BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Malnutrisi pada pasien kanker
Malnutrisi terjadi pada mayoritas pasien kanker dan ini penyebab tersering morbiditas dan mortalitas. Kaheksia kanker adalah satu bentuk malnutrisi yang berhubungan dengan kanker. Keadaan ini ditandai dengan penurunan berat badan yang tidak disadari dengan berkurangnya massa tubuh dan otot.10
Pasien kanker yang mengalami penurunan berat badan 5% atau lebih mempunyai harapan hidup yang lebih pendek dibandingkan dengan yang tidak mengalami penurunan berat badan. Penurunan berat badan menurunkan toleransi terhadap radiasi, kemoterapi dan pembedahan. Kaheksia menurunkan status performance dan kualitas hidup.
11
Berbagai penyebab kaheksia kanker belum dapat dipastikan diduga penyebabnya multifaktorial. Secara garis besar yang diduga sebagai penyebab kaheksia kanker ialah: anoreksia, perubahan metabolisme, malnutrisi iatrogenik malabsorbsi dan sitokin.Error! Bookmark not defined.
Pasien dengan penurunan berat badan mempunyai respon kemoterapi yang jelek dan mengalami peningkatan terjadinya toksisitas.Error! Bookmark not defined.
,12
Kaheksia dicurigai bila dijumpai adanya penurunan berat badan yang tidak disadari 5% atau lebih dalam 6 bulan , terutama bila disertai dengan penurunan masa otot.Error! Bookmark not defined.
Pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi status nutrisi, pemeriksaan protein dengan waktu paruh pendek (transferin dan transthyretin) dan analisa metabolit urin (kreatinin), tetapi pemeriksaan ini mempunyai keterbatasan pada pasien kanker oleh karena malnutrisi yang berlangsung kronik. Serum albumin salah satu parameter yang sering digunakan oleh karena murah dan akurat pada pasien tanpa penyakit hati dan ginjal.Error! Bookmark not defined.
2.2 Penyebab malnutrisi pada pasien kanker 2.2.1 Anoreksia
Anoreksia sering dijumpai pada pasien kanker, dengan insiden 15%-40% pada saat didiagnosa.13 Anoreksia merupakan penyebab utama terjadinya kaheksia pada pasien kanker. Penyebab dan mekanisme anoreksia pada pasien kanker sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Produk metabolit kanker juga dapat menyebabkan anoreksia. Metabolit kanker juga dapat menyebabkan perubahan rasa kecap. Stress psikologis yang terjadi pada pasien kanker memegang peran penting dalam terjadinya anoreksia. Obstruksi mekanik pada traktus gastrointestinal, nyeri, depresi, konstipasi, malabsorbsi, efek samping pengobatan seperti opiat, radioterapi dan kemoterapi dapat menurunkan asupan makanan.Error! Bookmark not defined.,
Pengobatan dengan anti kanker juga penyebab tersering terjadinya malnutrisi. Kemoterapi dapat menyebabkan mual, muntah, kram perut dan kembung, mucositis dan ileus paralitik. Beberapa antineoplastik seperti fluorourasil, adriamysin, methotrexate dan cisplatin menginduksi komplikasi gastrointestinal yang berat. Error! Bookmark not defined.
Error! Bookmark not defined.
2.2.2 Perubahan metabolisme
Metabolisme energi berkaitan erat dengan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Pada pasien kanker metabolisme zat tersebut mengalami perubahan dan berpengaruh terhadap terjadinya penurunan berat badan. Hipermetabolisme, didefinisikan dengan meningkatnya pengeluaran energi pada saat istirahat. Peningkatan metabolisme ini sampai 50% lebih tinggi dibandingkan dengan pasien bukan kanker. Tetapi peningkatan metabolisme tersebut tidak terjadi pada semua pasien kanker. Beberapa penelitian melaporkan peningkatan metabolisme ini berhubungan dengan penurunan status nutrisi dan jenis serta besar tumor.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined.,
Perubahan metabolisme karbohidrat yang sering terjadi adalah intoleransi glukosa, diduga akibat dari peningkatan resisitensi insulin dan pelepasan insulin
yang tidak adekuat.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not defined.
