LKSA

(1)

YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

CIHERANG – PICUNG – PANDEGLANG

Nomor : 062/229-DSTKT/2012 Nomor Register 3601A037 Tanggal 10 April 2012

Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275 e-mail : lksa.mardhatillah@yahoo.com mobile : 0878 8476 1038/085 777 57 4959

Nomor : 79/LKSA.Mardhah/D.XII/2016 Lampiran : 1 (Satu) Bundel

Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan Sosial Melalui LKSA Tahun 2016

Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Kabupaten Pandeglang Jl. Raya Serang Km. 35 Pandeglang 2. Kepala Dinas Sosial Provinsi Banten

Jl. Ki Ajrum Serang No. 5 Serang – Banten

SURAT PENGANTAR

Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan :

N

O JENIS BARANG SURAT/YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1

Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Bantuan Sosial Tahun 2016 untuk atas nama “Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak Mardhatillah Al Mumtazah” Alamat Jl. Raya Munjul Km, 5 Kp. Ciherang Desa Ciherang Kecamatan PIcung Kabupaten Pandeglang – Banten)

1 Bundel

Disampaikan dengan hormat untuk ditindak lanjuti sebagaimana mestinya

Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasi.

Pandeglang, 15 Desember 2016 Ketua LKSA Mardhatillah Al Mumtazah

(2)

Y A Y A S A N M A R D H A T I L L A H A L M U M T A Z A H

L E M B A G A K E S E J A H T E R A A A N S O S I A L A N A K ( L K S A )

C I H E R A N G – P I C U N G – P A N D E G L A N G

Nomor : 062/ 229-DST K T / 2012 Nomor Re gi ste r 3601A037 Tanggal 10 Apr i l 2012

Al a m a t : J l . R a y a M u n j u l K m . 5 K p . C i h e r a n g D s . C i h e r a n g K e c . P i c u n g K a b . P a n d e g l a n g 4 2 2 7 5 e - m a i l : l k s a . m a r d h a t i l l a h @ y a h o o . c o m m o b i l e : 0 8 7 8 8 4 7 6 1 0 3 8 / 0 8 5 7 7 7 5 7 4 9 5 9

Form F

DAFTAR NAMA ANAK PENERIMA BANSOS MELALUI LKSA

TAHUN 2016

No Nama

Provinsi

Nama

Kab/Kota Kec Kel Nama LKSA Nama Anak

Jenis Kelami n Tanggal Lahir Tempat Tingal Anak Tingkat Pendidika n Jumlah Uang digunakan (Rp) Jumlah uang tersisa (Rp) 1 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Aan Rudiana L 20-05-2000 Di dalam panti SLTA 700.000 2 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Abdul Latif L 28-08-2000 Di dalam panti SLTA 700.000 3 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Atikah P 20-05-2000 Di dalam panti SLTA 700.000 4 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Dian FIrmansyah L 04-08-2001 Di dalam panti MTs 700.000 5 Banten Pandeglan_g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Fadilaturrohman L 15-06-2002 Di dalam panti MTs 700.000 6 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Haris Munanda L 21-07-1999 Di dalam panti SLTA 700.000 7 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Heriyanto L 12-03-2000 Di dalam panti MTs 700.000 8 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Herdiana L 18-03-2000 Di dalam panti

MTs

700.000 9 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Irfan Abdul Muslim L 16-01-2004 Di dalam panti

MTs

700.000 10 Banten Pandeglan_g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Irpan Purnama L 20-11-2001 Di dalam panti MTs 700.000 11 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Muhamad Iqbal M L 21-12-2001 Di dalam panti

MTs

700.000 12 Banten Pandeglan Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Muhamad Rifai L 09-04-2001 Di dalam panti MTs 700.000

(3)

No Nama Provinsi

Nama

Kab/Kota Kec Kel Nama LKSA Nama Anak

Jenis Kelami n Tanggal Lahir Tempat Tingal Anak Tingkat Pendidika n Jumlah Uang digunakan (Rp) Jumlah uang tersisa (Rp) g

13 Banten Pandeglan_g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Muladi Aryanto L 18-10-2000 Di dalam panti MTs 700.000 14 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Nana Suryana L 24-05-2001 Di dalam panti

