CPD

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION (CPD)

A. DEFENISI

Cephalopelvic Disproportion adalah suat keadaan dimana kepala janin terlalu besar untuk melewati pelvis ibu.

B. DIAGNOSIS

Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luarnya panggul ibu menentukan apakah adanya disproporsi sefalopelvik atau tidak. Masih ada faktor- faktor lain yang ikut menentukan apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan baik atau tidak. Akan tetapi faktor- faktor ini akan dapat diketahui pada waktu persalinan, seperti kekuatan His dan terjadinya moulage kepala janin. Besarnya kepala janin, khususnya diameter biparietalisnya dapat di ukur dengan menggunakan sinar rontgen. Akan tetapi sefalometri roentgenologi lebih sukar pelaksanaannya dan mengandung bahaya seperti pemeriksaan- pemeriksaan roentgenologik lainnya. Pengukuran diameter biparietalis dengan cara ultrasonic yang sudah mulai banyak dilakukan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Cara ini tidak berbahaya bila dibandingkan dengan pemeriksaan roentgenologik.

Pemeriksaan umum kadang- kadang sudah membawa pikiran kearah kemungkinan kesempitan panggul. Pada wanita yang lebih pendek dari pada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi tidak bisa diartikan bahwa seseorang wanita dengan bentuk normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran- ukuran yang kurang dari normal. Anamnesis tentang persalinan- persalinan terdahulu dapat memberikan petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengan berat badan yang normal, maka kecil kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan menderita kesempitan panggul yang berarti.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan yang lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai ciri yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah dan untuk memberikan gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul.

Pada hamil tua dengan janin presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sefalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Untuk hal ini pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke arah rongga panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada kepala menentukan apakah bagian ini menonjol diatas simfisis atau tidak ( metoda Osborn)

Mendorong kepala bayi ke dalam panggul, seperti diuraikan oleh Muller (1880) dapat memberikan informasi yang bermanfaat. Pada presentasi oksiput, pakar obstetri memegang dahi dan regio suboksiput dengan jari- jarinya melalui

dinding perut, melakukan dorongan kebawah sesuai dengan sumbu pintu atas panggul. Pada saat yang bersamaan dilakukan penekanan pada fundus oleh seorang pembantu. Akibat dorongan tersebut terhadap penurunan kepala, dapat dievaluasi dengan pemeriksaan vaginal dengan memakai sarung tangan steril. Jika ternyata tidak ada disproporsi, kepala dengan mudah masuk kejalan lahir dan dapat diperkirakan terjadi kelahiran pervaginam. Tetapi bila kepala tidak dapat didorong masuk kejalan lahir, tidak selalu berarti bahwa tidak dapat terjadi kelahiran pervaginam. Kenyataan menunjukkan bila kepala janin yang dalam keadaan fleksi tersebut sangat menonjol diatas simfisis menunjukkan adanya disproporsi.

C. MEKANISME PERSALINAN

Kesempitan panggul bukanlah satu- satunya yang menentukan apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan aman atau tidak untuk ibu. Walaupun demikian pengetahuan tentang ukuran dan bentuk panggul sangat membantu dalam penilaian jalannya persalinan pada wanita bersangkutan. Kesempitan panggul dapat ditemukan pada satu bidang atau lebih. Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai keadaan pintu bawah panggul.

Kesempitan pada pintu atas panggul

Pada pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Diameter muka belakang pintu atas panggul biasanya diperkirakan dengan pengukuran secara manual conjugata diagonalis yang kurang lebih 1,5 cm lebih panjang. Oleh karena itu kesempitan pintu atas panggul juga dinyatakan bila conjugata diagonalis kurang dari 11,5 cm.

Diameter biparietalis kepala janin aterm, dengan pemeriksaan secara sonografi sebelum persalinan rata- rata 9,5 cm sampai 9,8 cm dalam klinik yang berbeda. Oleh karena itu dapat menimbulkan kesukaran dan tidak memungkinkan janin untuk melewati pintu atas panggul yang mempunyai diameter kurang dari 10 cm.

