REFERAT HEPATITIS AKUT fix.docx

(1)

HEPATITIS AKUT HEPATITIS AKUT

I.

I. PENDAHULUANPENDAHULUAN

Hepatitis merupakan inflamasi yang terjadi pada hepar dan dapat terjadi akibat infeksi Hepatitis merupakan inflamasi yang terjadi pada hepar dan dapat terjadi akibat infeksi virus yang berefek pada hepar, yang paling sering disebabkan oleh virus hepatitis A, B virus yang berefek pada hepar, yang paling sering disebabkan oleh virus hepatitis A, B dan C Hepatitis akut merupakan infeksi sistemik yang mempengaruhi terutama hati. dan C Hepatitis akut merupakan infeksi sistemik yang mempengaruhi terutama hati. Hampir semua kasus disebabkan oleh virus ini yaitu: hepatitis virus A (HAV), hepatitis virus B(HBV), Hampir semua kasus disebabkan oleh virus ini yaitu: hepatitis virus A (HAV), hepatitis virus B(HBV), dan hepatitis virus C (HCV). Kecuali virus hepatitis B, merupakan virus DNA, walaupun dan hepatitis virus C (HCV). Kecuali virus hepatitis B, merupakan virus DNA, walaupun virus-virus tersebut berbeda dalam sifat molekuler dan antigen, akan tetapi semua jenis virus-virus tersebut berbeda dalam sifat molekuler dan antigen, akan tetapi semua jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakitnya.Hepatitis virus virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakitnya.Hepatitis virus akut inflamasi hati akibat infeksi virus hepatitis yang berlangsung selama < 6 bulan. akut inflamasi hati akibat infeksi virus hepatitis yang berlangsung selama < 6 bulan. Hepatitis virus akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh Hepatitis virus akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut atau gejala sisanya bertanggung jawab atas 1

dunia. Penyakit tersebut atau gejala sisanya bertanggung jawab atas 1 – – 2 juta kematian 2 juta kematian setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis dengan klinis anikterik, tidak nyata atau setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis dengan klinis anikterik, tidak nyata atau subklinis. Secara global virus hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang subklinis. Secara global virus hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten.Di Indonesia berdasarkan data

persisten.Di Indonesia berdasarkan data yang berasala dari rumah sakit, hepatityang berasala dari rumah sakit, hepatitis A masihis A masih merupakan bagian terbesar dari kasus

merupakan bagian terbesar dari kasus – – kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar dari 39,8

dari 39,8 – – 68,3 %. 68,3 %.11

Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5 % di Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5 % di Banjarmasin sampai 25,1 % di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok negara Banjarmasin sampai 25,1 % di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok negara dengan kelompok endemisitas sedang sampai tinggi. Di negara - negara Asia diperkirakan dengan kelompok endemisitas sedang sampai tinggi. Di negara - negara Asia diperkirakan bahwa

bahwa penyebaran penyebaran perinatal perinatal ibu ibu pengidap pengidap hepatitis hepatitis merupakan merupakan jawaban jawaban atas atas prevalensiprevalensi infeksi virus hepatitis B yang tinggi. Hampir semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan infeksi virus hepatitis B yang tinggi. Hampir semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HBeAg positif akan terkena infeksi pada bulan kedua dan ketiga kehidupannya. Adanya HBeAg positif akan terkena infeksi pada bulan kedua dan ketiga kehidupannya. Adanya HBeAg pada ibu sangat berperan penting untuk penularan. Walaupun ibu mengandung HBeAg pada ibu sangat berperan penting untuk penularan. Walaupun ibu mengandung HbsAg positif namun jika HBeAg dalam darah negatif, maka daya tularnya menjadi HbsAg positif namun jika HBeAg dalam darah negatif, maka daya tularnya menjadi rendah. Data di Indonesia telah dilaporkan oleh Suparyatmo, pada tahun 1993, bahwa dari rendah. Data di Indonesia telah dilaporkan oleh Suparyatmo, pada tahun 1993, bahwa dari hasil pemantauan pada 66 ibu hamil pengidap hepatitis B, bayi yang mendapat penularan hasil pemantauan pada 66 ibu hamil pengidap hepatitis B, bayi yang mendapat penularan secara vertikal adalah sebanyak 22 bayi (45,9 %).

(2)

Akhir

Akhir – – akhir ini lebih dari 95% inveksi hepatitis B akut akan sembuh sempurna. Imunitasakhir ini lebih dari 95% inveksi hepatitis B akut akan sembuh sempurna. Imunitas yang dimiliki akan melindungi seseorang terhadap suatu infeksi virus hepatitis B yang yang dimiliki akan melindungi seseorang terhadap suatu infeksi virus hepatitis B yang akan datang. Sebaliknya, kebanyakan bayi dan anak

akan datang. Sebaliknya, kebanyakan bayi dan anak – – anak yang terinfeksi virus hepatitis anak yang terinfeksi virus hepatitis B akut akan menjadi kronis.

