0 REFERAT
“ MENINGOENSEFALITIS “
Disusunoleh : WIDYA PUSPITA 1102009299Pembimbing :
Dr. M. Tri Wahyu Pamungkas, Sp.S, M.Kes
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN SARAFBANDUNG 2014
1 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN PENULISAN
Tujuan penulisan referat ini adalah: 1. Tujuan Umum
a. Untuk mengetahui anatomi organ terkait (meningens dan encephalon) b. Untuk mengetahui definisi meningoencephalitis
c. Untuk mengetahui etiologi dari meningoencephalitis d. Untuk mengetahui patofisiologi dari meningoencephalitis e. Untuk mengetahui pendekatan diagnosis meningoencephalitis f. Untuk mengetahui diagnosis banding meningoencephalitis g. Untuk mengetahui penanganan meningoencephalitis
h. Untuk mengetahui komplikasi dan prognosis meningoencephalitis i. Untuk mengetahui pencegahan terjadinya meningoencephalitis 2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penulisan referat ini adalah sebagai syarat ujian stase ilmu kesehatan anak program pendidikan profesi dokter umum periode 38 Fakultas Kedokteran UMY.
2 BAB II
MENINGOENCEPHALITIS
A. ANATOMI ORGAN TERKAIT (MENINGENS DAN ENCEPHALON)
Dalam pembahasan anatomi meningoencephalitis akan dibahas dua bagian anatomi yaitu meningens dan encephalon. Meningens merupakan selaput atau membran yang terdiri atas jaringan ikat yang melapisi dan melindungi otak. Selaput otak atau meningens terdiri dari tiga bagian yaitu:
1. Durameter
Durameter dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara konvensional durameter ini terdiri atas dua lapis, yaitu endosteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini melekat dengan rapat, kecuali sepanjang tempat-tempat tertentu, terpisah dan membentuk sinus-sinus venosus. Lapisan endosteal sebenarnya merupakan lapisan periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupakan lapisan durameter yang sebenarnya, sering disebut dengan cranial durameter. Lapisan meningeal ini terdiri atas jaringan fibrous padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan menjadi durameter spinalis setelah melewati foramen magnum yang berakhit sampai segmen kedua dari os sacrum.
Lapisan meningeal membentuk septum ke dalam, membagi rongga cranium menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septum ini adalah untuk menahan pergeseran otak. Adapun empat septum itu antara lain:
Falx cerebri adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang terletak pada garis tengah diantara kedua hemisfer cerebri. Ujung bagian anterior melekat pada crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli.
Tentorium cerebelli adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang menutupi fossa crania posterior. Septum ini menutupi permukaan atas cerebellum dan menopang lobus occipitalis cerebri.
3 Falx cerebelli adalah lipatan durameter yang melekat pada protuberantia occipitalis interna.
Diapharma sellae adalah lipatan sirkuler kecil dari durameter, yang mmenutupi sella turcica dan fossa pituitary pada os sphenoidalis. Diafragma ini memisahkan pituitary gland dari hypothalamus dan chiasma opticum. Pada bagian tengah terdapat lubang yang dilalui oleh tangkai hypophyse.
Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus duramatris yang berisi darah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari drainase vena pada otak dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus-sinus ini dibatasi oleh endothelium. Sinus pada calvaria yaitu sinus sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior, sinus transverses dan sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania antara lain: sinus occipitalis, sinus sphenoidalis, sinus cavernosus, dan sinus petrosus.
Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang pembuluh darah yang berasal dari arteri carotis interna, a. maxilaris, a.pharyngeus ascendens,a.occipitalis dan a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah a. meningea media (cabang dari a.maxillaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis. Pada durameter terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadapa rgangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala yang hebat.
2. Arachnoid
Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus, yang menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Mebran ini dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale dan dari piameter oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid. Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga/ruangan yang dibatasi oleh arachnoid dibagian luar dan piameter pada bagian dalam. Dinding subarachnoid space ini ditutupi oleh mesothelial cell yang pipih. Pada daerah tertentu arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus membentuk villi arachnoidales. Agregasi ini berfungsi sebagai tempat perembesan cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah.
4 Arachnodi berhubungan dengan piameter melalui untaian jaringan fibrosa halus yang melintasi cairan dalam cavum subarachnoid. Struktur yang berjalan dari dan ke otak menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid.
3. Piameter
Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum-sum tulang belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan terdiri atas jaringan penyambung yang halus serta dilalui pemmbuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.
Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet dalam piameter untuk membentuk selaput pia-glia Selaput ini berfungsi untuk mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan ke dalam susunan saraf pusat.
Piameter membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius dan quartus dan menyatu dengan ependyma membentuk plexus choroideus dalam ventriculus lateralis, tertius dan quartus.
