Analisis Lanskap
Kajian Negara Indonesia
Laporan Final
6 September 2010
2
Analisis Lanskap – Kajian Negara Indonesia
Daftar Isi
Ringkasan Eksekutif ... 4
1. Pendahuluan ... 6
2. Analisis Lanskap Proses Kajian Negara ... 8
3. Situasi Gizi di Indonesia ... 10
Situasi Gizi dan Kesehatan Anak di Indonesia ... 10
Situasi Gizi dan Kesehatan Ibu di Indonesia ... 13
Pemberian Makanan pada Kehamlan dan Anak dan Anak Usia Dini di Indonesia 16 4. Temuan pada Analisis Lanskap Kajian Negara dan analisis ... 22
Persepsi permasalahan ... 22
Kebijakan mengenai gizi dan kegiatan yang kini dipraktikkan ... 24
Koordinasi Gizi ... 26
Sumber Daya Manusia bagi Gizi ... 27
Perencanaan, Anggaran dan Pembiayaan ... 29
System Informasi Gizi ... 30
Ringkasan Temuan ... 31
5. Rekomendasi ... 32
Tujuan Keseluruhan... 32
Koordinasi Gizi dan Pertanggungjawaban ... 32
Anggaran dan Pembiayaan ... 33
Perencanaan dan desain Program ... 34
Sumber Daya Manusia ... 35
Pengadaan Jasa ... 37
Sistem Informasi Gizi ... 37
6. Langkah Berikutnya ... 40
Lampiran 1. Metodology Kajian Negara ... 42
Lampiran 2. Program Gizi Indonesia berorientasi pengentasan kemiskinan ... Klaster 1 – Bantuan Sosial dan Program Perlindungan ... Program Raskin ... Transfer Uang Tunai ... Asuransi Kesehatan ... Klaster 2 – Program Pemberdayaan Masyarakat ... PNPM Mandiri (Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat) ... PNPM Generasi (Transfer Uang Tunai untuk Kesehatan dan Generasi Cerdas) .... Pemberdayaan Usaha Micro dan Kecil ...117 Lampiran 3. Rangka Kerja Kebijakan dan Program Intervensi Gizi Esensial... Lampiran 4. Keamanan Pangan dan Pemetaan Kerawanan dari WFP ...
3
Gambar dan Tabel
Gambar 1: Penempatan waktu kegagalan pertumbuhan anak balita di negara sedang berkembang ... 6 Gambar 2: Rangka Kerja Konseptual Gizi UNICEF ... 8 Gambar 3: Fungsi Sistem Gizi yang membantu mendefinisikan Komitmen dan
Kapasitas ... 10 Gambar 4: Prevalensi bobot kurang pada anak balita di Indonesia ... 11 Gambar 5: Stunting dan penyiaan (wasting) berdasarkan Propinsi di Indonesia
(Riskesdas 2007) ... 12 Tabel 1: Cakupan Intervensi Gizi Lancet di Indonesia ... 20
4
Ringkasan Eksekutif
Meski pendapatan nasional brutto telah tumbuh kelipatan lima sejak tahun delapan puluhan, kemajuan dalam nutrisi telah terbatas pada 37% anak Indonesia yang masih menderita stunting. Kepedulian mengenai situasi stunting dan dibutuhkannya untuk suatu pengkajian yang memadai mengenai kapasitas sistem gizi pemerintah di dalam administrasi desentralisasi yang baru, Badan Perencanaan Nasional dan Kementrian Kesehatan Pemerintah Indonesia telah memutuskan untuk melaksanakan proses Pengkajian Negara Analisis Lanskap agar mengkaji “kesiapan” mereka untuk bertindak untuk mempercepat pengurangan kehamilan dan kurang gizi.
Suatu analisis situasi gizi mengungkapkan bahwa meskipun prevalensi anak kurang bobot telah berkurang di Indonesia dan telah dicapainya Tujuan Pembangunan Jangka Menengah dan Tujuan Pembangunan Milenium untuk pengurangan kelaparan,
Indonesia tetap mempunyai permasalahan serius mengenai stunting dan wasting pada anak muda. Masih terdapat banyak kehamilan kurang gizi, yang berkontribusi
terhadap bobot kelahiran rendah yang relatif tinggi demikian pula yang menderita stunting. Cakupan program gizi yang ada mungkin wajar untuk beberapa kegiatan, namun cakupan lebih besar perlu dicapai terhadap intervensi nutrisi esensial yang lebih preventif yang dapat membantu pengurangan kehamilan kurang gizi dan kurang gizi itu sendiri, termasuk promosi dan memberikan nasihat mengenai pemberian asi dan pemberian makanan komplementer, pemberian suplemen zat besi-folat kepada ibu, menghilangkan penyakit cacingan dari ibu dan anak, pemberian suplemen protein dan energi kepada ibu hamil yang miskin, perawatan diare dengan zat seng, dan cakupan fortifikasi makanan dan program fortifikasi di tempat tinggal.
Temuan dari Pengkajian Negara adalah bahwa meskipun komitmen untuk bertindak bagi gizi cukup kuat, kemampuan untuk bertindak bagi gizi masih perlu diperkuat. Komitmen kuat yang ada untuk bertindak bagi gizi adalah salah arah dalam berupaya untuk mengatasi permasalahan gizi yang akut daripada meletakkan sistem dan
intervensi pada tempatnya untuk mencegah anak dan ibu kekurangan gizi, yang sebagian besar karena yang hal yang disebutkan terakhir itu secara umum tidak dipandang sebagai suatu permasalahan. Komitmen untuk mengatasi permasalahan mengenai stunting makin tumbuh pada tingkat nasional, namun di tingkat propinsi dan kabupaten dimana semua tindakan diputuskan dan dilaksanakan, permasalahan gizi masih besar disamakan dengan gizi buruk dan/atau kepada kurangnya makanan. Mekanisme untuk koordinasi kebijakan, identifikasi prioritas dan mengatur tujuan dan sasaran adalah lemah atau bahkan tidak ada di semua tingkatan. Kemampuan untuk bertindak bagi gizi perlu diperkuat kalau pengurangan stunting harus tercapai.
Pengadaan jasa sebagian besar berkisar mengenai pemantauan pertumbuhan anak dan salah arah terhadap balita daripada terpusat pada anak dibawah usia dua tahun dimana intervensi gizi dapat mempunyai efek yang lebih besar. Prioritas kurang diberikan kepada kegiatan pencegahan yang terkait dengan pemberian nasihat kepada ibu mengenai anak usia dini dan anak muda daripada memberikan fungsi penyembuhan dalam mendeteksi dan merawat penyakit wasting. Koordinasi antar sector mengenai pelaksanaan perlu diperkuat. Meskipun ahli gizi yang cukup banyak sedang diberikan pelatihan, kurikulumnya sudah kedaluarsa atau tidak lengkap. Mereka kurang
mendapatkan pekerjaan di dalam sistem tersebut, dan terutama dalam pelaksanaan pemberian jasa. Sedikit ataupun samasekali tidak terjadinya pelatihan mengenai gizi
5 ditempat kerja. Penggunaan data pemantauan untuk membuat keputusan atau data evaluasi untuk belajar dari pengalaman program adalah hal yang tidak biasa. Rekomendasi dibuat mengenai bidang : Koordinasi dan Tanggungjawab Gizi;
Anggaran dan Pembiayaan; Perencanaan dan Disain Program; Sumber Daya Manusia; Pengadaan Pelayanan; Sistem Informasi Gizi. Sebagai ringkasan, prioritas harus diberikan untuk menciptakan mekanisme yang mempromosikan pengembangan Rencana Tindakan Gizi yang seirama di tingkat Propinsi dan Kabupaten berdasarkan rencana nasional, keputusan dan arah kebijakan, demikian pula untuk
mengembangkan mekanisme koordinasi antar sector untuk pengawasan dan pemantauan pelaksanaannya. Agar meningkatkan pembiayaan yang efektif,
pengarahan dan insentif harus diberikan kepada kabupaten agar diprioritaskan pada intervensi berdasarkan pembuktian terhadap kelompok rawan pra-hamil, ibu hamil dan menyusui dan anak dibawah usia dua tahun. Ukuran panjangnya anak dibawah usia dua tahun dan anemia dalam kehamilan harus diberikan tekanan dan prioritas yang meningkat untuk mengukur keefektifan gizi demikian juga program pengentasan kemiskinan pada semua tingkatan. Secara bersamaan dengan hal ini, deskripsi
pekerjaan perlu dimutakhirkan untuk mencerminkan arahan program baru (misalnya, pengukuran stunting dan kesehatan/anemia kehamilan) bagi semua staf yang terlibat di dalam gizi di semua tingkatan dalam system. Suatu peta sumber daya manusia bagi ahli gizi dan pekerja kesehatan lainnya harus dikembangkan agar dapat
mengindentifikasi kesenjangan dalam penugasan serta kompetensi, dan
mengembangkan rencana nasional untuk suatu pendekatan pelatihan untuk mengajar kompetensi gizi bagi sukarelawan, perawat dan bidan, dan untuk memberikan pemutakhiran teknis bagi dokter dalam ilmu pengetahuan. Sejalan dengan ini, skala pelaksanaan (sesuai tergantung kondisi lokal), dari paket Intervensi Gizi Esensial (ENI) harus secara progresif dilaksanakan dimulai dengan beberapa kabupaten dan propinsi dan secara bertahap memperluas sehingga dalam waktu lima tahun sebagian besar ibu dan anak tercakup oleh ENI sebagai suatu kelanjutan perawatan dari masa pre-konsepsi, konsepsi sampai usia dua tahun. Panduan pemantauan dan evaluasi harus dimodifikasi untuk mencerminkan fokus program baru dan indikator yang terkait.
6
1. Pendahuluan
Sementara ekonomi Indonesia telah tumbuh secara mengesankan selama empat dekade, tingkat kurang gizi anak meskipun berkurang, masih tetap bertahan tinggi. Pendapatan Nasional Bruto telah tumbuh lima kali lipat sejak tahun delapan puluhan, tetapi tingkat anak kurang bobot sedikit lebih dari separoh pada periode yang sama, dan 18% anak Indonesia masih mengalami hal ini. Mungkin aspek yang sangat
menghawatirkan dalam hal ini, bahwa 37% anak Indonesia masih mengalami stunting. Stunting pada anak diterima secara luas sebagai salah satu alat prediksi mengenai modal sumber daya manusia, mempengaruhi kinerja akademik potensial dan kemampuan memperoleh pendapatan sebagai suatu bangsa1.
