PENGUMUMAN. Alhamid, S.Ag., M.Si

(1)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK

INDONE

SIA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

(STAIN)

AL.FATAH

JAYAPURA

PANITIA PENJARINGAi\

BAKAL

CALON KETUA JABATAN

2W8AO22 Jalan Merah Putih Buper, Waen4 Distrik Heram, Kota Jayapura

T:lp{Fax (0967)

572

_{site: www.stain-parrua.ac.id, E-mail: stainalfatahjayapura@yahoo.com}

PENGUMUMAN

Nomor : 001 /Sti. 1 S/KUPanj

arketll2l2}fi

!

T ENTANG

PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA

SEKOLAH

TINGGI AG.AMA

ISLAM

NEGERI

(sTAtN) AL-FA]'AH JAYAPURA

MASA

JABIATAN

201 8

_-

2022

Panitia Penjaringan Bakal Calon

lGtuer

_{Sekolah Tinggi Agama lslam Negeri (STAIN)}

Al-Fatah Jayapura Periode

2Afi-2O22

dengan ini

mengumumkan

jadwal dan

persyaratan

pendaftaran

_{Bakal Calon Ketua STAIN}_Frt-Fatah_Jayapura.

lnformasi

lengkap mengenai

haltersebut

_{dapat diunduh}

_di

_lamarr_{wrrrnrv.stain-papura.ac.id.}

Jayapura,

19 Februari 2O1B

Panitia

Peniaringan

Bakal Calon Ketua ST,qlN

Al-Fatah

Jayapura Masa Jabatan 2O1B-2A22

;

(2)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK

INDONE

SIA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

(STAIN)

AL.FATAH

JAYAPURA

PAIYITIA PENJARINGAN

BAKAL

CALON KETUA JABATAN

2018-2022 Jalan lvterahPutih _{Buper, Waena,}_Distrik_Heram,_{Kota Jayap,ra}

Telp/Fax (0967) 572126 I _{572125 Website:}_{www.stain-oamra.ac-id}_F-mait._srrinrlfcrq

PENGUMUMAN

Nomor : 001 /Sti. 1

5/panjarkeil}Zl2}1g

'EK.LAH'liilJfffiffi

MASAJABATAN

ili$'TH"^fl

l?f;

_2Afi-2A22

ffi?iffi

ff

.f

fl

Xfr

JAyApuRA

Sekolah

Tinggi

Agama

lslam

Negeri

(STAIN)

Al-Fatah

Jayapura

membuka

pendaftaran Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa

Jabatan

201 _{8-2022 dengan persyaratan sebagai berikut}_:

I.

A.

PERSYARATAN BAKAL CALON KETUA

Persyaratan Umum:

1. Berstatus Pegawai

_{Negeri Sipil}

_yang

_memiliki

_pengalaman

_jabatan

_sebagai Dosen;

2.

Beriman dan bertaqraa _{kepada Tuhan}

yang

_Maha_Esa;

3. Berusia

paling

_{tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya}

_masa

_jabatan

Rektor/Ketua

_{yang sedang menjabat;}

4'

_{Memiliki pengalaman manajerial}

_pada

_perguruan

_tinggi

_{paling rendah}

sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat

2

(dua) tahun;

5. Menyerahkan

surat

keterangan

sehat

dari

dokter,

minimal

dari

Rumah sakit

Umum Daerah (RSUD);

6.

Tidak

sedang

_{menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai}

_dengan

_ketentuan

peratu ran perundang-undangan _;

7'

_{Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki}

_kekuatan hukum tetap;

8.

Mencalonkan

diri menjadi

_{Ketua secara tertulis. tertampir}

9.

Menyerahkan pernyataan

_tertulis

_meliputi:

a)

_{visi dan misi kepemimpinan; dan}

b)

program

peningkatafl

_{mutu perguruan}_tinggi.

Persyaratan Khusus

1.

_{Lulusan program Doktor}_(S3);

2.

Memiliki

Jabatan

_{Fungsional paling rendah Lektor Kepala;}

3.

