SOCA SOCA
AUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA AUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA Pengertian
Pengertian
Kelainan dimana terdapat autoantibodi terhadap sel-sel eritrosit
Kelainan dimana terdapat autoantibodi terhadap sel-sel eritrosit umur erotrosit memendek umur erotrosit memendek Klasifikasi / tingkatan
Klasifikasi / tingkatan 1.
1. AIHA tiAIHA tipe hangpe hangat; antibat; antibodi bereodi bereaksi baaksi baik pada sik pada suhu 37uhu 37oC, 70oC, 70% kasu% kasus AIHAs AIHA aa.. IIddiiooppaattiik k
b
b.. SSeekkuunnddeer r
−
−
Penyakit: CLL, linfoma, SLEPenyakit: CLL, linfoma, SLE−
−
Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik.Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik. 2.2. AIHA AIHA tipe tipe dingdingin; anin; antibodtibodi berei bereaksi aksi baik baik pada pada suhu suhu 44ooCC aa.. IIddiiooppaattiik k
b.
b. SekunSekunder (infeksder (infeksi mycopli mycoplasma, monasma, mononuclonucleosiseosis, virus, ke, virus, keganasaganasan limforen limforetikuletikuler)r) Etiologi
Etiologi
Belum diketahui pasti. Kemungkinan terjadi karena gangguan
Belum diketahui pasti. Kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerancecentral tolerance , , dan gangguan prosesdan gangguan proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.
pembatasan limfosit autoreaktif residual. Patogenesis
Patogenesis
Terjadi melalui proses aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya. Terjadi melalui proses aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya. 1.
1. AkAktitivavasi sisi siststem koem kompmplelememenn menyebabkan hancurnya membran sel eritrosist dan terjadilahmenyebabkan hancurnya membran sel eritrosist dan terjadilah hemolisishemolisis intravaskular
intravaskular (ditandai hemoglobinemia dan (ditandai hemoglobinemia dan hemoglobinuria)hemoglobinuria) a.
a. AktAktivaivasi si komkompleplemen men jaljalur ur klaklasik sik
−
−
Di aktivasi oleh antibodi-antibodi IgM, IgG1, IgG2, IgG3Di aktivasi oleh antibodi-antibodi IgM, IgG1, IgG2, IgG3−
−
IgM = aglutinin tipe dingin, sebab antibodi berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaanIgM = aglutinin tipe dingin, sebab antibodi berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan SDM pada suhu di bawah suhu tubuhSDM pada suhu di bawah suhu tubuh
−
−
IgG = aglutinin hangat, karena bereaksi dengan antigen permukaan SDM pada suhu tubuhIgG = aglutinin hangat, karena bereaksi dengan antigen permukaan SDM pada suhu tubuh−
−
Mekanisme: aktivasi C1Mekanisme: aktivasi C1aktivasi C4 bentuk aktivasi C4 bentuk kompleks C4b,2b(C3-convertase)kompleks C4b,2b(C3-convertase) pecah C3 jadipecah C3 jadi fragmen C3b dan C3afragmen C3b dan C3a C3b dan C4b,2b bentuk kompleks C4b2b3b (C5-convertase)C3b dan C4b,2b bentuk kompleks C4b2b3b (C5-convertase) pecah C5pecah C5 jadi C5a(anafilaktosin) dan C5b
jadi C5a(anafilaktosin) dan C5b menjadi kompleks penghancur membran bersam molekulmenjadi kompleks penghancur membran bersam molekul C6,C7,C8,C9
C6,C7,C8,C9 kompleks menyisip ke dalam membran selkompleks menyisip ke dalam membran sel permeabilitas membran meningkatpermeabilitas membran meningkat air dan ionmasuk ke dalam sel
air dan ionmasuk ke dalam sel sel membengkakdan ruptur sel membengkakdan ruptur b.
b. AktAktivaivasi kosi komplmplemeemen jaln jalur alur alterternatinatif f
−
−
Mekanisme: aktivasi C3 menjadi C3bMekanisme: aktivasi C3 menjadi C3b aktivasi C5 menjadi C5b yang berperan dalamaktivasi C5 menjadi C5b yang berperan dalam penghancuran membran.penghancuran membran. 2.