Stunting sama juga disebabkan oleh defisiensi dalam lingkungan intra-uterin dari janin demikian juga kesehatan dan gizi anak selama kehidupan pasca natal dini. Seperti dapat dilihat pada Gambar 1 dibawah ini, di Negara yang terkena oleh kurang gizi dalam kehamilan dan anak, kegagalan pertumbuhan panjangnya sudah dapat ditentukan pada saat kelahiran dan terjadi setiap sejak kelahiran sampai usia dua tahun2. Setelah usia dua tahun, anak dari semua Negara mempunyai pertumbuhan yang sama, sedemikian pada ukuran tinggi pada usia dua tahun banyak menentukan tingginya nanti pada saat dewasa3.
Gambar 1: Penempatan waktu gagal-tumbuh pada anak balita di negara sedang berkembang
Pada dekade terakhir Indonesia telah diubah dari pemerintahan yang paling
sentralistik menjadi pemerintah yang paling terdesentralisasi di dunia. Desentralisasi telah tercapai dengan beberapa urutan peraturan yang diberlakukan di tahun 2001 dan dialihkannya tanggungjawab penyampaian pelayanan umum kepada kabupaten atau pemerintahan daerah. Undang-undang desentralisasi Indonesia tahun 1999
1 Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell M, Richter L, Sachdev HS for the Maternal and Child
Undernutrition Study Group (2008) Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. The Lancet 37: 340-357
2 Victora CG, de Onis M, Hallal PC, Blössner M, Shrimpton R. 2010 Worldwide timing of growth faltering: revisiting
implications for interventions. Pediatrics. 125(3):e473-80.
7 memperkenankan pembagian propinsi, kabupaten dan kabupaten kota menjadi unit yang lebih kecil demi kepentingan penyampaian pelayanan yang lebih baik, distribusi sumber daya yang lebih merata dan pemerintahan yang lebih terwakili. Dengan adanya desentralisasi jumlah kabupaten telah dilaporkan meningkat dari 292 dalam tahun 1998 sampai 497 pada awal tahun 2009 dan masih terus meningkat. Area kompetensi yang dipertahankan pada tingkat pusat termasuk Urusan Luar Negeri, Pertahanan, Fiskal dan Moneter, Peradilan dan Agama. Untuk yang lain termasuk Kesehatan, Pertanian dan Pendidikan, peranan pemerintahan di tingkat pusat terbatas pada pengaturan standard dan norma, pemantauan dan evaluasi dan pengendalian, sementara pemerintah propinsi mempunyai peran pengawasan dan pemberian fasilitas4.
Selanjutnya terlihat bahwa kurangnya perbaikan terhadap kurang gizi anak sejak perputaran abad, yang terkait awalnya dengan krisis ekonomi, telah dihubungkan dengan makin hancurnya kemampuan pemberian pelayanan dalam program gizi yang disebabkan oleh desentralisasi. Antara tahun 1995 dan 2006, jumlah penyedia
kesehatan seperti dokter dan spesialis, bidan dan perawat telah meningkat secara signifikan namun fokusnya terhadap peningkatan jumlah pekerja, dengan kurangnya perhatian terhadap kualitas. Hasil awal dari laporan WHO/RI mengenai kajian rumah sakit terhadap kualitas perawatan anak yang dilakukan di enam propinsi5
menunjukkan bahwa prosentase standard keberhasilan kasus pengelolaan kurang gizi adalah rerata 30% atau kurang dari 60%, merupakan suatu angka jelas yang secara kuat menyarankan dibutuhkannya perbaikan. Hasil terendah diamati di Jawa Timur (23%) dan keberhasilan tertinggi dicapai di NTT (43%). Suatu analisis kausal mengenai angka ini dibutuhkan untuk mengungkapkan sejauh mana dan sifat dari defisiensi tersebut, demikian pula untuk mengkaji pengetahuan dan praktik terhadap perawatan gizi oleh ahli kesehatan dan gizi professional di masyarakat.
Sebagaimana pemerintahan kabupaten berupaya untuk menyamakan keterampilan sumber daya manusianya dengan kekuasaan yang baru diperoleh, demikian pula perencana dan pembuat keputusan ditingkat pusat dan propinsi menghadapi tantangan baru dalam koordinasi, pemantauan dan standardisasi. Hasil akhir adalah bahwa kurangnya kapasitas gizi pada tingkat kabupaten digabung dengan tantangan untuk koordinasi dan kepemimpinan pada tingkat pusat dan propinsi telah berakibat hancurnya program gizi secara umum.6
Kepedulian mengenai situasi stunting dan dibutuhkannya pengkajian yang memadai mengenai kapasitas sistem gizi pemerintah dalam administrasi desentralisasi yang baru, Badan Perencanaan Nasional dan Departemen Kesehatan Republic Indonesia telah memutuskan untuk menjalankan proses Analisis Lanskap Pengkajian Negara yang telah dikembangkan oleh PBB dan badan internasional lainnya dibawah
4 Suwandi M 2001. Pendekatan Top down dibandingkan bottom up approaches terhadap desentralisasi
(pengalaman Indonesian). Jakarta: Departemen Dalam Negeri dan Otonomi Daerah.
5 Kajian dilakukan di tiga rumah sakit masing di Jambi, Sulawesi Tenggara, Jawa Timur, NTT, Maluku Utara dan
Kalimantan Tengah. Hasil menunjukkan bahwa pengelolaan kasus diare, demam dan batuk/sulit bernapas adalah dibawah 60% (WHO, 2009. Laporan kajian rumah sakit mengenai kualitas perawatan kesehatan anak di 6 propinsi, Februariy)
6 Friedman J, Heywood PF, Marks G, Saaday F, Choi Y. 2006.Desentralisasi Sektor Kesehatan dan Program Gizi
8 kepemimpinan WHO7. Kajian Negara tersebut (CA) mempunyai sasaran untuk
membantu negara untuk mengkaji “kesiapan” mereka bertindak untuk mempercepat pengurangan kurang gizi kehamilan dan anak. Kesiapan diakui sebagai fungsi “komitmen” dan “kapasitas” dan dipengaruhi faktor yang beroperasi pada semua tingkatan penyebab seperti tertera pada Rangka Kerja Konseptual Gizi UNICEF (UNICEF Nutrition Conceptual Framework – Lihat Gambar 2 dibawah). Komitmen dapat diukur dengan adanya kebijakan dan besarnya sumber daya yang diterapkan pada masalah tersebut, sedangkan kapasitas tercermin pada tingkat dasarnya dalam arti kecukupan dalam penyampaian pelayanan.
Gambar 2: Rangka Kerja Konseptual Gizi UNICEF
2. Proses Analisis Lanskap Kajian Negara (CA)
Tujuan keseluruhan dari CA adalah untuk membantu menciptakan kapasitas dan komitmen lebih besar untuk meningkatkan situasi gizi agar mempercepat
berkurangnya kurang gizi anak dan dalam kehamilan. Untuk tujuan ini, dengan dukungan yang diberikan badan PBB terutama yang terlibat, suatu tim nasional telah dibentuk dengan perwakilan dari Kementrian Kesehatan demikian juga dari
BAPPENAS bersama dengan perwakilan tingkat propinsi dari kantor dinas perencanaan dan kesehatan dari tiga propinsi dimana CA dilakukan. Inisiatif
Mikronutrien, Helen Keller International, dan institusi akademis termasuk Universitas Indonesia juga terlibat. Metodologi secara penuh bersama dengan kuestioner, jadwal wawancara dan orang yang diwawancarai terdapat dalam Lampiran 1, dan prosesnya diringkas lebih lanjut disini.
7 Nishida, N Shrimpton R, Darnton-Hill I 2009. Analisis Lanskap terhadap kesiapan Negara untuk mempercepat
9 Panduan rasional keseluruhan proses CA diturunkan dari pengertian yang disetujui pada Sesi ke 35 UN Standing Committee on Nutrition.8. Telah diakui bahwa sasaran efektif terhadap ibu dan anak dari masa konsepsi sampai usia dua tahun ( ‘jendela kesempatan’) dari suatu perangkat intervensi yang datang dari Lancet Nutrition Series (LNS)9 mengenai bagaimana untuk mempercepat pengurangan kurang gizi anak dan dalam masa kehamilan dapat mencegah paling sedikit seperempat kematian anak dibawah usia 36 bulan dan mengurangi prevalensi stunting sebesar sepertiga pada masa jangka pendek.
Metodologi pengkajian yang digunakan untuk CA Indonesia bersifat kualitatif. Kuesioner yang diturunkan dari yang disediakan oleh WHO Geneva diterjemahkan kedalam Bahasa Indonesia dan selanjutnya disempurnakan oleh tim nasional untuk memenuhi persyaratan Indonesia bagi pembuatan keputusan pada tingkat nasional, propinsi dan kabupaten. Pemangku kepentingan yang diwawancarai pada tingkat pusat termasuk pejabat dari kementerian yang terkait dengan perencanaan, kesehatan, urusan dalam negeri, industri, pertanian, pendidikan, kesejahteraan sosial, demikian juga perwakilan dari parlemen, badan donor, lembaga swadaya masyarakat
internasional dan nasional serta unversitas. Tim wawancara nasional telah dibagi untuk mengunjungi tiga propinsi, dan termasuk anggota yang datang dari kantor dalam negeri propinsi, kesehatan, pertanian, berbagai kantor negara lainnya dan LSM. Pemangku kepentingan yang diwawancarai pada tingkat propinsi sama dengan tingkat nasional, namun pada tingkat kabupaten, kepala pusat kesehatan dan ahli gizi
demikian juga bidan desa dan kader posyandu juga termasuk.