B akut akan menjadi kronis.22

Prevalensi anti HCV pada hepatitis virus akut menunjukkan bahwa hepatitis C (15,5% Prevalensi anti HCV pada hepatitis virus akut menunjukkan bahwa hepatitis C (15,5% -46,4%) menempati urutan kedua setelah hepatitis A (39,8% - 68,3%) dan hepatitis B pada 46,4%) menempati urutan kedua setelah hepatitis A (39,8% - 68,3%) dan hepatitis B pada urutan ketiga (6,4% - 25,9%). Infeksi hepatitis D erat kaitannya dengan infeksi hepatitis urutan ketiga (6,4% - 25,9%). Infeksi hepatitis D erat kaitannya dengan infeksi hepatitis B. Gambaran klinis hepatitis virus bervariasi mulai dari infeksi asimpomatik tanpa kuning B. Gambaran klinis hepatitis virus bervariasi mulai dari infeksi asimpomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap :

hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap :



 Fase inkubasiFase inkubasi 

 Fase prodromal (pra ikterik)Fase prodromal (pra ikterik) 

 Fase ikterikFase ikterik 

 Fase konvalesen (penyembuhan).Fase konvalesen (penyembuhan).11

Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis akut, umumnya terapi berupa tirah baring, Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis akut, umumnya terapi berupa tirah baring, diet seimbang dan pengobatan suportif.

diet seimbang dan pengobatan suportif.

II.

II. ANATOMIANATOMI

Hepar merupakan kelenjar eksokrin terbesar yang memiliki fungsi untuk Hepar merupakan kelenjar eksokrin terbesar yang memiliki fungsi untuk menghasilkan empedu serta juga memiliki fungsi endokrin. Secar garis besar,hepar dibagi menghasilkan empedu serta juga memiliki fungsi endokrin. Secar garis besar,hepar dibagi menjadi 2 lobus dextra (kanan-besar) dan sinistra (kiri-kecil), hepar dilapisi oleh kapsula menjadi 2 lobus dextra (kanan-besar) dan sinistra (kiri-kecil), hepar dilapisi oleh kapsula fibrosa yang disbut Capsula Glibsson. Secara holotopi, hepar terletak diregio fibrosa yang disbut Capsula Glibsson. Secara holotopi, hepar terletak diregio hypochondrium dextra region epigastrium, dan region hypochondrium sinistra. Secara hypochondrium dextra region epigastrium, dan region hypochondrium sinistra. Secara skeletopi, hepar terletak setinggi costa V ada linea mediocavicularis dextra, setinggi skeletopi, hepar terletak setinggi costa V ada linea mediocavicularis dextra, setinggi spatium intercosta V di linea medioclavicularis sinistra, dimana bagian caudal dextra spatium intercosta V di linea medioclavicularis sinistra, dimana bagian caudal dextra (bawah kanan) mengikuti arus costarum (costa IX-VIII) dan bagian caudal sinistra (bawah kanan) mengikuti arus costarum (costa IX-VIII) dan bagian caudal sinistra (bawah kiri) mengikuti arcus costarum (costa VIII-VII). Secara ssyntopi, hepar (bawah kiri) mengikuti arcus costarum (costa VIII-VII). Secara ssyntopi, hepar berbatasan dengan diaphragm (facies diaphragmatica hepatis)

berbatasan dengan diaphragm (facies diaphragmatica hepatis) dan berbatsan dengan oran-dan berbatsan dengan oran-organ lain seperti gaster, pars superior duodeni suprarenalis dextra, sebagian colon organ lain seperti gaster, pars superior duodeni suprarenalis dextra, sebagian colon transversum, flexura coli dextra, vesica fellea, oesophagus, dan vena cava inferior (facies transversum, flexura coli dextra, vesica fellea, oesophagus, dan vena cava inferior (facies viceralis hepatis).

(3)

Hepar terbagi atas 2 lobus yaitu lobus hepatis dextra dan lobus hepatis sinistra oleh incisura umbilikalis, lig. Mentum falciforme hepatis, dan fossa sagitalis sinistra. Pada lobus hepatis dextra terdapat fossa sagitalis sinistra, fossa sagitalis dextra, dan porta hepatis. Fossa sagitalis sinistra hepatis terdiri dari fossa ductus venosi dan fossa vena umbilicalis. Fossa sagitalis dextra terdiri dari fossa vasiecae fellea dan fossa venae cava. Porta hepatis membentuk lobus quadrates hepatis dan lobus caudatus hepatis.