5 Sedangkan encephalon adalah bagian sistem saraf pusat yang terdapat di dalam cranium; terdiri atas proencephalon (disebut juga forebrain yaitu bagian dari otak yang berkembang dari anterior tiga vesikel primer terdiri atas diensefalon dan telensefalon); mesencephalon (disebut juga brainstem yaitu bagian dari otak yang berkembang dari bagian tengah tiga vesikel primer, terdiri atas tektum dan pedunculus); dan rhombencephalon (disebut juga hindbrain,terdiri atas metensefalon (serebelum dan pons) dan mielensefalon (medulla oblongata).
Gambar 2. Skema pembagian jaringan otak (encephalon)
Gambar 3. jaringan otak (encephalon)
6 Meningoencephalitis adalah peradangan yang terjadi pada encephalon dan meningens. Nama lain dari meningoencephalitis adalah cerebromeningitis, encephalomeningitis, dan meningocerebritis.
C. ETIOLOGI MENINGOENCEPHALITIS
Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau beberapa kasus yang jarang disebabkan oleh jamur. Istilah meningitis aseptic merujuk pada meningitis yang disebabkan oleh virus tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang sama yaitu pada meningitis yang disebabkan organisme lain (lyme disease, sifilis dan tuberculosis); infeksi parameningeal (abses otak, abses epidural, dan venous sinus empyema); pajanan zat kimia (obat NSAID, immunoglobulin intravena); kelainan autoimn dan penyakit lainnya.
Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacterial sebelum ditemukannya vaksin Hib, S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus adalah bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus.
Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis Golongan
usia
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis
Bakteri yang jarang menyebabkan meningitis
Neonatus Group B streptococcus Staphylococcus aureus
Escherichia coli Coagulase-negative staphylococci
Klebsiella Enterococcus faecalis
Enterobacter Citrobacter diversus
Salmonella
Listeria monocytogenes Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae types a, b, c, d, e, f, dan nontypable
>1 bulan Streptococcus pneumonia H. influenzae type b
Neisseria meningitides Group A streptococci
Gram-negatif bacilli L. monocytogenes
Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah virus golongan enterovirus dimana termasuk didalamnya adalah coxsackieviruses, echovirus dan pada
7 pasien yang tidak vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California vencephalitis viruses) adalah golongan virus yang paling sering menyebabkan meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan meningitis yaitu HSV, EBV, CMV lymphocytic choriomeningitis virus, dan HIV. Virus mumps adalah virus yang paling sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus yang jarang menyebabkan meningitis yaitu Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae (cat-scratch virus), M. tuberculosis, Toxoplasma, Jamus (cryptococcus, histoplasma, dan coccidioides), dan parasit (Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).
Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim otak yang biasanya merupakan suatu proses akut, namun dapat juga terjadi postinfeksi encephalomyelitis, penyakit degeneratif kronik, atau slow viral infection. Encephalitis merupakan hasil dari inflamasi parenkim otak yang dapat menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri dapat bersifat difus atau terlokalisasi. Organisme tertentu dapat menyebabkan encephalitis dengan satu dari dua mekanisme yaitu (1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak atau (2) sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun (an apparent immune-mediated response) pada sistem saraf pusat yang biasanya bermula pada beberapa hari setelah munculnya manifestasi ekstraneural.
Tabel 2. Virus penyebab meningitis
Akut Subakut
Adenoviruses HIV
1. Amerika utara
Eastern equine encephalitis Western equine encephalitis St. Louis encephalitis California encephalitis West Nile encephalitis Colorado tick fever 2. Di luar amerika utara
Venezuelan equine encephalitis
Japanese encephalitis
JC virus
Prion-associated encephalopathies (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)
8 Tick-borne encephalitis
Murray Valley encephalitis Enteroviruses
Herpesviruses
Herpes simplex viruses Epstein-Barr virus Varicella-zoster virus Human herpesvirus-6 Human herpesvirus-7 HIV Influenza viruses
Lymphocytic choriomeningitis virus Measles virus (native atau vaccine) Mumps virus (native atau vaccine) Virus rabies
Virus rubella
Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut. Encephalitis juga dapat merupakan hasil dari jenis lain seperti infeksi dan metabolik, toksik dan gangguan neoplastik. Penyebab yang paling sering menyebabkan encephalitis di U.S adalah golongan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California, West nile encephalitis viruses), enterovirus, dan herpesvirus. HIV adalah penyebab penting encephalitis pada anak dan dewasa dan dapat berupa acute febrile illness.
