PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021

(1)

KEMENTERIAN AGAMA RI

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI KUDUS

PANITI A PENJARI NGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS

PERIODE TAHUN 2017 - 2012

Jl. Conge Ngembalr ejo PO. BOX. 51



(0291) 432677 Fax. 441613 Kudus



59322

PENGUMUMAN PENJARINGAN

BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021

No. B-16/ Sti.05/ PANJAR/ HM.00/ 1/ 2017

Assalamu’alaikum Wr . Wb.

Sekolah Tinggi Agama Islam Neger i Kudus member ikan kesempatan kepada Dosen dar i selur uh PTKIN di Indonesia untuk mengikuti penjar ingan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus per iode tahun 2017-2021 dengan per syar atan sebagai ber ikut :

No Per syaratan Bukti

1. Ber status Pegaw ai Neger i Sipil yang memiliki status jabatan sebagai dosen pada PTKIN

a. Fotokopi Kar tu Pegaw ai Neger i Sipil (PNS) yang telah dilegalisir oleh Rektor / Ketua b. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen

yang telah dilegalisir oleh Rektor / Ketua 2. Ber iman dan ber taqw a kepada Tuhan

Yang Maha Esa

Sur at Per nyataan ber mater ai Rp. 6.000,- 3. Ber usia paling tinggi 60 (enam puluh)

tahun pada saat ber akhir nya masa jabat an Ketua STAIN Kudus

Fotokopi Kar tu Tanda Penduduk (KTP) yang masih ber laku, maksimal ber usia 60 tahun per tanggal 01 Mei 2017

4. Memiliki pengalaman manajer ial pada per gur uan tinggi paling r endah sebagai Ketua Jur usan atau yang seder ajat (Dir ektur pascasar jana, ka P3M/ LP2M, Ka P2M/ LPM) paling singkat 2 (dua) tahun.

Fotokopi SK jabatan paling r endah Ketua Jur usan atau yang seder ajat (Dir ektur pascasar jana, ka P3M/ LP2M, Ka P2M/ LPM) yang per nah diduduki yang telah dilegalisir oleh Rektor / Ketua

5. Menyer ahkan Sur at Ket er angan Sehat dar i dokter pemer intah.

Asli Sur at Keter angan Sehat Jasmani dan Rohani dar i dokter pemer intah

6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang-undangan

Sur at Per nyataan ber mater ai Rp. 6.000,-

7. Tidak sedang dipidana ber dasar kan putusan pengadilan yang ber kekuatan hukum tetap

8. Mencalonkan dir i sebagai Ketua STAIN Kudus per iode tahun 2017-2021 secar a ter tulis

9. Menyer ahkan per nyat aan t er tulis meliputi :

a. Visi dan misi kepemimpinan

b. Pr ogr am peningkatan mutu per gur uan tinggi

(2)

10. Lulusan Pr ogr am Doktor Fotokopi Ijazah S3 yang telah dilegalisir oleh lembaga pendidikan yang mengeluar kan. 11. Memiliki Jabatan Fungsional paling

r endah Lektor Kepala

Fotokopi SK jabatan fungsional paling r endah Lektor Kepala yang telah dilegalisir .

12. Menyer ahkan Daft ar Riw ayat Hidup Daftar Riw ayat Hidup dengan tanda tangan

14. Menyer ahkan Sur at Per nyataan ber sedia melepaskan jabatan (tugas t ambahan) baik di dalam atau di luar STAIN Kudus apabila ter pilih sebagai Ketua STAIN Kudus per iode tahun 2017-2021

Sur at Per nyataan ber mater ai Rp. 6000,-

15. Memiliki kar ya ilmiah ter publikasi di jur nal ter akr editasi nasional yang ter bit pada tahun 2014 sampai 2016

Bukti jur nal ter akr editasi nasional asli

16. Ber par tisipasi aktif sebagai nar asumber dalam seminar inter nasional di luar neger i.

Ser tifikat atau pr oceeding ber bahasa asing dalam tahun 2014 sampai 2016

17. Memper oleh ijin mendaftar kan dir i sebagai bakal calon dar i per gur uan tinggi tempat dinasnya

Sur at ijin dar i Rektor / Ketua UIN/ IAIN/ STAIN.

