Sebuah industri yang amat kompleks. Input; proses yang berbeda menghasilkan output yang berbeda

(1)

(2)

(3)

REKAM MEDIS

1.

PENDAHULUAN , SEJARAH & PERKEMBANGAN

2.

FALSAFAH, PENGERTIAN & TUJUAN

3.

PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

4.

PROTAP/SOP REKAM MEDIS

(4)

• Lahirnya R.M = Lahirnya Ilmu Kedokteran

Zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM

di Spanyol pahatan pd dinding gua

• Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period):

1. Dewa Thoth ahli pengobatan

2. Inhotep dokter pertama menjalankan R.M

• Zaman Yunani:

1. Aesculapius, Dewa Kedokteran

2. Hippocrates Bapak Ilmu Kedokteran,

menulis ttg pengobatan. Mencatat hasil pemeriksaan pasiennya (Rekam Medik)

(5)



Zaman Byzantium:

Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul catatan para rahib (dokter kuno)



Zaman Yahudi

:

Buku Leviticus

ttg Sanitasi & higiene, cara merawat ibu nifas



Zaman Nabi Muhammad

1.Rhazes (865 – 925) RS Persia & Baghdad buku : Treatise on Smallpox and Measles

menggunakan alkohol & usus kambing untuk jahit luka

2. Avicena

(980 – 1037)

Sistem pencatatan klinis yang baik

(6)



Abad Pertengahan:

RS

St.Barthelomew

(London), didirikan oleh Rahera.

Book of Foundation

, ttg riwayat 28 kasus penyakit



Zaman Renaissance

(1500):

Andreas Vasalius Ilmu Anatomi (dari bedah

mayat orang kriminal), buku

Fabrica

(1543)



Abad ke XVII:

1. Dr. William Harbey: R.M penting,

dokter hrs

bertanggung jawab atas segala catatan rekam

medisnya, dan harus mencatat instruksi medis dari

pasien

2. Kapten

Jhon Grant

: mempelajari Vital Statistik

(1661), angka kematian

(7)



Abad ke XVIII:

1. Benjamin Franklin

(USA – RS Pensylvania)

,

sejak 1873 sudah ada RM dan indeks pasien baru disimpan

2. RS New York (1771),

Register pasien (1793), Indeks penyakit (1862)



Abad ke XIX:

RSU Boston, 1801: RM dan katalog lengkap

1871: pasien rawat dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Th. 1895 -1967: Ny.Grace Whiting Myerors – Presiden

Association of Librarian of North America, ahli medical record pertama

(8)



Pra kemerdekaan

:

kegiatan pencatatan sudah

dilakukan, penataan tergantung selera pimpinan RS.



Peraturan Pemerintah No. 10 th.1960:

-. Petugas kesehatan wajib menyimpan rahasia

kedokteran

termasuk rekam medis



Surat Keputusan Men.Kes RI,

No.034/Birhup/1977:

Bab.1 ps.3: Guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap RS:

1.Mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date

2.Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan- ketentuan yang telah ditetapkan.

(9)

 Permenkes No.749a menkes/per/XV/thn.1989:

Rekam medis merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedis yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.

 Surat Keputusan Dir, Jen. Pelayanan Medik No.78 thn. 1991:

(10)



FALSAFAH :

RM MERUPAKAN BUKTI TERTULIS TTG PROSES

PELAYANAN YG DIBERIKAN OLEH DOKTER DAN

TENAGA KESEHATAN LAINNYA KEPADA PASIEN.

DILAKUKAN SETELAH PEMERIKSAAN, TINDAKAN,

PENGOBATAN SEHINGGA DAPAT DIPERTANGGUNG

JAWABKAN

(11)

• PENGERTIAN REKAM MEDIS

KETERANGAN BAIK TERTULIS MAUPUN YG TERREKAM

TTG IDENTITAS, ANAMNESA, PENENTUAN FISIK,

LAB, DIAGNOSA SEGALA PELAYANAN DAN

TINDAKAN MEDIS YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN,

DAN PENGOBATAN BAIK YG DIRAWAT INAP, RAWAT

JALAN MAUPUN YG MENDAPAT PELAYANAN GAWAT

DARURAT.

(12)



TUJUAN DAN KEGUNAAN RM:

TUJUAN RM

:

MENUNJANG TERCAPAINYA TERTIB ADMINISTRASI

DALAM UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN

KESEHAT

AN DI RS

KEGUNAAN RM :

DILIHAT DARI BEBERAPA ASPEK :

administratif, medis, hukum, keuangan,

penelitian dan dokumentasi.