_{Mendapat surat persetujuan dari atasan langsung;}

i

I

(3)

4.

_{Menyampaikan surat peryataan bersedia dan}

_tidak

_{keberatan mutasi kepegawaian}

dari

instansi semula

ke

STAIN

Al-Fatah Jayapura yang ditandatangani

_{di atas}

materai 6000, jikalau

terpilih

menjadi Ketua.

II. JADWAL PENJARINGAN

PENYERAHAN BERKAS PENDAFTARAN

1'

_{Bakal Calon Ketua rnendaftarkan diri dengan melampirkan persyaratan sebagai}

berikut:

a.

Mengisi

formulir

_{pendaftaran Penjaringan}

_{Bakal Caton}

_{Ketua STAIN}

Al-Fatah

Jayapura

Masa

Jabatan

2o1g-2o22. tertampir

b'

Menyerahkan foto

copy

Kartu

Tanda

Penduduk

(Kfp)

_{yang masih berlaku;}

c.

_{Menyerahkan Daftar Riwayat Hidupicurricr-rlum}

_{vitae. tertampir}

d'

_{Menyerahkan lnstrumen Pernyataan Kualifikasi Diri}_(pKD)_.

_terlampir

e'

Menyerahkan Surat Pemyataan

_asli

_bersedia

_{tinggaldi Jayapura}

_prov.

_papua

Jikalau terpilih menjadi Ketua (bermaterai _Rp-_6000,-).

_terlampir

ilt.

9 Februari s.d 6 Maret201g

Sosialisasi Jadwal dan Persyaratan Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapur:a masa jabatan ₂₀₁₈

_s.d.2022

-

12 Maret2018

Pendaftaran dan Penerimaan Dokumen Administrasi Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura masa jabatian 2018 s.d.2Q22

14

-

15 Maret 2018

Veritikasi Kelengkapan Persyaratan Administrasi BakalCalon _{Ketua STAIN} Al-Fatah Jayapura masa jabatan

_2}fi

_{s.d- 2O22}

5 Maret 2018

Penyampaian Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura masa jabatan 2018 s.d. 2122yang

memenuhisyarat

administratif kepada Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura

(4)

f

.

Menyerahkan Surat Pemyataan asli

_bersedia

_melepaskan

_seluruh

_jabatan

di

luar STAIN

_{AL-FATAH JAYAPURA}

jika

_{terpilih, diangkat}

_{dan ditantik}

sebagai

Ketua

STAIN

Al-Fatah

_{Jayapura Masa Jabatan}

_ZO|B-2022

(bermaterai Rp. 6000,-).

terlampir

g.

_{Menyerahkan Surat Keterangan sehat}

_asli

_dari

_{dokter pemerintah,}

_minimal

Rumah

_{Sakit Umum Daerah}(RSUD);

h.

Menyerahkan

_Surat

Pernyataan

_{asli tidak}

_{sedang 'dipidana}

_berdasarkan

putusan pengadilan

_yang

_{memiliki kekuatan hukum}

_tetap

_(bermaterai

Rp.

6000,-);

i.

Menyerahkan

_Surat

_Pemyataan

_ljin

_asli

_dari

_{Pimpinan/Atasan}

_Langsung

bagi

calon dari

luar

_{STAIN AL-FATAH JAYAPURA (bermaterai Rp.}

_6000,).

terlampir

j.

_{Menyerahkan Foto Copy ljazah terakhir (S3) beserta transkrip nilai}

_dengan

menunjukkan aslinya;

k.

Menyerahkan

_{Foto Copy}

_SK

_Kepangkatan

_dan/atau

_jabatan

_fungsional

terakhir

_{yang telah dilegalisir pejabat berwenang.}

l.

_{Menyerahkan Foto Copy SK Pengalaman Manajerial pada perguruan}

_tinggi

yang telah dilegalisir;

m'

Menyerahkan

pas

photo benrarna

terbaru ukuran

4 x

6 cm

sebanyak

4

(empat)

lembar;

n. .Menyerahkan

_Msidan

_{Misi kepemimpinan;}

o.