Penempatan waktu berbagai kegiatan Analisis Lanskap adalah sebagai berikut:
11 – 13 Maret: Persiapan logistic berbagai kunjungan lapangan demikian pula pelatihan pewawancara dalam penggunaan kuesioner;
13 Maret: Peluncuran Nasional dari Analisis Lanskap Kajian Negara;
15 Maret: Peluncuran tingkat propinsi dan wawancara dengan pemangku kepentingan di Aceh, Jawa Tengah dan NTT;
16 – 18 Maret: Pertemuan dan wawancara dengan pemangku kepentingan tingkat Kabupaten di Aceh Timur, Aceh Besar, Kota Semarang, Banyumas, Sikka dan Belu;
19 Maret: Sesi umpan balik tingkat propinsi;
22 – 23 Maret: Wawancara tingkat nasional;
24 Maret: Konsolidasi hasil wawancara dari tingkat kabupaten, propinsi dan nasional;
25 Maret: Pengembangan konsep temuan dan rekomendasi;
26 Maret: Presentasi dan diskusi mengenai konsep temuan dan rekomendasi dengan pemangku kepentingan tingkat nasional.
Langkah pertama dalam analisis kuesioner adalah untuk meringkas tanggapan dari wawancara tingkat nasional, propinsi dan kabpaten dengan menggunakan judul yang mengelompokkan berbagai pertanyaan. Suatu matriks analitik, yang diturunkan dari
8 SCN 2008. Rekomendasi dari Sesi 35th : "MEMPERCEPAT PENGURANGAN KURANG GIZI MASA
KEHAMILAN DAN ANAK" tersedia pada
http://www.unscn.org/Publications/AnnualMeeting/SCN35/35th_Session_Recommendations.pdf (Accessed 09/07/09)
9 The Lancet Series on Maternal and Child Undernutrition 2008. Available at URL:
10 yang digunakan dalam Kajian Negara lainnya10, menunjukkan berbagai indikator mengenai “komitmen” demikian pula “kapasitas” untuk dapat bertindak, juga
digunakan untuk membantu lebih lanjut dalam meringkas hasil kuesioner. Matriks ini termasuk empat unsur sistem nutrisi/gizi seperti diusulkan dalam Lancet Nutrition Series (LNS)11 (lihat Gambar 3 dibawah), dimana “Komitmen untuk Bertindak” terkait dengan Pengurusan dan Fungsi Sumber Daya dan ”Kapasitas untuk Bertindak” terkait dengan fungsi Kapasitas dan Penyediaan Pelayanan.
COM M IT T M E NT CA P A CI T Y
---Gambar 3: Fungsi Sistem Gizi yang membantu mendefinisikan Komitmen dan Kapasitas
Tidak semua empat fungsi ini beroperasi secara penuh pada semua tingkatan. Fungsi Penyediaan Pelayanan hanya terdapat pada tingkat kabupaten, dimana Pengurusan dan fungsi Kapasitas lebih dilaksanakan pada tingkat nasional dan propinsi. Sumber daya pada dasarnya penting diterapkan pada semua tingkat, meskipun
pengendaliannya di Indonesia sekarang secara dominan terdapat pada tingkat kabupaten.
3.
Situasi Gizi di Indonesia
12Situasi Gizi dan Kesehatan Anak di Indonesia
Situasi gizi anak di Indonesia, seperti terukur oleh bobot kurang, telah membaik secara signifikan. Di tahun 1989 prevalensinya 31% dan data terakhir dari 200713 menunjukkan angka sekarang adalah 18.4%. Ini adalah suatu penurunan hampir 13%
10 Chopra M, Pelletier D, Witten C, Dietrich M. 2009. Assessing countries’ readiness: Methodology for in-depth
country assessment. SCN News 37:17-22
11 Morris SS, Cogill B, Uauy R, et al Effective international action against undernutrition: why has it proven so
difficult and what can be done to accelerate progress? Lancet. 371(9612):608-21.
12
Data tersedia dari yang terkini digunakan dalam seluruh pembahasan ini, yang di sebagian besar kasus berasal dari survaiRiskesdas 2007.
13
11 selama 18 tahun; sekitar 0.7% poin per tahun. Seperti terlihat pada Gambar 4
mengenai prevalensi bobot kurang dibawah ini, penurunan khusus ditandai pada tahun 1990an, dimana saat itu telah turun (jatuh) sekitar 10%. Namun, terjadi suatu periode stagnasi, meski terdapat sedikit kenaikan prevalensi antara tahun 2000 dan 2005. Antara tahun 2005 dan 2007 terdapat penurunan cepat yang sedikit lebih dari 6% poin. Penurunan dramatis bobot kurang ini dapat mencerminkan suatu pengurangan
sesungguhnya dalam prevalensi bobot kurang atau perbedaan dalam metodologi survai antara Susenas 2005 dan Riskesdas 2007, meski kedua survai tersebut
menggunakan rangka pengambilan sampel yang sama. Sasaran MDG sebesar 18.5% telah tercapai oleh RISKESDAS di tahun 2007 oleh karena sasarannya adalah pengurangan 50% dari 37.5 % bobot kurang di tahun 1989. Sasaran rencana pembangunan jangka menengah juga telah tercapai.
Gambar 4: Prevalensi bobot kurang pada anak balita di Indonesia
Sebagai kontras, kurang gizi anak terukur oleh penderita stunting dan wasting anak tetap, menjadi suatu permasalahan yang signifkan. Data perwakilan mengenai stunting anak terbatas, dengan Susenas 1995 yang melaporkan prevalensi stunting sebesar 46.9% berdasarkan acuan pertumbuhan NCHS. Dalam tahun 2007,
RISKESDAS menemukan 36.8% dari semua anak balita di Indonesia mengalami stunting dengan menggunakan standard pertumbuhan WHO sebagai acuan dan selanjutnya 13.6% mengalami wasting. Data nasional ini mencerminkan variasi propinsi yang signifikan sebagamana ditunjukkan pada Gambar 5 dibawah ini untuk stunting dan wasting berdasarkan Propinsi.
Trend in Underweight Prevalence of Under Five Children
6,3 7,2 11,6 10,5 8,1 7,5 6,3 8,0 8,3 8,6 8,8 5,4 31,2 28,3 20,0 19,0 18,3 17,1 19,8 19,3 19,2 19,6 19,2 13,0 37,5 35,5 31,6 29,5 26,4 24,6 26,1 27,3 27,5 28,2 28,0 18,4 20 18,5 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 1989 1992 1995 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2009 2012 2015 P ercen t
Severe Maln. Moderate Maln Malnourished Target
Target RPJM 2009
Target MDG 2015
12
Gambar 5: Stunting dan wasting berdasarkan propinsi di Indonesia (Riskesdas 2007)
Stunting and Wasting by Province in Indonesia (Riskesdas 2007)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Ac eh N Sum atr a W S um atr a R iau Jam bi S Sum atr a Be ng ku lu La m pu ng Ba ng ka Ke pu lau an R iau D KI J ak arta W Ja va C Ja va D I Y og ya ka rta E J av a Ba nte n Ba li W N us a T en gg ara E N us a T en gg ara W K alim an tan C K alim an tan S K alim an tan E K alim an tan N S ula w es i C S ula w es i S S ula w es i SE S ula w es i G oro nta lo W S ula w es i M alu ku N M alu ku W P ap ua Pa pu a % Stunting Wasting
13 Nusa Tenggara Timur (NTT) adalah propinsi dengan tingkat prevalensi tertinggi mengenai stunting di Indonesia dengan angka 46.7%, dan terdapat Sembilan propinsi dengan prevalensi stunting melebihi 40%, yang dikategorikan oleh WHO sebagai “sangat tinggi”. Tingkat wasting juga tinggi, oleh karena prevalensinya lebih dari 15%, dianggap situasi darurat denga persyaratan untuk program pemberian makanan suplemen. Delapanbelas dari 33 propinsi di Indonesia mempunyai prevalensi wasting diatas 15%. Lebih lajut secara nasional, 6.2% anak menderita wasting ini sangat serius yang meletakkan mereka pada risiko tinggi kematian.
Penyakit pada anak tetap menjadi masalah yang berpengaruh terhadap status gizi di Indonesia. Diare dan ARI tetap menjadi penyebab utama kematian anak usia dini dan anak balita.14 Prevalensi penyakit ini juga tinggi. 11% dan 31% anak telah menderita ARI dan demam dalam dua minggu mengawali DHS 2007 dan hanya untuk 65.9% dilakukan perawatan atau diperoleh saran dari suatu fasilitas atau penyedia kesehatan. 13.7% dari anak menderita diare dalam dua minggu sebelum DHS dan 60.9% telah menerima suatu bentuk rehydrasi oral. Tingkat imunisasi juga rendah – hanya 46.2% anak berusia 12-23 bulan ditemukan telah lengkap vaksinasinya (Riskesdas 2007). Kelihatan kecenderungan bahwa tingkat tinggi penyakit infeksi akan berkontribusi terhadap tingkat tingginya wasting pada anak muda, dan kemungkinan besar merupakan cerminan praktik pemberian makan kepada anak yang kurang baik dan kondisi higiene yang didiskusikan lebih lanjut.
Dengan demikian secara keseluruhan, sementara prevalensi bobot kurang telah dapat dikurangi di Indonesia dan Pembangunan Jangka Menengah dan Tujuan
Pembangunan Milenium telah tercapai, Indonesia tetap mempunyai permasalahan stunting dan wasting yang serius, dengan hampir dua lipat prebedaan prevalensi yang terlihat diantara propinsi. Tingkat stunting dan wasting diikuti oleh tingginya tingkat penyakit infeksi diantara anak balita.
Situasi Gizi dan Kesehatan Ibu di Indonesia
WHO mencatat bahwa bobot anak pada saat lahir terpengaruh secara langsung oleh tingkat kesehatan dan gizi ibu secara umum sebelum dan selama kehamilan15, dan bahwa kelahiran prematur adalah penyebab utama bobot kurang pada kelahiran di masyarakat industri, di negara sedang berkembang hal ini secara predominan disebabkan oleh hambatan pertumbuhan intra-uterin16. Riskesdas 2007 data menunjukkan bahwa 13.6% ibu mempunyai defisiensi energi kronis sebagaimana dapat terukur dari lingkaran lengan bagian atas yang <23.5 cm. Hal ini merupakan penurunan prevalensi dari tingkat tahun 2003 sebesar 16.7%. Namun, prevalensi tetap lebih besar dari 15% di delapan propinsi. Menurut WHO17, suatu prevalensi antara 10-19% dianggap sebagai prevalensi menengah yang menunjukkan situasi gizi yang buruk.
14
Riskesdas 2007
15
Kramer M 1987. Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization 65: 663-737
16
Villar J and Belizan JM. 1982. The relative contribution of prematurity and foetal growth retardation to low birth weight in developing and developed societies. Am J Obstetrics & Gynaecology 143: 793-798
17
Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. 1995. URL:
14 Data mengenai bobot diwaktu lahir meskipun terbatas tentu menunjukkan adanya suatu permasalahan. Meskipun hanya separoh bayi ditimbang pada saat kelahiran, 11.5% dari jumlah tersebut mempunyai bobot kelahiran dibawah 2.5kg18. Meskipun data dari DHS 2007 menunjukkan proporsi lebih rendah bobot lahir anak (5.5%), kelihatannya sekitar 35% dari bobot anak baru lahir telah dikumpulkan dari kartu kesehatan anak selama DHS, sementara kartu tersebut digunakan sebagai sumber informasi sekitar 50% anak selama Riskesdas 2007.
