BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI DAN HISTOLOGI OVARIUM 2.1. ANATOMI DAN HISTOLOGI OVARIUM
Ovarium merupakan salah satu organ sistem reproduksi wanita, yang Ovarium merupakan salah satu organ sistem reproduksi wanita, yang berlokasi
berlokasi pada pada pelvis pelvis yang yang menyokong uterus menyokong uterus menutupi dinding menutupi dinding lateral lateral pelvis, pelvis, didi belakang
belakang ligament ligament dan dan bagian bagian anterior anterior dari dari rektum. rektum. Kedua Kedua ovarium ovarium terletak terletak dikedua sisi uterus dalam rongga pelvis. Selama masa reproduksi ovarium dikedua sisi uterus dalam rongga pelvis. Selama masa reproduksi ovarium mempunyai ukuran 4 x 2,5 x 1,5 cm.
mempunyai ukuran 4 x 2,5 x 1,5 cm.2,3,11,12,15,16,17,182,3,11,12,15,16,17,18
Gambar 1. Anatomi ovarium Cited at 20-3-2010 (dikutip dari hhtp Gambar 1. Anatomi ovarium Cited at 20-3-2010 (dikutip dari hhtp ://
Ovarium dilapisi oleh satu lapisan yang merupakan modifikasi Ovarium dilapisi oleh satu lapisan yang merupakan modifikasi macam-macam mesotelium yang dikenal sebagai epitel permukaan dan germinal. Stroma macam mesotelium yang dikenal sebagai epitel permukaan dan germinal. Stroma ovarium dibagi dalam region kortikal dan medullari, tapi batas keduanya tidak ovarium dibagi dalam region kortikal dan medullari, tapi batas keduanya tidak jelas.
jelas. Stroma Stroma terdiri terdiri dari dari sel-sel sel-sel spindel spindel menyerupai menyerupai fibroblast, fibroblast, biasanya biasanya tersusuntersusun berupa
berupa whorlswhorls atau storiform pattern.atau storiform pattern. Sel-sel terdiri atasSel-sel terdiri atas cytoplasmic lipid cytoplasmic lipid dandan dikelilingi oleh suatu serat retikulin. Beberapa sel menyerupai gambaran seperti dikelilingi oleh suatu serat retikulin. Beberapa sel menyerupai gambaran seperti miofibroblastik dan immunoreaktif dengan
miofibroblastik dan immunoreaktif dengan smooth muscle actinsmooth muscle actin (SMA) dan(SMA) dan desmin.
desmin. 2,3,15,16,17,182,3,15,16,17,18
Gambar 2. Alat reproduksi wanita ( dikutip dari : Junqueira LC, et al, In : Gambar 2. Alat reproduksi wanita ( dikutip dari : Junqueira LC, et al, In : Basic Histology, Text & Atlas, 11
Basic Histology, Text & Atlas, 11thth ed. Mc graw LANGE 2005)ed. Mc graw LANGE 2005)
Bagian korteks dilapisi suatu lapisan biasanya ditutupi oleh jaringan ikat Bagian korteks dilapisi suatu lapisan biasanya ditutupi oleh jaringan ikat kolagen yang aseluler. Folikel mempunyai tingkatan maturasi yang bervariasi di kolagen yang aseluler. Folikel mempunyai tingkatan maturasi yang bervariasi di luar korteks. Setiap siklus menstruasi, satu folikel akan berkembang menjadi suatu luar korteks. Setiap siklus menstruasi, satu folikel akan berkembang menjadi suatu folikel grafian, yang mana akan berubah menjadi korpus luteum selama folikel grafian, yang mana akan berubah menjadi korpus luteum selama ovulasi.
ovulasi.2,3,15,15,16,172,3,15,15,16,17
Medula ovarium disusun oleh jaringan mesenkim yang longgar dan terdiri Medula ovarium disusun oleh jaringan mesenkim yang longgar dan terdiri dari kedua duktus (
dari kedua duktus (rete ovariirete ovarii) dan) dan small clusterssmall clusters yang bulat, sel epiteloid yangyang bulat, sel epiteloid yang mengelilingi pembuluh darah dan pembuluh saraf.
mengelilingi pembuluh darah dan pembuluh saraf.1,2,101,2,10 Ovarium mempunyai dua fungsi yaitu :
Ovarium mempunyai dua fungsi yaitu : 1.
1. Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan.Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan. 2.