D. PATOFISIOLOGI DARI MENINGOENCEPHALITIS
Dalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri, invasi organisme harus mencapai ruangan subarachnoid. Proses ini berlangsung secara hematogen dari saluran pernafasan atas dimana di dalam lokasi tersebut sering terjadi kolonisasi bakteri. Walaupun jarang, penyebaran dapat terjadi secara langsung yaitu dari fokus yang terinfeksi seperti (sinusitis, mastoiditism, dan otitis media) maupun fraktur tulang kepala.
Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien < 1 bulan adalah Escherichia colli dan streptococcus group B. Infeksi Listeria monocytogenes juga dapat terjadi pada usia < 1 bulan dengan frekuensi 5-10% kasus. Infeksi Neisseria meningitides juga dapat menyerang pada golongan usia ini. Pada golongan usia 1-2 bulan, infeksi golongan streptococcus grup B lebih sering terjadi sedangkan infeksi enterik karena
9 bakteri golongan gram negatif frekuensinya mulai menurun. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, dan N. Meningitidis akhir-akhir ini menyebabkan kebanyakan kasus meningitis bakterial. H. influenzae dapat menginfeksi khususnya pada anak-anak yang tidak divaksinasi Hib.
Organisme yang umum menyebabkan meningitis (seperti N.Meningitidis, S.pneumoniae, H. influenzae) terdiri atas kapsul polisakarida yang memudahkannya berkolonisasi pada nasofaring anak yang sehat tanpa reaksi sistemik atau lokal. Infeksi virus dapat muncul secara sekunder akibat penetrasi epitel nasofaring oleh bakteri ini. Selain itu melalui pembuluh darah, kapsul polisakarida menyebabkan bakteri tidak mengalami proses opsonisasi oleh pathway komplemen klasik sehingga bakteri tidak terfagosit.
Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu pasteurella multocida, yaitu bakteri yang diinfeksikan melalui gigitan anjing dan kucing. Walaupun kasus jarang terjadi namun kasus yang sudah terjadi menunjukan morbiditas dan mortalitaas yang tinggi. Salmonella meningitis dapat dicurigai menyebabkan meningitis pada bayi berumur < 6 bulan. Infeksi bermula saat ibu sedang hamil.
Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat fase bakterial dimana pada fase ini bakteri mulai berpenetrasi ke dalam cairan serebropsinal melalui pleksus choroid. Cairan serebrospinal kurang baik dalam menanggapi infeksi karena kadar komplomen yang rendah dan hanya antibody tertentu saja yang dapat menembus barier darah otak.
Dinding bakteri gram positif dan negatif terdiri atas zat patogen yang dapat memacu timbulnya respon inflamasi. Asam teichoic merupakan zat patogen bakteri gram positif dan lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negatif. Saat terjadinya lisis dinding sel bakteri, zat-zat pathogen tersebut dibebaskan pada cairan serebrospinal.
Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signifikan dari mediator dari respon inflamasi. Adapun mediator inflamasi antara lain sitokin (tumor necrosis factor, interleukin 1, 6, 8 dan 10), platelet activating factor, nitric oxide, prostaglandin, dan leukotrien. Mediator inflamasi ini menyebabkan terganggunya keseimbangan sawar darah otak, vasodilatasi, neuronal toxicity, peradangan meningeal, agregasi platelet, dan aktifasi leukosit. Sel endotel kapiler pada daerah lokal terjadinya infeksi meningitis bacterial mengalami peradangan (vaskulitis), yang menyebabkan rusaknya agregasi vaskuler.
10 Konsekuensi pokok dari proses ini adalah rusaknya mekanisme sawar darah otak, edema otak, hipoperfusi aliran darah otak, dan neuronal injury.
Akibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap infeksi, agen anti-inflamasi berbagai telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas meningitis bakteri. Hanya deksametason yang telah terbukti efektif.
Meningitis viral atau meningitis aseptik adalah infeksi umum pada sebagian besar infeksi sistem saraf pusat khususnya pada anak-anak < 1 tahun. Enterovirus adalah agen penyebab paling umum dan merupakan penyebab penyakit demam tersering pada anak. Patogen virus lainnya termasuk paramyxoviruses, herpes, influenza, rubella, dan adenovirus. Meningitis dapat terjadi pada hampir setengah kejadian dari anak-anak < 3 bulan dengan infeksi enterovirus. infeksi enterovirus dapat terjadi setiap saat selama tahun tetapi dikaitkan dengan epidemi di musim panas dan gugur. Infeksi virus menyebabkan respon inflamasi tetapi untuk tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan infeksi bakteri. Kerusakan dari meningitis viral mungkin karena adanya ensefalitis terkait dan tekanan intrakranial meningkat.
