jantung Katup-katup jantung yang yang rusak akibat rusak akibat Rheumatik Heart Rheumatik Heart Desease.(RHD)Desease.(RHD) b.
b. Myokard Myokard infarkinfark
c. Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan c. Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium. gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi 3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a.
a. Aneurisma Aneurisma Berry, Berry, biasanya biasanya defek defek kongenital.kongenital. b.
b. Aneurisma Aneurisma fusiformifusiformis s dari dari atherosklerosatherosklerosis.is. c.
c. Aneurisma myocotik Aneurisma myocotik dari dari vaskulitis nekrose vaskulitis nekrose dan dan emboli emboli septis.septis. d.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh persambungan pembuluh darahdarah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena. e.
e. Ruptur arteriol serebral, aRuptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang kibat hipertensi yang menimbulkan penebalan danmenimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4.
4. Hypoksia Hypoksia UmumUmum a.
a. Hipertensi Hipertensi yang yang parah.parah. b.
b. Cardiac Cardiac Pulmonary Pulmonary ArrestArrest c.
c. Cardiac Cardiac output output turun turun akibat akibat aritmiaaritmia
5.
5. Hipoksia Hipoksia setempatsetempat a.
a. Spasme aSpasme arteri serebral rteri serebral , , yang yang disertai perdarahan disertai perdarahan subarachnoid.subarachnoid. b.
b. VasokontriksVasokontriksi i arteri arteri otak otak disertai sakit disertai sakit kepala kepala migrain.migrain.
FAKTOR RESIKO FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut :
1.
1. Akibat adanya Akibat adanya kerusakan pada kerusakan pada arteri, yairtu arteri, yairtu usia, hipertensi dan usia, hipertensi dan DM.DM. 2.
2. Penyebab Penyebab timbulnya timbulnya thrombosis, thrombosis, polisitemipolisitemia.a. 3.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau katup, heart tidak teratur atau jenis penyakitjenis penyakit jantung la
jantung lainnya.innya. 4.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu darah terlalu tinggi, aneurisma pada tinggi, aneurisma pada arteri danarteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan)
koagulan) 5.
5. Bukti-buktBukti-bukti i yang yang menyatakan menyatakan telah telah terjadi terjadi kerusakan kerusakan pembuluh pembuluh darah darah arteriarteri sebelumnya :
sebelumnya : penyakit jantung penyakit jantung angina, angina, TIA., suplai TIA., suplai darah darah menurun menurun padapada ektremitas.
ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1.
1. Tekanan darah Tekanan darah tinggi tinggi tetapi tidak tetapi tidak diketahui 50-60%diketahui 50-60% 2.
2. Iskemik Iskemik Heart Heart Attack Attack 30%30% 3.
3. TIA TIA 24%24% 4.
4. Penyakit Penyakit arteri arteri lain lain 23%23% 5.
5. Heart Heart Beat Beat tidak tidak teratur teratur 14%14% 6.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi
meningkatkan prevalensi stroke ternyata stroke ternyata tidak ditemukan tidak ditemukan pada pada penelitian tersebutpenelitian tersebut diantaranya, adalah:
diantaranya, adalah: 1.
1. Merokok, memang merokok dapat Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak amerusak arteri tetapi tidak ada bukti da bukti kaitankaitan antara keduanya itu.
antara keduanya itu. 2.
2. Latihan, orang Latihan, orang mengatakan bahwa mengatakan bahwa latihan dapat latihan dapat mengurangi resiko terjadinyamengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan
tersebut berkaitan secara langsung. secara langsung. Walaupun memang Walaupun memang latihan yang latihan yang terlaluterlalu berat dapat menimbulkan MCI.
berat dapat menimbulkan MCI. 3.
3. Seks dan Seks dan seksual intercouse, pria dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang wanita mempunyai resiko yang samasama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
wanita. 4.
4. Obesitas. Dinyatakan Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan kegemukan menimbulkan resiko yang resiko yang lebih besar, lebih besar, namunnamun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. 5.
5. Riwayat Riwayat keluarga.keluarga.
Klasifikasi: Klasifikasi:
1.
1. Stroke dapat Stroke dapat diklasifikdiklasifikasikan menurut asikan menurut patologi dan patologi dan gejala kliniknya, yaitu gejala kliniknya, yaitu :: a.
a. Stroke Stroke Haemorhagi,Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjad
juga terjadi saat istii saat istirahat. Kerahat. Kesadaran psadaran pasien uasien umumnya menmumnya menurun.urun. b.
b. Stroke Stroke Non Non HaemorhagicHaemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik. 2.
2. Menurut Menurut perjalanan perjalanan penyakit penyakit atau atau stadiumnya:stadiumnya: a.
a. TIA ( TIA ( Trans Iskemik Attack) Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis gangguan neurologis setempat yang setempat yang terjadi selamaterjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b.
b. Stroke involusi: Stroke involusi: stroke yang stroke yang terjadi masih terjadi masih terus berkembang terus berkembang dimana gangguandimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c.
c. Stroke komplit: dimana Stroke komplit: dimana gangguan neurologi gangguan neurologi yang timbul yang timbul sudah menetap sudah menetap atauatau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
serangan TIA berulang.
PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
yang tersumbat. Suplai darah ke otak tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau dapat berubah (makin lmbat atau cepat) padacepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklero
Atherosklerotik tik sering/cesering/cenderung nderung sebagai sebagai faktor faktor penting penting terhadap terhadap ortak, ortak, thrombusthrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
Thrombus mengakibatkan ; 1.
1. Iskemia jaringan Iskemia jaringan otak otak yang yang disuplai oleh disuplai oleh pembuluh darah pembuluh darah yang beyang bersangkutan.rsangkutan. 2.
2. Edema Edema dan dan kongesti kongesti disekitar disekitar area.area. Area
Area edema edema ini ini menyebamenyebabkan bkan disfungsi disfungsi yang yang lebih lebih besar besar daripada daripada area area infark infark ituitu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
masif. Oklusi pada pembuluh darah pembuluh darah serebral oleh serebral oleh embolus menyebabkan embolus menyebabkan edemaedema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.
PATHOFISIOLOGI STROKE PATHOFISIOLOGI STROKE
OKLUSI OKLUSI
PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
ISKEMIA ISKEMIA
HIPOKSIA HIPOKSIA
Metebolisme
Metebolisme anaerob anaerob Nekrosis Nekrosis jaringan jaringan otak otak aktifitas aktifitas elektrolitelektrolit terganggu
terganggu
VOLUME CAIRAN BERTAMBAH VOLUME CAIRAN BERTAMBAH
Asam laktat
Asam laktat Pompa Na dPompa Na dan K gaan K gagalgal meningkat
meningkat
Na dan K influk Na dan K influk
EDEMA
EDEMA CEREBRA CEREBRA RETENSI RETENSI AIRAIR
TIK meningkat TIK meningkat
Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA
GEJALA PIS PIS PSAPSA Timbulnya Timbulnya Nyeri Kepala Nyeri Kepala Kesadaran Kesadaran Kejang Kejang
Tanda rangsangan Meningeal. Tanda rangsangan Meningeal. Hemiparese
Hemiparese
Gangguan saraf otak Gangguan saraf otak
Dalam 1 jam Dalam 1 jam Hebat Hebat Menurun Menurun Umum Umum +/-++ ++ + + 1-2 menit 1-2 menit Sangat hebat Sangat hebat Menurun sementara Menurun sementara Sering fokal Sering fokal +++ +++ +/-+++ +++
Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA
GEJALA (ANAMNESA) (ANAMNESA) INFARK INFARK PERDARAHANPERDARAHAN Permulaan Permulaan Waktu Waktu Peringatan Peringatan Nyeri Kepala Nyeri Kepala Kejang Kejang Kesadaran menurun Kesadaran menurun Sub akut Sub akut Bangun pagi Bangun pagi + 50% TIA + 50% TIA --Kadang sedikit Kadang sedikit Sangat akut Sangat akut Lagi aktifitas Lagi aktifitas --+ + ++ ++ +++ +++ Gejala Objektif Gejala Objektif Koma Koma Kaku kuduk Kaku kuduk Kernig Kernig pupil edema pupil edema Perdarahan Retina Perdarahan Retina Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium Darah pada LP Darah pada LP X foto Skedel X foto Skedel Angiogra Angiografifi CT Scan. CT Scan. Infark Infark +/- --+ + Oklusi, stenosi Oklusi, stenosi Densitas berkurang Densitas berkurang Perdarahan Perdarahan ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + Kemungkinan Kemungkinan pergeseran glandula pergeseran glandula pineal pineal Aneurisma Aneurisma AVM.
AVM. massa massa intraintra hemisfer/vasospasme. hemisfer/vasospasme. Massa intrakranial Massa intrakranial densitas bertambah. densitas bertambah.
Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1.
1. Stroke Stroke hemisfer hemisfer KananKanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh. a. Hemiparese sebelah kiri tubuh. b. Penilaian buruk
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
ke sisi yang berlawanan tersebut. 2.
2. Stroke Stroke yang yang Hemifer Hemifer kirikiri a.
a. Mengalami Mengalami hemiparese hemiparese kanankanan b.
b. Perilaku lambat Perilaku lambat dan dan sangat sangat hati-hatihati-hati c.
c. Kelainan Kelainan bidang bidang pandang pandang sebelah sebelah kanan.kanan. d.
d. Disfagia Disfagia globalglobal e.
e. Afasia Afasia dan dan mudah mudah frustasi.frustasi. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik 1.
1. Rontgen Rontgen kepala kepala dan dan medula medula spinalisspinalis 2.
2. Elektro Elektro encephalografiencephalografi 3.
3. Punksi Punksi lumballumbal 4. Angiografi 4. Angiografi 5.
5. Computerized Tomografi Computerized Tomografi Scanning Scanning ( ( CT. CT. Scan)Scan) 6.
6. Magnetic Magnetic Resonance Resonance ImagingImaging
PENATALAKSANAAN STROKE PENATALAKSANAAN STROKE
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi. memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 1.
1. Berusaha Berusaha menemukan menemukan dan dan memperbaiki aritmia memperbaiki aritmia jantung.jantung. 2.
2. Merawat kandung Merawat kandung kemih, sedapat kemih, sedapat mungkin jangan mungkin jangan memakai memakai kateter.kateter. 3.
3. Menempatkan pasien Menempatkan pasien dalam posisi ydalam posisi yang tepat, ang tepat, harus dilakukan harus dilakukan secepat mungkinsecepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
PENGOBATAN KONSERVATIF PENGOBATAN KONSERVATIF 1.