TATA CARA PENDAFTARAN:

a. Pendaftar har us datang langsung/ tidak boleh diw akilkan

b. Pendaftar an dilakukan pada har i sesuai jadw al pendaftar an mulai : - Senin s/ d Kamis : Jam 08.30-16.00 WIB

- Jum’at : Jam 08.30-16.30 WIB

c. Ber kas pendaft ar an diser ahkan kepada Panitia sebanyak 3 (tiga) r angkap : 1 (satu) asli , dan 2 (dua) fotokopi.

d. Tempat pendaftar an : Sekr etar iat Panitia Penjar ingan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus, Gedung Rektor at STAIN Kudus (Lantai II), Jl, Conge Ngembalr ejo PO. BOX 51 Kudus

Adapun jadw al kegiatan penjar ingan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus per iode 2017-2021 adalah sebagai ber ikut :

No. Har i/ Tanggal Kegiatan

1. Selasa, 03 Januar i 2017 Pengumuman Penjar ingan Bakal Calon 2. Selasa s.d Selasa 03 s.d

10 Januar i 2017

Pendaftar an/ Pener imaan ber kas Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Per iode tahun 2017-2021

3. Rabu s.d Kamis, 11 s.d 26 Januar i 2017

Ver ifikasi per syar at an administr atif Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Per iode tahun 2017-2021

4. Jum’at, 27 Januar i 2017 Penetapan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Per iode tahun 2017-2021

(3)

(4)

FORMULIR

PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON

KETUA STAIN KUDUS

PERIODE TAHUN 2017-2021

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini :

N a m a : ………..

NIP : ………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……….. Pangkat/ Golongan Ruang : ……….. Pendidikan Ter akhir : ……….. Jabatan Fungsional : ……….. Instansi/ Unit Ker ja : ……….. Alamat Kantor : ……….. ……….. No. Telepon Kantor : ……….. Alamat Rumah : ……….. ……….. No. Telepon Rumah/ HP : ……….. Alamat email : ……….. ID Google Scholar : ……….. dengan ini ber sungguh sungguh mendaftar kan dir i sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus per iode tahun 2017-2021. Selanjutnya saya ber sedia mengikuti pr osedur , tahapan dan tata ter tib yang ber laku.

………, ………. Pendaftar

……….. NIP. ………..

Pas Photo 4 X 6

(5)

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAI N Kudus Periode Tahun 2017-2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI

N a m a NIP

Pas Photo 4 x 6 Ber w ar na latar belakang mer ah Pendidikan

Pangkat/ Golongan Ruang Instansi/ Unit Ker ja Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Email

ID Google Scholar No. HP

Alamat Kantor : Kab/ Kota

Pr opinsi Kode Pos No. Telepon

Alamat Rumah : Kab/ Kota

Pr opinsi Kode Pos No. Telepon

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO NAMA LEMBAGA JURUSAN/ PRODI DISIPLIN ILMU/ KEAHLIAN

TAHUN LULUS

(6)

III. RIWAYAT JABATAN

NO NAMA JABATAN INSTANSI TAHUN KETERANGAN

1. 2. 3. 4. Dst.

IV. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

NO JUDUL PENELITIAN

JABATAN

V. PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

NO JUDUL PENGABDIAN TAHUN SUMBER DANA

1. 2. 3. 4. Dst.

VI. PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

NO JUDUL INTERNASIONAL/

NASIONAL TAHUN PENERBIT

1. 2. 3. 4. Dst.

VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI

NO JUDUL KEGIATAN TAHUN PENYELENGGARA

(7)

VIII. PIAGAM/ PENGHARGAAN

NO BENTUK PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI

1. 2. 3. 4. Dst.

IX. ORGANISASI PROFESI/ ILMIAH

NO NAMA ORGANISASI

JABATAN DALAM ORGANISASI

TAHUN

1. 2. 3. 4. Dst.

X. LAIN-LAIN * )

1. 2. 3. 4. Dst.

*) Catat an : Bisa menambah infor masi apabila diper lukan

Data dalam Daftar Riw ayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar -benar nya dan apabil a dikemudian har i diketahui ter dapat data yang tidak benar (palsu), maka saya si ap untuk memper tanggungjaw abkannya sesuai dengan per atur an per undang-undangan yang ber laku.

………, ………. Pendaftar

(8)

SURAT PERNYATAAN

BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT

Yang ber tanda tangan di baw ah ini, saya:

N a m a : ………..

NIP : ………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……….. Pangkat/ Golongan Ruang : ……….. Pendidikan Ter akhir : ……….. Jabatan Ter akhir : ……….. Instansi/ Unit Ker ja : ………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahw a SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT.

Demikian sur at per nyataan ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.

………, ………. Yang menyatakan

……….. NIP. ………..

(9)

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAI N Kudus Periode 2017-2021

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

DISIPLI N TI NGKAT SEDANG

N a m a : ………..

NIP : ………..

dengan ini menyatakan bahw a sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.

Demikian sur at ini saya buat dengan sebenar nya untuk diper gunaan sebagaimana mestinya.

……….. NIP. ………..

(10)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA

N a m a lengkap : ………..

NIP : ………..

dengan ini menyatakan bahw a sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP.

……….. NIP. ………..

(11)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON

KETUA STAIN KUDUS PERI ODE TAHUN 2017-2021

N a m a : ………..

NIP : ………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahw a SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021.

……….. NIP. ………..

(12)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN

( TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPI LIH SEBAGAI

KETUA STAIN KUDUS PERI ODE TAHUN 2017-2021

N a m a : ………..

NIP : ………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahw a SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021.

……….. NIP. ………..