Dapat dicatat bahwa menurut DHS 2007 lebih dari 90% ibu telah dipantau berat badannya selama masa kehamilan, meskipun tidak jelas bila dukungan tertentu dan nashat diberikan untuk memastikan bahwa ibu memperoleh peningkatan bobot yang cukup selama masa kehamilan. Total penambahan bobot selama masa kehamilan ditemukan kurang memadai disekitar 80% ibu dalam study berdasarkan populasi di pedesaan di Jawa Tengah19, yang menunjukkan bahwa lebih banyak dapat dilakukan untuk meningkatkan penambahan bobot. Percobaan pemberian makanan suplemen selama masa kehamilan di Jawa, selain meningkatkan bobot kelahiran, seterusnya menuju kepada pengurangan 20% penderita stunting pada anak balita20.
Meskipun perwakilan data anemia secara nasional pada kaum ibu terbatas dan diberi tanggal, anemia masih menjadi permasalahan. Survai Kesehatan Rumah Tangga Nasional di tahun 2001 menunjukkan bahwa 27.9% dari ibu dalam masa reproduktif dan 40.1% ibu hamil menderita anemia. Data Riskesdas 2007 menunjukkan bahwa di perkotaan 19.7% ibu dalam masa reproduktif menderita anemia, dan 24.5% menderita anemia diwaktu masa kehamilan. Terdapat pembuktian lain bahwa status zat besi adalah terbatas, sedemikian sehingga selama waktu krisis financial 1997/8 kaum ibu adalah yang pertama untuk menunjukkan tanda kurang gizi sebagaimana tercermin pada peningkatan penderita wasting dan tingkat anemia yang terkait dengan
pengurangan konsumsi makanan berkualitas tinggi21. Suatu studi yang terkini telah mengusulkan bahwa 20% dari kematian neonatal di Indonesia dapat disebabkan oleh kekurangan suplemen zat besi dan asam folat selama masa kehamilan22.
Banyak informasi terdapat mengenai praktik kesehatan kehamilan selama masa kehamilan dan sekitar waktu kelahiran, yang jauh dari keterbatasan dalam kontennya. Riskesdas 2007 telah melaporkan bahwa 84.5% kaum ibu telah menerima suatu pemeriksaan kehamilan, dan bahkan di pedesaan dan diantara lingkungan yang ekonominya paling buruk, hampir 80% kaum ibu mendapatkan pemeriksaan
kehamilan. 97.1% dari kaum ibu ini melaporkan menerima tiga atau lebih intervensi selama kunjungan mereka. Mayoritas kaum ibu menerima pengukuran tekanan darah, pemeriksaan ketinggian fundal, imunisasi tetanus toxoid dan pengukuran bobot. Namun hanya 33.8% menerima tes hemoglobin dan hanya 36.4% mendapatkan tes urine. DHS 2007 juga mempunyai data mengenai jenis rawatan ibu hamil selama
18 Riskesdas 2007
19 Winkvist A, Stenlund H, Hakimi M, Nurdiati DS, and Dibley MJ. 2002. Weight-gain patterns from prepregnancy
until delivery among women in Central Java, Indonesia. Am J Clin Nutr 75:1072–7.
20 Kusin JA, Kardjati S, Houtkooper JM, Renqvist UH. 1992. Energy supplementation during pregnancy and
postnatal growth. Lancet 340(8820):623-6.
21Block SA , Kiess L, Webb P, Kosen S, et al. 2004. Macro shocks and micro-outcomes: child nutrition during
Indonesias crisis. Ecn Hum Biol 2(1):21-24.
22Titaley CR, Dibley MJ, Roberts CL, Hall J & Aghod K 2009. Iron and folic acid supplements and reduced early
15 masa kehamilan: 93.3% dari kaum ibu menerima ANC dari penyedia yang terlatih dan 75.3% kaum ibu mendapatkan kunjungan ANC yang pertama, kurang dari empat bulan, dengan hasil bahwa rerata selama kehamilan dari kunjungan pertama
berlangsung 2.7 bulan. 81.5% kaum ibu mendapatkan total lebih dari empat kali kunjungan dan hanya 4.2% kaum ibu tidak mendapatkan kunjungan. 46.1% dari kaum ibu melaksanakan kelahiran dalam fasilitas kesehatan, mayoritas dalam fasilitas pribadi, dan 53% kaum ibu melaksanakan kelahiran di rumah. 79.4% kelahiran dibantu oleh penyedia yang terampil, mayoritas oleh seorang perawat, bidan atau bidan desa. Namun demikian mortalitas kehamilan ibu tetap tinggi di Indonesia dan tidak makin baik.
Meski cakupan ANC yang tinggi terhadap perawatan anemia selam masa kehamilan, rupanya tidak begitu efektif. Meskipun sebagian kaum ibu menerma suplemen, mereka tidak mengkonsumsi jumlah yang cukup. Riskesdas 2007 telah temukan bahwa 92.2% kaum ibu menerima suplemen zat besi dan asam folat selama kehamilan yang terakhir yang sedikit berbeda dari DHS 2007 yang melaporkan bahwa hanya 79.3% kaum ibu telah menerima suplemen zat besi selama masa kehamilan. Lebih penting lagi adalah bahwa Riskesdas melaporkan bahwa hanya 29.2% kaum ibu telah mengkonsumsi 90+ tablet selama masa kehamilan yang terakhir sesuai yang
direkomendasikan23,
Kesuburan di Indonesia telah jatuh pada 2.6 kelahiran per ibu meski tetap lebih tinggi secara signifikan di beberapa propinsi seperti NTT dan Maluku. Usia menengah pada kelahiran pertama adalah 21.5 tahun dengan sedikit variasi, meskipun hal ini sedikit lebih rendah di daerah pedesaan (20.6 yrs), diantara mereka tanpa pendidkan (19.6 tahun) dan mereka dari tingkat kekayan terendah (20.7 yrs). Sebagai akibat, prosentase remaja yang telah mulai mempunyai anak (15-19 tahun) secara relatif rendah pada tingkat 8.5%. Tingkat kesuburan yang rendah paling tidak disebabkan pada fakta bahwa 61% dari ibu yang saat ini telah menikah sedang menggunakan suatu bentuk keluarga berencana (57.4% menggunakan metode modern) pada saat koleksi data24 dengan kebutuhan yang tak terpenuhi terhadap keluarga berencana hanya sebesar 9.1% diantara ibu yang saat ini telah menikah.
Dapat disimpulkan bahwa meskipun terbatasnya informasi yang tersedia, terdapat cukup banyak kurang gizi masa kehamilan yang kemungkinan cenderung
berkontribusi terhadap bobot kelahiran rendah yang relatif tingkat tinggi demikian juga untuk stunting. Sementara kelihatan bahwa kaum ibu mendapatkan rawat kesehatan yang wajar selama masa kehamilan dan kelahiran jika diukur dalam istilah penempatan waktu kunjungan pertama, frekwensi kunjungan dan kelahiran oleh petugas terampil, intervensi berorientasi nutrisi/gizi dapat diperbaiki. Kunjungan lebih awal dalam trimester pertama lebih menjadi pilihan, demikian pula tes darah lebih dan tes urine dilakukan untuk identifikasi faktor risiko seperti anemia dan infeksi urine. Juga terlalu sedikit kaum ibu mengkonsumsi jumlah tablet zat folat yang disyaratkan dalam kehamilan untuk melindungi terhadap anemia.
23
Riskesdas 2007
24
16 Pemberian makanan pada Ibu dan Anak usia dini dan Anak muda di Indonesia
Praktik pemberian makanan anak usia dini dan anak muda di Indonesia adalah jauh dari kecukupan. Menurut DHS 2007, hanya 32.4% anak usia kurang dari enam bulan diberi asi eksklusif. Hal ini merpakan net pengurangan dari tingkat 40% di tahun 2002 dan tentunya disebabkan oleh peningkatan tajam dari praktik pemberian makanan dengan botol dari 17% sampai 28% dantara anak dibawah usia enam bulan selama periode yang sama. Data Susenas menunjukkan kecenderungan yang sama mengenai praktik pemberian asi. Dalam propinsi yang keadaannya paling buruk (misalnya, Kepulauan Riau, Jakarta dan Bali) pemberian asi eksklusif bermanfaat kepada kurang dari 15% anak. Oleh karena susu ibu adalah sumber optimal nutrisi untuk anak, hal ini meletakkan anak kepada posisi sangat tidak beruntung secara nutrisi dan untuk
pencegahan penyakit. Sebagai tambahan adalah fakta bahwa hanya 43.9% anak mulai makan asi dalam satu jam setelah kelahiran dan 64.6% menerima makanan pre-lakteal. Anak muda di Indonesia juga menerima makanan pelengkap terlalu dini: pada usia 4-5 bulan lebih dari separoh (4-52.9%) menerima makanan bentuk padat atau semi padat, dan dibawah dua bulan, 33.4% menerima formula untuk anak. Pemberian makanan pelengkap harus dimulai dari sekitar enam bulan dan anak harus menerima tiga atau lebih kelompok makanan suatu jumlah minimum menurut kelompok usia selain asi. Data DHS 2007 menunjukkan bahwa hanya 52.5% diberi makanan secara optimal dengan cara ini.
Area utama kelemahan pada anak usia dini dan anak muda adalah frekwensi pemberian makanan (hanya 67% menawarkan makanan pelengkap minimum per kelompok usia per hari sebagai tambahan selain asi) tetapi hanya 75% mengkonsumsi jumlah kelompok makanan yang cukup, misalnya, diet yang diversifikasi.25 Praktik pemberian makanan yang buruk: pemberian asi kurang cukup, penggunaan formula anak secara berlebihan, pemberian makanan pelengkap secara dini dan kualitas buruk dan frekwensi pemberian makanan pelengkap setelah enam bulan, tidak disangsikan lagi adalah berkontribusi kepada wasting dan stunting. Praktik pemberian makanan secara buruk juga berkontribusi terhadap kekurangan atau defisiensi mikronutrien. Hanya 87.4% dan 69.7% dari anak usia 6-35 bulan dilaporkan menerima vitamin A dan makanan kaya akan zat besi dalam 24 jam terakhir, menurut DHS (2007). Sedikit data tersedia mengenai konsumsi makanan bagi ibu hamil kecuali data DHS 2007, yang melaporkan bahwa sekitar 75% kaum ibu dengan anak dibawah usia tiga tahun telah menyantap daging atau ikan dalam 24 jam terakhir ini; konsumsi makanan kaya zat besi adalah serupa.