1. Vasodilator meningkatkan aliran Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral darah serebral ( ( ADS ) ADS ) secara percobaan, secara percobaan, tetapitetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2.
2. Dapat Dapat diberikan histamin, diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, aminophilin, asetazolamid, papaverin papaverin intra intra arterial.arterial. 3.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk digunakan untuk menghambat reaksimenghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
PENGOBATAN PEMBEDAHAN PENGOBATAN PEMBEDAHAN
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan 1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher. membuka arteri karotis di leher. 2.
2. RevaskularisRevaskularisasi terutama merupakan asi terutama merupakan tindakan pembedahan dan tindakan pembedahan dan manfaatnyamanfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
paling dirasakan oleh pasien TIA. 3.
3. Evaluasi bekuan Evaluasi bekuan darah darah dilakukan pada dilakukan pada stroke astroke akutkut 4.
4. Ugasi arteri Ugasi arteri karotis komunis karotis komunis di leher di leher khususnya pada khususnya pada aneurisma.aneurisma.
KOMPLIKASI KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1.
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerahdaerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2.
2. Berhubungan dengan Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada paralisis: nyeri pada daerah punggung, daerah punggung, dislokasi sendi,dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
deformitas dan terjatuh 3.
3. Berhubungan denBerhubungan dengan gan kerusakan otak kerusakan otak : : epilepsi dansakit epilepsi dansakit kepala.kepala. 4. Hidrocephalus
4. Hidrocephalus
PENGKAJIAN DATA DASAR PENGKAJIAN DATA DASAR 1.
1. Aktivitas/iAktivitas/istirahat stirahat ::
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. 2. Sirkulasi
2. Sirkulasi Adanya riw
Adanya riwayat penyakit janayat penyakit jantung, MCI, katutung, MCI, katup jantungp jantung, disritmia, CHF, poli, disritmia, CHF, polisitemia.sitemia. Dan hipertensi arterial.
Dan hipertensi arterial. 3.
3. Integritas Integritas Ego.Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
mengekspresikan diri. 4. Eliminasi
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. 5.
5. Makanan/caitan Makanan/caitan ::
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia 6.
6. Neuro Neuro SensoriSensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. 7. Nyaman/nyeri
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka 8. Respirasi
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Aspirasi irre
Aspirasi irreguler, suara guler, suara nafas, wnafas, whezing,ronchezing,ronchi.hi. 9. Keamanan
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi Tidak mampu mengambil keputusan.
Tidak mampu mengambil keputusan. 10. Interaksi sosial
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara Gangguan dalam bicara
Ketidakmampuan berkomunikasi Ketidakmampuan berkomunikasi 11. Belajar mengajar
11. Belajar mengajar a.
a. Pergunakan Pergunakan alat alat kontrasepsikontrasepsi
b.
b. Pengaturan Pengaturan makananmakanan c.
c. Latihan Latihan untuk untuk pekerjaan pekerjaan rumah.rumah.
PRIORITAS KEPERAWATAN PRIORITAS KEPERAWATAN 1.
1. Meningkatkan perfusi Meningkatkan perfusi serebri dan serebri dan oksigenasi yang oksigenasi yang adekuat.adekuat. 2.
2. Mencegah Mencegah dan dan meminimalkmeminimalkan an komplikasi dan komplikasi dan kelumpuhan permanen.kelumpuhan permanen. 3.
3. Membantu Membantu pasien pasien untuk untuk memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan sehari-harsehari-hari.i. 4.
4. Memberikan Memberikan dukungan dukungan terhadap terhadap proses proses mekanisme mekanisme koping koping dandan mengintegrasikan perubahan konsep diri.
mengintegrasikan perubahan konsep diri. 5.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dandan kebutuhan rehabilitasi.
kebutuhan rehabilitasi.
TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1.
1. Meningkatnya fungsi Meningkatnya fungsi serebral dan serebral dan menurunnya dmenurunnya defisit neurologis.efisit neurologis. 2.
2. Mencegah/meminimMencegah/meminimalkan alkan komplikaskomplikasi.i. 3.
3. Kebutuhan sehari-hari Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik terpenuhi baik oleh dirinya oleh dirinya maupun orang maupun orang lain.lain. 4.
4. Mekanisme koping Mekanisme koping positip dan positip dan mampu merencanakan mampu merencanakan keadaan setelah keadaan setelah sakitsakit 5.
ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian 1. Pengkajian a. Identitas Klien a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
MRS, nomor register, diagnose medis.
b.
b. Riwayat Riwayat KesehatanKesehatan 1)
1) Keluhan Keluhan utamautama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
2)
2) Riwayat Riwayat penyakit penyakit sekarangsekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
lain. (Siti Rochani, 2000)
3)
3) Riwayat Riwayat penyakit penyakit dahuludahulu Adany
Adanya a riwayat riwayat hipertensihipertensi, , diabetes militus, diabetes militus, penyakit jpenyakit jantunantung, g, anemiaanemia,, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat-obat-obat adiktif, kegemukan. obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
(Donna D. Ignativicius, 1995)
4)
4) Riwayat Riwayat penyakit penyakit keluargakeluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
5)
5) Riwayat Riwayat psikososialpsikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
6)
6) Pola-pola Pola-pola fungsi fungsi kesehatankesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
obat kontrasepsi oral.
b) Pola nutrisi dan metabolisme b) Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya
Adanya keluhan keluhan kesulitan kesulitan menelan, menelan, nafsu nafsu makan makan menurun, menurun, mualmual muntah pada fase akut.
c) Pola eliminasi c) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d) Pola aktivitas dan latihan d) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukara
Adanya kesukaran untuk beraktivin untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilatas karena kelemahan, kehilanganngan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
e) Pola tidur dan istirahat e) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
otot/nyeri otot
f)
f) Pola Pola hubungan hubungan dan dan peranperan Adanya
Adanya perubahaperubahan n hubungahubungan n dan dan peran peran karena karena klien klien mengalamengalamimi kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g) Pola persepsi dan konsep diri g) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
kooperatif.
h) Pola sensori dan kognitif h) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
i)
i) Pola Pola reproduksi reproduksi seksualseksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
antagonis histamin.
j)
j) Pola penPola penanggulananggulangan stressgan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k)
k) Pola tata Pola tata nilai dan nilai dan kepercayaankepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
c.
c. Pemeriksaan Pemeriksaan FisikFisik 1.
1. Keadaan Keadaan umumumum
Kesadaran : Kesadaran : umumnya umumnya mengelami mengelami penurunan penurunan kesadarankesadaran
Suara bicara : Suara bicara : kadang kadang mengalami gangguan mengalami gangguan yaitu sukaryaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara dimengerti, kadang tidak bisa bicara
Tanda-tanda vital : Tanda-tanda vital : tekanan tekanan darah darah meningkat, denyut meningkat, denyut nadinadi
bervariasi bervariasi 2.
2. Pemeriksaan Pemeriksaan integumenintegumen
Kulit : jika Kulit : jika klien klien kekurangan kekurangan O2 O2 kulit akulit akan kan tampak putampak pucat cat dan dan jikajika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
minggu
Kuku Kuku : : perlu perlu dilihat dilihat adanya adanya clubbing clubbing finger, finger, cyanosiscyanosis
Rambut : Rambut : umumnya umumnya tidak tidak ada ada kelainankelainan
3.
3. Pemeriksaan Pemeriksaan kepala kepala dan dan leherleher
Kepala Kepala : : bentuk bentuk normocephaliknormocephalik
Muka : Muka : umumnya tidak umumnya tidak simetris yaitu mencong simetris yaitu mencong ke ke salah satu salah satu sisisisi
Leher Leher : : kaku kaku kuduk kuduk jarang terjadi jarang terjadi (Satyanegara, 1998)(Satyanegara, 1998)
4.
4. Pemeriksaan Pemeriksaan dadadada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
5.
5. Pemeriksaan Pemeriksaan abdomenabdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
kadang terdapat kembung.
6.
6. Pemeriksaan Pemeriksaan inguinal, inguinal, genetalia, genetalia, anusanus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
7.
7. Pemeriksaan Pemeriksaan ekstremitasekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8.
8. Pemeriksaan Pemeriksaan neurologineurologi (1)
(1) Pemeriksaan Pemeriksaan nervus nervus cranialiscranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central. central.
(2)
(2) Pemeriksaan Pemeriksaan motorikmotorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
tubuh.
(3)
(3) Pemeriksaan Pemeriksaan sensoriksensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Dapat terjadi hemihipestesi.
(4)
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999) kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
2.
2. Diagnosa Diagnosa KeperawatanKeperawatan 1)
1) Gangguan Gangguan perfusi jaringan perfusi jaringan otak otak yang yang berhubungan berhubungan dengan dengan perdarahanperdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000) 2)
2) Gangguan Gangguan mobilitas fisik mobilitas fisik berhubungan berhubungan dengan dengan hemiparese/hemiplhemiparese/hemiplagiaagia (Donna D. Ignativicius, 1995)
(Donna D. Ignativicius, 1995) 3)
3) Gangguan Gangguan persepsi sensori persepsi sensori berhubungan berhubungan dengan dengan penurunan penurunan sensori,sensori, penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)
penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995) 4)
4) Gangguan Gangguan komunikasi verbal komunikasi verbal berhubungan berhubungan dengan dengan penurunan penurunan sirkulasisirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995) 5)
5) Gangguan Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) beeliminasi alvi(konstipasi) berhubungan rhubungan dengan dengan imobilisasi,imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot 6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998) mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998) 7)
7) Kurangnya pemenuhan perawatan Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang diri yang berhubungan denganberhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)
hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995) 8)
8) Resiko gangguan Resiko gangguan integritas kulit yintegritas kulit yang ang berhubungan tirah berhubungan tirah baring lamabaring lama (Barbara Engram, 1998)
(Barbara Engram, 1998) 9)
9) Resiko ketidakefektifan Resiko ketidakefektifan bersihan jalan bersihan jalan nafas nafas yang yang berhubungan berhubungan dengandengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998) penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998) 10)
10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan berhubungan dengan lesilesi pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)
pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998) 3. Intervensi Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan a.
a. Gangguan perfusi Gangguan perfusi jaringan jaringan otak otak yang yang berhubungan berhubungan dengan dengan perdarahanperdarahan intra cerebral
intra cerebral 1)
1) Tujuan Tujuan ::
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan o
jaringan otak dapatak dapat tercapat tercapai secara opi secara optimaltimal
2)
2) Kriteria Kriteria hasil hasil ::
-- Klien Klien tidak tidak gelisahgelisah
-- Tidak Tidak ada ada keluhan keluhan nyeri nyeri kepala, kepala, mual, mual, kejang.kejang.