Gambar 1. Bagian medial hepar

Lobus Quadratus Hepatis memiliki batas anterior pada margo anterior hepatis, batas dorsal pada porta hepatis, batas dextra pada fossa vesicae fellea, dan batas sinistra pada venae umbilicalis. Pada lobus quadratus hepatis ini, terdapat cekungan yang disebut impressio duodeni lobi quadrati. Lobus Caudatus Hepatis (Spigeli) memiliki batas ventro-caudal pada porta hepatis, batas dextra pada fossa venae cavae, dan batas sinistra pada fossa ductus venosi. Pada lobus caudatus hepatis ini terdapat tonjolan yaitu processus caudatus dan processus papillaris.

Lobus Hepatis Sinistra adalah lobus hepar yang berada di sebelah kiri ligamentum falciforme hepatis. Lobus ini lebih kecil dan pipih ji ka dibandingkan dengan lobus hepatis dextra. Letaknya adalah di regio epigastrium dan sedikit pada regio hyochondrium sinistra. Pada lobus ini, terdapat impressio gastrica, tuber omentale, dan appendix fibrosa hepatis.

Sekarang, akan dibahas sedikit tentang facies hepatis. Facies hepatis terdiri dari facies diaphragmatica dan facies visceralis hepatis. Facies diaphragmatica (sisi yang berhadapan

(4)

dengan diaphragma) pada facies anteriornya (sisi depan facies diaphragmatica) terdiri dari margo anterior hepatis dan perlekatan ligamentum falciforme hepatis, sedangkan pada facies superiornya (sisi atas facies diaphragmatica) terdapat impressio cardiaca dan pars affixa hepatis (bare area).

Gambar 2. Inferolateral hepar

Facies visceralis hepatis (sisi yang menghadap organ intraperitoneal) memiliki facies posterior yang pada facies itu terdapat pars affixa hepatis, fossa vena cavae, impressio suprarenalis, ligamentum hepatogastricum, impressio oesophagea. Pada facies inferiornya terdapat impressio colica, impressio renalis, impressio duodenalis, fossa vesicae felleae, dan fossa venae umbilicalis.

(5)

Porta hepatis terdiri dari vena porta, ductus cysticus, ductus hepaticus, dan ductus choledochus, arteri hepatica propria dextra dan arteri hepatica sinistra, serta nervus dan pembuluh lymphe.

Ligamenta hepatis terdiri dari :

1. Ligametum falciforme hepatis 2. Omentum minus

3. Ligamentum coronarium hepatis 4. Ligamentum triangulare hepatis 5. Ligamentum teres hepatis

6. Ligamentum venosum arantii 7. Ligamentum hepatorenale 8. Legamentum hepatocolicum

Ligamentum falciforme hepatis merupakan reflexi peritoneum parietale yang terdiri dari 2 lembaran (lamina dextra dan lamina sinistra) serta membentuk lamina anterior ligamentum coronarii hepatis sinistrum dan dextrum. Pada tepi inferior ligamentum ini terdapat ligamentum teres hepatis dan vena para umbilicalis.

Omentum minus membentang dari curvatura ventriculi minor dan pars superior duodeni menuju ke fossa ductus venosi dan porta hepatis. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenale merupakan bagian dari omentum minus ini.

Fiksasi hepar dilakukan oleh vena hepatica, desakan negatif (tarikan) cavum thoracis, desakan positif (dorongan) cavum abdominis, dan oleh ligamenta yang telah disebutkan sebelumnya, diantaranya : 1. Lig.falciforme hepatis 2. Omentum minus 3. Lig.Triangulare hepatis 4. Lig.coronarium hepatis 5. Lig.Teres hepatis 6. Lig.venosum Arantii

(6)

Vascularisasi hepar oleh:

1. Circulasi portal

2. A. Hepatica communis 3. Vena portae hepatis 4. Vena hepatica

Arteri hepatica communis berasal dari a.coeliaca. Arteri ini melewati lig. hepatoduodenale (bersama ductus choledochus, v.portae, pembuluh lymphe dan serabut saraf) dan bercabang menjadi a. hepatica propria dextra dan a.hepatica propria sinistra. Vena portae hepatis dibentuk oleh v. mesenterica superior dan v.lienalis. Vena ini berjalan melewati lig. hepatoduodenale, bercabang menjadi ramus dexter dan ramus

sinister.

Innervasi hepar oleh :

1. Nn. Splanchnici (simpatis)

2. N. Vagus dexter et sinister (chorda anterior dan chorda posterior), dan 3. N. Phrenicus dexter (viscero-afferent)

Apparatus excretorius hepatis (oleh karena hepar sebenarnya adalah suatu kelenjar raksasa) adalah Vessica fellea, Ductus cysticus, Ductus hepaticus, dan Ductus choledochus.

III. Histologi Hepar

Secara mikroskopik terdiri dari Capsula Glisson dan lobulus hepar. Lobulus hepar dibagi-bagi menjadi: Lobulus klasik, Lobulus portal dan Asinus hepar. Lobulus-lobulus itu terdiri dari Sel hepatosit dan sinusoid. Sinusoid memiliki sel endotelial yang terdiri dari sel endotelial, sel kupffer, dan sel fat storing.