Meningitis karena jamur jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien immunocompromised; anak-anak dengan kanker, riwayat bedah saraf sebelumnya, atau trauma kranial, atau bayi prematur dengan tingkat kelahiran rendah. Sebagian besar kasus pada anak-anak yang menerima terapi antibiotik dan memiliki riwayat rawat inap. Etiologi meningitis aseptik yang disebabkan oleh obat belum dipahami dengan baik. Namun jenis meningitis ini jarang terjadi pada populasi anak-anak.
Ensefalitis adalah penyakit yang sama dari sistem saraf pusat. Penyakit ini adalah suatu peradangan dari parenkim otak. Seringkali, terdapat agen virus yang bertanggung jawab sebagai promotor. Masuknya virus terjadi melalui jalur hematogen atau neuronal. Ensefalitis yang sering terjadi adalah ensefalitis yang ditularkan oleh gigitan nyamuk dan kutu yang terinfeksi virus. Virus berasal dari, Flavivirus, dan Bunyavirus keluarga Togavirus. Jenis ensefalitis yang paling umum terjadi di Amerika Serikat adalah La Crosse virus, ensefalitis virus kuda timur, dan St Louis virus. Seringkali, penyebab ensefalitis ini menyebabkan tanda-tanda dan gejala yang sama. Konfirmasi dan diferensiasi berasal dari pengujian laboratorium. Namun, manfaatnya terbatas pada sejumlah patogen diidentifikasi.
11 Virus West Nile adalah menjadi penyebab utama ensefalitis, disebabkan oleh arbovirus dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk dan migrasi burung merupakan peantara dalam penyebaran infeksi virus ini. Nyamuk menggigit manusia dan manusia adalah dead-end host bagi virus. Sebagian besar manusia tidak menularkan infeksi ini. Sekitar 1 infeksi bergejala berkembang untuk setiap 120-160 orang tanpa gejala. Namun pada orang dewasa beresiko terkena penyakit bergejala. Hal ini telah menjadi masalah kesehatan publik yang lebih besar, mengingat bahwa penyebaran terjadi karena migrasi burung. Kasus pertama diidentifikasi di New York City pada tahun 1999, dengan kasus tambahan yang diidentifikasi dalam tahun-tahun berikutnya di seluruh Amerika Serikat.
Ensefalitis dapat ditularkan dengan cara lain. Ensefalitis Herpetic dan rabies adalah dua contoh, di mana penularan masing-masing terjadi melalui kontak langsung dan gigitan mamalia. Dalam kasus ensefalitis herpes, terdapat bukti reaktivasi virus dan transmisi intraneuronal sehingga menyebabkan ensefalitis.
E. PENDEKATAN DIAGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS ANAMNESIS
1. Anamnesis pada meningitis bakterial
- Riwayat pada anak yang merupakan faktor resiko seperti: semakin muda anak semakin kecil kemungkinan ia untuk menunjukan gejala klasik yaitu demam, sakit kepala, dan meningeal; trauma kepala; splenektomi; penyakit kronis; dan anak dengan selulitis wajah, selulitis periorbital, sinusitis, dan arthritis septic memiliki peningkatan risiko meningitis.
- Meningitis pada periode neonatal dikaitkan dengan infeksi ibu atau pireksia saat proses persalinan sedangkan meningitis pada anak < 3 bulan mungkin memiliki gejala yang sangat spesifik, termasuk hipertermia atau hipotermia, perubahan kebiasaan tidur atau makan, iritable atau kelesuan, muntah, menangis bernada tinggi, atau kejang.
- Setelah usia 3 bulan, anak dapat menampilkan gejala yang lebih sering dikaitkan dengan meningitis bakteri, dengan demam, muntah , lekas marah, lesu, atau perubahan perilaku
- Setelah usia 2-3 tahun, anak-anak mungkin mengeluh sakit kepala, leher kaku, dan fotofobia
12 2. Anamnesis untuk meningoencephalitis viral
- Anak yang tidak mendapatkan imunisasi untuk campak, gondok dan rubella beresiko mengalami meningoencephalitis viral
3. Anamnesis untuk meningitis akibat infeksi jamur
- pasien immunocompromised beresiko mengalami meningoencephalitis akibat infeksi jamur
4. Anamnesis untuk meningitis aseptik
- Terdapat riwayat mengkonsumsi obat biasanya obat anti-inflammatory drugs (NSAID), IVIG, dan antibiotik. Gejala mirip dengan meningitis virus. Gejala dapat terjadi dalam beberapa menit menelan obat.
5. Anamnesis untuk ensefalitis
- Informasi seperti musim tahun, perjalanan, kegiatan, dan paparan dengan hewan membantu diagnosis.
MANIFESTASI SECARA KLINIK
Temuan pada pemeriksaan fisik bervariasi berdasarkan pada usia dan organisme penyebab infeksi. Penting untuk diingat bahwa anak muda, jarang menunjukan gejala spesifik.
- Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik: a. Hipotermia atau mungkin bayi demam
b. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku kuduk tapi biasanya temuan ini muncul lambat.
- Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari.
a. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig positif dan Brudzinski juga positif)
13 Gambar 4. Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig
b. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 15% dari pasien yang berhubungan dengan prognosis yang buruk
c. Kejang terjadi pada 30% anak dengan meningitis bakteri
d. Kesadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada 15-20 % dari pasien dan lebih sering dengan meningitis pneumokokus.
- Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien akan mengeluhkan sakit kepala, diplopia, dan muntah. Ubun-ubun menonjol, ptosis, saraf cerebral keenam, anisocoria, bradikardia dengan hipertensi, dan apnea adalah tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi otak. Papilledema jarang terjadi, kecuali ada oklusi sinus vena, empiema subdural, atau abses otak.
- Pada infeksi ensefalitis akut biasanya didahului oleh prodrome beberapa hari gejala spesifik, seperti batuk, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, dan keluhan perut, yang diikuti dengan gejala khas kelesuan progresif, perubahan perilaku, dan defisit neurologis. Kejang yang umum pada presentasi. Anak-anak dengan ensefalitis juga mungkin memiliki ruam makulopapular dan komplikasi parah, seperti fulminant coma, transverse myelitis, anterior horn cell disease (polio-like illness), atau peripheral neuropathy. Selain itu temuan fisik yang umum ditemukan pada ensefalitis adalah demam, sakit kepala, dan penurunan fungsi neurologis. Penurunan fungsi saraf termasuk berubah status mental, fungsi neurologis fokal, dan aktivitas kejang. Temuan ini dapat membantu mengidentifikasi jenis virus dan prognosis. Misalnya akibat infeksi virus West Nile, tanda-tanda dan gejala yang tidak spesifik dan termasuk demam, malaise, nyeri periokular, limfadenopati, dan mialgia. Selain itu terdapat
14 beberapa temuan fisik yang unik termasuk makulopapular, ruam eritematous; kelemahan otot proksimal, dan flaccid paralysis.
TEMUAN DALAM PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus dilakukan. Pungsi lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan kardiovaskular atau tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin termasuk hitung WBC, diferensial, kadar protein dan glukosa, dan gram stain. Bakteri meningitis ditandai dengan pleositosis neutrophilic, cukup dengan protein tinggi nyata, dan glukosa rendah. Viral meningitis ditandai dengan protein pleositosis limfositik ringan sampai sedang, normal atau sedikit lebih tinggi, dan glukosa normal. Sedangkan pada encephalitis menunjukkan pleositosis limfositik, ketinggian sedikit kadar protein, dan kadar glukosa normal. Peningkatan eritrosit dan protein CSF dapat terjadi dengan HSV. Extreme peningkatan protein dan rendahnya kadar glukosa menunjukan infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus, atau carcinomatosis meningeal. Cairan serebrospinal harus dikultur untuk mengetahui bakteri, jamur, virus, dan mikobakteri yang menginfeksi. PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus dan HSV karena lebih sensitif dan lebih cepat dari biakan virus. Leukositosis adalah umum ditemukan. Kultur darah positif pada 90% kasus.
Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat mengkonfirmasi komponen ensefalitis. EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas gelombang lambat, walaupun perubahan fokal mungkin ada. Studi neuroimaging mungkin normal atau mungkin menunjukkan pembengkakan otak difus parenkim atau kelainan fokal.
Serologi studi harus diperoleh untuk arbovirus, EBV, Mycoplasma pneumoniae, cat-scratch disease, dan penyakit Lyme. Sebuah uji IgM serum atau CSF untuk infeksi virus West Nile tersedia, tetapi reaktivitas silang dengan flaviviruses lain (St Louis ensefalitis) dapat terjadi. pengujian serologi tambahan untuk patogen kurang umum harus dilakukan seperti yang ditunjukkan oleh perjalanan, sosial, atau sejarah medis. Selain pengujian serologi, sampel CSF dan tinja dan usap nasofaring harus diperoleh untuk biakan virus. Dalam kebanyakan kasus ensefalitis virus, virus ini sulit untuk mengisolasi dari CSF. Bahkan dengan pengujian ekstensif dan penggunaan tes PCR, penyebab ensefalitis masih belum ditentukan di satu pertiga dari kasus.
15 Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab ensefalitis, terutama pada pasien dengan temuan neurologik fokal. Biopsi otak mungkin cocok untuk pasien dengan ensefalopati berat yang tidak menunjukkan perbaikan klinis jika diagnosis tetap tidak jelas. HSV, rabies ensefalitis, penyakit prion-terkait (Creutzfeldt-Jakob penyakit dan kuru) dapat didiagnosis dengan pemeriksaan rutin kultur atau biopsi patologis jaringan otak. Biopsi otak mungkin penting untuk mengidentifikasi arbovirus dan infeksi Enterovirus, tuberkulosis, infeksi jamur, dan penyakit non-menular, terutama primer SSP vasculopathies atau keganasan.