Metabolisme protein pada pasien kanker terjadi peningkatan turn over, peningkatan sintesis protein di hati, penurunan sintesis protein di otot skelet dan peningkatan pemecahan protein otot yang berakibat terjadinya wasting. Peningkatan glukoneogenesis dari asam amino dan penggunaan asam amino oleh sel kanker untuk sintesis protein juga merupakan keadaan yang menyebabkan penurunan massa otot. Error! Bookmark not defined.
Perubahan metabolisme lemak yang paling utama adalah metabolisme asam lemak bebas dari jaringan adiposa dan deplesi lemak tubuh total. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan pada pasien kanker sebagian besar disebabkan deplesi lemak tubuh.Error! Bookmark not defined.
2.2.3 Sitokin
Berberapa sitokin diketahui mempunyai peran dalam terjadinya kaheksia pada pasien kanker. Sitokin merupakan polipeptida yang diproduksi limfosit dan makrofag sebagai respon imun endogen terhadap tumor. Beberapa sitokin yang berperan antara lain IL-1, IL-2, TNF dan interferon gamma. Sitokin dapat mempengaruhi status nutrisi dan metabolisme pasien kanker dengan menyebabkan penurunan nafsu makan, stimulasi laju metabolisme basal, stimulasi ambilan glukosa, mobilisasi lemak serta cadangan protein.Error! Bookmark not defined.
2.3 Subjective Global Assessment (SGA)
Subjective Global Assessment pertama kali diperkenalkan oleh Baker dkk pada tahun 1982. Digunakan untuk menilai malnutrisi pada pasien, tanpa membutuhkan analisa komposisi tubuh secara lengkap. Komponen pemeriksaan fisik yang dievaluasi adalah kehilangan lemak subkutan, edema sakral atau perifer. Penurunan berat badan dalam 6 bulan, penulis mengidentifikasi bahwa penurunan berat badan <5% adalah ringan, 5%-10% adalah sedang, dan >10% berat. Keterangan tambahan yang termasuk dalam SGA adalah asupan makanan pasien ( meningkat, menurun atau sama dalam 2 minggu terakhir), adanya keluhan
saluran cerna yang terjadi setiap hari minimal dalam 2 minggu. Gejala-gejala yang termasuk didalamnya adalah anoreksia, mual, muntah dan atau diare.
SGA juga merupakan salah satu alat yang menilai kapasitas fungsional atau tingkat energi pasien. Bila anamnesa dan pemeriksaan fisik sudah dilakukan, pasien diklasifikasikan sebagai berikut: gizi baik (SGA A), malnutrisi sedang atau dicurigai mengalami malnutrisi (SGA B), atau malnutrisi berat (SGA C). SGA sudah digunakan secara umum untuk menilai malnutrisi, dimana penggunaannya sederhana, tidak memerlukan instrument medis, dan merupakan alat penilaian pertama yang menilai kapasitas fungsional.Error! Bookmark not defined.
14
Tabel 1. Komponen penilaian pada SGAError! Bookmark not defined.
2.4 Kualitas Hidup
SF-36 merupakan instrumen non spesifik yang biasanya digunakan pada hampir semua penelitian penyakit kronis dan bisa juga digunakan untuk menilai kualitas hidup pada populasi yang sehat. SF-36 telah terbukti dapat dipakai untuk menilai kualitas hidup penderita penyakit kronis termasuk limfoma non Hodgkin.
SF-36 berisi 36 pertanyaan yang terdiri dari 8 skala antara lain:
15
1. Fungsi fisik (Physical Functioning)
Terdiri dari 10 pertanyaan yang menilai kemampuan aktivitas seperti berjalan, menaiki tangga, membungkuk, mengangkat, dan gerak badan. Nilai yang rendah menunjukkan keterbatasan semua aktivitas tersebut, sedangkan nilai yang tinggi menunjukkan kemampuan melakukan semua aktivitas fisik termasuk latihan berat.
2. Keterbatasan akibat masalah fisik (Role of Physical)
Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi seberapa besar kesehatan fisik mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan bahwa kesehatan fisik menimbulkan masalah terhadap aktivitas sehari-hari, antara lain tidak dapat melakukannya dengan sempurna, terbatas dalam melakukan aktivitas tertentu atau kesulitan di dalam melakukan aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan kesehatan fisik tidak menimbulkan masalah terhadap pekerjaan ataupun aktivitas sehari-hari.
3. Perasaan sakit/ nyeri (Bodily Pain)
Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi intensitas rasa nyeri dan pengaruh nyeri terhadap pekerjaan normal baik di dalam maupun di luar rumah. Nilai yang rendah menunjukkan rasa sakit yang sangat berat dan sangat membatasi aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada keterbatasan yang disebabkan oleh rasa nyeri.
4. Persepsi kesehatan umum (General Health)
Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan termasuk kesehatan saat ini, ramalan tentang kesehatan dan daya tahan terhadap penyakit. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan terhadap kesehatan diri sendiri yang memburuk. Nilai yang tinggi menunjukkan persepsi terhadap kesehatan diri sendiri yang sangat baik.
5. Energi/ Fatique (Vitality)
Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kelelahan, capek, dan lesu. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan lelah, capek, dan lesu
sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan penuh semangat dan berenergi.
6. Fungsi sosial (Social Functioning)
Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kesehatan fisik atau masalah emosional yang mengganggu aktivitas sosial normal. Nilai yang rendah menunjukkan gangguan yang sering. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak adanya gangguan.
7. Keterbatasan akibat masalah emosional (Role Emotional)
Terdiri dari 3 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat dimana masalah emosional mengganggu pekerjaan atau aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan masalah emosional mengganggu aktivitas termasuk menurunnya waktu yang dihabiskan untuk beraktivitas, pekerjaan menjadi kurang sempurna, dan bahkan tidak dapat bekerja seperti biasanya. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak adanya gangguan aktivitas karena masalah emosional.
8. Kesehatan mental (Mental Health)
Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan mental secara umum termasuk depresi, kecemasan, dan kebiasaan mengontrol emosional. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan tegang dan depresi sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan tenang, bahagia, dan penuh kedamaian
Skala SF-36 ini kemudian dibagi menjadi 2 dimensi, dimana persepsi kesehatan umum, energi, fungsi sosial, dan keterbatasan akibat masalah emosional disebut sebagai dimensi “Kesehatan Mental” (Mental Component
Scale), sementara fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, perasaan sakit/
nyeri, persepsi kesehatan umum dan energi disebut sebagai dimensi “Kesehatan Fisik” (Physical Component Scale). Masing-masing skala dinilai 0-100, dimana skor yang lebih tinggi menandakan kualitas hidup yang lebih baik.
2.5 Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)
BIA menganalisa komposisi cairan tubuh secara tidak langsung dengan mencatat perubahan impedance arus listrik segmen tubuh
Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh adalah merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstrasellular dan intrasellular berfungsi sebagai resistor dan kapasitor. Arus listrik dalam tubuh adalah jenis ionik dan berhubungan dengan jumlah ion bebas dari garam, basa dan asam, juga berhubungan dengan konsentrasi, mobilitas, dan temperatur medium. Jaringan terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yang buruk Error! Bookmark not defined.