Sistem duktuli hati (sistem saluran empedu), terdiri dari kanalikuli biliaris dan kanal hering. Termasuk apparatus excretorius hepatis: Vesica fellea

IV. FISIOLOGI HEPAR

Hepar merupakan pusat dari metabolism seluruh tubuh, merupakan sumber energy tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20-25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi dari hepar yaitu :

(7)

1. Metabolisme karbohidrat

Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan satu sama lain.Hepar mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hepar kemudian hepar akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hepar merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hepar mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu pyruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).

2. Metabolisme lemak

Hepar tidak hanya membentuk/mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :

a. Senyawa 4 karbon – KETON BODIES

b. Senyawa 2 karbon – ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)

c. Pembentukan cholesterol

d. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid

Hepar merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi cholesterol. Di mana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.

3. Metabolisme protein

Hepar mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hepar juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hepar memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hepar merupakan satu-satunya organ yang membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein. ∂ - globulin selain dibentuk di dalam hepar, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang. β – globulin hanya dibentuk di dalam hepar. Albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000.

4. Fungsi hepar sehubungan dengan pembekuan darah

Hepar merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsi,

(8)

bila ada hubungan dengan katup jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi. 5. Metabolisme vitamin

Semua vitamin disimpan di dalam hepar khususnya vitamin A, D, E, K 6. Detoksikasi

Hepar adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

7. Fagositosis dan imunitas

Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai

immune livers mechanism. 8. Fungsi hemodinamik

Hepar menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hepar yang normal ± 1500 cc/ menit atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hepar. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.

V. ETIOLOGI

Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat diklasifikasikan kedalam dua group yaitu hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah.1

TRANSMISI SECARA ENTERIK

Terdiri atas virus hepatitis A (HAV) dan virus hepatitis E (HEV)

 Virus tanpa selubung

 Tahan terhadap cairan empedu  Ditemukan di tinja

 Tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik

(9)

1. Virus Hepatitis A (HAV)

Hepatitis A virus akut merupakan infeksi virus yang ditularkan melalui transmisi enteral virus RNA yang mempunyai diameter 27 nm. Virus ini bersifat self-limiting dan biasanya sembuh sendiri, lebih sering menyerang individu yang tidak memiliki antibodi virus hepatitis A seperti pada anak-anak, namun infeksi juga dapat terjadi pada orang dewasa. Jarang terjadi fulminan (0.01%) dan transmisi menjadi hepatitis konis tidak perlu ditakuti, tidak ada hubungan korelasi akan terjadinya karsinoma sel hati primer. Karier HAV sehat tidak diketahui. Infeksi penyakit ini menyebabkan pasien mempunyai kekebalan seumur hidup.4

HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih protein.beberapa virus juga memiliki outer-membran envelop. Virus ini bersifat parasite obligat intraseluler, hanya dapat bereplikasi didalam sel karena asam nukleatnya tidak menyandikan banyak enzim yang diperlukan untuk metabolisme protein, karbohidrat atao lipid untuk menghasilkan fossat energi tinggi. Biasanya asam nukleat virus menyandi protein yang diperlukan untuk replikasi dan membungkus asam nukleatnya pada bahan kimia sel inang.Replikasi HAV terbatas di hati, tetapi virus ini terdapat didalam empedu, hati, tinja dan darah selama masa inkubasi dan fase akhir preicterik akut penyakit.4,5

HAV digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus, diameter 27 – 28 nm dengan bentuk kubus simetrik, untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier 7,5 kb, pada manusia terdiri dari satu serotipe, tiga atau lebih genotipe, mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal, mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer, replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti adanya repliksai di usus, menyebar pada galur primata non manusia dan galur sel manusia.1

(10)

Gambar 4. Virus Hepatitis A

Epidemiologi dan faktor resiko

Masa inkubasi 15 – 50 hari (rata-rata 30 hari), distribusi di seluruh dunia, endemisitas tinggi di negara berkembang, HAV diekresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu sebelum dan 1 minggu setelah awitan penyakit. Viremia muncul singkat (tidak lebih dari 3 minggu) kadang – kadang sampai 90 hari pada infeksi yang membandel atau infeksi yang kambuh. Eksresi feses yang memanjang (bulanan) dilaporkan pada neonatus yang terinfeksi. Transmisi enterik (fekal – oral) predominan di antara anggota keluarga. Kejadian luar biasa duhubungkan dengan sumber umu yang digunakan bersama, makanan yang terkontaminasi dan air, tidak terbukti adanya penularan maternal – neonatus, prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal ukuran besar, transmisi

melalui transfusi darah jarang terjadi.1

Faktor resiko lain meliputi paparan pada :