Rekomendasi nasional untuk konsumsi karbohidrat dan protein, diterbitkan tahun 2004 untuk penduduk secara umum oleh National Workshop on Food and Nutrition VIII (WKNPG), adalah untuk sebanyak 2,000 kilo-kalori per kapita per hari untuk karbohidrat dan 52 gram per kapita per hari untuk protein. Pada tingkat nasional 1,735 kilokalori dari karbohidrat dan 55.5 gram protein dikonsumsi per hari perkapita26. Hanya Jawa Timur yang memenuhi rekomendasi nasional untuk konsumsi karbohidrat pada tingkat propinsi. Namun, semua kecuali enam propinsi
25
DHS 2007 Table 14.5, page 176
26
17 memenuhi atau melebihi persyaratan nasional untuk protein, yang menunjukkan, secara umum, suatu lingkungan makanan yang aman untuk kaum ibu dan anak. Konsumsi buah-buahan dan sayuran dianggap tidak mencukupi untuk penduduk secara umum. Riskesdas telah temukan 93.6% penduduk tidak konsumsi buah-buahan dan sayuran yang ‘mencukupi’, misalnya, mereka mengkonsumsikan kurang dari lima porsi sehari. Hal ini menunjukkan bahwa konsumsi buah-buahan dan sayuran tentu dibawah 400 g per hari yang direkomendasikan oleh WHO27 untuk pencegahan penyakit kronis yang terkait diet atau kebiasaan yang dimakan seperti obesitas, diabetes, penyakit kardio-vaskular dan kanker.
Sebagai kesimpulan, praktik pemberian makanan untuk kaum ibu hamil dan anak usia dini serta anak muda secara umum buruk, dengan pemberian asi eksklusif bertingkat rendah dalam enam bulan pertama dan pemberian makanan pelengkap yang kurang memadai diantara anak muda. Sementara konsumsi makanan dari penduduk secara umum sangat cukup dari perspektif kuantitatif, tapi secara kualitatif buruk. Praktik pemberian makanan yang buruk, termasuk jumlah makanan padat-nutrien diantara kaum ibu dan anaknya berkontribsi terhadap konsumsi diet karena kekurangan mikronutrien.
Gizi dan Program terkait Gizi di Indonesia
Gizi adalah komponen penting dari program pemerintah Pusat. Total anggaran untuk gizi komunitas masyarakat adalah Rupiah 244 milyar (sekitar US$ 26 juta) dari pemerintah Pusat dan tambahan Rp 148 milyar tersedia dari pendanaan khusus termasuk pinjaman. 60% dari pendanaan ini dipertahankan di tingkat Pusat dan sisanya disediakan bagi propinsi sebagai anggaran de-sentralisasi berdasarkan jumlah penduduk dan prevalensi bobot kurang.28
Pada tingkat kabupaten, pendanaan untuk gizi datang dari pendanaan kabupaten (APBD II), kantor kesehatan propinsi – dari anggaran propinsi (APBD II) dan pendanaan peralihan dari tingkat pusat (APBN) – dan hibah khusus. Proposal diajukan untuk kegiatan dimana pendanaan dibutuhkan tetapi process pembahasan dari proposal tersebut sangat panjang dan berbelit dan kegiatan gizi dapat saja dihilangkan dari perencanaan kabupaen karena keterbatasan anggaran atau apabila perwakilan Kantor Kesehatan Kabupaten tidak dapat membenarkannya kepada pembuat keputusan mengenai anggaran kabupaten – Bappeda, DPRD dan Kantor Kesehatan Kabupaten. Suatu proses serupa juga terjadi pada tingkat propinsi. Sejak desentralisasi diadopsi di tahun 1999, tanggungjawab untuk pemberian
pelayanan kesehatan umum telah berpindah pada tingkat kabupaten. Namun Standard Pelayanan Umum (SPM) telah diterbitkan dibawah Peraturan Departemen Dalam Negeri mengenai Panduan Teknis dalam Memformulasikan dan Menetapkan Standard Pelayanan Minimum yang diperuntukkan Departemen Pemerintah. SPM memastikan bahwa pemerintah daerah menyediakan pelayanan dasar dan memastikan konsistensi antar kabupaten. Peraturan Menteri Dalam Negeri tahun 2008 mengenai Standard Pelayanan Minimum Wajib mensyaratkan pelayanan dasar berikut ini dan
27
WHO, 2002. Diet, Nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva.
28
Pangaribuan R. 2010 Deskripsi Penyampaian Sistem Kesehatan dan Kebijakan Gizi, Program dan Inisiatif dalam Persiapan Analisis Lanskap. Laporan disiapkan untuk UNICEF Jakarta
18 mensyaratkan pihak yang berwenang setempat untuk memantau apakah standard tersebut dipenuhi.
Cakupan ANC untuk ibu hamil (sedikitnya empat kunjungan), termasuk suplemen zat besi dan asam folat: 95% pada tahun 2015
Cakupan pelayanan kesehatan postpartum, termasuk suplemen vitamin A : 90% pada tahun 2015
Imunisasi anak universal: 100% pada tahun 2010
Cakupan pelayanan kesehatan anak usia dini, termasuk suplemen vitamin A : sasaran 90% pada tahun 2010
Cakupan pelayanan kesehatan anak, termasuk suplemen vitamin A dan untuk pertumbuhan dan pemantauan perkembangan: sasaran 90% pada tahun 2010
Cakupan pemberian makanan suplemen dari anak usia 6-24 bulan dari keluarga miskin: 100% pada tahun 2010
Cakupan perawatan anak yang gizi sangat buruk: 100% by 2010
Berdasarkan SPM diatas dan tradisi intervensi gizi di Indonesia, intervensi utama yang dilaksanakan untuk menjawab kurang gizi tingkat tinggi adalah pemantauan pertumbuhan berdasarkan komunitas (dibanding fasilitas) di pos kesehatan – posyandu. Kebijakannya adalah bahwa semua anak balita harus secara teratur ditimbang di posyandu, lebih baik sekali sebulan29, bahwa bobot gambarkan pada “Kartu Menuju Sehat atau KMS” gambar pertumbuhan atau gambar di buku KIA (kesehatan ibu dan anak) dan bahwa ibu dari anak yang menderita makin lemah harus diberi nasihat. Sebagai tambahan, anak dari keluarga miskin diberikan makanan suplemen di posyandu dalam bentuk makanan fortifikasi bagi usia 6-11 bulan dan biskuit fortifikasi untuk yang berusia 12-23 bulan. Jika seorang anak belum
meningkat bobotnya dalam dua bulan berturut-turut atau telah jatuh dibawah – 3SD (jatuh dibawah garis merah) anak tersebut harus dirujuk ke fasilitas kesehatan setempat. Fasilitas kesehatan tersebut harus menyediakan pemeriksaan lebih lanjut, termasuk kajian bobot-tinggi untuk memastikan kurang gizi buruk akut dan
pemeriksaan kesehatan. Berdasarkan kepada hasilnya, anak tersebut harus diberikan perawatan : apakah dengan pemberian makanan suplemen atau pemberian makanan terapi.
Namun dalam kenyataannya, di tahun 2007 hanya 45.4% anak balita ditimbang sedikitnya 4 kali dalam enam bulan sebelumnya30. Di beberapa propinsi seperti NTT dan Yogyakarta prosentase lebih tinggi (misalnya, diatas 65%) tetapi di lainnya seperti Sumatera Utara dan Jambi adalah 30% atau kurang. 25.5% anak balita tidak ditimbang dalam enam bulan terakhir. Selanjutnya, telah diamati bahwa sedikit sekali kaum ibu yang anaknya gagal dalam pertumbuhan menerima pemberian nasihat. Pada tingkat terbaiknya, pendekatan pemantauan berdasarkan komunitas adalah lebih menyembuhkan daripada pencegahan. Sebagaimana dipraktikkan di Indonesia, fokus terbesar pada masalah menimbang dan tidak mengenai intervensi pencegahan dan dukungan yang dimaksudkan untuk sebenarnya menjawab masalah kurang gizi.
29
According to the Nutrition Plan of Action at Central Level (Rencana aksi pembinaan gizi masyarakat, 2010-2014), 80% of all preschoolers are to be weighed at Posyandu.
30
19 Suatu intervensi utama lainnya adalah suplemen vitamin A. Dibawah desentralisasi, semua kabupaten diharapkan untuk mengadakan pasokan suplemen vitamin A yang memadai untuk anak usia 6-59 bulan dan ibu post partum. Suplemen untuk anak dimaksudkan untuk didistribusikan melalui posyandu di bulan Februari dan Agustus dengan kegiatan mobilisasi dan sosialisasi yang diperlukan untuk dilaksanakan sebelum distribusi untuk memberi semangat agar hadir pada hari distribusi. Anak yang tidak hadir akan dilanjutkan kegiatannya ke rumahnya. Menurut DHS 2007 hanya 68.5% dilaporkan menerima kapsul vitamin A dalam enam bulan terakhir. Riskesdas 2007 telah melaporkan angka yang serupa of 71.5%. Kaum ibu menerima suplemen vitamin A setelah melahirkan selama kunjungan post partum atau ketika mereka membawa anak baru lahir mereka untuk imunisasi. Namun, DHS 2007 temukan bahwa hanya 44.6% kaum ibu yang telah menerima suplemen.
Intervensi utama gizi masa kehamilan adalah suplemen zat besi dan asam folat untuk ibu hamil. Namun sebagaimana dilaporkan diatas, hanya sekitar 30% kaum ibu menerima 90+ tablet sebagaimana dimaksudkan; pemenuhan tidak direkam. Beberapa intervensi lainnya yang terkait dengan kesehatan masa kehamilan dan kesehatan anak memberi dampak terhadap status gizi, seperti juga, misalnya, akses ke air dan sanitasi dan keamanan makanan. Indonesia juga mengoperasikan beberapa program pengentasan kemiskinan utama yang dapat diharapkan untuk mempunyai dampak yang signifikan terhadap kurang gizi anak dan masa kehamilan. Misalnya, suatu program yang bernama RASKIN mendistribusikan beras subsidi kepada kaum miskin dan suatu program transfer uang tunai bersyarat (PKH – Program Keluarga Harapan) mempunyai sasaran untuk mengurangi mortalitas masa kehamilan dan anak dengan menyediakan transfer uang tunai kepada keluarga dengan syarat mengakses pelayanan seperti perawatan antenatal dan postnatal, suplemen zat besi kehamilan, bantuan kelahiran, imunisasi anak, pemantauan pertumbuhan dan pemberian suplemen vitamin A. PKH juga bekerjasama dengan program lain Generasi PNPM yang menyediakan hibah block kepada orang pedesaan untuk membantu mereka meningkatkan akses terhadap pelayanan kesehatan dan pendidikan. Suatu deskripsi lebih lengkap mengenai program pengentasan kemiskinan yang berorientasi kepada gizi terdapat dalam Lampiran 2.