MTs

700.000 15 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Neneng Mutmainah P 12-09-2000 Di dalam panti SLTA 700.000 16 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Risna Ayu P 30-04-1999 Di dalam panti SLTA 700.000 17 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah RUsli Mahardika L 03-07-2000 Di dalam panti MTs 700.000 18 Banten Pandeglan_g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Sarah P 14-09-1998 Di dalam panti SLTA 700.000 19 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Siti Hasanah P 12-05-2001 Di dalam panti MTs 700.000 20 Banten Pandeglan

g Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Yogi L 18-04-2000 Di dalam panti MTs 700.000

JUMLAH 14.000.000 Mengetahui, Kepala LKSA H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd Pandeglang, 15 Desember 2016 Bendahara

(4)

Form H

REKAPITULASI BANTUAN LANGSUNG BANSOS TEPAT TAHUN 2016

KABUPATEN PANDEGLANG

Nama LKSA : MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

Provinsi : BANTEN Kabupaten : PANDEGLANG Kecamatan : PICUNG Kelurahan : CIHERANG No Nama Provinsi Nama

Kab/Kota Nama LKSA ALamat

Jumlah Anak

Copy Tabungan

Asli

Form E Form F Form G1 Form G2

1 Banten Pandeglan g

LKSA Mardhatillah Al Mumtazah

Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Desa Ciherang Kec. Picung - Pandeglang

20     

Keterangan :

1. Ada : 

2. Tidak Ada :

-Pandeglang, 15 Desember 2016 Kepala Dinas / Instansi Sosial

(5)

Form G2

LAPORAN BANTUAN TEMU PENGUATAN ANAK DAN KELUARGA

UNTUK PENGUATAN KAPASITAS KELUARGA

Nama LKSA : MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

Provinsi : BANTEN

Kabupaten : PANDEGLANG

Kecamatan : PICUNG

Kelurahan : CIHERANG

TANGGAL URAIAN JUMLAH ORANG @ JUMLAH (Rp)

24-11-2016 Transport Narasumber 1 700.000 700.000 24-11-2019 Transport Fasilitator 2 200.000 400.000 24-11-2019 Transport Panitia 4 100.000 400.000 24-11-2019 Transport Peserta 20 25.000 500.000 24-11-2019 Konsumsi 20 30.000 600.000 24-11-2019 ATK 1 400.000 400.000 24-11-2019 Penggandaan 1 400.000 400.000 24-11-2019 Pembuatan Laporan 1 400.000 400.000 24-11-2019 Dokumentasi 1 200.000 200.000 JUMLAH 4.000.000 Mengetahui, Kepala LKSA H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd Pandeglang, 15 Desember 2016 Bendahara

(6)

YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

CIHERANG – PICUNG – PANDEGLANG

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT

PESERTA KEGIATAN PENGUATAN KAPASITAS KELUARGA (PKK)

DI LKSA MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

KAMIS, 24 NOVEMBER 2016

No Nama Alamat Jumlah Uang

(Rp) Tanda Tangan 1 ATINAH Kamurang 25.000 1. ……….. 2 DIDI Ciherang 25.000 2. ……….. 3 ALI Ciherang 25.000 3. ……….. 4 MAHFUDIN Pasanggrahan 25.000 4. ……….. 5 SAODIN Bojongmanik 25.000 5. ……….. 6 ARPANI Sindangresmi 25.000 6. ……….. 7 HERMAN Kadumula 25.000 7. ……….. 8 SARMAN Kadumula 25.000 8. ………..

9 NASRI ANTO Cimoyan 25.000 9. ………..

10 A. HIDAYAT Sanghyangdama r 25.000 10. ……….. 11 JONO. S Cisema 25.000 11. ……….. 12 ENDANG Pasanggrahan 25.000 12. ……….. 13 KARNOTO Kadumula 25.000 13. ……….. 14 MA’MUN Sindangesmi 25.000 14. ………..