 Pusat perawatan sehari untuk bayi dan anak balita  Institusi untuk developmentary disadvantage  Berpergian kenegara berkembang

 Perilaku seks anal – oral

 Pemakaian bersama pada IVDU.1

Patogenesis

Pada prinsipnya, diferensiasi terjadi dalam dua bentuk :

(11)

2. _{Reaksi cypopathogenic dengan produksi virus yang rendah, tanda-tanda} peradangan dan pengembangan imunitas. Nekrosis sel hati disebabkan oleh limfosit T (CD8+) spesifik terhadap virus, dengan sel T-induced cytolysis yang terjadi pada respon imun. Virus ini kemudia dinetralkan oleh antibodi. HAV mampu memicu hepatitis autoimun.4

Stadium Penyakit

1. Stadium Inkubasi

Periode antara infeksi HAV dan munculnya gejala berkisar 15 – 49 hari, rata-rata 25-30 hari. Inkubasi tergantung jumlah virus dan kekebalan tubuh.4

2. Stadium prodromal

Ditandai dengan gejala seperti : mual, muntah, nafsu makn menurun, merasa penuh diperut, diare (sembelit), yang diikuti oleh kelemahan, kelelahan, demam, sakit kepala, gatal-gatal, nyeri tenggorokan, nyeri sendi, gangguan penciuman dan pengecapan, sensitif terhadap cahaya, kadang-kadang batuk. Gejala ini seperti “febrile influenza infection”. Pada anak -anak dan remaja gejala gangguan pencernaan lebih dominan, sedangkan pada orang dewasa lebih seri ng menunjukkan gejala ikterik disertai mialgia.4

3. Stadium Klinis

90% dari semua pasien HAV akut adalah subklinis, sering tidak terdeteksi. Akhir dari prodromal dan awal dari fase klinis di tandai dengan urin yang berwarna coklat, urobilinogenuria persisten, proteinuria ringan dan

microhaematuria dapat berkembang. Feses biasanya acholic, dengan terjadinya ikteric (60-70% pada anak-anak, 80-90% pada dewasa). Sebagian gejala mereda, namun demam bisa tetap terjadi. Hepatomegali, nyeri tekan hepar splenomegali, dapat ditemukan. Akhir masa inkubasi LDL dapat meningkat sebagai espresi duplikasi virocyte, peningkatan SGOP, SGPT, GDH. Niali Transaminase biasanya tidak terlalu diperlukan untuk menentukan derajat keparahan. Peningkatan serum iron selalu merupakan ekspresi dari kerusakan sel hati. AP dan LAP meningkat sedikit. HAV RNA terdeteksi sekitar 17 hari sebelum SHPT meningkat dan beberapa hari sbelum HAV IgM muncul. Viremia bertahan selama rata-rata 79 hari setelah peningkatan GPT , durasinya sekitar 95 hari.4

(12)

4. penyembuhan

fase ikterik berlangsung sekitar 2-6 minggu. Parameter laboratorium benar- benar normal setelah 4-6 bulan. Normalisasi dari serum asam empedu juga

dianggap sebagai perameter dari penyembuhan.4

2. Virus Hepatitis E (HEV)

Virus hepatitis E merupakan visur yang ditransmisikan melalui enterik yang banyak terjadi terutama di India, Asia, Afrika dan Amerika tengah, di area geografis tersebut HEV merupakan penyebab paling umum dari hepatitis akut. Memounyai epidemiologi yang hampir sama dengan HAV, memeiliki 32-34 nm, nonenvelop, HAV like virus dengan 7600 nukleotida, rantai tunggal , genom RNA dengan tiga overla ORF (open reading frames), terbesar adalah ORF1 mengkode protein nonstruktural yang terlibat dalam replikasi virus. Gene sedang adalah ORF2 mengkode protein nukleikapsid, dan yang terkecil, ORF 3 mengkode protein struktural yang fungsinya belum diketahui. Pada manusia hanya terdiri atas satu serotipe, empat sampai lima genotipe utama.4 dapat menyebar pada sel embrio diploid paru, replikasi hanya terjadi pada hepatosiit.1 virus dapat dideteksi di dalam tinja, empedu dan hati dan di eksresikan di dalam tinja selama masa inkubasi. Respon imun untuk antigen virus terjadi sangat awal selama infeksi akut. Kedua IgM anti HEV dan IgG anti HEV dapat dideteksi, tetapi menurun secara mendadak setelah infeksi akut, dan mencapai level terendah dalam 9-12 bulan.4

(13)

Masa inkubasi HEV rata-rata 40 hari, distribusi luas dalam bentuk epidemi dan endemi, hepatitis seporadik sering terjadi pada dewasa muda di negara yang sedang berkembang, penyakit epidemi dengan sumber penularan melalui air, intrafamilial kasus sekunder jarang, dilaporkan adanya transmisi maternal – neonatal, di negara maju infeksi sering berasal dari orang yang kembali pulang setelah melakukan perjalanan, atau imigran baru dari daerah endemik. Viremia yang memanjang atau pengeluaran di tinja merupakan

kondisi yang tidak sering dijumpai. Zoonosi : babi dan binatang lain.1

TRANSMISI MELALUI DARAH

Terdiri atas virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis D (HDV), dan virus hepatitis C (HCV).