2. AkAktitivavasi si seselululalar r menyebabkanmenyebabkanhemolisishemolisis ekstravaskular ekstravaskular dengan fagositosis di limpadengan fagositosis di limpa Mekanisme: sel darah disensitisasi oleh IgG
Mekanisme: sel darah disensitisasi oleh IgG melekat pada IgG-FcR di RES limpamelekat pada IgG-FcR di RES limpa fagositosisfagositosis Gejala dan Tanda
Gejala dan Tanda 1.
1. AIAIHA HA titipe pe hahangngat at
InsidensiInsidensiterjadi pada semua umur, tetapi lebih sering pada dewasa terutama wanita.terjadi pada semua umur, tetapi lebih sering pada dewasa terutama wanita.
PatogenesisPatogenesis hemolisis banyak terjadi ekstravaskular, karena banyak melibatkan aktivasi selular hemolisis banyak terjadi ekstravaskular, karena banyak melibatkan aktivasi selular GejGejala ala aneanemi mi aa terjadi perlahan dari moderate ke severe;terjadi perlahan dari moderate ke severe;
Palor Palor
Mekanisme: antibodi pada eritrosit
Mekanisme: antibodi pada eritrositlisis dan di fagositosislisis dan di fagositosis ΣRBC ↓ΣRBC ↓ anemiaanemia
FatigueFatigue
Mekanisme: anemia
Mekanisme: anemia perfusi jaringan tidak adekuatperfusi jaringan tidak adekuat pembentukan ATP ↓pembentukan ATP ↓ fatiguefatigue Gejala kardiovaskular Gejala kardiovaskular
DipsneaDipsnea
Mekanisme: anemia
Mekanisme: anemia kompensasi jantung untuk membawa Okompensasi jantung untuk membawa O22 ke jaringan lebih banyak ke jaringan lebih banyak sesak sesak Gejala hemolitik Gejala hemolitik
Ikterik 40% ptsIkterik 40% pts
Mekanisme: hemolisis (prehepatik)
Mekanisme: hemolisis (prehepatik) bilirubin indirek ↑bilirubin indirek ↑ ikterik ikterik
PurpuraPurpura Mekanisme
Mekanisme perdarahan ekstravaskular perdarahan ekstravaskular purpurapurpura
Demam; terjadi pada krisis hemolitik akutDemam; terjadi pada krisis hemolitik akut
Urin berwarna gelap karena hemoglobinuriaUrin berwarna gelap karena hemoglobinuria Mekanisme: hemolisis
Gejala organomegali
Splenomegali 50-60% pts
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa splenomegali
Hepatomegali pada 30% pts
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di hati hepatomegali
Gejala pembesaran KGB
Limfadenopati pada 25% pts Mekanisme:
25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi 2. AIHA tipe dingin
Patogenesis Aglutinasi pada suhu dingin banyak terjadi intravasular karena banyak melibatkan aktivasi komplemen
Mekanisme: pajanan suhu dingin antibodi menempel pada permukaan RBC aktivasi komplemen
inisiasi hemolisis (terutama intravaskular),
Mekanisme: hemolitik ekstravaskular juga terjadi; fagositosis di hati (paling sering) dan limpa
Hemolisis berjalan kronis
Anemiaringan dengan Hb 9-12 g%
Akrosianosis
Mekanisme: pajanan suhu dingin inisiasi hemolitik perfusi O2 jaringan minimal ekstrimitas biru
karena iskemik
Jaundice
Mekanisme: hemolitik prehepatik bil indirek ↑ kuning
Splenomegali
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa splenomegali
Pemeriksaan Lab
1. AIHA tipe hangat
CBC
Anemia berat; Hb sering di bawah 7 g/dL Mekanisme: karena hemolitik agresif
Retikulosit meningkat; 10-30% (200-600 x 103/μL)
Mekanisme: hemolitik retikulositosis
Leukositosis neutrofil
Mekanisme: pada keadaan krisis hemolitik akut
Kimia darah
Hemoglobinemia
Mekanisme: lisis SDM agresif hemoglobin bebas ↑ hemoglobinemia
Urin
Hemoglobinuria
Mekanisme: lisis SDM agresif hemoglobin bebas ↑ hemoglobinemia hemoglobinuria
Blood smear
Microspherocytosis; area tengah RBC terlihat pucat pada pewarnaan blood film Mekanisme: rusaknya membran RBC masuknya air dan ion microsperosit
Serologi
Test Coomb direct positif pada 98% pasien; terdeteksi antibodi(IgG) dengan atau tanpa komplemen(C3,C3d)
Autoantibodi (dari kelasIgG dan jarang dari kelas IgA) yang bereaksi dengan antigen RBC (antigen Rh) biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel RBC.