Menyerahkan

Program

peningkatan

_mutu

_Sekolah

_{Tinggi Agama}

_tslam

Negeri

(STA|N) At-Fatah Jayapura.

p.

Menyerahkan

_asli

_Surat

_{Pernyataan Tanggung}

_Jawab

_dan

_Jaminan

atas kebenaran dokumen (bermaterai Rp. 6000,_1.

tertampir

q.

_Menyerahkan

_Surat

_Kuasa

_asli

_jika

_{pendaftaran diwakilkan}

kepada

orang

lain

(bermaterai _Rp._{6000,_).}

2. Persyaratan dibuat rangkap

2 _{(dua) dan diterirna Panitia paling lambat}

_tanggal akhir waktu pendaftaran pukul 16.00

WlT.

3. Penyerahan

berkas

pendaftaran

_{bakal Calon Ketua harus}

_dilakukan

_sendiri

oleh

calon yang

bersangkutan

atau

orang

yang

_{dikuasakan dengan}

_datang

langsung ke Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua

STAIN

Al-Fatah

Jayapura

Masa

Jabatan

2O1&2A22;

4. Bagi calon yang

memberi

kuasa

kepada

orang

lain,

penunjukan

harus

dibuktikan

dengan

surat

kuasa (bermaterai _Rp._6000,-);

5'

Tempat

Pendaftaran

_di

_Sekretariat

_Panitia

_Penjaringan

_Bakal

Calon

Ketua

STAIN Al-Fatah Jayapura

_Masa

_Jabatan

_{2a1f-2a22, Gedung Rektorat}

L12

(5)

Ruang

Senat

STAIN

Al-Fatah Jayapura,

Jalan

Merah Putih Buper waena,

Distrik Heram

Kota

Jayapura, Tetp. (0967)

s7212s Fax. (0967)

sT2126

Kode

Pos 99351,

Website

:

www-stain-papua.ac.id

e-mail:

stainalfatah.jayapura@yahoo.com

kontak Person

:

HP.08133489S688

(Dr.

H.

Husnul yaqin,

s.Hl.,

MH) dan

0B12480slol

(r1t.

sien

Mahutette,

sE.,

M.M.)

Demikian pengumuman disampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jayapura,

19 Februari 2018

Panitia Penjaringan

Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa

Jabatan

2A18-2022

Al-Fatah Jayapura

S.Ag.,

M.Si

_{hqin,S.Hl.,M.H}

l , i .i :;ii:d:i.:i -

;;r*r.

r,,.,, r**iEfiiiifl

(6)

(7)

KEMENTERIAN AGAMA RI

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

(STAIN) AL-FATAH JAYAPURA

PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUAMASA JABATAN 2018-2022

Jl. Merah Putih Buper Waena Distrik Heram Kota Jayapura Prov. Papua Tlp. (0967) 572126 Fax. (0967) 572125 E-mail : stainalfatah.jayapura@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) AL-FATAH JAYAPURA

MASA JABATAN 2018-2022

Nama Lengkap

:

………...

N I P

:

………...

Tempat &Tgl. Lahir

:

………...

Pangkat/Gol.Ruang

:

………...

Pendidikan Terakhir

:

………...

Jabatan terakhir

:

………...

Satuan Kerja

:

………...

Alamat rumah

:

………...

Nomor Telepon Kantor

:

………...

Nomor Telepon Rumah

: ………...

Nomor HP.

:

………...

E-mail

:

………...

Jayapura, ……….2018

Pendaftar,

...

NIP.

(8)

SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap

:

NIP

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Dengan ini saya menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua Sekolah Tinggi

Agama Islam Negeri (STAIN) Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan 2018

– 2022. Selanjutnya saya

bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan

perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

……….…….,……...… 2018

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

……….

NIP.

(9)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN DI LUAR STAIN AL-FATAH JAYAPURA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap

:

NIP

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Pendidikan Terakhir

:

Jabatan Terakhir

:

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai Ketua

STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan 2018 – 2021, saya bersedia melepaskan jabatan di luar

STAIN Al-Fatah Jayapura.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

……….…….,……...… 2018

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

……….