Seorang wanita yang bertubuh kecil, hampir pasti mempunyai panggul yang kecil, tetapi dia juga mempunyai bayi yang kecil. Thoms (1937) dalam pengamatannya terhadap 362 primigravida, mendapatkan berat rata- rata lebih rendah (278 gr) pada wanita dengan ukuran sedang atau besar.

Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli.

Kesempitan panggul tengah

Ukuran terpenting, yang hanya bisa ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter segitalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap ( tranverse arrest)

Kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil dari biasa, maka sudut arcus pubis mengecil pula ( kurang dari 800_{). Dengan distansia teberum}

bersama dengan diameter segitalis pasterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.

D. PROGNOSIS

Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin. Bahaya pada ibu.

a. Partus yang lama seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum. b. Dengan his yang kuat, sedang kamajuan janin dalam jalan lahir tertahan,

dapat timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi patologik (bandl)

c. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemiadan kemudian nekrosis pada tempat tersebut.

a. Partus lama dapat mengakibatkan kematian parinatal, apabila jika ditambah dengan infeksi intrapartum

b. Prolapsus funikuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.

c. Apabila ada disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas- batas tertentu, akan tetapi apabila batas- batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intrakarnial.

d. Perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin dan fraktur pada os parietalis oleh tekanan promontorium atau kadang- kadang oleh simfisis pada panggul

E. PENANGANAN

Dewasa ini 2 cara merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik yakni seksio sesarea dan partus percobaan. Disamping itu kadang- kadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomi dan kraniotomi, akan tetapi simfisiotomi jarang dilakukan, sedangkan kraniotomia hanya dikerjakan pada janin mati.

Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada fektor- faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain- lain.

Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat- syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.

Persalinan Percobaan

Persalinan percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan. Untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik.

Kemajuan persalinan secara fisiologis dinilai dari pembukaan, tingkat turunnya kepala dan posisi kepala dibandingkan pada satu titik tolak tertentu dan waktu tertentu.

Perubahan bisa terjadi bersamaan atau berurutan atau bergantian. Selama didapat perubahan, walaupun hanya satu jenis gerakan saja, masih dapat dikatakan partus maju. Syarat partus percobaan yaitu his normal dan adekuat, serviks lunak dan anak dalam letak kepala.

Pemeriksaan dilakukan dalam 2-4 jam dan waktu ketuban pecah. Bila di dapatkan suatu inersia uteri atau distosia servikalis maka partus percobaan tidak dapat dilakukan dan keadaan ini mesti diperbaiki dulu

KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ida Kastini Umur : 30 Tahun Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam

Suku : Minang Alamat : Painan No. MR : 42 20 59

I. ANAMNESA

Seorang pasien wanita umur 30 tahun masuk ke IGD RSUP DR. M.Djamil Padang pada tanggal 23 Maret 2005 jam 1500_{WIB, kiriman RSUP Painan dengan}

diagnosa KPD + bekas SC

II.1. Keluhan utama : Keluar air- air yang banyak dari kemaluan sejak 12 jam yang lalu

II.2. Riwayat penyakit sekarang :

- Keluar air- air yang banyak dari kemaluan sejak 12 jam y ang lalu - Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak dirasakan oleh pasien - Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak dijumpai - Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak dijumpai

- Haid tidak dialami sejak 9 bulan yang lalu - HPHT : 15 Juni 2004, TP : 22 Maret 2005

II.3. RHM : Mual, muntah dan perdarahan tidak ada II.4. RHT : Mual, muntah dan perdarahan tidak ada II.5. PNC : teratur pada bidan

II.6. Riwayat makan obat : Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat selama kehamilan

II.7 Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi.

II.8. riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan

II.9. riwayat haid : Menarche usia 13 tahun,siklus teratur 1x 28 hari, selama 5- 7 hari, 2-3 kali ganti duk / hari, nyeri tidak ada.