3. Virus Hepatitis B (HBV)

Virus hepatitis B adalah virus DNA hepatotropik, hepadnaviridae terdiri atas 6 genotip (A sampai H), terkait dengan derajat beratnya dan respon terhadap terapi. Terdiri dari 42 nm partikel sferis dengan inti nukleokapsid, densitas elektron, diameter 27 nm, selubung luar lipoprotein dengan ketebalan 7 nm. Inti HBV mengandung ds DNA partial (3,2 kb) dan :

 Protein polimerase DNA dengan aktivasi reserve transkriptase  Antigen hepatitis B core (HbcAg) merupakan protein struktural

 Anti hepatitis B e (HbeAg) merupakan protein non-struktural yang berkorelasi

secara tidak sempurna dengan replikasi anti HBV

Selubung lipoprotein HBV mengandung :

 Antigen permukaan hepatitis B (HbsAg) dengan tiga selubung protein : utama

besar dan menengah

 Lipid minor dan komponen karbohidrat

 HbsAg adalah bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis 22 nm atau

tubular

Satu serotipe utama dengan banyak subtipe berdasarkan keanekaragaman protein HbsAg. Virus HBV mutan merupakan konsekuensi proof reading yang terbatas dari reverse transkriptase atau munculnya resistensi, hal tersebut meliputi :

(14)

 HbeAg negatif mutasi precore/core  Mutasi yang diinduksi oleh vaksin HBV  Mutasi YMDD oleh karena lamivudin

Hati merupakan tempat utama replikasi disamping tempat lainnya.1

Gambar 6. Virus Hepatitis B

Masa inkubasi HBV 15 – 180 hari (rata-rata 60 – 90 hari). Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. Sebanyak 1-5% dewasa, 990% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronis dan viremia yang persisten. Infeksi persisten dihubungakan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati. HBV ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, cairan tubuh lainnya.1

Cara transmisi:

 Melalui darah : penerima produk darah, IVDU, pasien hemodialisis, pekerja

kesehatan, pekerja yang terpapar darah

 Transmisi seksual

 Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa : tertusuk jarum, penggunaan

ulang peralatan medis yang terkontaminsi, penggunaan bersama pisau cukur dan silet, tato, akupuntur, tindik, penggunaan sikat gigi bersama.

 Transmisi maternal – neonatal, maternal – infant  Tak ada bukti penyebaran fekal – oral.1

(15)

Patogenesis

Virus Docking : virus docking dengan sel hati terjadi secara langsung melalui reseptor spesifik. Protein kapsid yang berisi HBV DNA diangkut ke inti sel denganbantuan nuklear, sinyal lokalisasi. Dan pengembangan partikel dane yang lengkap dimulai dan virus baru dieksresikan dari hepatosit oleh aparatus golgi. Sekitar 5x1013 virus diperoduksi per hari. Uptake virus dipengaruhi oleh endositosis.dan DNA virus mencapai inti sel.Hepatocytolisis disebabkan oleh respon sel imun untuk viruscoded atau virus induced antigens dari membran sel hati. 4

4. Virus Hepatitis D (HDV)

Virus akut Hepatitis D merupakan virus RNA tidak lengkap, memerlukan bantuan dari HBV untuk ekspresinya, patogenitas tapi tidak untuk replikasi. Hanya dikenal satu serotipe dengan tiga genotip. Partikel sferis 35-27 nm, diselubungi oleh lapisan lipoprotein HBV (HbsAg) 19 nm struktur mirip inti. Mengandung suatu antigen nuclear phosphoprotein (HDV antigen) :

 Mengikat RNAterdiri dari 2 isomorf : yang lebih kecil mengandung 195 asam

amino dan yang lebih besar mengandung 214 asam amino.

 Antigen HDV yang lebih kecil mengangkut RNA ke dalam inti, merupakan sel

esensial untuk replikasi

 Antigen HDV yang lebih besar : menghambat replikasi HDV RNA dan

berperan pada perakitan HDV

RNA HDV merupakan untai tunggal, covalenty close dan sirkular, mengandung kurang dari 1680 nukleotida, merupakan genom RNA terkecil diantara virus biantang.