Tabel 3. Temuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal pada beberapa gangguan sistem saraf pusat
kondisi Tekanan Leukosit (/μL) Protein (mg/dL) Glukosa (mg/dL) keterangan Normal 50-180 mm H2O <4; 60-70% limfosit, 30-40% monosit, 1-3% neutrofil 20-45 >50 atau 75% glukosa darah Meningitis bakterial akut Biasanya meningkat 100-60,000 +; biasanya beberapa ribu; PMNs mendominasi 100-500 Terdepresi apabila dibandingkan dengan glukosa darah; biasanya <40 Organisme dapat dilihat pada Gram stain dan kultur Meningitis bakterial yang sedang menjalani pengobatan Normal atau meningkat 1-10,000; didominasi PMNs tetapi mononuklear sel biasa mungkin mendominasi Apabila pengobatan sebelumnya telah lama dilakukan >100 Terdepresi atau normal Organisme normal dapat dilihat; pretreatment dapat menyebabkan CSF steril Tuberculous meningitis Biasanya meningkat : dapat 10-500; PMNs mendominasi pada awalnya 100-500; lebih tinggi <50 usual; menurun khususnya Bakteri tahan asam mungkin dapat terlihat
16 F. DIAGNOSIS BANDING MENINGOENCEPHALITIS
Beberapa diagnosis banding untuk meningoencephalitis adalah 1. Kejang demam
2. Meningitis 3. Encephalitis
4. Intracranial abscess 5. Sekuele dari edema otak 6. Infark cerebral 7. Perdarahan cerebral 8. Vaskulitis 9. Measles 10. Mumps sedikit meningkat karena bendunga n cairan serebrospi nal pada tahap tertentu namun kemudian limfosit dan monosit mendominasi pada akhirnya khususnya saat terjadi blok cairan serebrospi nal apabila pengobatan tidak adekuat pada pemeriksaan usap CSF; Fungal Biasanya meningkat 25-500; PMNs mendominasi pada awalnya namun kemudian monosit mendominasi pada akhirnya 20-500 <50; menurun khususnya apabila pengobatan tidak adekuat Budding yeast dapat terlihat Viral meningitis atau meningoencefali tis Normal atau meningkat tajam PMNs mendominasi pada awalnya namun kemudian monosit mendominasi pada akhirnya ; jarang lebih dari 1000 sel kecuali pada eastern equine 20-100 Secara umum normal; dapat terdepresi hingga 40 pada beberapa infeksi virus (15-20% dari mumps) Abses (infeksi parameningeal) Normal atau meningkat 0-100 PMNs kecuali pecah menjadi CSF 20-200 Normal Profil mungkin normal
17 G. PENANGANAN MENINGOENCEPHALITIS
Table 100-3. Initial Antimicrobial Therapy by Age for Presumed Bacterial Meningitis
Age Recommended Treatment Alternative Treatments Newborns (0-28 days) Cefotaxime or ceftriaxone plus
ampicillin with or without gentamicin
Gentamicin plus ampicillin
Ceftazidime plus
ampicillin Infants and toddlers (1
mo-4 yr)
Ceftriaxone or cefotaxime plus vancomycin
Cefotaxime or ceftriaxone plus rifampin
Children and adolescents (5-13 yr) and adults
Ceftriaxone or cefotaxime plus vancomycin
Ampicillin plus chloramphenicol
Penatalaksanaan 1. Perawatan umum
a. Penderita dirawat di rumah sakit.
b. Mula – mula cairan diberikan secara infus dalam jumlah yang cukup dan jangan berlebihan.
c. Bila gelisah diberi sedativa seperti Fenobarbital atau penenang. d. Nyeri kepala diatasi dengan analgetika.
e. Panas diturunkan dengan : Kompres es Paracetamol Asam salisilat
Pada anak dosisnya 10 mg/kg BB tiap 4 jam secara oral f. Kejang diatasi dengan :
Diazepam
Dewasa : dosisnya 10 – 20 mg IV Anak : dosisnya 0,5 mg/kg BB IV
Fenobarbital
Dewasa : dosisnya 6 – 120 mg/hari secara oral Anak : dosisnya 5 – 6 mg/kg BB/hari secara oral
18 Dewasa : dosisnya 300 mg/hari secara oral
Anak : dosisnya 5 – 9 mg/kg BB/hari secara oral
g. Sumber infeksi yang menimbulkan meningitis purulenta diberantas dengan obat – obatan atau dengan operasi
h. Kenaikan tekanan intra kranial diatasi dengan : Manitol
Dosisnya 1 – 1,5 mg/kg BB secara IV dalam 30 – 60 menit dan dapat diulangi 2 kali dengan jarak 4 jam
Kortikosteroid
Biasanya dipakai deksametason secara IV dengan dosis pertama 10 mg lalu diulangi dengan 4 mg setiap 6 jam. Kortikosteroid masih menimbulkan pertentangan. Ada yang setuju untuk memakainya tetapi ada juga yang mengatakan tidak ada gunanya.