Di tahun 2008 suatu analisis utama oleh Lancet31 telah identifikasi 14 intervensi layak dan efektif dimana terdapat cukup bukti dalam pelaksanaan di semua 36 negara dengan 90% anak penderita stunting, termasuk Indonesia. Lancet juga telah identifikasi 10 intervensi lanjut, dimana terdapat cukup bukti untuk pelaksanaan dalam konteks spesifik dan situasional. Tabel 1 berikut ini meringkas cakupan di Indonesia dari ‘intervensi gizi esensial’. Analisis lebih rinci yang menunjukkan kebjakan dan legislasi kini untuk setiap intervensi tersebut, termasuk dalam Lampiran 3. Data menunjukkan bahwa terdapat beberapa promosi dan pemberian nasihat mengenai pemberian asi dan pemberian makanan pelengkap, suplemen zat besi folat bagi kaum ibu, perawatan penyakit cacingan pada ibu dan anak, suplemen protein dan energi pada ibu hamil miskin, perawatan penyakit diare dengan zat seng, dan cakupan yang lebih baik mengenai fortifikasi makanan dan program fortifikasi di rumah.
31 The Lancet Series on Maternal and Child Undernutrition 2008. Available at URL:
20
Lancet merekomendasikan suatu suplemen zat besi folat dan suplemen mikronutrien ganda, tanpa menunjukkan yang mana untuk dipergunakan di dalam paket
intervensinya. Kebijakan nasional Indonesia adalah untuk menyediakan suplemen zat besi folat kepada semua ibu hamil, tetapi mikronutrien ganda di program pilotkan kepada dua propinsi. Percobaan dari mikronutrien ganda tersebut dibandingkan dengan suplemen zat besi folat yang dijalankan di Indonesia telah menunjukkan seefektif sebagaimana zat besi folat tersebut dalam memperbaiki status anemia 32 dan untuk mengurangi mortalitas anak usia dini 90-hari hampir sebesar 20%
dibandingkan suplemen zat besi folat33.
Tabel 1: Cakupan Intervensi Gizi Lancet di Indonesia
Intervensi dengan cukup bukti untuk pelaksanaan di semua 36 negara Intervensi
Cakupan terkini di Indonesia
Acuan dan Catatan Hasil masa kehamilan dan
kelahiran
Suplemen zat besi folat 29.2% DHS 2007- 90+ hari
Suplemen mikronutrien masa
kehamilan 0%
Kebijakan di Indonesia adalah untuk memberikan zat besi folat selam kehamilan. MNS sedang di proyek pilotkan di dua propinsi dengan dukungan UNICEF. Yodium masa kehamilan melalui
garam beryodium 62.8%
Riskesdas – jumlah rumahtangga yang konsumsi garam beryodium cukup (titrasi)
Intervensi untuk mengurangi
konsumsi tembakau dan polusi udara dalam Gedung
97%
DHS - % kaum ibu yang tidak gunakan tembakau. Namun 87.8% pria gunakan tembakau. Data mengenai polusi udara dalam Gedung tidak tersedia (N/A) Bayi baru lahir
Promosi pemberian asi (pemberian nasihat untuk individual dan kelompok)
N/A Anak usia dini dan anak
Promosi pemberian asi (pemberian nasihat untuk individual dan kelompok)
N/A Komunikasi perobahan perilaku untuk
pemberi makanan pelengkap yang lebih baik
N/A
Zat Seng dalam pengelolaan diare N/A
Hal ini adalah kebijakan namun data tidak tersedia mengenai cakupan.
Suplementasi Vitamin A 68.5% - 71.5%. DHS 2007 dan Riskesdas 2007
Garam beryodium universal 62.8% Riskesdas – jumlah rumah tangga
32Sunawang, Utomo B, Hidayat A, Kusharisupeni, Subarkah. 2009. Preventing low birthweight through maternal
multiple micronutrient supplementation: a cluster-randomized, controlled trial in Indramayu, West Java. Food Nutr Bull. 30 (4 Suppl):S488-95
33Supplementation with Multiple Micronutrients Intervention Trial (SUMMIT) Study Group, Shankar AH, Jahari AB,
Sebayang SK, Aditiawarman, Apriatni M, Harefa B, Muadz H, Soesbandoro SD, Tjiong R, Fachry A, Shankar AV, Atmarita, Prihatini S, Sofia G. 2008. Effect of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal loss and infant death in Indonesia: a double-blind cluster-randomised trial. Lancet. 371(9608):215-27.
21 yang konsumsi cukup garam beryodium (titrasi)
Cuci tangan atau intervensi hygiene 23.2% dan 71.1%
Riskesdas - % penduduk usia lebih dari 10 tahun dengan perilaku yang benar dalam mencuci tangan dan buang air besar
Perawatan kurang gizi buruk akut N/A
Intervensi dengan cukup bukti untuk pelaksanaan dalam konteks spesifik dan situasional Hasil masa kehamilan dan
kelahiran
Suplemen energi dan protein yang
seimbang pada masa kehamilan** 0% Bukan kebijakan di Indonesia
Perawatan cacingan pada masa
kehamilan 0%
Kebijakan Indonesia tidak memperkenankan perawatan cacingan secara massal dalam masa kehamilan.
Suplemen calcium masa kehamilan N/A Tidak ada kebijakan meski terdapat adanya beberapa pelaksanaan Intermittent preventative treatment of
malaria* N/A
Planned in the new Mid-Term Development Plan but not yet implemented
Kelambu yang diberi insektisida* 2.3%
DHS - % ibu hamil yang tidur dibawah kelambu yang diberi insektisida tidur semalam sebelum survai
Bayi baru lahir
Suplemen vitamin A neonatal 0%
Belum menjadi rekomendasi WHO dan tidak ada kebijakan di Indonesia
Penjepitan usus ari-ari (korda
umbilicus) 0% Tidak ada kebijakan di Indonesia
Anak usia dini dan anak Program transfer tunai bersyarat
(dengan pendidikan nutrisi)** 0.1%
Di tahun 2009 program transfer tunai bersyarat mencakup 72,000 rumah tangga.
Perawatan Cacingan*** 0%
Kebijakan nasional
merekomendasikan perawatan cacingan untuk anak usia dua sampai lima tahun dan anak usia sekolah tergantung dari prevalensinya::
>50% -- perawatan cacingan massal 2x/tahun
20 – 50% -- perawatan cacingan massal 1x/tahun
<20% -- perawatan cacingan tersasar
Namun, data cakupan, jarang ada.
Program fortifikasi dan
suplementasi*** 100%
Fortifikasi tepung terigu dengan zat besi adalah wajib di Indonesia dan mendekati 100% dari semua tepung terigu difortifikasi meskipun tidak diketahui berapa banyak tepung terigu yang dikonsumsikan anak.
Kelambu yang diberi insektisida* 3.3%
DHS - % anak balita yang tidur dibawah kelambu yang diberi insektisida semalaman sebelum survai.
*Di area dengan keberadaan malaria
22 *** Di area dengan keberadaan infestasi cacing tinggi dan/atau anemia
Sebagai kesimpulan meskipun prevalensi anak berbobot kurang telah dikurangi di Indonesia dan Pembangunan Jamgka Menengah dan Tujuan Pembangunan Milenium telah tercapai, Indonesia tetap mempunyai permasalahan yang serius dengan stunting dan wasting pada anak muda. Terdapat banyak kurang gizi pada masa kehamilan yang cenderung berkontribusi terhadap bobot kurang pada kelahiran yang relatif cukup tinggi demikian juga untuk stunting. Cakupan program menunjukkan bahwa cakupan lebih tinggi perlu dicapai mengenai intervensi gizi esensial yang dapat membantu mempercepat pengurangan kurang gizi masa kehamilan dan anak, termasuk promosi dan pemberian nasihat mengenai pemberian asi dan pemberian makanan pelengkap, suplementasi zat besi folat bagi kaum ibu, perawatan cacingan kaum ibu dan anak, suplementasi protein dan energi bagi ibu hamil yang miskin, perawatan diare dengan zat seng, dan cakupan yang lebih baik mengenai fortifikasi makanan dan program fortifikasi di rumah.
4. Temuan dari Analisis Lanskap Kajian Negara dan analisis
34
Persepsi permasalahan
Persepsi umum di propinsi dan kabupaten adalah bahwa masalah gizi berupa penyakit wasting yang buruk. Sedikit sekali pengakuan mengenai stunting atau kurang gizi masa kehamilan sebagai permasalahan. Pada tingkat nasional terdapat lebih besar serta meluasnya tumbuhnya pengertian mengenai permasalahan stunting. Pada tingkat sub-nasional, stunting yang mempunyai status kecil umumnya disebabkan karena masalah genetika karena mempengaruhi sebagian besar penduduk.
Persepsi in dapat dimengerti: selama dua dekade terakhir, kesadaran dan advokasi mengenai gizi terutama telah terfokus kepada penyakit wasting buruk. Advokasi secara nasional di tahun 1998 selama krisis ekonomi Asia telah berdampak terhadap program lanjutan mengenai pengelolaan kurang gizi akut pada semua tingkat. Konsep ini telah dimajukan selama bertahun-tahun sebagaimana tercermin dalam kebijakan dan strategi gizi yang ada sekarang: Keputusan Presiden No. 741 yang terbit tahun 2008, yang memberikan panduan mengenai standard pelayanan kesehatan minimum35 (SPM) untuk dicapai di tahun 2015, yang memberikan rehabilitasi 100% anak yang menderita bobot kurang yang serius sebagai salah satu sasaran gizi utama bagi kabupaten. Panduan ini tercermin dalam tujuan dari program kesehatan dan gizi sekarang ini dari beberapa propinsi (RPJMD 2009-2013) demikian sehingg NTT yang terdapat tujuan mengenai eliminasi kelaparan serius. Dalam kaitan terhadap gizi masa kehamilan, Keputusan No. 741 merekomendasikan bahwa 95% dari ibu hamil untuk dicakup dengan 4 kali kunjungan perawatan antenatal, termasuk 90+ tablet zat besi folat. SPM tidak termasuk persyaratan untuk pencegahan kurang gizi anak dan masa
34
Temuan terkait terutama pada tiga propinsi yang dikunjungi yang meskipun memberikan bahasan representative dari tiga lingkungan dan situasi berbeda, tidak dapat dipandang sebagai mewakili diversitas sepenuhnya dari Indonesia.