2. Memproduksi hormon estrogen dan progesterone.Memproduksi hormon estrogen dan progesterone.
Pembuluh darah limfe ovarium mengalir ke saluran yang lebih besar Pembuluh darah limfe ovarium mengalir ke saluran yang lebih besar membentuk pleksus pada hilus, dimana akan mengalir melewati mesovarium ke membentuk pleksus pada hilus, dimana akan mengalir melewati mesovarium ke
nodus para aortik, aliran lain ke iliaka interna, iliaka eksterna, interaorta, iliaka nodus para aortik, aliran lain ke iliaka interna, iliaka eksterna, interaorta, iliaka pada umumnya dan nod
pada umumnya dan nodus inguinal.us inguinal.1,3,8,191,3,8,19
Gambar 3. Skema siklus ovulasi (dikutip dari
Gambar 3. Skema siklus ovulasi (dikutip dari Koss’Koss’Diagnoctic Cytology andDiagnoctic Cytology and Its Histopathologi Bases)
Its Histopathologi Bases)
Gambar 4. Folikel Grafian Gambar 4. Folikel Grafian (dikutip
(dikutip Koss’Koss’DiagnosticDiagnostic
Cytology and Its Histopathologic Cytology and Its Histopathologic Bases)
Bases)
Gambar 5. Korpus Luteum Gambar 5. Korpus Luteum (dikutip dari
(dikutip dari Koss’Koss’ DiagnosticDiagnostic Cytology and Its Histopathologic Cytology and Its Histopathologic Bases
Bases 2.2.
2.2. EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI Menurut data statistik
Menurut data statistik American American Cancer Cancer SocietySociety insiden kanker ovariuminsiden kanker ovarium sekitar 4% dari seluruh keganasan pada wanita dan menempati peringkat kelima sekitar 4% dari seluruh keganasan pada wanita dan menempati peringkat kelima penyebab
penyebab kematian kematian akibat akibat kanker, kanker, diperkirakan diperkirakan pada pada tahun tahun 2003 2003 ditemukanditemukan 25.400 kasus baru dan menyebabkan kematian sebesar 14.300, dimana angka 25.400 kasus baru dan menyebabkan kematian sebesar 14.300, dimana angka kematian ini tidak banyak berubah sejak 50 tahun yang lalu. Tingginya angka kematian ini tidak banyak berubah sejak 50 tahun yang lalu. Tingginya angka kematian oleh karena kanker ovarium disebabkan oleh karena tidak timbulnya kematian oleh karena kanker ovarium disebabkan oleh karena tidak timbulnya gejala pada stadium awal sehingga seringkali terdeteksi setelah stadium lanjut. gejala pada stadium awal sehingga seringkali terdeteksi setelah stadium lanjut.1,81,8
Karsinoma ovarium sering mengenai wanita usia di atas 40 tahun, rata-rata terdiagnosa usia 58 tahun. Angka kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 40% dan tergantung pada stadium. Bervariasinya epidemiologi akan meningkatkan faktor resiko obstetrik, endokrin, dan ginekologi menimbulkan kesulitan, dan tidak menghasilkan kesimpulan (Runnebaum dan Stickeler, 2001).3 Munculnya limfosit sel T intratumoral berhubungan dengan kelngsungan hidup yang lebih baik (Zhang et al, 2003).3,26,27
Keberadaan limfosit dalam tumor dihubungkan dengan sitotoksik T limfosit (CTL), karena CTL adalah mekanisme pertahanan utama terhadap tumor. Limfosit yang tergolong CTL ini berusaha untuk melawan baik antigen yang spesifik untuk tumor (tumor specific antigen (TSA)) maupun antigen yang berhubungan dengan tumor (tumor association antigen (TAA)). Namun perlu dipertimbangkan apakah limfosit ini tidak digolongkan pada sel Treg (Treg cell) Berbeda dengan limfosit dalam penelitian ini, sel Treg bersifat membantu melindungi sel tumor. Limfosit Treg memberi pertanda CD4+, CD25+ dan FOXP3+. Berdasarkan keterangan di atas perlu pemikiran lebih lanjut, mengenai sifat imunohistokimia dari limfosit yang berada dalam massa tumor.26,27
2.3. ETIOLOGI
Penyebab dari karsinoma ovarium saat ini belum diketahui secara pasti,namun berhubungan dengan faktor lingkungan termasuk paparan dengan
makanan,virus,dan bahan-bahan industri.4,21 2.4. FAKTOR RESIKO
Ada beberapa faktor resiko seseorang wanita yang mengalami keganasan pada ovarium. Diantaranya adalah nulliparitas, riwayat keluarga, kontrasepsi oral
dan adanya mutasi yang diwariskan memegang peranan penting dalam perkembangan tumor ini. Gonadal dysgenesis pada anak-anak berhubungan
dengan faktor resiko kanker ovarium.13,21,22
2.5. PATOGENESIS Gen BRCA1 dan BRCA2
Pada karsinoma ovarium ditemukan dua gen yang bertanggung jawab pada 2/3 familial atau 5% secara keseluruhan , yaitu gen BRCA1 yang berlokasi pada kromosom 17 (17q21) dan gen BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q-12-13. Walaupun BRCA1 dan BRCA2 tidak menunjukkan kesamaan rangkaian , tetapi memiliki fungsi yang sama dan berinteraksi dengan kompleks multiprotein yang sama. Keduanya berfungsi sebagai tumor supresor, dan apabila kehilangan fungsi dapat menyebabkan terjadinya resiko keganasan. Fungsi dari kedua gen tersebut dalam memproteksi genom dari kerusakan dengan penghentian siklus sel dan perbaikan DNA belum sepenuhnya diketahui. Adanya mutasi dan delesi BRCA1 yang bersifat herediter pada 85% menyebabkan terjadinya peningkatan resiko untuk terjadinya kanker ovarium. Mutasi dari BRCA1 menunjukkan perubahan kearah karsinoma tipe medular, cenderung high grade, mitotik sangat
aktif, pola pertumbuhan dan mempunyai prognosis yang buruk.