II.10. Riwayat perkawinan : 1 kali tahun 1999

II.11. Riwayat kehamilan / R. aburtus/ R.Persalinan : 2 :0 : 1

1. Tahun 2003, laki- laki, 3500 gr, SC- a-i panggul sempit, RS Painan, hidup 2. Sekarang

II.12 riwayat KB : Tidak ada riwayat pemakaian kontrasepsi

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang

Tekanan darah : 120/ 80 mmHg Nadi : 80 kali/ menit Nafas : 22 kali / menit Suhu : 370 _C

Gizi : sedang Edema : tidak ada Sianosis : tidak ada Anemis : tidak ada Tinggi badan : 147 cm

Kepala : tidak ada kelainan Leher : tidak ada kelainan THT : tidak ada kelainan

Dada : paru : Inspeksi : Simetris kiri : Kanan Palpasi : Fremitus kiri : Kanan

Perkusi : Sonor

Auskulatasi : vesikuler normal, rhinkhi (-) wheezing (-)

Abdomen : status obstetrikus Genetalia : status obstetrikus

Ekstremitas : edema (-) refleks fisiologis, (+), refleks patologis (-).

III. STATUS OBSTETRIKUS

Mamae : membesar, A/P Hiperpegmentasi, Colostrum (-) Abdomen :

Inspeksi : Membuncit sesuai usia kehamilan aterm, L/H

hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (+) Palpasi :

L I : Fundus uteri 2 jari bawah processus xiphoideus, teraba massa besar, lunak, noduler.

L II : Teraba tahanan terbesar di kiri, Teraba bagian- bagian kecil di kanan

L III : Teraba massa keras, bulat, floating L IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP TFU : 33 cm

TBA : 2945 cm His : (+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : BU (+) normal, BJA 12- 11- 12, teratur Genetalia :

Inspeksi : Vulva dan uretra tenang VT : Pembukaan 1 jari

: Portio tebal : 1,5 cm, lunak : Ketuban (-) sisa jernih : Teraba kepala H1

UPD : Promotorium teraba (CD = 9 cm , CV = 7,5 cm) : linea ino minata teraba seluruhnya

: OS sakrum cekung : DSP lurus

: Spina iskiadika tidak menonjol : Os koksigeus mudah digerakkan : Arkus pubis < 90 0

UPL : DIT tidak dapat dilalui 1 tinju dewasa ( 8 cm) Kesan ukuran panggul : sempit

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : HB : 10,5 gr % Leukosit : 10. 800 mm3 Ht : 32 % CT : 41₃₀ II KGDP : 56 mg % Ureum 18 mg % II. DIAGNOSA :

G2P1AoH1 gravid aterm (40- 41 mgg) + PRM 12 jam + bekas SC + panggul

sempit

III. SIKAP :

- Kontrol keadaan umum,vital sign, BJA. - Pemeriksaan lab – darah

- Antibiotik - Siapkan darah

- Konsul Ok dan anastesi

V. RENCANA

FOLLOW UP

Tanggal 24 maret 2004

A/ Demam (-), BAB (-), BAK (-) PF/ Ku :Sedang Kes : CMC TD : 120/ 80 mmHg ND : 84 x/i Nfs : 22 x/I S : af SI : Dbn

Abd : I : Sedikit membuncit

P : kontraksi baik, FUT 2 jari bawah pusat Pk : tympani

Aus : BU (+) N,flatus (+) Extr : Udem (-), Rf (+), Rp (-) D/ : P2A0H2 post SCTPP a/i

Tanggal 26 Maret 2004

A/ Demam (-), PPV (-), ASI (+) BAB & BAK N

PF/ Ku :Sedang Kes : CMC TD : 120/ 70 mmHg ND : 84 x/i Nfs : 20 x/I S : af

Mata : konjungtifa tidak anemis,sklera tidak ikterik Leher : JVP 5- 2 cm H2O

Torax : C/P Dbn

Abd : I : tidak tampak membuncit ,luka OP baik P : FUT 3 jari bawah pusat, luka OP baik Pk : tympani

Aus : BU (+) N

Gen : I : V/U tenang,PPU (-), Lokia (+) D/ : P2A0H2 post SCTPP a/I, panggul sempit