Pernafasan diusahakan sebaik mungkin dengan membersihkan jalan nafas.
i. Bila ada hidrosefalus obstruktif dilakukan operasi pemasangan pirau (shunting). j. Efusi subdural pada anak dikeluarkan 25 – 30 cc setiap hari selama 2 – 3 minggu,
bila gagal dilakukan operasi.
k. Fisiotherapi diberikan untuk mencegah dan mengurangi cacat.
2. Pemberian Antibiotika.
Antibiotika spektrum luas harus diberikan secepat mungkin tanpa menunggu hasil biakan. Baru setelah ada hasil biakan diganti dengan antibiotika yang sesuai. Pada terapi meningitis diperlukan antibiotika yang jauh lebih besar daripada konsentrasi bakterisidal minimal, oleh karena :
Dengan menembusnya organisme ke dalam ruang sub araknoid berarti daya tahan host telah menurun.
Keadaan likuor serebrospinalis tidak menguntungkan bagi leukosit dan fagositosis tidak efektif.
Pada awal perjalanan meningitis purulenta konsentrasi antibodi dan komplemen dalam likuor rendah.
19 Pemberian antibiotika dianjurkan secara intravena yang mempunyai spektrum luas baik terhadap kuman gram positif, gram negatif dan anaerob serta dapat melewati sawar darah otak (blood brain barier). Selanjutnya antibiotika diberikan berdasarkan hasil test sensitivitas menurut jenis bakteri.
Antibiotika yang sering dipakai untuk meningitis purulenta adalah : a. Ampisilin
Diberikan secara intravena
Dosis : Neonatus : 50 – 100 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 kali pemberian. Umur 1 – 2 bulan : 100 – 200 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 kali pemberian. Umur > 2 bulan : 300 – 400 mg/kg BB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian. Dewasa : 8 – 12 gram/hari
dibagi dalam 4 kali pemberian. b. Gentamisin
Diberikan secara intravena
Dosis : Prematur : 5 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 2 kali pemberian. Neonatus : 7,5 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 3 kali pemberian. Bayi dan dewasa : 5 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 3 kali pemberian. c. Kloramfenikol
Diberikan secara intravena
Dosis : Prematur : 25 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 2 kali pemberian. Bayi genap bulan : 50 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 2 kali pemberian. Anak : 100 mg/kg BB/hari
20 Dewasa : 4 – 8 gram/hari
dibagi dalam 4 kali pemberian. d. Sefalosporin
Diberikan secara intravena Sefotaksim
Dosis : Prematur & neonatus : 50 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 2 kali pemberian. Bayi & anak : 50 – 200 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 2–4 kali pemberian. Dewasa : 2 gram tiap 4 – 6 jam.
Bila fungsi ginjal jelek, dosis diturunkan. Sefuroksim
Dosis : Anak : 200 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 4 kali pemberian. Dewasa : 2 gram tiap 6 jam
Bila dilakukan kultur dan bakteri penyebab dapat ditemukan, biasanya antibiotika yang digunakan adalah seperti yang tercantum dalam tabel berikut ini
Tabel 2.7: Pilihan antibiotik berdasakan kuman penyebab
No Kuman penyebab Pilihan pertama Alternatif lain
1. H. influenzae Ampisilin Cefotaksim 2. S. pneumoniae Penisillin G Kloramfenikol 3. N. meningitidis Penisillin G Kloramfenikol 4. S. aureus Nafosillin Vancomisin 5. S. epidermitis
Enterobacteriaceae
Sefotaksim Ampisillin bila sensitif dan atau ditambah aminoglikosida secara intrateca. 6. Pseudomonas Pipersillin + Sefotaksim
21 Tobramisin 7. Streptococcus Group A / B Penicillin G Vankomisin 8. Streptococcus Group D Ampisillin + Gentamisin
9. L monocytogenes Ampisillin Trimetoprim Sulfametoksasol
Terapi suportif melibatkan pengobatan dehidrasi dengan cairan pengganti dan pengobatan shock, koagulasi intravaskular diseminata , patut sekresi hormon antidiuretik , kejang , peningkatan tekanan intrakranial , apnea , aritmia , dan koma.Terapi suportif juga melibatkan pemeliharaan perfusi serebral yang memadai dihadapan edema serebral .