NIP.

(10)

SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap

:

NIP

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Pendidikan Terakhir

:

Jabatan Terakhir

:

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan yang saya lampirkan

untuk mengikuti proses penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Jabatan

2018-2022 adalah benar. Apabila ternyata di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang

saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia dinyatakan

GUGUR.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

……….…….,……...… 2018

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

……….

NIP.

(11)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN BERDOMISILI DI JAYAPURA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap

:

NIP

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Pendidikan Terakhir

:

Jabatan Terakhir

:

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai Ketua

STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan 2018 – 2022, saya bersedia berdomisili di Kota Jayapura.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

……….…….,……...… 2018

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

……….

NIP.

(12)

KOP SURAT

**SURAT IZIN*)**

Nomor : ……..

Rektor UIN/IAIN/Ketua STAIN ....……… …. memberikan ijin

kepada:

Nama Lengkap

:

NIP

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Pendidikan Terakhir

:

Jabatan Terakhir

:

Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan 2018

– 2022.

Demikian suratijin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….…….,……...… 2018

Rektor/Ketua,

Materai 6000

……….

NIP.

(13)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI

1 Nama lengkap

2 N I P

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 A g a m a

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat rumah a. Jalan 9 b. Kelurahan / Desa 10 c. Kecamatan 11 d. Kabupaten / Kota 12 e. Propinsi 13 Alamat Kantor a. Jalan 14 b. Kelurahan / Desa 15 c. Kecamatan 16 d. Kabupaten / Kota 17 e. Propinsi 18 Telp. Kantor 19 Nomor HP 20 E-mail

*) Coret yang tidak perlu

Foto Warna 4 x 6

(14)

2

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan LULUS

Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi …………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keteranga n 1 2 3 4 5 6

(15)

3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No. Pangkat Gol. ruang Peng- gajian Berlaku terhitung mulai tgl. Gaji Pokok

Surat Keputusan Peraturan

yang dijadikan

dasar

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No . Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajia n Gaji Pokok Surat Keputusan

Pejabat Nomor Tanggal

(16)

4

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No

.

Nama Bintang / Satya Lencana /

Penghargaan Tahun Perolehan

Nama Negara / Instansi yang memberi

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri No

. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

No. N a m a Tempat Lahir Tanggal

Lahir

Tanggal

Nikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 2. A n a k No . N a m a Jenis kelamin Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keteranga n 1 2 3 4 5 6 7

(17)

5

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung No . N a m a Jenis Kelami n Tanggal

lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No. Nama Organisasi Kedudukan

dalam Organisasi Dalam Th. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6

(18)

6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

dalam Organisasi Dalam Th. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

dalam Organisasi

Dalam Th. s/d Th.

Tempat Nama Pimpinan

Organisasi

1 2 3 4 5 6

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..., …………... 2018 Yang membuat,

Materai Rp. 6.000,-

(19)

LAMPIRAN I :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL

PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2017

INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD)

A. DATA PERSONAL Nama Pasphoto (Colour) 4x6 NIP Pendidikan

Email: Tanggal Lahir

Tempat Lahir Jenis Kelamin

Alamat Rumah: Kab/Kota

Provinsi Kode Pos

No Telp No HP

B. PERNYATAAN

1. Aspek Moralitas /Integritas Diri

Petunjuk: Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi Saudara!

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. 2. Kepemimpinan

Petunjuk: Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

(20)

3. Kemampuan Manajerial

Petunjuk: Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

4. Kompetensi dan Reputasi Akademik

Petunjuk: Deskripsikan kompetensi dan reputasi akademik Saudara, sertakan contoh!

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

5. Kerjasama Nasional dan Internasional

Petunjuk: Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh! ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

6. Visi, Misi dan Program

Petunjuk: Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika terpilih sebagai Rektor/Ketua, bagaimana cara mewujudkannya ?

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ..., ... 2018 CALON KETUA Ttd (...) Catatan:

1. Data pendukung & kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran. 2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain