Jurnal Kesehatan Stikes Satriya Bhakti Nganjuk, Vol. 2 No. 1, Desember 2014
36
PENGARUH PEMBERIAN POSISI TERHADAP NILAI TIDAL VOLUME
Budi Rustandi1, Sari Fatimah2, Titin Mulyati3 1
Dosen STIKes Rajawali Bandung, Mahasiswa Magister Keperawatan Unpad Bandung 2
Dosen Magister Keperawatan Unpad Bandung 3
Kepala Ruang GICU RSUP Hasan Sadikin Bandung
ABSTRAK
Pengaturan posisi bertujuan untuk mengutamakan kenyamanan pasien, mencegah pembentukan ulkus akibat tekanan serta mengurangi kejadian trombosis vena dalam, emboli paru, atelektasis dan pneumonia. Posisi yang diberikan adalah HOB, lateral kiri dan kanan diikuti oleh posisi tubuh lain seperti terlentang atau posisi semi telentang. Posisi tersebut dapat mempengaruhi perubahan tidal volume karena adanya resistensi atau terbatasnya pengembangan paru sehingga status oksigenasi dan hemodinamik berubah. Pasien yang terpasang ventilasi mekanik dengan mode CPAP memaksa pasien untuk berusaha bernapas secara mandiri tanpa bantuan dari ventilator sehingga monitoring tidal volume pada berbagai posisi perlu dilakukan secara ketat. Monitoring tidal volume dilihat pada monitor ventilator. Nilai tidal volume pada posisi lateral akan meningkatkan resistensi karena salah satu paru berada pada posisi tergantung yang menyebabkan pegembangan paru terbatas. Kondisi ini jika tidak di perhatikan dapat menyebabkan kondisi pasien lebih buruk sampai terjadi hipoksia. Metode. Tujuan dari literature review untuk mengetahui pengaruh posisi terhadap nilai tidal volume. Penelusuran EBSCO, NCBI dan Cochrane Database dilakukan untuk mendapatkan sumber-sumber artikel dan jurnal yang sesuai. Hasil. Posisi dapat memberikan manfaat terapeutik untuk mencegah terjadinya ulkus akibat tekanan serta mengurangi kejadian trombosis vena dalam, emboli paru, atelektasis dan pneumonia. Posisi yang diberikan pada pasien adalah HOB, lateral kanan dan kiri. Pada posisi lateral menyebabkan dinamika komplians paru dan dead space menjadi lebih rendah dan resistensi paru lebih tinggi pada paru yang dependent dibanding yang nondependent. Meskipun begitu dinamika komplians total paru berkurang dan pengurangan terjadi meskipun pernapasan terkontrol atau spontan. Penurunan ini bersifat progresif dan mungkin disebabkan oleh timbulnya atelektasis pada paru dependent dan overdistensi dari paru yang nondependent. Kesimpulan. Nilai tidal volume posisi HOB elevation 30 lebih baik dari posisi lateral (Jurnal Kesehatan, Vol. 2 (I), hal. 36-43; 2014)
Kata kunci: posisi, tidal volume, ventilasi mekanik
PENDAHULUAN
Jalur mekanisme pertahanan normal, sering terhenti ketika terpasang ventilasi mekanik, penurunan mobilitas dan juga gangguan reflek batuk dapat menyebabkan infeksi pada paru-paru (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2008)Pengaturan posisi pasien merupakan salah satu komponen penting dalam melakukan perawatan di unit intensif. Kondisi tersebut diyakini dapat
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien kritis (Dillon, Munhro, & Grap, 2002). Pengaturan posisi pasien secara rutin di unit perawatan intensif (ICU) bertujuan untuk mengutamakan kenyamanan, mencegah pembentukan ulkus akibat tekanan serta mengurangi kejadian trombosis vena dalam, emboli paru, atelektasis dan pneumonia (Banasik 2001; Keller 2002; Krishnagopalan 2002; Nielsen 2003; Schallom 2005)
Pengaturan posisi biasanya dengan memindahkan pasien antara lateral kanan dan kiri diikuti oleh posisi tubuh lain seperti terlentang atau posisi semi telentang (Kim 2002; Shively 1988). Beberpa posisi tubuh dapat mempengaruhi pengembagan paru dan dinding thorax. Volume paru dan pertukaran gas dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi (Ignativicius & Workman, 2006).
Ukuran volume paru-paru digambarkan oleh aliran udara yang masuk dan keluar selama proses respirasi, kondisi tersebut biasa disebut sebagai tidal volume (Hudak & Gallo, 2005). Proses inspirasi dibutuhkan dalam usaha mencapai tidal volume yang optimal. Selama proses inspirasi, volume thorax bertambah besar karena diafraghma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot. Thorax mengalami pembesaran ke tiga arah; anteroposterior, lateral dan vertical (Price & Wilson, 2012)
Faktor ekstrapulmonal yang memiliki kontribusi dalam meningkatkan tekanan puncak inspirasi (Peak Inspiratory Pressure) adalah pengembangan dinding thorax. Kondisi yang dapat mengganggu ekspansi dinding thorax, diantaranya adalah distensi abdomen, penekanan rongga thorax dan kekuatan kontraksi otot abdomen. Keadaan tersebut dapat menyebabkan meningkatnya tekanan puncak inspirasi. (Grossbach, chlan, & Tracy, 2011). Berkurangnya daya kembang dinding thorak dapat ditemui pada obesitas, peregangan abdomen dan perubahan bentuk tulang rangka dada, misalnya pada kasus kifoskoliosis (Price & Wilson, 2012). Paru-paru akan mengalami kesulitan pada saat inspirasi jika daya kembang dinding thorax menurun
Hubungan posisi secara mekanik dengan terbatasnnya gerakan dada dapat membatasi pengembangan paru dan menyebabkan berkurangnya volume paru. Pada subjek sehat yang sadar, kapasitas vital pada posisi lateral
menurun hingga 10% jika dibandingkan dengan posisi duduk. Penurunan yang lebih besar dapat dilihat pada penggunaan posisi rest kedney, dimana fleksi truncal dapat menyebabkan penurunan kapasitas vital hingga 15%. Penurunan ini disebabkan terbatasnya pergerakan dinding dada dan gangguan pergerakan hemidiafragma ipsilateral. Tidal volume dapat berkurang hingga 14%. Pada orang dewasa yang sadar, penurunan fungsional residual capacity (FRC) yang hampir sebesar 16% dapat dilihat ketika subjek berubah posisi dari posisi duduk ke posisi lateral.
Kondisi intrapulmonal dan ekstrapulmonal pasien dapat mempengaruhi besarnya tidal volume yang akan berikan oleh ventilasi mekanik kecuali pada seting volume control, tidal volume akan konstan akan tetapi peak pressure berpariasi. Kemampuan paru dan dinding thorax dalam melakukan ekspansi dapat menentukan jumlah tidal volume yang diberikan. Penurunan ekspansi dinding thorak menyebabkan kebutuhan terhadap tekanan untuk memasukan volume udara inspirasi menjadi lebih tinggi, termasuk penyakit paru yang diakibatkan oleh berbagai kondisi termasuk atelektasi, edema pulmo, fibrosis dan pneumonia (Marino, 2007).
Berdasarkan uraian diatas dapat dilihat terjadinya suatu fenomena dimana pentingnya pemberian posisi HOB elevation, lateral kiri, lateral kanan. Pentingnya observasi tidal volume pada pasien terpasang ventilasi mekanik pada posisi lateral kiri dan kanan sehubungan dengan keterbatasan pengembangan thoraks. monitoring tidal volume untuk mengetahui secara cepat perubahan status oksigenasi dan hemodinamik. Pengaturan posisi perlu dipertimbangkan untuk mencegah pembentukan ulkus akibat tekanan serta mengurangi kejadian trombosis vena dalam, emboli paru, atelektasis dan pneumonia .
Jurnal Kesehatan Stikes Satriya Bhakti Nganjuk, Vol. 2 No. 1, Desember 2014
38
METODE
Tujuan dari literature review ini adalah untuk mengetahui pengaruh pemberian posisi terhadap niali tidal volume. Penelusuran EBSCO, NCBI dan Cochrane Database dilakukan untuk mendapatkan sumber-sumber artikel dan jurnal yang sesuai.
HASIL DAN PEMBAHASAN Definisi tidal volume
Tidal volume (TV) adalah volume udara yang diinspirasi atau diekspirasi setiap kali bernafas normal; besarnya antara 5-15 ml/kgBB atau kira-kira 500 ml pada rata-rata orang dewasa muda (Guyton & Hall, 2001). Ruang rugi adalah bagian dari tidal volume yang tidak berpartisipasi dalam pertukaran gas alveoli. Ruang rugi (diukur dalam ml) terdiri dari udara dalam jalan nafas (area mati anatomis) ditambah volume udara alveolar yang tidak terlibat dalam pertukaran gas (area mati fisiologis; misalnya udara tak diperfusi dalam alveolus karena embolisme paru (Hudak & Gallo, 2010).
Pengukuran volume menunjukan jumlah udara dalam paru-paru selama beberapa waktu dalam berbagai siklus pernafasan. Tiap volume tidak dapat dibagi kedalam bagian yang lebih kecil, karena ini volume merupakan bagian yang menunjukan unit dasar (Hudak & Gallo, 2010). Marino (2007) menyebutkan bahwa peningkatan dan penurunan resistensi jalan nafas, penururnan compliance paru dan faktor-faktor yang membuat dinding thorax mengalami gangguan dalam melakukan ekspansi paru dapat menyebabkan tingginya kebutuhan terhadap tekanan untuk memasukan tidal volume
Faktor yang mempengaruhi tidal volume 1. Faktor intrapulmonal: 1) Edema pulmo 2) Pneumonia 3) Ateletaksis 4) Pneumothorak 2. Faktor ekstrapulmonal: 1) Posisi
2) Kekuatan kontraksi abdomen 3) Intraabdominal pressure
4) Kelainan bentuk dinding thorak Faktor yang mempengaruhi proses resfirasi
1. Ventilasi
Yang paling penting dalam sistem ventilasi paru adalah terus menerus memperbaharui udara dalam area pertukaran gas paru, dimana udara dan darah paru saling berdekatan. Yang termasuk area-area ini adalah alveoli, kantong alveolus, duktus alveolaris, bronkiolus respiratorius. Kecepatan udara baru yang masuk pada erea ini disebut ventilasi alveolus. Namun, anehnya, selama pernafasan normal dan tenang, volume tidal hanya cukup untuk mengisi saluran nafas bagian bawah sampai bronkiolus terminalis, dengan hanya sebagian kecil udara inspirasi yang masuk ke dalam alveoli. Oleh karena itu, udara yang baru ini bergerak dari bronkiolus terminalis ke dalam alveoli melalui jarak yang pendek adalah dengan cara difusi (Guyton & Hall, 2001).
2. Volume paru dan kapasitas paru
Pengukuran volume menunjukan jumlah udara dalam paru-paru selama beberapa waktu dalam berbagai siklus pernafasan. Tiap volume tidak dapat dibagi kedalam bagian yang lebih kecil, karena ini volume merupakan bagian yang menunjukan unit dasar (Hudak & Gallo, 2010), terdiri dari tidal volume, volume cadangan inspirasi, volume cadangan ekspirasi dan volume residu.
3. Rekoil elastis
Elastisitas adalah kembalinya bentuk asli setelah perubahan karena kekuatan dari luar.
Paru-paru dan dada bersifat elastis, memerlukan energi untuk bergerak tetapi dapat dengan cepat kembali kedalam bentuk awalnya pada saat kondisi energi tidak mencukupi lagi. Kondisi ini diperkirakan kurang lebih 70 persen ekspansi dan kontraksi paru-paru diselesaikan olah perubahan ukuran anteroposterior dan kurang lebih 30 persen dicapai melalui perubahan panjang karena gerakan diafragma.
4. Komplain
Paru-paru dan toraxs mempunyai karakteristik elastic dan menunjukan kemampuan mengembang. Kemampuan ini disebut compliance yang merupakan ukuran dari elastisitas paru-paru. Komplain ditunjukkan sebagai peningkatan volume dalam paru-paru untuk tiap unit peningkatan tekanan intra alveolar. Komplain paru-paru total normal, pada kedua paru-paru dan torak adalah 0,13 L/cm tekanan air. Dengan kata lain tiap waktu tekanan ditingkatkan sampai jumlah tertentu untuk meningkatkan tinggi kolom air 1 cm, pengembangan paru-paru dengan volume 130 ml.
5. Tekanan
Udara yang ditangkap jalan nafas adalah campuran terutama nitrogen dan oksigen dan sejumlah kecil karbondioksida dan uap air. Molekul dari berbagai gas bekerja bagai dalam larutan dan menunjukan gerakan seperti biji-bijian. Namun demikian campuran gas-gas seperti udara mempunai semua jenis molekul bahkan disebar melalui volume yang ada. Karena pelepasan molekul ini konstan, volume gas menimbulkan tekanan pada dinding penampung. Tekanan ini dapat didefinisikan sebagai kekuatan dengan mana gas atau campuran gas berusaha untuk bergerak dari batas lingkungan yang ada.
6. Ruang rugi
Pada orang dewasa dalam posisi tegak, kekuatan gravitasi dapat meningkatkan
tekanan intra pleural pada dasar paru-paru. Kondisi tersebut mengakibatkan makin banyak pertukaran udara terjadi pada bagian atas dibandingkan pada area dasar paru-paru. Seiring dengan kondisi tersebut, pada berbagai posisi tubuh kekuatan gravitasi meningkatkan jumlah upaya yang dibutuhkan untuk ventilasi pada bagian paru-paru yang tergantung. Kondisi ini menyebabkan pertukaran dalam ventilasi pada bagian ini menurun dan ventilasi lain dari area yang kurang tergantung meningkat
Pengaruh Posisi Terhadap Tidal Volume Pengaturan posisi semi fowler bertujuan untuk meningkatkan kapasitas pernafasan, mencegah aspirasi, meningkatkan kenyamanan. Pengaturan posisi semi fowler adalah dengan menaikkan kepala tempat tidur sebesar 30 sampai 90 , pasien berada dalam posisi setengah duduk dan lutut sedikit difleksikan (Smith-Temple & Johnson, 2011).
Peningkatan tekanan thorak akan menyebabkan perbedaan tekanan antara vena perifer dan jantung. Hal tersebut menyebabkan aliran balik vena meningkat selama inspirasi. Makin besar kemampuan inspirasi, makin besar efeknya. Bernafas yang dalam dan sering, seperti pada saat melakukan latihan, membantu darah mengalir dari vena perifer ke jantung (Vander, Sherman, Luciano, 2001).
Terdapat variasi pada posisi HOB dalam setiap tingkatannya, dimana nilai RSBI pada semi fowler 30 derajat merupakan rerata terbaik sehubungan dengan stabilitas hemodinamik dibandingkan dengan semifowler 15 dan 45 derajat. Pada posisi semifowler 15 derajat terjadi desak ruang rongga abdomen yang menyebabkan tidal volume menurun sehingga nilai rerata RSBI meningkat, sedangkan pada semifowler 45 derajat meskipun tidal volume meningkat namun peningkatan tersebut menyebabkan meningkatnya tekanan intra thorax sehingga
Jurnal Kesehatan Stikes Satriya Bhakti Nganjuk, Vol. 2 No. 1, Desember 2014
40
venous return menurun sehingga tubuh melakukan kompensasi yang ditandai dengan meningkatnya nilai RSBI (Taryono, 2013)
Lebih lanjut dalam penelitian Burns et al. (1994) menyebutkan bahwa terjadi penurunan frekuensi pernafasan pada pasien dengan intubasi yang diberikan posisi backrest elevation 45 dibandingkan 90 derajat, namun tidak terdapat perbedaan tidal volume pada kedua besar sudut backrest elevation tersebut. Hubungan perubahan posisi secara mekanik dengan terbatasnnya gerakan dada dapat membatasi pengembangan paru dan menyebabkan berkurangnya volume paru. Pada posisi lateral terbatasnya pergerakan dinding dada dan gangguan pergerakan hemidiafragma ipsilateral dapat mempengaruhi perubahan nilai tidal volume (Benumof, 2000).
Menurt Benumof, (2000)Selain itu terdapat gambaran perubahan nilai hemodinamik pada posisi dari supine ke posisi lateral. Perubahan akan pada posisi lateral terjadi akibat pengisian vena pada ekstremitas yang bersangkutan nampak terganggu. Venous return dapat berkurang karena kinking vena kava inferior. Dekatnya vena kava inferior ke bagian kanan memudahkan penekanan oleh ginjal. Hal ini dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang lebih besar daripada posisi lateral kiri
Seperti semua posisi yang lain, hubungan posisi secara mekanik dengan terbatasnnya gerakan dada dapat membatasi pengembangan paru dan menyebabkan berkurangnya volume paru. Pada subjek sehat yang sadar, kapasitas vital pada posisi lateral menurun hingga 10% jika dibandingkan dengan posisi duduk. Penurunan yang lebih besar dapat dilihat pada penggunaan posisi ginjal, dimana fleksi truncal dapat menyebabkan penurunan kapasitas vital hingga 15%. Penurunan ini disebabkan terbatasnya pergerakan dinding dada dan
gangguan pergerakan hemidiafragma ipsilateral. Tidal volume dapat berkurang hingga 14%. Pada orang dewasa yang sadar, penurunan FRC yang hampir sebesar 16% dapat dilihat ketika subjek berubah posisi dari posisi duduk ke posisi lateral. Penurunan ini hampir sama besar dengan posisi prone tetapi kurang bila dibandingkan dengan penurunan FRC pada posisi supine (28% ). (Benumof, 2000).
Berdasarkan hasil penelitian Porto EF et al. menemukan adanya korelasi negatif antara nilai rata-rata akhir tekanan ekspirasi positif dan kepatuhan sistem pernapasan (r = 0,59, p = 0,002). FiO2 yang diberikan adalah 0,6 untuk lateral dekubitus dan 0,5 untuk terlentang dan posisi duduk (p = 0.049). Perubahan posisi pasien dengan terpasang ventilasi mekanik invasif menyebabkan osilasi kepatuhan paru, tidal volume dan saturasi O2.
Fungsi paru lebih baik pada posisi duduk daripada posisi yang lain. Hasil pengamatan didapatkan bahwa nilai tidal volume lebih besar dalam posisi duduk daripada posisi dorsal maupun lateral dekubitus (p = 0,001). Hal ini terkait dengan kepatuhan pada sistem pernapasan, yang merupakan ukuran dari elastisitas dan ketahanan terhadap perubahan ketika menghadapi setiap hambatan. Hal itu juga terlihat bahwa aliran paru yang lebih rendah dalam dorsal decubitus dibanding pada posisi lateral dan duduk (p = 0,044). Kondisi ini mungkin disebabkan oleh kompresi mekanik yang lebih besar pada daerah dada pada posisi dorsal decubitus, sehingga mengurangi aliran pernapasan.
Schellongowski P, at all, (2007)
menyimpulkan hasil penelitiannya bahwa Posisi Lateral yang curam merusak kepatuhan pada sistem pernapasan. Posisi lateral yang curam dan berkepanjangan tidak membawa manfaat terhadap oksigenasi atau hemodinamik. Respon individu dengan posisi yang berbeda tidak dapat diprediksi. Jadi Jeda
pada posisi yang ekstrim harus sesingkat mungkin
Peran Perawat
Peran perawat dalam merawat pasien dengan ventilasi mekanik dengan mode CPAP terutama dalam melakukan perubahan posisi adalah tetap waspada untuk mencegah terjadinya perubahan respon hemodinamik yang mengindikasikan adana perubahan nilai tidal volume yang dapat menyebabkan terjadinya hipoksia. Pasien yang mengalami peningkatan tekanan puncak inspirasi (Peak Inspiratory Pressure) perlu dimonitoring ketat. Kondisi tersebut sebagai akibat terbatasnya ekspansi dinding thorax, seperti distensi abdomen, penekanan rongga thorax dan kekuatan kontraksi otot abdomen. (Grossbach, chlan, & Tracy, 2011). Berkurangnya daya kembang dinding thorak dapat ditemui pada obesitas, peregangan abdomen dan perubahan bentuk tulang rangka dada, misalnya pada kasus kifoskoliosis (Price & Wilson, 2012). Paru-paru akan mengalami kesulitan pada saat inspirasi jika daya kembang dinding thorax menurun.
KESIMPULAN
Berdasarkan uraian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa posisi mempengaruhi nilai tidal volume pada pasien terpasang ventilasi mekanik terutama dengan mode CPAP. Nilai tidal volume pada posisi HOB elevation 30 menunjukan nilai lebih baik dibandingkan posisi lateral. Presentase status oksigenasi pada posisi HOB elevation dan posisi lateral berdasarkan hasil penelitian memberikan hasil yang bervariasi pada beberapa penelitian, sehingga perlu dilakukan lagi beberapa penelitian replikatif untuk mempertegas pengaruh posisi nilai tidal volume. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan perawat dalam melakukan mobilisasi pada pasien dengan ventilasi mekanik dengan usaha pernapasan mandiri di ruang intensif.
REFERENSI
Alimul, A.A. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta, Salemba Medika.
Ballew, C. (2011). Factors Associated With The Level Of Backrest Elevation in A Thoracic Cardiovascular Intensive Care Unit.American Journal of Critical Care, 10 (5), 395-399. doi: http://dx.doi.org/10.4037/ajcc2011884. Benumof J.L. (2000).Scientific Principles
Physiology and Anesthesia Respiratory Physiology and Respiratory Fungtion During Anesthesi. Willians & Wilkins. Inc. Lippincott Company.
Benumof J.L. (2000).Physiology of The Lateral Decubital Position. Willians & Wilkins. Inc. Lippincott Company Berman, A., Snyder, S., Kozier, B., Erb. G.
(2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinik. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Bulechek, G.M. et al. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC). United Stated of America, Elsevier Inc.
Chulay, M. and S. M. Burns (2006). Essensial Of Critical Care Nursing. United States of America, The McGraw-Hill Companies.
Cortes, G.A., Dries, D.J., Marini, J.J. (2012). Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine: Position and the Compromised Respiratory System. New York, Springer.
Debora, O. (2011). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta, Salemba Medika.
Departemen Kesehatan RI, (2006). Standar Pelayanan Keperawatan di ICU.
Dharma, K. K. (2011). Metodelogi Penelitian Keperawatan: Panduan Melaksanakan dan Menerapkan Hasil Penelitian. Jakarta, Trans Info Media.
Jurnal Kesehatan Stikes Satriya Bhakti Nganjuk, Vol. 2 No. 1, Desember 2014
42
Dillon, A., Munro, C.L., Grap M.J. (2002). Nurses' Accuracy in Estimating Backrest Elevation. American Journal of Critical Care, 11, 34-37.
Fink, M. P., Abraham, E., Vincent, J., Kochanek, P.M. (2005). Textbook of Critical Care. Philadelphia, Elsevier Saunder.
Ganong, W. F. (2005). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Grap, M. J. (2009). Not-So-Trivial Pursuit: Mechanical Ventilation Risk Reduction. American Journal of Critical Care, 18, 299-309. doi: 10.4037/ajcc2009724. Grossbach, I., Chlan, L., Tracy, M.F. (2011).
Overview of Mechanical Ventilatory Support and Management of Patient and Ventilator-Related Responses. Critical Care Nurse, 31, 30-44. doi: 10.4037/ccn2011595.
Hammell, G. L. (2011) Critical Review: The effects of left lateral body positioning on GERD, during feeding and post-feeding of the preterm infant The University of Western Ontario.