-- GCS GCS 456456
-- Pupil Pupil isokor, isokor, reflek reflek cahaya cahaya (+)(+)
-- Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital normal normal (nadi (nadi : : 60-100 60-100 kali kali permenit, suhu:permenit, suhu:
36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit) 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit) 3)
a)
a) Berikan Berikan penjelasan penjelasan kepada kepada keluarga keluarga klien klien tentang tentang sebab- sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya
sebab peningkatan TIK dan akibatnya b)
b) Anjurkan Anjurkan kepada kepada klien klien untuk untuk bed bed rest rest totaltotal c)
c) Observasi dan catat Observasi dan catat tanda-tanda tanda-tanda vital vital dan dan kelain tekanankelain tekanan intrakranial tiap dua jam
intrakranial tiap dua jam d)
d) Berikan Berikan posisi posisi kepala kepala lebih lebih tinggi tinggi 15-30 15-30 dengan dengan letak letak jantungjantung (beri bantal tipis)
(beri bantal tipis) e)
e) Anjurkan klien Anjurkan klien untuk untuk menghindari batuk menghindari batuk dan dan mengejanmengejan berlebihan
berlebihan f)
f) Ciptakan lingkungan Ciptakan lingkungan yang yang tenang tenang dan dan batasi batasi pengunjungpengunjung g)
g) Kolaborasi dengan tim Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian dokter dalam pemberian obatobat neuroprotektor
neuroprotektor 4) Rasional
4) Rasional a)
a) Keluarga Keluarga lebih lebih berpartisiberpartisipasi pasi dalam dalam proses proses penyembuhanpenyembuhan b)
b) Untuk Untuk mencegah mencegah perdarahan perdarahan ulangulang c)
c) Mengetahui setiap Mengetahui setiap perubahan perubahan yang yang terjadi terjadi pada pada klien klien secarasecara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat d)
d) Mengurangi Mengurangi tekanan tekanan arteri arteri dengan dengan meningkatkan meningkatkan drainagedrainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e)
e) Batuk dan Batuk dan mengejan mengejan dapat dapat meningkatkan tekanan meningkatkan tekanan intraintra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang f)
f) Rangsangan aktivitas Rangsangan aktivitas yang yang meningkat meningkat dapat dapat meningkatkanmeningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya g)
g) Memperbaiki Memperbaiki sel sel yang yang masih masih viabelviabel b.
b. Gangguan mobilitas Gangguan mobilitas fisik fisik berhubungan berhubungan dengan dengan hemiparese/hemihemiparese/hemiplegiaplegia 1)
1) Tujuan ::Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
kemampuannya
2)
2) Kriteria hasilKriteria hasil
-- Tidak Tidak terjadi terjadi kontraktur kontraktur sendisendi
-- Bertabahnya Bertabahnya kekuatan kekuatan otototot
-- Klien Klien menunjukkan menunjukkan tindakan tindakan untuk untuk meningkatkan meningkatkan mobilitasmobilitas
3)
3) Rencana tindakanRencana tindakan a)
a) Ubah Ubah posisi posisi klien tiklien tiap 2 ap 2 jamjam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit ekstrimitas yang tidak sakit c)
c) Lakukan Lakukan gerak gerak pasif pasif pada pada ekstrimitekstrimitas as yang yang sakitsakit d)
d) Berikan Berikan papan kaki papan kaki pada ekstpada ekstrimitas rimitas dalam dalam posisiposisi fungsionalnya
fungsionalnya e)
e) Tinggikan Tinggikan kepala kepala dan dan tangantangan f)
f) Kolaborasi Kolaborasi dengan dengan ahli ahli fisioterafisioterapi pi untuk untuk latihan latihan fisik fisik klienklien 4) Rasional
4) Rasional a)
a) Menurunkan reMenurunkan resiko terjadisiko terjadinnya iskemia jnnya iskemia jaringan akibataringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b)
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan dan kekuatan otototot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c)
c) Otot volunter akan Otot volunter akan kehilangan tonus dan kehilangan tonus dan kekuatannya bilakekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
tidak dilatih untuk digerakkan
d) Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaanya jika d) Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaanya jika
berfungsi kembali berfungsi kembali
e) Menaikan aliran balik vena dan membantu mencegah e) Menaikan aliran balik vena dan membantu mencegah
terbentuknya edema terbentuknya edema f)
f) Program Program yang yang khusus khusus dapat dapat dikembangkan dikembangkan untukuntuk menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.
tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan. c.
c. Gangguan Gangguan persepsi persepsi sensori sensori berhubungan berhubungan dengan dengan penurunan penurunan sensorisensori penurunan penglihatan
penurunan penglihatan 1)
1) Tujuan ::Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam persepsi Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam persepsi sensorik meningkat secara optimal.
sensorik meningkat secara optimal.