Dengan pengecualian dari HSV dan HIV , tidak ada terapi spesifik untuk virusensefalitis . Manajemen mendukung dan sering membutuhkan masuk ICU , yangmemungkinkan terapi agresif untuk kejang , deteksi tepat waktu kelainan elektrolit ,dan , bila perlu , pemantauan jalan napas dan perlindungan dan pengurangan peningkatan tekanan intrakranial .IV asiklovir adalah pilihan perawatan untuk infeksi HSV . Infeksi HIV dapat diobatidengan kombinasi ARV . Infeksi M. pneumoniae dapat diobati dengan doksisiklin ,eritromisin , azitromisin , klaritromisin atau , meskipun nilai mengobati penyakitmikoplasma SSP dengan agen ini masih diperdebatkan. Perawatan pendukung sangat penting untuk menurunkan tekanan intrakranial dan untuk mempertahankan tekanan perkusi serebral yang memadai dan oksigenasi.
2.7.10 Prognosis
Prognosis penyakit ini bervariasi, tergantung pada :
1. Umur : Anak Makin muda makin baguS prognosisnya Dewasa Makin tua makin jelek prognosisnya
2. Kuman penyebab
3. Lama penyakit sebelum diberikan antibiotika 4. Jenis dan dosis antibiotika yang diberikan
22 5. penyakit yang menjadi faktor predisposisi.
Pada banyak kasus, penderita meningitis yang ringan dapat sembuh sempurna walaupun proses penyembuhan memerlukan waktu yang lama. Sedangkan pada kasus yang berat, dapat terjadi kerusakan otak dan saraf secara permanen, dan biasanya memerlukan terapi jangka panjang
23 BAB III
KESIMPULAN
Meningoensefalitis berarti peradangan pada otak (encephalon) dan selaput pembungkusnya (meningen). Bakteri, jamur, dan proses autoimun dapat menyebabkan ensefalitis, tetapi pada kebanyakan kasus etiologinya adalah virus. Virus herpes simpleks (HSV) menjadi penyebab tersering dari ensefalitis. Gejala umum yang terjadi adalah lemah, malaise, demam, sakit kepala, pusing, mual-muntah, fotofobia, nyeri ekstermitas, tanda nasofaringitis, halusinasi, kejang, gangguan kesadaran. Penatalaksaan pada meningoensefalitis adalah dengan menggilangkan gejala-gejala yang ada dan memberikan obat sesuai faktor penyebab, yaitu antibakteri atau antivirus. Pada banyak kasus, penderita meningitis yang ringan dapat sembuh sempurna walaupun proses penyembuhan memerlukan waktu yang lama. Sedangkan pada kasus yang berat, dapat terjadi kerusakan otak dan saraf secara permanen, dan biasanya memerlukan terapi jangka panjang.
24 DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono. 2003. Meningitis. Kapita Selekta Neurologi. 2 URL : http://www.uum.edu.my/medic/meningitis.htm
2. Japardi, Iskandar. 2002. Meningitis Meningococcus. USU digital library URL:http://library.usu.ac.id/download/fk/bedahiskandar%20japardi23.pdf
3. Quagliarello, Vincent J., Scheld W. 1997. Treatment of Bacterial Meningitis. The New England Journal of Medicine. 336 : 708-16 URL :http://content.nejm.org/cgi/reprint/336/10/708.pdf
4. Cambell W, DeJong’s The Neurologic Examination Sixth edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelpia, 2005;19-20,37-40,97-277
5. Lumbantobing SM, Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, FKUI, Jakarta, 2004; 7-111
6. Juwono T, Pemeriksaan Klinik Neurologi dalam Praktek. EGC, Jakarta; 5-53
7. Posner JB, Schiff ND, Saper CB, Plum F, Plum and Posner Diagnosis of Stupor and Coma fourth edition, Oxford University Press, Oxford, 2007; 38-42
8. Markam S, Penuntun Neurologi, Binarupa Aksara, Jakarta; 18-50
9. Chusid JG, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional Bagian Satu, Gajah Mada University Press, Jogjakarta, 1990; 150-190
10. Duus Peter, Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala edisi II, EGC, Jakarta; 78-127
11. Fitzgerald MJ, Gruener G, Mtui E, Clinical Neuroanatomy and Neuroscience Fifth edition International edition, Saunders Elsevier, British, 2007; 225-257
12. Ellenby, Miles., Tegtmeyer, Ken., Lai, Susanna., and Braner, Dana. 2006. Lumbar Puncture. The New England Journal of Medicine. 12 : 355 URL :http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/13/e12.pdf