Hewitt, Bucknall, Tracey K. and David (2009), Lateral Positioning For Critically Ill Adult Patients, Cochrane database of systematic reviews, no. 3, pp. 1-13 Hudak C.M. & Gallo B.M. (2010). Critical
Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. Ignatavicius, D.D. & Workman, M.L. (2006)
Medical Surgical Nursing: Critical Thinking for Collaborative Care. Philadelphia, Elsevier.
Kementerian Kesehatan RI, (2011). Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit.
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., Snyder, S.J. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
LeMone, P. & Burke, K. (2008). Medical-Surgical Nursing: Critical Thinking in Client Care. United Stated, Pearson Prentice Hall.
Marino, P.L. (2007). The ICU Book. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
Menteri Kesehatan RI, (2010). Keputusan Menteri Kesehatan RI tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit (HCU) di Rumah Sakit.
Morton, P.G., Fontaine, D., Hudak, C.M., Gallo, B.M. (2013). Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Morton, P.G. & Fontaine, D.K. (2009). Critical Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia, Lippincott William & Wilkin. Volume 1.
Muharriza (2012). Pengaruh Pengaturan Sudut Backrest Elevation terhadap Ekspansi Dinding Thorak Pasien dengan Ventilasi Mekanik di Ruang GICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Program Pascasarjana, Bandung, Universitas Padjadjaran.
Shah, D.S., Desai, A.R., & Gohil, N. (2012). A Comparision of Effect of Semi Fowler’s VS Side Lying Position on Tidal Volume and Pulse Oxymetry in ICU Patiens. Innovative Jounal of Medical and Health Science, 2, 81 -85
Park H.Y., Park K.Y. (2002) Blood Pressure Variation on Each Measuring Site in the Right Lateral Position. Journal of Korean Academy of Nursing (2002) Vol. 32, No. 7
Perry, A.N., Peterson, V.R., Potter, P.A. (2005). Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Pilbeam, S.P. (1998). Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical Application. Philadelphia, Mosby, Inc.
Polit, D. F. & Beck C.T. (2004). Nursing Research: Principles and Methods. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
Potter, P.A. & Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Price, S. A. and Wilson L.M. (2012). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta, Penerbit Buku Kedookteran EGC.
Rab, T. (2007). Agenda Gawat Darurat (Critical Care), jilid 1. Bandung, P.T. Alumni Bandung.
Schumacher and Chernecky (2010). Critical Care & Emergency Nursing. US, Elsevier.
Seeley, R.R., Stephens, T.D., Tate, P. (2003). Anatomy & Physiology. New York, Mcgraw-Hill Companies.
Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2008). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
Smith-Temple, J. & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Sole, M.L., Klein, D.G., Moseley, M.J. (2013). Introduction to Critical Care Nursing. Missouri, Elsevier Saunder.
Sugiyono (2012). Statistika untuk Penelitian. Bandung, Alfabeta.
Taryono, Y. (2013). Perbandingan Nilai Rapid Shallow Breathing Index Pada Semi Fowler 15o, 30o dan 45o Pasien Dengan Gagal Napas Akut Yang Terpasang Ventilator di Ruang GICU RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Program Pascasarjana, Jakarta, Universitas Indonesia
Thomas, J. & Monaghan, T. (2012). Buku Saku Oxford: Pemeriksaan Fisik & Ketrampilan Praktis. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Urden, L. D., Stacy, K.M., Lough, M.E. et al. (2010). Critical Care Nursing. USA, Mosby Elsevier.
Vander, A., Sherman, J., Luciano, D. (2001). Human Physiology: The Mechanism of Body Function. New York, McGraw-Hill Companies, Inc.
Wauters, J. & Wilmer, A. (2007). Noosa, 2 Years Later… A Critical Analysis of Recent Literature. Acta Clinica Belgica, 62, Supplement 1, 33-43.
WHO (2005). Pedoman Perawatan Pasien. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Wip, C. & Napolitano, L. (2009). Bundles to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: How Valuable Are They?. Curr Opin Infect Dis., 22(2):159-66, doi: 10.1097/QCO.0b013e3283295e7b.