17
Ada beberapa istilah yang dipergunakan dalam BIA yaitu impedance, resistance (R) dan capacitance (Xc). Impedance adalah perubahan frekuensi arus listrik yang melewati jaringan tubuh dimana frekuensi arus listrik diperlambat atau dihambat. Impedance merupakan kombinasi dari resistance (R) dan capacitance (Xc). Resistance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh cairan intra dan ekstrasel sedangkan capacitance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh jaringan dan membran sel. Resistance dan capacitance berbanding lurus dengan panjang jaringan dan berbanding terbalik dengan tebal jaringan tubuh
,18
19,20,21
Resistan dan kapasitan dapat diukur dengan berbagai tingkat frekuensi. Pada frekuensi nol gelombang tidak dapat menembus membran sel yang berfungsi sebagai insulator, dan karenanya gelombang hanya melewati cairan ekstraseluler, sedangkan frekuensi tinggi gelombang dapat menembus membran sel yang menjadi kapasitor sempurna, dan karenanya gelombang melewati cairan intraseluler dan ekstraseluler. Dengan frekuensi 50 kHz, gelombang melewati baik cairan intra dan ekstraseluler, meskipun proporsinya berbeda dari jaringan ke jaringan lain.
Elektroda BIA umumnya ditempelkan pada permukaaan tangan dan kaki, pengukuran dilakukan pada temperatur ruangan normal dimana pasien tidak merasa kedinginan atau kepanasan. Pengukuran tidak boleh dilakukan segera setelah makan, minum dan olahraga.
Gambar 2. Tehnik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA23
2.5.1 Beberapa parameter yang dihasilkan oleh BIA
Pengukuran dari hubungan ini merefleksikan volume cairan tubuh {Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW) dan Intracellular Water (ICW), Total Body Kalium (TBK)} dan status nutrisi tubuh {Body cel Mass(BCM), Fat Free Mass(FFM), dan Fat Mass(FM), Resting Metabolic Rate (RMR), Total Protein, Mineral dan Glikogen)} serta phase angle.24
Gambar 3. Diagram skematik dari komposisi tubuhError! Bookmark not defined.
2.5.2 Status nutrisi
Body Cell Mass (BCM)
25,26
BCM didefinisikan sebagai massa intraselular dalam tubuh, yang terutama berisi kalium tubuh (98-99%). Seluruh konsumsi oksigen, produksi CO2, oksidasi glukosa, sintesa protein dan kerja metabolism lain berlangsung didalam Body cell Mass (BCM). BCM pada hakekatnya merupakan massa dari seluruh elemen sel di dalam tubuh, oleh karena itu merupakan komponen aktif dari metabolism tubuh. Pada individu normal, pada jaringan otot terdiri dari sekitar 60% BCM, jaringan organ sekitar 20% BCM, dan sisanya 20% terdapat pada sel darah merah dan jaringan seperti adiposity, tendon, tulang dan tulang rawan.
Free Fat mass (FFM)
Adalah kombinasi dari Body Cell Mass (BCM) dan Extracellular Mass (ECM).
Fat Mass (FM)
Lemak adalah tempat penyimpanan energi di dalam tubuh. Fat Mass (FM) sama dengan berat badan aktual dikurangi dengan Free Fat Mass (FFM). Nilai normalnya dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin.
Resting Metabolic Rate (RMR)
Energi merupakan kebutuhan pokok bagi proses biologik. Tanpa energi, proses dasar biologik bagi kehidupan tidak terjadi. Metobolisme terjadi melalui 2 fase yang berbeda: 1). Katabolisme, badan memecah makanan dan menghasilkan
energi dan disimpannya dalam ikatan atomnya. 2). Anabolisme, di mana bagian komponen dan energi itu digunakan untuk membangun jaringan yang baru dan melakukan fungsi dasar hidup. RMR adalah jumlah energi dalam tubuh yang dibutuhkan setiap hari untuk melakukan fungsi dasar hidup.
