Format Laporan Promkes

(1)

FORMAT PELAPORAN DATA POSKESDES YANG BEROPERASI TINGKAT KECAMATAN Puskesmas : Ajibata

Kecamatan :Ajibata Kabupaten : Toba Samosir Propinsi : Sumatera Utara Tahun : Juni 2017

No Nama Desa Nama Poskesdes

1 Parsaoran Ajibata Parsaoran Ajibata 1 (Satu) Unit 2 Pardamean Ajibata Pardamean Ajibata 1 (Satu) Unit

3 Pardomuan Ajibata Sijambur 1 (Satu) Unit

Lusido 1 (Satu) Unit

4 Motung Simarata 1 (Satu) Unit

5 Pardamean Sibisa Pardamean Sibisa 1 (Satu) Unit 6 Parsaoran Sibisa Parsaoran Sibisa 1 (Satu) Unit Huta Pining 1 (Satu) Unit

7 Horsik Horsik 1 (Satu) Unit

8 Sigapiton Sigapiton 1 (Satu) Unit

9 Sirungkungon Sirungkungon 1 (Satu) Unit

10 Pardomuan Motung Pardomuan Motung 1 (Satu) Unit

Jumlah 12 (Dua Belas) Unit

Persentase (%) 100

Diketahui Ajibata,

Jumlah Poskesdes Yang Beroperasi

(2)

Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap Ajibata Penanggung Jawab Promkes

drg. Eva Lestari Hutapea Drosif Sinurat

(3)

FORMAT PELAPORAN DATA POSKESDES YANG BEROPERASI TINGKAT KECAMATAN FORMAT PELAPORAN DESA DENGAN RUMAH TANGGA BER-PHBS TINGKAT KECAMATAN Puskesmas : Ajibata

No Nama Desa Jumlah Rumah Tangga

1 Parsaoran Ajibata 354 43 2 Pardamean Ajibata 355 10 3 Pardomuan Ajibata 164 11 4 Motung 214 9 5 Pardamean Sibisa 205 5 6 Parsaoran Sibisa 179 6 7 Horsik 76 2 8 Sigapiton 67 2 9 Sirungkungon 128 2 10 Pardomuan Motung 122 2 Jumlah 1864 92 Diketahui

Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap Ajibata

Rumah Tangga Ber-PHBS

(4)

Penanggung Jawab Promkes drg. Eva Lestari Hutapea NIP. 198201232006042010

NIP. 19740317200604003

FORMAT PELAPORAN DESA YANG MEMANFAATKAN TOGA Puskesmas : Ajibata

1 Parsaoran Ajibata 354 89 2 Pardamean Ajibata 355 99 3 Pardomuan Ajibata 164 59 4 Motung 214 68 5 Pardamean Sibisa 205 10 6 Parsaoran Sibisa 179 15 7 Horsik 76 16 8 Sigapiton 67 15 9 Sirungkungon 128 17 10 Pardomuan Motung 122 80 Jumlah 1864 468 Diketahui Ajibata, RT yang Memanfaatkan TOGA

(5)

(6)

FORMAT PELAPORAN DESA DENGAN RUMAH TANGGA BER-PHBS TINGKAT KECAMATAN 311 345 153 205 200 173 74 65 126 120 1772 Ajibata,

Penanggung Jawab Promkes Rumah Tangga

(7)

Drosif Sinurat

NIP. 19740317200604003

FORMAT PELAPORAN DESA YANG MEMANFAATKAN TOGA

265 256 105 146 195 164 60 52 111 42 1396 RT Yang Tidak Memenfaatkan TOGA

(8)

Penanggung Jawab Promkes

(9)

FORMAT PELAPORAN SEKOLAH DASAR YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN Puskesmas : Ajibata

Kecamatan : Ajibata Kabupaten : Toba Samosir Propinsi : Sumatera Utara Tahun : Juni 2017

NO Nama Desa

Sekolah Dasar/ Sederajat

Jumlah % Jumlah % 1 Parsaoran Ajibata 2 Pardamean Ajibata 2 2 100 3 Pardomuan Ajibata 4 Motung 1 1 100 5 Pardamean Sibisa 2 2 100 6 Parsaoran Sibisa 7 Horsik 1 1 100 8 Sigapiton 1 1 100 9 Sirungkungon 1 1 100 10 Pardomuan Motung 1 1 100 Jumlah 9 9 100 Diketahui Ajibata,

NIP. 198201232006042010 NIP. 19740317200604003

Jumlah

(10)

(11)