Nifas hari ke 3, anak dan ibu baik Th/ - Mobilisasi - Diet TKTP - Ganti verban - Amox 3x 500 mg - As. Mef 3x 500 mg - Diabion 1x1

Tanggal 28 Maret 2004

A/ Demam (-), PPV (-), ASI (+) BAB & BAK N

PF/ Ku :Sedang Kes : CMC TD : 120/ 70 mmHg ND : 84 x/i Nfs : 20 x/I S : af

Mata : konjungtifa tidak anemis,sklera tidak ikterik Leher : JVP 5- 2 cm H2O

Torax : C/P Dbn

Abd : I : tidak tampak membuncit ,luka OP baik P : FUT 3 jari bawah pusat, luka OP baik Pk : tympani

Aus : BU (+) N

Gen : I : V/U tenang, PPV (-), Lokia (+) D/ : P2A0H2 post SCTPP a/i, panggul sempit

Nifas hari ke 5, anak dan ibu baik Th/ - Mobilisasi

- Diet TKTP - Obat oral - Breast care - Hecting aff ½

Tanggal 29 Maret 2004

A/ Demam (-), PPV (-), ASI (+) BAB & BAK N

PF/ Ku :Sedang Kes : CMC TD : 120/ 70 mmHg ND : 84 x/i Nfs : 20 x/I S : af

Mata : konjungtifa tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : JVP 5- 2 cm H2O

Torax : C/P Dbn

Abd : I : tidak tampak membuncit ,luka OP baik P : FUT ½ simpisis pusat, kontraksi baik. Pk : tympani

Aus : BU (+) N

Gen : I : V/U tenang, PPV (-), Lokia (+) D/ : P2A0H2 post SCTPP a/i, panggul sempit

Nifas hari ke 6, anak dan ibu baik Th/ - Mobilisasi

- Diet TKTP - Obat oral - Breast care - Hecting off

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien wanita umur 29 tahun dengan diagnosa masuk G2P1A0H1 gravid aterm 40 – 41 mg + PRM 12 jam + bekas SC + panggul

sempit. Diagnosis panggul sempit ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan riwayat section cesarea atas indikasi panggul sempit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada pemeriksaan ukuran panggul dalam dimana conjugata diagonalis = 9 cm, dan conjugata vera = 7,5 cm, ukuran panggul luar didapatkan DIT tidak dapat dilalui 1 tinju dewasa (8 cm)

Karena adanya riwayat sectio secarea dan kesan panggul sempit pada pemeriksaan fisik maka pasien ini direncanakan sectio secarea, kemudian lahir seorang bayi laki- laki dengan BB = 3296 gr, PB = 49 cm, AS = 7/8 . Yang perlu diawasi pada pasien ini pasca persalinan adalah KU, US, urin, Hb post tindakan dan didapatkan hasil yang bagus.

Penderita boleh pulang pada hari nifas keenam setelah aff hecting dan keadaan ibu baik. Untuk kehamilan yang akan dating sebaiknya pasien diberikan penjelasan tentang pentingnya mengetahui HPHT dan untuk selalu rutin memeriksakan kehamilannya dan apabila kehamilan sudah cukup bulan disarankan untuk segera ke rumah sakit untuk lebih mendapatkan penanganan yang terencana.

DAFTAR PUSTAKA

Forouzan I, 2004, Dystocia, www.emerdicine.com

Poppy K dkk, 1998, Kamus Saku Kedokteran Dorland, edisi 25, EGC, Jakarta. Pritchard, 1991, Obstetric Williams, Edisi ke 17, Airlangga University Press. Rustam, M, 1995, synopsis obstetric, EGC, Jakarta

Wiknjisastro H, 1994, Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo, Jakarta

Presentasi kasus

CEPHALO PELVIC DISPROPORTION

Oleh : HUMAIRA

971111807

Pembimbing : Dr. H. K. SUHAEMI,SpOG (K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PERJAN RS.DR. M. DJAMIL PADANG

PADANG 2005