15 EMUH Kebon Kalapa 25.000 15. ………..

16 SUNGKOWO Sanghyangdama r 25.000 16. ……….. 17 IWAN Kadumula 25.000 17. ……….. 18 HAMID Cibeureum 25.000 18. ……….. 19 M. SUHADI Cicalung 25.000 19. ……….. 20 JAENUDIN Sindangresmi 25.000 20. ……….. JUMLAH 5.000.000 Mengetahui, Kepala LKSA

(7)

YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

CIHERANG – PICUNG – PANDEGLANG

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT

PESERTA KEGIATAN PENGUATAN KAPASITAS KELUARGA (PKK)

DI LKSA MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

KAMIS, 24 NOVEMBER 2016

No Nama Nama Anak Alamat Tanda Tangan

1 Atinah Aan Rudiana Kamurang 1. ………..

2 Didi Abdul Latif Ciherang 2. ………..

3 Ali Atikah Ciherang 3. ………..

4 Mahfudin Dian Firmansyah Pasanggrahan 4. ………..

5 Saodin Fadilaturrohman Bojongmanik 5. ………..

6 Arpani Haris Munanda Sindangresmi 6. ………..

7 Herman Heriyanto Kadumula 7. ………..

8 Sarman Herdiana Kadumula 8. ………..

9 Nasri Anto Irfan Abdul Muslim Cimoyan 9. ………..

10 A. Hidayat Irpan Purnama Sanghyangdamar 10. ………..

11 Jono. S Muhamad Iqbal M Cisema 11. ………..

12 Endang Muhamad Rifai Pasanggrahan 12. ………..

13 Karnoto Muladi Aryanto Kadumula 13. ………..

14 Ma’mun Nana Suryana Sindangesmi 14. ………..

15 Emuh Neneng Mutmainah Kebon Kalapa 15. ………..

16 Sungkowo Risna Ayu Sanghyangdamar 16. ………..

17 Iwan Rusli Mahardika Kadumula 17. ………..

18 Hamid Sarah Cibeureum 18. ………..

19 M. Suhadi Siti Hasanah Cicalung 19. ………..

(8)

(9)

(10)

YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

CIHERANG – PICUNG – PANDEGLANG

SURAT PERNYATAAN

PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL TEPAK TAHUN 2016

Nomor : 79/LKSA.Mardhah/D.XII/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd

Jabatan : Ketua LKSA

Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275

Bertindak atas nama LKSA

Nama LKSA : Mardhatillah Almumtazah

Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang

Desa : Ciherang

Kecamatan : Picung Kabupaten : Pandeglang

Provinsi : Banten

Pada hari Kamis Tanggal Duapuluh Bulan Oktober Tahun Duaribu Enam Belas, menyatakan telah menerima Dana Bantuan Sosial melalui LKSA Tahun 2016, dari Direktorat Rehabilitasi Sosial Anak Kementerian Sosial RI, melalui :

Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)

No. Rekening : 4826-01-008384-53-7

Dana yang diterima : Rp. 700.000 x 20 = Rp. 14.000.000

Bantuan Sosial Anak : Rp. 200.000 x 20 = Rp. 4.000.000 Bantuan Temu Penguatan Kapasitas Keluarga : Rp. 200.000 x 20 = Rp. 4.000.000

Total bantuan Diterima LKSA : Rp. 22.000.000

Terbilang “Duapuluh Dua Juta Rupiah”

Demikian Surat Pernyataan ini dibuaut dengansebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 20 Oktober 2016 Ketua LKSA Mardhatillah Almumtazah

(11)

H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd

YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

CIHERANG – PICUNG – PANDEGLANG

RINCIAN ANGGARAN PENGGUNAAN

DANA BANTUAN SOSIALL PENGUATAN ANAK DAN KELUARGA (TEPAK)

LKSA MARDHATILLAH AL-MUMTAZAH

TAHUN 2016

NO URAIAN / JENIS BARANG YANG

DIBELI HARGA (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Beras 40 Liter x 20 85.000 6.800.000 2 Telor 5 Kg x 20 22.000 2.200.000

3 Mie Instan 20 Dus 75.000 1.500.000

4 Minyak 10 Dus 150.000 1.500.000 5 Susu 40 Kaleng 9.500 380.000 6 Kerupuk 10 Bal 75.000 750.000 7 Sayuran 970.000 JUMLAH 14.000.000 Mengetahui, Kepala LKSA