35
SPM adalah acuan yang digunakan untuk definisikan sasaran perencanaan program pada tingkat kabupaten dan kota.
23 kehamilan secara umum seperti pemberian nasihat mengenai pemberian makanan anak usia dini atau gizi selama masa kehamilan.
Terdapat suatu perjanjian pada tingkat nasional bahwa ketersediaan makanan bukanlah suatu penyebab utama dari kurang gizi, meskipun banyak orang berpikir bahwa kemiskinan menghambat akses terhadap makanan cukup, berkualitas di
beberapa komunitas masyarakat. Atlas Keamanan Makanan dan Kerawanan Indonesia menunjukkan bahwa ketersediaan makanan36 adalah sebenarnya hanya suatu defisit di Papua, Maluku, Riau, Jambi, Bangka Belitung, West Sumatera dan Kalimantan Tengah. Sebaliknya ketika akses diperhitungkan, disebabkan kemiskinan atau kurang infrastruktur misalnya, kerawanan terhadap keamanan pangan meningkat secara signifikan. Secara keseluruhan, dengan mengambil ketersediaan makanan, akses dan pemanfaatan diperhitungkan, analisis tersebut telah identifikasi 100 kabupaten, dari 346 dimana terdapat data, sebagaimana menjadi prioritas tinggi (prioritas 1, 2 dan 3). 100 kabupaten ini adalah rumah bagi sejumlah 25 juta penduduk. 20 kabupaten prioritas 1 terkonsentrasi di Papua, NTT dan Papua Barat. Sehingga, sementara orang sering menyatakan penyebab kurang gizi karena keamanan pangan, terutama pada tingkat kabupaten, dalam kenyataan, akses pangan disebabkan kemiskinan adalah lebih sering kali menjadi penyebabnya, daripada defisit sebenarnya pada ketersediaan pangan. Suatu diskusi lebih rinci mengenai Keamanan Pangan dan pengawasannya dijelaskan dalam Lampiran 4.
Defisiensi mikronutrien tidak begitu dikenal baik oleh responden diluar tingkat nasional. Hal ini memberi dampak, misalnya, terhadap alokasi anggaran kabupaten untuk membeli kapsul vitamin A untuk anak muda. Namun, meskipun hal ini tidak disebutkan secara khusus sebagai permasalahan gizi utama oleh yang diwawancarai, defisiensi zat besi diakui sebagai kepentingan umum oleh beberapa pemangku kepentingan pada tingkat sub nasional/propinsi. Selama Kajian Negara (CA), tablet zat besi/asam folat ditemukan di sebagian besar puskesmas yang dikunjungi.
Misalnya, di propinsi Aceh, semua puskesmas dan posyandu yang dikunjungi selama LA sudah mempunyai stok tablet zat besi folat. Di tingkat puskesmas, makanan suplemen mikronutrien fortifikasi juga ditemukan. Defisiensi yodium telah diberikan sedikit perhatian selama beberapa tahun terakhir diluar tingkat nasional yang
kemungkinan besar masyarakat menganggap bahwa Indonesia telah mencapai tingkat garam beryodium universal. Riskesdas 2007 menunjukkan bahwa suatu estimasi sebesar 92% rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium. Namun, hanya 63% mengkonsumsi garam beryodium yang cukup (>15ppm yodium).
Obesitas tidak dipandang sebagai suatu permasalahan pada tingkat manapun yang mencerminkan fakta bahwa bobot lebih dan obesitas hanya muncul baru-baru ini di Indonesia. Sementara, dalam Rencana Nasional mengenai Pangan dan Gizi (2006-2010), terdapat pilar mengenai perbaikan berkehidupan sehat yang termasuk kegiatan untuk membahas bobot lebih dan obesitas. Pelaksanaan kegiatan yang terkait dengan komponen tersebut terbatas.
36
As measured by ratio of per capita normative consumption to net cereal production. Map 2.1. Page 35. GOI and WFP. A Food Security and Vulnerability Atlas of Indonesia, 2009
24 Kebijakan gizi dan kegiatan yang kini dipraktikkan
Kegiatan gizi difokuskan kepada pemantauan pertumbuhan (untuk identifikasi gagal tumbuh), perawatan kurang gizi atau Gizi Buruk, dan, terhadap yang kurang dari itu, yaitu mengenai pemberian makanan suplemen. Temuan ini diharapkan untuk
memberi panduan yang disediakan oleh Keputusan Presiden No 741 yang disebutkan diatas mengenai standard minimal untuk pelayanan kesehatan (SPM); hanya terdapat daftar suplemen mikronutrien, pemantauan pertumbuhan, pemberian makanan suplemen dan perawatan anak berkesehatan sangat buruk sebagai pelayanan dasar bagi gizi.
Salah satu pelayanan dasar yang disyaratkan adalah cakupan pelayanan kesehatan, termasuk suplementasi vitamin A dan pemantauan pertumbuhan dan pengembangan. Data yang digunakan untuk melaporkan indicator ini (misalnya, proporsi anak yang menerima pelayanan kesehatan) tidak perlu untuk mencerminkan pelaksanaan semua komponen. Agar dapat menghitung cakupan pelayanan kesehatan anak balita (anak usia 12-59 bulan), seorang hanya perlu mengukur jumlah total anak yang telah menghadiri pemantauan pertumbuhan paling tidak delapan kali selama suatu waktu tertentu di satu area dan membagi angka tersebut oleh total jumlah bayi yang lahir selama periode yang sama. Dengan demikian, pelaksanaan terbatas (atau tidak sama sekali) dari beberapa intervensi gizi seperti pendidikan gizi atau pemberian nasihat dapat disebabkan kepada kenyataan bahwa tidak perlu secara khusus melaporkannya. Jika tidak diukur ataupun dilaporkan, bisa dianggap sebagai tidak esensial atau perlu untuk dilaksanakan.
Departemen Kesehatan (DepKes)) adalah penanggungjawab tunggal bagi
suplementasi mikronutrien (misalnya, zat besi folat untuk ibu hamil dan suplementasi vitamin A untuk anak usia 6-59 bulan dan ibu post-partum) dan pemberian makanan pelengkap. Namun DepKes membagi tanggung jawab untuk intervensi gizi lainnya yang terkait bersama kementerian lainnya sebagai berikut: fortifikasi makanan – Departemen Dalam Negeri/DepDagri, BPOM, MoI); pendidikan gizi -MoE, MONE, MWE dan lainnya; promosi asi eksklusif – Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak serta Program Pangan - DepDagri dan Departemen Sosial. Posyandu itu sendiri dibawah Departemen Dalam Negeri. Dengan demikian, banyak “kegiatan gizi” dilaksanakan atau dikendalikan diluar sektor kesehatan dan aspek penentuan sasaran, pelaksanaan dan koordinasi mungkin tidak terjadi secara optimal agar mencapai hasil gizi yang terbaik.
Konsep “paket intervensi” dan suatu “kelanjutan perawatan” dari konsepsi sampai usia dua tahun tidak begitu dimengerti dengan baik meski fakta bahwa standard minimum dan panduan teknis merupakan upaya yang berharga untuk menyediakan panduan dan pengetahuan demikian di arah itu. Panduan tersebut memberikan indikasi pelayanan kesehatan untuk diberikan selam masa kehamilan, periode neonatal, tahun pertama kehidupan dan periode dari 12-59 bulan. Ha ini mempunyai kecenderungan bahwa rasio untuk standard minimum dan panduan teknis tidak
dimengerti secara penuh oleh pengguna potensial. Hal ini dapat menjelaskan mengapa tidak dilaksanakan sepenuhnya, meskipun kebijakan, protokol, buku petunjuk dan panduan untuk pelaksanaan intervensi gizi sudah tersedia di struktur kesehatan seperti puskesmas, Terdapat upaya baru untuk memasukkan kelanjutan perawatan untuk ibu dan anak kedalam ‘Buku KIA’, yang digunakan di posyandu dan puskesmas, tetapi kelihatannya penggunaan buku tersebut tidak optimal.
25 Suatu hambatan lainnya terhadap pelaksanaan paket intervensi gizi efektif melalui konsep lanjutan perawatan kelihatannya adalah kurangnya kesadaran dari penyedia kesehatan mengenai pentingnya dan keefektifannya. (Sumber daya manusia akan didiskusikan di seksi lain)
Anak yang menderita penyakit wasting sangat buruk atau bahkan anak yang sangat berbobot kurang. Sebagai contoh, pemberian makanan suplemen diberikan untuk suatu periode waktu tertentu, biasanya 90 hari, tanpa memperhatikan apakah status gizi anak sudah cukup meningkat atau tidak. Kelihatan juga sedikit sekali pengertian mengenai perbedaan dalam pentingnya, penyebabnya serta perawatan dari bobot kurang dan penyakit wasting yang buruk.