(13)

•ISINYA MENYANGKUT TINDAKAN

BERDASARKAN WEWENANG & TANGGUNG JAWAB SEBAGAI TENAGA MEDIS DAN

PARAMEDIS

•BUKTI TERTULIS ATAS SEGALA TINDAKAN PELAYANAN, PERKEMBANGAN PENYAKIT & PENGOBATAN

ASPEK

ADMINISTRASI

•DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR UNTUK MERENCANAKAN PENGOBATAN / PERAWATAN YG HARUS DIBERIKAN KEPADA PASIEN

•ALAT KOMUNIKASI ANTARA DOKTER & TENAGA AHLI LAINNYA

(14)

• ADANYA JAMINAN KEPASTIAN HUKUM ATAS DASAR KEADILAN, DALAM RANGKA USAHA

MENEGAKKAN HUKUM

• PENYEDIAAN BAHAN TANDA BUKTI UNTUK MENEGAKKAN KEADILAN

ASPEK

HUKUM

• DATA / INFORMASI YANG DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI DASAR DALAM PERHITUNGAN BIAYA PELAYANAN

ASPEK

(15)

• ISINYA MENYANGKUT DATA / INFORMASI YANG DAPAT

DIPERGUNAKAN UNTUK PENELITIAN, PENGENBANGAN & PENGETAUAN DIBIDANG KESEHATAN

ASPEK

PENELITIAN

• DATA / INFORMASI TENTANG

PERKEMBANGAN KRONOLOGIS DAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIK YG DIBERIKAN KEPADA PASIEN

• SEBAGAI BAHAN REFERENSI

PENGAJARAN DIBIDANG PROFESI SI PEMAKAI

ASPEK

(16)

• SUMBER INGATAN YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN • DIPAKAI SBG BAHAN PERTANGGUNG JAWABAN DAN LAPORAN RS

ASPEK

DOKUMENTASI

(17)



ORGANISASI REKAM MEDIS

UNIT RM - TERGANTUNG DARI KELAS RS

ORGANISASI RSU – KEPUTUSAN MEN.KES. R.I No. 983/MENKES/SK/XI/1992



PANITIA REKAM MEDIS

:

BERTANGGUNG JAWAB KEPADA KOMITE MEDIK

1. Membantu Dir menyusun standard pelayanan dan

memantau pelaksanaannya

2. Melaksanakan pembinaan etika profesi anggota staf

medis fungsional

3.Mengembangkan program pelayanan, pendidkan-

pelatihan, penelitian & pengembangan

(18)

DIREKTUR

WADIR PELAYANAN BIDANG PELAYA NAN / MEDIK BIDANG KEPERA WATAN

WADIR UMUM & ADMINISTRASI BAG SEKRET ARIAT BAG PERENC ANAAN & RM BAG KEUAN GAN KOMITE MEDIK

(19)



SISTEM REKAM MEDIS:

1. Sistem Penamaan :

Nama pasien sendiri – bila sudah terdiri dari 1 kata

Nama pasien sendiri dilengkapi nama suami

Nama pasien sendiri dilengkapi nama orang tua

Nama marga diikuti nama sendiri

Ditulis huruf cetak

Pasien perempuan, stlh nama ditambah Nn./Ny.

(tn. , bpk. , sdr.) Tidak perlu dicanumkan

Bayi baru lahir – Nama orang tua, by.ny

Gelar adat – setelah nama

Gelar kesarjanaan – setelah nama diletakkan dalam

kurung

(20)

2 . Sistem Pemberian Nomor :

Nomor saat pasien masuk (

Admission numbering system

)

3 macam :

1. Serial numbering system:

Nomor baru tiap kali kunjungan

Nomor2 tsb dicatat dlm Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

RM disimpan sesuai dg No. urut

2. Unit numbering system

:

Nomor pd saat pertama kunjungan RI/RJ (admitting

number)

RM disimpan dalam 1 folder sesuai dg No. urut

3. Serial unit numbering system:

Nomor baru tiap kunjungan

RM sebelumnya disimpan dibawah RM yg baru, dan

sesuai No. Urut baru. (tempat No. Urut lama, diberi tanda

penunjuk pindah / out guide)

(21)



Sumber Nomor :

Bank nomor:

Sampai nomor tertinggi berapa, baru mulai

kembali ke nomor 1 ( 6 digit)

Buku Induk / register

1 orang penanggung jawab pemberian/distribusi

nomor

Kartu tanda pengenal setiap pasien baru

Ukuran: 12,5 x 7,5 cm

(22)

KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)