Antibodi bebas bisa juga ditemukan dengan tes Coombs inderik jika autoantibodi diproduksi dalam konsentrasi tinggi.
2. AIHA tipe dingin
CBC
Anemia ringan, Hb 9-12 g/dL
Blood Film
Polikromatosis; sel darah merahberwarna biru pada pewarnaan blood film Mekanisme: karena adanya sel darah merah yang imatur
Serologi
Tes Coombs direks positif; terdeteksi komplemen
Jika ada, tes Coombs indireks akan mendeteksi IgM
Ditemukan anti-I(pada newborn), anti-Pr, anti-M, atau anti-P Penegakan diagnosis Mendeteksi autoantibodi pada eritrosit
1. Direct Antiglobulin Test / DAT (Direct Coomb’s Test)
Sel RBC dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau anribodi
monoclonal tehadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG dan C3d. Bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau keduanya, maka akan terjadi aglutinasi.
2. Indirect Antiglobulin Test (Inderect Coomb’s Test)
Untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada seum. Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen. Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen, dan dapat direaksikan dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.
Reaction with
Penyebab Anti-IgG Anti-C3
Yes No Antibodi terhadap protein Rh, hemolisis karena α-metildopa atau penicilin Yes Yes Antibodi terhadap antigen glikoprotein, SLE
No Yes Reaksi antibodi tipe dingin (aglutinin atau antibodi Cold-Landsteiner), antibody terkait obat, antibodi IgM, antibodi IgG afinitas rendah, aktivasi komplemen oleh kompleks imun
Diagnosis banding
1. Anemia megaloblastik 2. Talasemia mayor 3. Malaria
Penatalaksanaan 1. AIHA tipe hangat
Pasien dengan hemolisis ringan, biasanya tidak membutuhkan terapi.
Terapi dimulai jika terjadi hemolisis yang signifikan.
Semua penyebab yang mendasari AIHA harus di tangani dan semua obat yang menyebabkan harus di hentikan.
Terapi transfusi untuk kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dL)
Kortikosteroid-terapi standard AIHA; 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Bila respon baik, dosis diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hari. Terapi rumatan dosis <30 mg/hari diberikan secara selang sehari.
Splenektomi; bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bulan. Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-70%. Steroid masih sering digunakan setelah
splenektomi.
Imunosupresi; Azotropin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)
Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari, IVIg 400mg/kgBB/hari selama 5 hari, plasmafaresis 2. AIHA tipe dingin
Menghindari udara dingin yang dapat memacu hemolisis
Jika penyebab mendasari dapat diidentifikasi, harus ditangani.
Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu karena hemolisis yang terjadi intravaskular
Plasmafaresis pada kasus akut severe untuk mengurangi antibodi IgM
Imunosupresif untuk kasus kronik; Klorambusil 2-4 mg/hari
Pada anemia simtomatik parah; transfusi konsetrat washed red cell untuk mencegah infusi komplemen tambahan.