Rencana Nasional untuk Pembangunan 2010-2014 (RPJMN) terfokus kepada stunting dan paket Intervensi Gizi Esensial dari Lancet Nutrition Series. Meskipun rencana propinsi dan kabupaten seharusnya mengacu pada RPJMN ketika mendefinisikan rencana mereka sendiri, terdapat putus hubungan antara proses perencanaan pada tingkat pusat dan tingkat sub-nasional. Sebagai kelanjutannya, meskipun beberapa sasaran didefinisikan di dalam RPJMN yang baru atau bahkan di dalam Keputusan Menteri baru ini No. 741 mengenai SPM dan Keputusan Menteri No. 838 di dalam panduan teknis, dengan dinyatakannya periode perencanaan yang berbeda antara pusat (2010-2014) dan tingkat sub-nasional (2009-2013 untuk NTT; 2007-2012 untuk Aceh; 2008-2013 untuk Jawa Tengah), sasaran dan indicator yang terpasang pada tingkat pusat, propinsi atau kabupaten mungkin berbeda. Misalnya, dalam RPJMN yang kini, satu tujuannya adalah mengurangi bobot kurang dari 18% sampai kurang dari 15% di tahun 2015. Di dalam RPJMD NTT, sasarannya adalah untuk mencapai 13% di tahun 2013, sementara kurang dari 15% di tahun 2012 di RPJMD Aceh. Selanjutnya, RPJMD Jawa Tengah tidak termasuk sasaran untuk bobot kurang dan memfokus hanya kepada pengurangan penyakit wasting buruk sampai kurang dari 0.82% . Contoh lainnya terkait dengan panduan teknis mengenai pelaksanaan
standard pelayanan kesehatan minimum. Dalam dokumen tersebut, dinyatakan bahwa 95% ibu hamil akan menerima empat kali kunjungan antenatal sampai pada tahun 2015. Oleh karena hal ini termasuk suplementasi zat besi folat, seorang dapat menganggap bahwa cakupan suplemen juga akan diatur pada 95%. Sementara, sasaran NTT untuk cakupan zat besi folat adalah 90% pada tahun 201337 dimana sasarannya diatur pada 85%38 di Aceh dan 80% di Jawa Tengah39.
Rencana Aksi Nasional untuk Pangan dan Gizi (RANPG) selama periode lima tahun 2011-2015 kini dalam pengembangan. Hal ini akan didasarkan pada RPJMN Nasional yang sebenarnya pada tingkat national maupun propinsi. Tujuan utamanya adalah untuk mengurangi stunting sebesar lima persen dalam lima tahun yang berikutnya (dari 37% sampai 32%).
Dengan jelas, telah ada banyak komitmen politis mengenai gizi pada tingkat nasional di Indonesia selama beberapa dekade yang lalu, sebagaimana terbukti dalam dokumen kebijakan seperti RPJMN yang kini berlaku. Rencana program gizi dan terkait gizi pada tingkat kabupaten juga ditemukan sebagai bagian dari Rencana Propinsi Jangka Menengah Daerah (RPJMD 2009-2013 dari propinsi NTT, RPJMD 2007-2012 dari 37 RPJMD NTT 2009-2013 38 RPJMD Aceh 2008-2012, Bab II 39
26 propinsi Aceh, RPJMD 2008-2013 Jawa Tengah)termasuk kesehatan, pendidikan dan pertanian. Namun, meski adanya rencana nasional dan propinsi, program gizi skala besar pada tingkat propinsi dan kabupaten pada Rencana Strategi Kesehatan (Renstra) tidak dibiayai dengan cukup.Sebagaimana disebutkan sebelumnya, kurangnya
pengetahuan mengenai perencana sektor mengenai penyebab dan implikasi dari kurang gizi dan pentingnya sebagai penentu tentu dapat menjadi hambatan.
Pemeriksaan semua program yang terkait gizi di-negara sendiri juga menunjukkan bahwa banyak kegiatan terkait gizi yang dijalankan oleh sektor non-kesehatan. Misalnya, sector pendidikan mendistribusikan pangan kepada anak pra-sekolah sebagai bagian dari program pengembangan perawatan anak usia dini (PAUD). Badan Keamanan Pangan mempunyai program pemberian pangan pelengkap di beberapa tapak proyeknya di NTT. Makanan kecil di sekolah (PMT-AS) disediakan untuk meningkatkan pendaftaran dan mencegah putus sekolah dari perempuan khususnya, dan meningkatkan proses pembelajaran. Terdapat komitmen kuat dari pemerintah nasional untuk meningkatkan cakupan dan dampak dari program ini.
Program seperti program transfer tunai tak bersyarat (PKH) dan program pro-miskin lainnya mempunyai potensial untuk memperbaiki gizi secara signifikan. Program ini dapat menjadi sangat synergik dengan intervensi gizi langsung, apabila dilaksanakan dalam cara terkoordinasi, dengan tujuan dan indikator yang umum. Namun, apabila terjadi pemutusan hubungan dapat terjadi risiko menghamburkan sumber daya keuangan yang dapat digunakan lebih efektif jika sasaran diarahkan kepada akar penyebab permasalahan gizi di negaranya. Misalnya, jika program RASKIN bisa lebih diarahkan kesasaran kepada mereka dengan ketersediaan pangan nyata dan permasalahan akses , beberapa kurang gizi yang disebabkan oleh kerawanan pangan, dapat dibahas. Dengan cara serupa, jika program transfer tunai bersyarat mewajibkan keluarga untuk mengakses pelayanan dan mempraktikkan perilaku yang telah
diidentifikasikan sebagai intervensi esensial oleh RANPG, dan bila sistem telah terpasang untuk menjamin kondisi yang perlu terpenuhi sebelum transfer tunai dilakukan, cakupan intervensi esensial tentu akan meningkat secara signifikan. Pada saat yang sama, DepKes harus berkolaborasi dengan program PKH untuk menjamin bahwa pelayanan yang disyaratkan dalam PKH tersedia dengan kualitas yang tinggi di area program.
Koordinasi Gizi
Terdapat perasaan kuat dan meluas bahwa koordinasi mempunyai kekurangan dalam memperbaiki gizi lintas sektor, didalam sektor, di semua tingkat pemerintahan, dan di PBB. Pada tingkat pemerintah, mungkin hal ini disebabkan kenyataan bahwa gizi dibawah urusan kesehatan dan telah diberikan prioritas lebih rendah dalam istilah koordinasi. Pada tingkat nasional koordinasi dibutuhkan untuk pengembangan strategi dan kebijakan, sementara pada tingkat sub-nasional (kabupaten dan sub-kabupaten) koordinasi dibutuhkan untuk pelaksanaan.
Pada tingkat pusat, BAPPENAS memberikan banyak upaya untuk menjamin koordinasi program kesehatan dan gizi melalui pendirian Direktorat Kesehatan dan Gizi yang mengawasi kegiatan dibawah kerjasama UNICEF-RI.Terdapat juga suatu Dewan Keamanan Pangan yang diketuai oleh Presiden Republic Indonesia (RI) dengan menteri dari kementerian terkait sebagai anggota. Suatu Badan serupa terdapat pada tingkat sub-nasional yang diketuai oleh Gubernur dan Bupati. Selanjutnya,
27 beberapa Task Force/Komite telah diciptakan untuk maksud memperbaiki koordinasi. Demikian juga, terdapat task force gizi dibawah Dewan Keamanan Pangan pada tingkat pusat, propinsi dan kabupaten. Namun, kelihatannya bahwa tidak terdapat suatu definisi yang jelas mengenai peranan dan tanggungjawab diantara berbagai badan ini. Ketidak adanya suatu rencana kerja menciptakan suatu tantangan yang membatasi efisiensinya. Hal ini berkontras terhadap kolaborasi baik antara pemerintah local dan LSM/LSMI yang bekerja dalam kegiatan nutrisi pada semua tingkat.
Pada tingkat kabupaten, dirasakan adanya vakum dalam kepemimpinan gizi lokal dan pemerintahan. Meskipun upaya yang berbeda telah dibuat, kelihatannya terdapat mekanisme koordinasi yang tidak kuat untuk meningkatkan koordinasi kegiatan dari sektor dan mitra yang menuju kepada fragmentasi kegiatan dan akibat. Misalnya, meskipun 79.4% kelahiran dibantu oleh petugas kelahiran yang terampil, inisiasi dini pemberian asi eksklusif dipraktikkan oleh kaum ibu dalam 44% kasus. Selanjutnya, hanya 45% dari ibu post-partum yang menerima kapsul vitamin A selama 42 hari pertama setelah melahirkan.
Meskipun DepKes dilihat mempunyai peranan utama dalam gizi, pertanyaan telah dikemukakan apakah harus atau tidak menjadi koordinatornya. Hal ini mungkin karena kenyataan bahwa masalah gizi masih dipandang oleh banyak orang sebagai hal yang terkait dengan kekurangan pangan. Dari perspektif ini, kementerian lainnya (misalnya Kementerian Pertanian berwenang terhadap keamanan pangan) dilihat sebagai yang mempunyai peran lebih besar untuk dimainkan dengan demikian menghilangkan wewenang relative dari Departemen Kesehatan sebagai koordinator. Hal ini juga sering sulit untuk satu sector untuk ‘mengkordinasikan’ yang lain; peran ini mungkin perlu diambil oleh seseorang ‘diatas’ sektor secara individual.
Rencana Aksi Pangan daGizi propinsi atau kabupaten tidak terdapat disetiap propinsi dan kabupaten; demikian pula tidak adanya sasaran gizi yang konsisten dalam
Rencana yang ada. Terdapat pengecualian: di propinsi NTT demikian juga di
Kabupaten Belu, kegiatan gizi dan sasaran terdapat rencana strategis kesehatan yang mencakup periode 2009-2013; Program propinsi Aceh mengenai gizi mempunyai sasaran gizi seperti dapat disebutkan yaitu pengurangan prevalensi bobot kurang dan perbaikan pemberian asi eksklusif. Rencana strategis propinsi Jawa Tengah
mempunyai sasaran untuk pengurangan IDD, anemia diantara ibu hamil dan
postpartum, wasting sangat buruk, dan kurang gizi energi diantara ibu hamil. Terdapat kecenderungan bahwa upaya untuk memperbaiki gizi melalui kemitraan yang sedang berlangsung antara UNICEF, badan lainnya dan LSM dengan Pemerintah dalam propinsi ini (dan di beberapa kabupaten) telah terjadi dampak terhadap perencanaan dan anggaran untuk gizi.
Sumber Daya Manusia untuk Gizi
Meski data menyarankan bahwa sejumlah ahli gizi yang cukup dilatih di Indonesia, mereka tidak dipekerjakan ataupun di tugaskan secara efektif, terutama ‘di lapangan’ : dengan demikian hanya 30% puskesmas atau pusat kesehatan mempunyai ahli gizi Diploma 3-tahun (D3). Sebagian besar ahli gizi dilatih oleh salah satu dari 33 Akademi Gizi yang terakreditasi yang tersebar diseluruh negeri dan diawasi oleh Pemerintah. Berdasarkan tahunan, lebih dari seribu ahli gizi lulus dari akademi ini. Sebagai tambahan terhadap lulusan Akademi, dokter dapat juga menjalankan pelatihan Gizi (2-4 tahun tambahan terhadap kurikulumnya) untuk menjadi ahli gizi klinik atau ahli diet komunitas. Setelah pelatihan pra-layanan, ahli gizi dan ahli diet