REKAPITULASI PENCATATAN/PELAPORAN DATA DASAR KEGIATAN PROMKES DI POSYANDU Puskesmas : Ajibata

NO Nama Desa Jumlah Posyandu Jumlah Kader Jumlah Ibu Disuluh Jumlah Balita Balita/ Usila Aktif ADA Tidak ADA Di Posyandu Dirumah 0-12 13-36 37-59

1 Parsaoran Ajibata 1 1 5 0 27 29 47 71 66 2 Pardamean Ajibata 1 1 4 1 23 11 31 65 71 3 Pardomuan Ajibata 2 2 10 0 35 23 13 33 32 4 Motung 2 2 3 2 16 6 17 40 35 5 Pardamean Sibisa 2 2 10 0 16 5 23 55 22 6 Parsaoran Sibisa 1 1 5 0 30 15 18 7 25 7 Horsik 1 1 5 0 13 6 4 3 8 8 Sigapiton 1 1 5 0 8 10 6 18 19 9 Sirungkungon 1 1 5 0 23 26 8 22 22 10 Pardomuan Motung 1 1 3 2 19 4 7 17 28 Jumlah 13 13 55 5 210 135 174 331 328 Diketahui Ajibata,

(12)

(13)

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS Puskesmas : Ajibata

ket

NO TOPIK FREKUENSI TANGGAL TEMPAT PELAKSANA SASARAN

(14)

(15)

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS

(16)

FORMAT PELAPORAN DATA DESA/ KELURAHAN SIAGA AKTIF TINGKAT KECAMATAN Puskesmas : Ajibata

NO Nama Desa

KLASIFIKASI DESA/ KELURAHAN SIAGA AKTIF

Pratama Madya Purnama Mandiri

Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

1 Parsaoran Ajibata 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 2 Pardamean Ajibata 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 3 Pardomuan Ajibata 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 4 Motung 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 5 Pardamean Sibisa 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 6 Parsaoran Sibisa 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 7 Horsik 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 8 Sigapiton 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 9 Sirungkungon 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 10 Pardomuan Motung 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 Jumlah 10 100 0 0 0 0 0 0 10 100

Total Desa Dan Kelurahan Siaga Aktif

(17)

Diketahui Ajibata,

NIP. 198201232006042010 NIP. 19740317200604003

FORMAT PELAPORAN DATA POSYANDU TINGKAT KECAMATAN Puskesmas : Ajibata

NO Nama Desa Jumlah Posyandu

Kalsifikasi Posyandu

Pratama Madya Purnama Mandiri Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

1 Parsaoran Ajibata 1 1 100 2 Pardamean Ajibata 1 1 100 3 Pardomuan Ajibata 2 2 100 4 Motung 2 1 100 1 100 5 Pardamean Sibisa 2 2 100 6 Parsaoran Sibisa 1 1 100 7 Horsik 1 1 100

(18)

8 Sigapiton 1 1 100

9 Sirungkungon 1 1 100

10 Pardomuan Motung 1 1 100

Jumlah 13 8 100 5 100

Diketahui Ajibata,

(19)

(20)

FORMAT PELAPORAN DESA DENGAN RUMAH TANGGA BER-PHBS TINGKAT KECAMATAN Puskesmas : Ajibata

1 Parsaoran Ajibata 354 43 311 2 Pardamean Ajibata 355 10 345 3 Pardomuan Ajibata 164 11 153 4 Motung 214 9 205 5 Pardamean Sibisa 205 5 200 6 Parsaoran Sibisa 179 6 173 7 Horsik 76 2 74 8 Sigapiton 67 2 65 9 Sirungkungon 128 2 126 10 Pardomuan Motung 122 2 120 Jumlah 1864 92 1772 Diketahui Ajibata,

NIP. 198201232006042010 NIP. 19740317200604003

Rumah Tangga

(21)

FORMAT PELAPORAN DESA YANG MEMANFAATKAN TOGA Puskesmas : Ajibata

1 Parsaoran Ajibata 354 89 265 2 Pardamean Ajibata 355 99 256 3 Pardomuan Ajibata 164 59 105 4 Motung 214 68 146 5 Pardamean Sibisa 205 10 195 6 Parsaoran Sibisa 179 15 164 7 Horsik 76 16 60 8 Sigapiton 67 15 52 9 Sirungkungon 128 17 111 10 Pardomuan Motung 122 80 42 Jumlah 1864 468 1396 Diketahui Ajibata,

NIP. 198201232006042010 NIP. 19740317200604003 RT yang Memanfaatkan TOGA RT Yang Tidak Memenfaatkan TOGA

(22)

FORMAT PELAPORAN DESA DENGAN RUMAH TANGGA BER-PHBS TINGKAT KECAMATAN

Penanggung Jawab Promkes

(23)