RMR adalah suatu cara untuk mengetahui seberapa cepat pembakaran kalori dalam tubuh. Rendahnya metabolisme, maka berat badan akan tetap. Pembakaran kalori yang lebih besar dari pemasukan, akan menyebabkan penurunan berat badan. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi metabolisme. Olahraga merupakan kunci untuk meningkatkan RMR.
Hipermetabolisme sering terjadi pada psien kanker. Peningkatan metabolisme ini sampai 50% lebih tinggi dibanding kan pasien bukan kanker.
Tabel 2. Nilai Resting Metabolic Rate berdasarkan Jenis Kelamin.Error! Bookmark not defined.
2.5.3 Phase Angle
Phase angle bergantung dari total resistan dan reaktan tubuh dan tidak bergantung dari tinggi dan berat badan serta lemak tubuh. Phase angle yang rendah timbul pada keadaan adanya kematian sel dan kerusakan sel membran. Tingginya nilai phase angle timbul pada keadaan dimana banyak jumlah membran sel dan Body Cell Mass (BCM) yang masih baik. Semua unsur hidup mempunyai nilai phase angle.
Tabel 3. Nilai Phase Angle berdasarkan Jenis Kelamin.Error! Bookmark not defined.
Pada penelitian yang dilakukan di Medan oleh Taufik S dkk untuk melihat perbedaan nilai parameter BIA berdasarkan jenis kelamin pada populasi sehat. Dari hasil pengukuran yang dilakukan tidak terdapat perbedaan yang bermakna dari nilai karakteristik seperti umur, BMI, dan suku atau etnik antara laki-laki dan perempuan. Nilai Phase Angle yang diukur dengan BIA, terdapat perbedaan bermakna antara laki-laki dan perempuan dimana nilai laki-laki (6,6±0,8) lebih tinggi dibanding perempuan (5,5±0,8). Sedangkan pada parameter Status Nutrisi yang diukur dengan BIA yaitu BCM, FFM (kg), RMR, Protein, Mineral dan Glikogen berbeda bermakna antara laki-laki dan perempuan dimana nilai laki-laki lebih tinggi dibanding perempuan, sedangkan parameter FM (kg) tidak berbeda bermakna antara laki-laki dan perempuan.27
Tabel 4. Nilai parameter nutrisi yang diukur dengan BIA pada populasi sehat Parameter Laki-laki
n = 50
Perempuan n = 50
BCM (kg) FFM (kg) FM (kg) RMR (kkal) Protein (kg) Mineral (kg) Glkogen (kg) 30,6 ± 3,1 54,9 ± 4,2 17,8 ± 6,1 1668 ± 109,3 11,6 ± 1,5 4,1 ± 0,5 499,2 ± 38 22,3 ± 1,8 40,3 ± 3,3 18,1 ± 6,1 1321 ± 58,4 8 ± 1,1 3,3 ± 0,4 365,6 ± 29,7 BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep
Berikut ini adalah kerangka konsep penelitian yang dikembangkan untuk menentukan hubungan SGA dengan kualitas hidup dan nilai Phase Angle pada BIA pasien LNH.
3.2 Definisi Operasional
1. Limfoma Non Hodgkin tanpa memandang stadium yang belum mendapat kemoterapi, diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan histopatologi.
Limfoma Non Hodgkin
• Penilaian kualitas hidup (SF-36) • Penilaian phase angle BIA
2. Phase Angle yaitu menyatakan keadaan dimana banyak jumlah membran sel dan Body Cell Mass (BCM) yang masih baik diukur dengan Bioelecterical Impedance Analysis (Maltron Bio Scan 916). 3. Subjective Global Assesment (SGA) adalah suatu penilaian bersifat
subjektif untuk menilai status nutrisi, kombinasi data subjektif dan objektif, yang dinilai dengan formulir dari ASPEN 1987.
4. SF-36 merupakan instrumen non spesifik yang dipakai untuk menilai kualitas hidup penderita penyakit kronis termasuk limfoma non Hodgkin.