Kartu katalog (putih tebal) ukuran 12,5 x 7,5 cm



Halaman depan : Nama lengkap, kelamin, umur

Alamat

Tempat dan tanggal lahir

Nama ayah

Pekerjaan



Halaman belakang : Tanggal masuk, tanggal keluar

Hasil, dokter, no. Rekmed



Kunci untuk menemukan berkas rekmed seorang pasien



Penyimpanan : disusun alphabetik

lemari 8 laci (3 kotak/laci) – 100 kartu / 2,5 cm

(23)

PROSEDUR REKAM MEDIS



PASIEN YANG DATANG KE RS – JENIS KEDATANGAN

PASIEN DATANG SENDIRI RUJUKAN DOKTER PRAKTEK RS LAIN / PUSKESMAS/ BP

(24)



PASIEN DATANG - SEBAGAI PASIEN JENIS KUNJUNGAN

PASIEN

RAWAT

JALAN

BARU

LAMA

RAWAT

INAP

BARU

LAMA

(25)



TINGKAT KEGAWATAN

PASIEN

DAPAT

MENUNGGU

BEROBAT JALAN DG PERJANJIAN TIDAK GAWAT DARURAT

GAWAT

DARURAT

(26)

DATANG SENDIRI DOKTER PRAKTEK RJKAN PUSK RJKAN RS LAIN TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAJAL TIDAK PERNAH BEROBAT NOMOR REG (NO RM) PERNAH BEROBAT KLINIK RAJAL PERLU BEROBAT ULANG RUJUK KE RS LAIN DIRAWAT TIDAK YA PENDAFTARA N PERJANJIAN

(27)

PASIEN • TPP RJ • TPP UGD SUDAH ADA NO. RM NO. REG / RM TIDAK UNIT RAWAT INAP YA KLINIK KKONTROL NO.RM KANTOR /RUANG PENGOLAHAN R.M ASSEMBLING / CHECKING INDEKS

PENYAKIT INDEKS _NAMA FILE

1 3 ₄ ₅ KELENG KAPAN 2 RAWAT ULANG PENELITIAN KEPERLUAN LAIN BEROBAT ULANG PENDIDIKAN

(28)

DATANG SENDIRI DOKTER PRAKTEK RJKAN PUSK RJKAN RS LAIN TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAJAL TIDAK PERNAH BEROBAT NOMOR REG (NO RM) PERNAH BEROBAT RUANG RAWAT INAP PERLU BEROBAT JALAN RUJUK KE RS LAIN KLINIK RAWAT JALAN FOLLOW UP RAWATAN TIDAK YA PENDAFTARAN PERJANJIAN

(29)

PASIEN • TPP RI • TPP UGD SUDAH ADA NO. RM NO. REG / RM TIDAK RS LAIN YA UNIT RAWAT INAP KKONTROL NO.RM KANTOR /RUANG PENGOLAHAN R.M ASSEMBLING / CHECKING INDEKS

PENYAKIT INDEKS _NAMA FILE

1 3 4 ₅ KELENG KAPAN 2 BEROBAT JALAN PENELITIAN KEPERLUAN LAIN RAWAT ULANG PENDIDIKAN WAFAT

(30)



PERAKITAN:

A. RM RAWAT JALAN : Lembar Poliklinik

Hasil pem. Penunjang

Salinan resep

B. RM RAWAT INAP : (kasus Anak & Penyakit Dalam

Ringkasan ( diisi oleh bagian RM )

Pembatas masuk

Ringkasan Masuk & Keluar (Resume)

Surat dokumen pengantar

Instruksi dokter, Lembar konsultasi

Catatan perawat

Catatan perkembangan

Grafik S, N, R

Pengawasan khusus

Hasil pemeriksaan Lab, Radiologi

Salinan Resep

(31)

C. Rawat Inap kasus Bedah : Ringkasan

Dokumen pengantar

Instruksi Pra/Pasca Bedah Catatan Anestesi

Laporan Pembedahan, dst D. Rawat Inap kasus Kebidanan : Ringkasan

Dokumen Pengantar Lembar Obstetrik Catatan Persalinan

Lembaran Bayi Baru Lahir Grafik Persalinan (Partograf) E. Rawat Inap Bayi Baru Lahir: Riwayat Kelahiran

Grafik Bayi

(32)



Coding

Pemberian penetapan kode dg menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Untuk memudahkan pelayanan pd penyajian informasi (Penunjang fungsi perencanaan, managemen & riset)

ICD : Menyeragamkan nama golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan

Kecepatan & ketepatan koding diagnose tergantung : 1. Tenaga MEDIS dlm menetapkan diagnosa

2. Tenaga RM sebagai pemberi kode (koder) 3. Tenaga kesehatan lain

Penetapan diagnosa : KEWAJIBAN, HAK & TANGGUNG JAWAB DOKTER

(33)