2)
2) Kriteria hasil Kriteria hasil ::
-- Adanya Adanya perubahan perubahan kemampuan kemampuan yang yang nyatanyata
-- Tidak Tidak terjadi terjadi disorientasi disorientasi waktu, waktu, tempat, tempat, orangorang
3)
3) Rencana tindakanRencana tindakan a)
a) Tentukan Tentukan kondisi kondisi patologis patologis klienklien b)
b) Kaji Kaji gangguan gangguan penglihatan penglihatan terhadap terhadap perubahan perubahan persepsipersepsi c)
c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dantelaten dan seksama
seksama d)
d) Observasi respon perilaku Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, klien, seperti menangis, bahagia,bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat
bermusuhan, halusinasi setiap saat
e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan
kalimat-kalimat pendek kalimat-kalimat pendek 4) Rasional
a)
a) Untuk mengetahui Untuk mengetahui tipe dan tipe dan lokasi yang lokasi yang mengalami gangguan,mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
sebagai penetapan rencana tindakan
b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan
disorientasi klien disorientasi klien c)
c) Agar Agar klien tidak klien tidak kebingungan kebingungan dan dan lebih lebih konsentrasikonsentrasi d)
d) Untuk Untuk mengetahui mengetahui keadaan keadaan emosi emosi klienklien e)
e) Untuk memfokuskan Untuk memfokuskan perhatian klien, perhatian klien, sehingga setiap sehingga setiap masalahmasalah dapat dimengerti.
dapat dimengerti. d.
d. Gangguan komunikasi Gangguan komunikasi verbal verbal yang yang berhubungan berhubungan dengan dengan penurunanpenurunan sirkulasi darah otak
sirkulasi darah otak 1) Tujuan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam proses Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2)
2) Kriteria Kriteria hasilhasil
-- Terciptanya suatu komunikasi Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan dimana kebutuhan klien dapatklien dapat
dipenuhi dipenuhi
-- Klien mampu Klien mampu merespon setiamerespon setiap berkomunikp berkomunikasi secara asi secara verbalverbal
maupun isarat maupun isarat 3)
3) Rencana Rencana tindakantindakan a)
a) Berikan Berikan metode metode alternatif komunikasi, alternatif komunikasi, misal misal dengan dengan bahasabahasa isarat
isarat b)
b) Antisipasi Antisipasi setiap setiap kebutuhan kebutuhan klien klien saat saat berkomunikasiberkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan
pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak” pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak” d)
d) Anjurkan Anjurkan kepada kepada keluarga keluarga untuk untuk tetap tetap berkomunikasi denganberkomunikasi dengan klien
klien e)
e) Hargai Hargai kemampuan kemampuan klien klien dalam dalam berkomunikasiberkomunikasi f)
f) Kolaborasi dengan Kolaborasi dengan fisioterafisioterapis pis untuk untuk latihan latihan wicarawicara 4) Rasional
4) Rasional a)
a) Memenuhi Memenuhi kebutuhan kebutuhan komunikasi komunikasi sesuai sesuai dengandengan kemampuan klien
kemampuan klien b)
b) Mencegah rasa Mencegah rasa putus putus asa asa dan dan ketergantungan pada ketergantungan pada orangorang lain
lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi komunikasi d)
d) Mengurangi Mengurangi isolasi isolasi sosial sosial dan dan meningkatkan meningkatkan komunikasi yankomunikasi yangg efektif
efektif e)
e) Memberi semangat Memberi semangat pada pada klien agar klien agar lebih lebih sering melakukansering melakukan komunikasi
komunikasi f)
benar benar
e.
e. Kurangnya perawatan Kurangnya perawatan diri diri berhubungan berhubungan dengan dengan hemiparese/hemhemiparese/hemiplegiiplegi 1) Tujuan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
perawatan diri klien terpenuhi
2)
2) Kriteria Kriteria hasilhasil
-- Klien Klien dapat dapat melakukan melakukan aktivitas perawatan aktivitas perawatan diri diri sesuai sesuai dengandengan
kemampuan klien kemampuan klien
-- Klien Klien dapat dapat mengidentifikmengidentifikasi asi sumber sumber pribadi/komunipribadi/komunitas tas untukuntuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan memberikan bantuan sesuai kebutuhan 3)
3) Rencana Rencana tindakantindakan
a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri b)
b) Beri Beri motivasi kepada motivasi kepada klien untuk klien untuk tetap tetap melakukan amelakukan aktivitasktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
dan beri bantuan dengan sikap sungguh c)
c) Hindari Hindari melakukan melakukan sesuatu sesuatu untuk untuk klien klien yang yang dapat dapat dilakukandilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d)
d) Berikan umpan Berikan umpan balik yang balik yang positif untuk positif untuk setiap setiap usaha yangusaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
dilakukannya atau keberhasilannya e)
e) Kolaborasi Kolaborasi dengan dengan ahli ahli fisioterapifisioterapi/okupasi/okupasi 4) Rasional
4) Rasional a)
a) Membantu Membantu dalam dalam mengantisipasi/mengantisipasi/merencanakan pemenuhanmerencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
kebutuhan secara individual b)
b) Meningkatkan harga Meningkatkan harga diri dan diri dan semangat untuk semangat untuk berusaha terus-berusaha terus-menerus
menerus c)
c) Klien mungkKlien mungkin menjadi in menjadi sangat ketakusangat ketakutan dan sangattan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e)
e) Memberikan bantuan yang mantap Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkanuntuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
penyokong khusus f.