Komplikasi
1. AIHA tipe hangat
Gagal ginjal, DVT, emboli paru, infark limpa, dan kejadian cardiovaskular lain. 2. AIHA tipe dingin
--Prognosis
1. AIHA tipe hangat
Sebagian besar pts memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali
Survival 10 tahun berkisar 70%
Mortalitas selam 5-10 tahun sebesar 15-20%
Prognosis AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari 2. AIHA tipe dingin
Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki surival yang baik dan cukup stabil. Assess severity Watch Minimal Marked Prednisone IVIg Splenektomi Moderate 2-3 weeks No Yes Splenektomi Reduce rapidly to 20 mg/d No response Relapse Reduce slowly to 5-10 mg qod Cyclosphosphamide 100 mg/d or Azathiarine 150 mg/d or rixutimab 375 mg/m2 weekly Discontinue if no sign of disease Prednisone 60 mg/d Response Algoritma terapi pasien
OSCE
AUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
Anamnesis
1. Identifikasi; nama, umur, jenis kelamin 2. Keluhan
a. AIHA tipe hangat
Gejala anemi a Palor Fatigue Gejala kardiovaskular Dipsnea Gejala hemolitik Ikterik Purpura Demam
Urin berwarna gelap
Gejala organomegali
Splenomegali
Hepatomegali
Gejala pembesaran KGB
Limfadenopati
b. AIHA tipe dingin
Gejala anemiaringan
Gejala hemolitik
Di sebabkan pajanan suhu dingin
Akrosianosis
Jaundice
Splenomegali 3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. CLL b. Limfoma c. SLE
d. Infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus e. Keganasan limforetikuler
4. Riwayat Pengobatan dan minum obat
a. Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik. Pemeriksaan Fisik
1. Umum
a. Keadaan umum: palor, fatigue, sesak napas b. Vital sign: demam, takipnu
c. Antropometrik: --2. Khusus
a. Kepala: kunjungtiva palpebra pucat b. Leher: limfadenopati
c. Dada: dispnea
d. Abdomen: splenomegali, hepatomegali e. Ekktrimitas: ikterus, purpura, akrosianosis Permeriksaan Lab 1. CBC a. Hb rendah, anemia b. Retikulosit ↑ c. Leukositosis neutrofil 2. Blod Smear a. Spherocyte
b. Polikromatosis 3. Kimia darah a. Hemoglobinemia 4. Urin a. Hemoglobinuria Pemeriksaan Tambahan 1. Radiologi
a. CT scan untuk melihat splenomegali 2. ECG
a. Untuk menilai jantung 3. Serollogi
a. Direct Coomb’s test (+) Pen atalaksanaan
1. AIHA tipe hangat
Pasien dengan hemolisis ringan, biasanya tidak membutuhkan terapi.
Terapi dimulai jika terjadi hemolisis yang signifikan.
Kortikosteroid; 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Bila respon baik, dosis diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hari. Terapi rumatan dosis <30 mg/hari diberikan secara selang sehari.
Splenektomi; bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bulan. Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-70%. Steroid masih sering digunakan setelah
splenektomi.
Imunosupresi; Azotropin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)
Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari, IVIg 400mg/kgBB/hari selama 5 hari, plasmafaresis
Terapi transfusi untuk kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dL) 2. AIHA tipe dingin
Menghindari udara dingin yang dapat memacu hemolisis
Klorambusil 2-4 mg/hari
Plasmafaresis untuk mengurangi antibodi IgM
Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu
Assess severity Watch Minimal Marked Prednisone IVIg Splenektomi Moderate 2-3 weeks No Yes Splenektomi Reduce rapidly to 20 mg/d No response Relapse Reduce slowly to 5-10 mg qod Cyclosphosphamide 100 mg/d or Azathiarine 150 mg/d or rixutimab 375 mg/m2 weekly Discontinue if no sign of disease Prednisone 60 mg/d Response