Replikasi hanya di hepatosit.1

(16)

Masa inkubasi HDV diperkirakan 4-7 minggu, insiden berkurang dengan adanya penignkatan pemakaian vaksin, bisa terjadi viremia singkat (infeksi akut) atau

memanjang (infeksi kronik). Infeksi HDV hanya terjadi pada individu dengan resiko infeksi HBV (koinfeksi atau superinfeksi)

 IVDU

 Homoseksual atau biseksual  Resipien donor darah

 Pasangan seksual

Cara penularan melalui darah, transmisi seksual, penyebaran maternal-neonatal.1

5. Virus Hepatitis C (HCV)

Virus Hepatitis C mempunyai selubung glikoprotein dan merupakan virus RNA untai tunggal, dengan partikel sferis dan inti nukleokapsid 33 nm. Virus ini termasuk klasifikasi flaviviridae, genus hepacivirus. Genom HCV terdiri atas 9400 nukleutida, mengkode protein besar sekitar seridu 3000 asam amino.

 1/3 bagian dari poliprotein terdiri ats protein struktural  Protein selubung dapat menimbulkan antibodi netralisasi  Regiovipervariabel terletak di E2

 Sisa 2/3 dari poliprotein terdiri ats protein nonstruktural yang terlibat dalam

replikasi HCV

Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi, terdapat banyak genotip dengan distribusi yang berfariasi diseluruh dunia.1

(17)

Gambar 8. Virus Hepatitis C

Masa inkubasi HCV diperkirakan 15 – 160 hari (puncak pada sekitar 50 hari). Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum dijumpai (55-855). Distribusi geografik luas. Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati.

Cara transmisi :

 Darah (predominan) : IVDU dan penetrasi jaringan, resepien produk darah  Transmisi seksual : efisiensi rendah, frekuensi rendah

 Maternal – neonatal : efisiensi rendah, frekuensi rendah  Tak terdapat bukti transmisi fekal – oral.1

VI. GAMBARAN KLINIS

Pada infeksi yang sembuh spontan :

1. Spektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut

2. Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti :

a. Malaise, anoreksia, mual, muntah

b. Gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, mialgia

3. Awitan gejala cendrung muncul mendadak pada HAV dan HEV, pada virus yang lain secara insidedious

(18)

4. Demam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAV

5. Immune complex mediated, serum sickness like syndrome dapat ditemukan pada kurang dari 10% pasien dengan infeksi HBV, jarang pada infeksi virus lain.

6. Gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia, malaise dan kelemahan dapat menetap

7. Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus (biasanya ringan dan semenara) dapat timbul ketika ikterus meningkat

8. Pemeriksaan feses menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati 9. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.1

VII. LABORATORIUM

Pada pasien yang sembuh spontan :

 Gambaran biokimia yang utama adalah peningkatan konsentrasi serum alanin

dan aspartat aminotransferase

 Konsentrasi puncak bervariasi dari 500 sampai 5000 U/L

 Konsentrasi serum bilirubin jarang melebihi 10 mg/dL, kecuali pada hepatitis

dengan kolestasis

 Konsentrasi serum fosfatase alkali normal atau hanya meningkat sedikit  Masa protrombin normal atau meningkat 1-3 detik

 Konsentrasi serum albumin normal atau menurun ringan

 Hapusan darah tepi normal atau leukopenia ringan dengan atau tanpa

limfositosis ringan.1

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan serologi :

Transmisi infeksi secara enterik 1. HAV

 IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3 -6 bulan setelahnya.  Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi

(19)

Gambar 9. Respon imun HAV

2. HEV

 Belum tersedia pemeriksaan serologi komersial yang telah disetujui FDA  IgM dan IgG anti HEV baru dapat dideteksi oleh pemeriksaan untuk riset  IgM anti HEV dapat bertahan selama 6 minggu setelah puncak dari penyakit  IgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama 20 bulan.1

(20)

Transmisi melalui darah 1. HBV

Diagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari IgM antibodi terhadap antigen core hepatitis (IgM anti HBc dan HbsAg)

 Keduanya ada saat gejala muncul  HbsAg mendahului IgM anti HBc

 HbsAg merupakan petanda yang pertama kali diperiksa secara rutin

 HbsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu sampai bulan

setelah kemunculannya, sebelum hilangnya IgM anti Hbc.

HbeAg dan HBV DNA :

 HBV DNA di serum merupakan petanda yang pertama muncul, akan tetapi

tidak rutin diperiksa

 HbeAg biasanya terdeteksi setelah kemunculan HbsAg

 Kedua petanda tersebut menghilang dalam beberapa minggu atau bulan pada

infeksi yang sembuh sendiri selanjutnya akan muncul anti HBs dan anti Hbe menetap

 Tidak diperlukan lagi untuk diagnosis rutin

IgG anti HBc :

 Menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang sembuh  Membedakan infeksi lampau atau infeksi yang berlanjut  Tidak muncul pada pemberian vaksin HBV

Antibodi terhadap HbsAg (Anti Hbs)

 Antibodi terakhir yang muncul  Merupakan antibodi penetral

 Secara umum mengindikasikan kesembuhan dan kekebalan terhadap reinfeksi  Dimunculkan dengan vaksinasi HBV.1

(21)

Gambar 11. Respon imun HBV akut 2. HDV

Pasien HbsAg positif dengan :

 Anti HDV dan HDV RNA sirkulasi (pemeriksaan belum mendapat

persetujuan)

 igM anti HDV dapat muncul sementara

koinfeksi HBV/HDV

 HbsAg positif

 IgM anti Hbc positif

 Anti Hdv dan atau HDV RNA

Superinfeksi HDV

 HbsAg positif

(22)

 Anti HDV akan menurun sampai tak terdeteksi dengan adanya perbaikan

infeksi.1

Gambar 12. (f) HBV/HDV coinfection, (g) HBV/HDV superinfection

3. HCV

Diagnosis serologi

 Deteksi anti HCV

 Anti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selama masa akut dari penyakit,

35% sisanya akan terdeteksi pada beberapa minggu atau bulan kemudian

 Anti HCV tidak mungkin pada <5% paisen yang terinfeksi (pada pasien HIV,

anti HCV tidak muncul dalam presentase yang lebih besar)

 Pemeriksaan IgM anti HCV dalam pengembangan belum disetujui FDA)

 Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksi untuk periode yang panjang,

baik pada pasien yang mengalami kesembuhan spontan maupun yang berlanjut menjadi kronik

HCV RNA

 Merupakan petanda yang paling awal muncul pada infeksi akut hepatitis C  Muncul setelah beberapa minggu terinfeksi

 Pemeriksaan yang mahal, untuk mendiagnosis penyakit tidak rutin dilakukan,

kecuali pada keadaan dimana disurigai adanya infeksi pada pasien dengan anti HVC negatif

(23)

Gambar 13. (d) acute hepatitis C (e) Cronic hepatitis C

IX. PENGOBATAN

Terdiri dari istirahat, diet dan pengobatan medikamentosa

1. Istirahat. Pada periode akut dan keadaan lemah diharuskan cukup istirahat. Istirahat mutlak tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan. Kekecualian diberikan kepada mereka dengan umur tua dan keadaan umum yang buruk

2. Diet. Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau muntah-munta, sebaikmya diberikan infus. Jika sudah tidak mual lagi, diberikan makanan yang cukup kalori (30 – 35 kalori/kgBB) dengan protein cukup (1 g/kgBB). Pemberian lemak sebenanrnya tidak perlu dibatasi. Dulu ada kecendrungan untuk membatasi lemak,

(24)

karena disamakan dengan penyakit kandung empedu. Dapat diberikan diet hati II-III.

3. Medikamentosa

a. Kortikosteroid tidak diberikan bila untuk mempercepat penurunan bilirubin darah. Kortikosteroid dapat digunakan pada kolestasis yang berkepanjangan, dimana transaminase serum sudah kembali normal tetapi bilirubin masih tinggi. Pada keadaan ini dapat diberikan prednison 3x10

mg selama 7 hari kemudian dilakukan tapering off. b. Berikan obat-obat yang bersifat melindungi hati

c. Antibiotik tidak jelas kegunaannya

d. Jangan diberikan antiemetik. Jika perlu sekali dapat diberikan golongan fenotiazin

e. Vitamin K diberikan pada kasus dengan kecendrungan perdarahan. Bila pasien dalam keadaan prekoma atau koma, penanganan seperti pada koma

hepatik.9

INFEKSI YANG SEMBUH SPONTAN

1. Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan dehidrasi

2. Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat

3. Aktivitas fisis yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari

4. Pembatasan aktivitas sehari-hari tergantung dari derajat kelelahan dan malaise

5. Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis A,E,D. Pemberian interferon-alfa pada hepatitis C akut dapat menurunkan risiko kejadian infeksi kronis. Peran lamivudin atau adefovir pada hepatitis B akut masih belum jelas. Kortikosteroid tidak bermanfaat.

6. Obat-obat yang tidak perlu harus dihentikan.1,4

GAGAL HATI AKUT 1. Perawatan di RS

 Segera setelah diagnosis ditegakkan

 Penanganan terbaik dapat dilakukan pada RS yang menyediakan program

transplantasi hati

2. Belum ada terapi yang terbukti efektif 3. Tujuan

(25)

 Sementara menunggu perbaikan infeksi spontan dan perbaikan fungsi hati

dilakukan monitoring kontinu dan terapi suportif

 Pengenalan dini dan terapi terhadap komplikasi yang mengancam nyawa  Mempertahankan fungsi vital

 Persiapan transplantasi bila tidak terdapat perbaikan

4. Angka survival mencapai 65 – 75% bila dilakukan transplantasi dini