f. Resiko gangguan Resiko gangguan nutrisi nutrisi kurang kurang dari dari kebutuhan kebutuhan tubuh tubuh berhubunganberhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
1) Tujuan 1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam tidak Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi
terjadi gangguan nutrisi
2)
2) Kriteria Kriteria hasilhasil
-- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkanBerat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
-- Hb dan albumin dalam batas Hb dan albumin dalam batas normalnormal
3)
3) Rencana Rencana tindakantindakan a)
a) Tentukan kemampuan klien dalam Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan danmengunyah, menelan dan reflek batuk
reflek batuk b)
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama danwaktu, selama dan sesudah makan
sesudah makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan
dibutuhkan d)
d) Letakkan makanan Letakkan makanan pada pada daerah mulut daerah mulut yang yang tidak terganggutidak terganggu e)
e) Berikan makan Berikan makan dengan dengan berlahan pada berlahan pada lingkungan yang lingkungan yang tenangtenang f)
f) Mulailah untuk memberikan Mulailah untuk memberikan makan peroral makan peroral setengah cair,setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
makan lunak ketika klien dapat menelan air g)
g) Anjurkan Anjurkan klien menggunakan klien menggunakan sedotan sedotan meminum meminum cairancairan h)
h) Anjurkan Anjurkan klien klien untuk untuk berpartisipasberpartisipasi i dalam dalam programprogram latihan/kegiatan
latihan/kegiatan i)
i) Kolaborasi Kolaborasi dengan dengan tim tim dokter dokter untuk untuk memberikan memberikan ciran ciran melalui melalui iviv atau makanan melalui selang
atau makanan melalui selang 4) Rasional
4) Rasional a)
a) Untuk menetapkan Untuk menetapkan jenis makanan yjenis makanan yang akan ang akan diberikan pada diberikan pada klienklien b)
b) Untuk klien lebih Untuk klien lebih mudah untuk mudah untuk menelan karena menelan karena gaya gravitasigaya gravitasi c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler kontrol muskuler d)
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa rasa kecap) yang kecap) yang dapatdapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e)
e) Klien dapat Klien dapat berkonsentrasi pada berkonsentrasi pada mekanisme makan mekanisme makan tanpa adanyatanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
distraksi/gangguan dari luar f)
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannyamengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi g)
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkanMenguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak
resiko terjadinya tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan meningkatkan nafsu makan i)
i) Mungkin Mungkin diperlukan diperlukan untuk untuk memberikan memberikan cairan cairan pengganti pengganti dan dan jugajuga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala
sesuatu melalui mulut sesuatu melalui mulut
g.
g. Gangguan eliminasi Gangguan eliminasi alvi alvi (konstipasi) (konstipasi) berhubngan berhubngan dengan dengan imobilisasi,imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
intake cairan yang tidak adekuat 1) Tujuan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien tidak Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien tidak mengalami konstipasi
mengalami konstipasi
2)
2) Kriteria Kriteria hasilhasil
-- Klien dapat Klien dapat defekasi secara spontan defekasi secara spontan dan lancar dan lancar tanpatanpa
menggunakan obat menggunakan obat
-- KonsistensifsKonsistensifses es lunaklunak
-- Tidak Tidak teraba teraba masa masa pada pada kolon kolon ( ( scibala scibala ))
-- Bising Bising usus usus normal normal ( ( 15-30 15-30 kali kali permenit permenit ))
3)
3) Rencana Rencana tindakantindakan a)
a) Berikan penjelasan pada Berikan penjelasan pada klien dan klien dan keluarga tentang penyebabkeluarga tentang penyebab konstipasi
konstipasi b)
b) Auskultasi Auskultasi bising bising usususus c)
c) Anjurkan pada Anjurkan pada klien untuk klien untuk makan maknanan makan maknanan yang yang mengandungmengandung serat
serat d)
d) Berikan intake cairan Berikan intake cairan yang cukup yang cukup (2 liter perhari) jika (2 liter perhari) jika tidak adatidak ada kontraindikasi
kontraindikasi e)
e) Lakukan Lakukan mobilisasi sesuai mobilisasi sesuai dengan dengan keadaan keadaan klienklien f)
f) Kolaborasi dengan Kolaborasi dengan tim dokter tim dokter dalam dalam pemberian pelunak pemberian pelunak fesesfeses (laxatif, suppositoria, enema)
(laxatif, suppositoria, enema) 4) Rasional
4) Rasional a)
a) Klien dan Klien dan keluarga akan keluarga akan mengerti tentang mengerti tentang penyebab obstipasipenyebab obstipasi b)
b) Bising Bising usu usu menandakan menandakan sifat sifat aktivitas peristaltikaktivitas peristaltik c)
c) Diit seimbang tinggi Diit seimbang tinggi kandungan serat kandungan serat merangsang peristaltikmerangsang peristaltik dan eliminasi reguler
dan eliminasi reguler d)
d) Masukan Masukan cairan cairan adekuat adekuat membantu membantu mempertahankanmempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
eliminasi reguler e)
e) Aktivitas fisik Aktivitas fisik reguler membantu reguler membantu eliminasi dengan eliminasi dengan memperbaikimemperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
peristaltik f)
f) Pelunak Pelunak feses meningkatkan feses meningkatkan efisiensi pembasahan efisiensi pembasahan air usus,air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi h.
h. Resiko gangguan Resiko gangguan integritas integritas kulit kulit berhubungan berhubungan dengan dengan tirah tirah baring baring lamalama 1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 3x24 jam klien Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 3x24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
mampu mempertahankan keutuhan kulit
2)
2) Kriteria Kriteria hasilhasil
-- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
-- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
-- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
3)
3) Rencana Rencana tindakantindakan a)
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of (range of motion) danmotion) dan mobilisasi jika mungkin
mobilisasi jika mungkin b)
b) Rubah Rubah posisi tiap posisi tiap 2 2 jamjam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah
daerah-daerah yang menonjol daerah-daerah yang menonjol
d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada waktu berubah posisi mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e)
e) Observasi terhadap eritema dan Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi kepucatan dan palpasi areaarea sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
merubah posisi f)
f) Jaga Jaga kebersihan kulit kebersihan kulit dan dan seminimal mungkin seminimal mungkin hindari trauma,hindari trauma, panas terhadap kulit
panas terhadap kulit 4) Rasional
4) Rasional a)
a) Meningkatkan Meningkatkan aliran aliran darah darah kesemua kesemua daerahdaerah b)
b) Menghindari tekanan Menghindari tekanan dan dan meningkatkan aliran meningkatkan aliran darahdarah c)
c) Menghindari tekanan Menghindari tekanan yang yang berlebih pada berlebih pada daerah daerah yang yang menonjolmenonjol d)
d) Menghindari Menghindari kerusakan-kerkerusakan-kerusakan usakan kapiler-kkapiler-kapilerapiler e)
e) Hangat dan Hangat dan pelunakan adalah pelunakan adalah tanda tanda kerusakan jaringankerusakan jaringan f)
f) Mempertahankan Mempertahankan keutuhan keutuhan kulitkulit i.
i. Resiko Resiko terjadinya terjadinya ketidakefektifketidakefektifan an bersihan bersihan jalan jalan nafas nafas yangyang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
imobilisasi 1)
1) Tujuan Tujuan ::
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam jalan nafas Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam jalan nafas tetap efektif.
tetap efektif.
2)
2) Kriteria Kriteria hasil hasil ::
-- Klien Klien tidak tidak sesak sesak nafasnafas
-- Tidak Tidak terdapat terdapat ronchi, ronchi, wheezing wheezing ataupun ataupun suara suara nafasnafas
tambahan tambahan
-- Tidak Tidak retraksi retraksi otot otot bantu bantu pernafasanpernafasan
3)
3) Rencana Rencana tindakan tindakan :: a)
a) Berikan Berikan penjelasan penjelasan kepada kepada klien klien dan dan keluarga keluarga tentang tentang sebabsebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
dan akibat ketidakefektifan jalan nafas b)
b) Rubah Rubah posisi posisi tiap tiap 2 2 jam jam sekalisekali c)
c) Berikan Berikan intake intake yang yang adekuat adekuat (2000 (2000 cc cc per per hari)hari) d)
d) Observasi Observasi pola pola dan dan frekuensi frekuensi nafasnafas e)
e) Auskultasi Auskultasi suara suara nafasnafas f)
f) Lakukan Lakukan fisioterapi fisioterapi nafas nafas sesuai sesuai dengan dengan keadaan keadaan umum umum klienklien 4)
4) Rasional Rasional :: a)
a) Klien Klien dan dan keluarga keluarga mau mau berpartisipasberpartisipasi i dalam dalam mencegahmencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas b)
b) Perubahan Perubahan posisi posisi dapat dapat melepaskan melepaskan sekret sekret darim darim saluransaluran pernafasan
pernafasan c)
c) Air Air yang yang cukup cukup dapat dapat mengencerkan mengencerkan sekretsekret d)
d) Untuk Untuk mengetahui mengetahui ada ada tidaknya tidaknya ketidakefektifketidakefektifan an jalan jalan nafasnafas e)
e) Untuk Untuk mengetahui mengetahui adanya adanya kelainan kelainan suara suara nafasnafas f)
f) Agar Agar dapat dapat melepaskan melepaskan sekret sekret dan dan mengembangkan mengembangkan paru- paru-paru
paru j.
j. GangguaGangguan n eliminasi eliminasi uri uri (incontinen(incontinensia sia uri) uri) yang yang berhubunberhubungan gan dengandengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.
isarat berkemih.
1)
1) Tujuan Tujuan ::
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien mampu mengontrol eliminasi urinya
mampu mengontrol eliminasi urinya
2)
2) Kriteria Kriteria hasil hasil ::
-- Klien Klien akan akan melaporkan melaporkan penurunan penurunan atau atau hilangnyahilangnya
inkontinensia inkontinensia
-- Tidak Tidak ada ada distensi distensi bladderbladder
3)
3) Rencana Rencana tindakan tindakan :: a)
a) IdentifikasIdentifikasi i pola pola berkemih berkemih dan dan kembangkan kembangkan jadwal jadwal berkemihberkemih sering
sering b)
b) Ajarkan Ajarkan untuk untuk membatasi membatasi masukan masukan cairan cairan selama selama malam malam harihari c)
c) Ajarkan Ajarkan teknik teknik untuk untuk mencetuskan mencetuskan refleks refleks berkemihberkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
manuver regangan anal) d)
d) Bila Bila masih masih terjadi inkontinensia, terjadi inkontinensia, kurangi kurangi waktu waktu antaraantara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
berkemih pada jadwal yang telah direncanakan e)