Mutasi gen BRCA1 yang berlokasi pada kromosom 17q dan BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q, meningkatkan kerentanan terjadinya karsinoma
ovarium. Mutasi gen BRCA1 terjadi pada sekitar 5% pada penderita karsinoma ovarium yang berusia kurang dari 70 tahun. Resiko karsinoma ovarium karena mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 adalah 20%-60% pada penderita berusia 70 tahun. Sebagian besar peristiwa ini terjadi pada penderita Cystadenocarcinomas Serosa.8,21
HER2/neu
HER2/neu (c-erbB-2) merupakan suatu onkogen yang meng-code glikoprotein transmembran melalui tirosin kinase, yaitu p185. Hampir 30% kanker payudara mengalami ekspresi berlebihan dari protoonkogen HER2/neu. Gen ini adalah anggota dari family reseptor faktor pertumbuhan epidermi. Ekspresi berlebihan dari HER2/neu dapat dideteksi melalui pemeriksaan imunohistokimia, FISH (fluorencence in situ hybridization) dan CISH (chromogenic in situ hybridization). Suatu kromosom penanda (1q+) telah dilaporkan dan peningkatan ekspresi onkogen HER2/neu telah dideteksi pada beberapa kasus. Adanya onkogen HER2/neu yang mengalami amplikasi pada sel-sel payudara berhubungan dengan prognosis yang buruk.8,21
2.6. GEJALA KLINIS
Kanker ovarium sulit terdeteksi, hanya sekitar 10% dari kanker ovarium yang terdeteksi pada stadium awal. Umumnya lebih dari 60% penderita setelah berada pada stadium lanjut.
Pada stadium lanjut biasanya dijumpai gejala-gejala :
1. penekanan pada rongga abdomen berupa rasa mual, muntah, hilang nafsu makan, dan gangguan motilitas usus
2. pembesaran abdomen akibat penumpukan cairan dalam rongga abdomen 3. perasaan tidak nyaman pada rongga abdomen dan pelvis
4. menstruasi tidak teratur 5. perasaan lelah
6. keluarnya cairan abnormal pervaginam (vaginal discharge) 7. nyeri saat berhubungan seksual
8. penurunan berat badan 9,13
2.7. DETEKSI DINI KARSINOMA OVARIUM
Semakin dini tumor ovarium ditemukan dan mendapat pengobatan harapan akan semakin baik. Metode pemeriksaan yang sekarang ini digunakan sebagai skrining karsinoma ovarium adalah :
• pemeriksaan pelvik dan rektal : termasuk perabaan uterus dan ovarium untuk mengetahui bentuk dan ukuran yang abnormal,meskipun pemeriksaan rektovaginal tidak dapat mendeteksi stadium dini karsinoma
ovarium.
• ultrasonografi (USG)
• penanda tumor CA-125 4,13,14 2.8. KLASIFIKASI
Klasifikasi WHO untuk karsinoma ovarium berdasarkan jenis sel berasal. Karsinoma ovarium dibagi ke dalam tiga komponen : 1. Epitel permukaan ovarium yang berasal dari epitel celomic atau epitel endometrium ektopik. Epitel ini akan meningkatkan epitel mullerian selama perkembangan embrionik. Ini berasal dari tuba falopi (sel kolumnar serosa yang bersilia), lapisan endometrium
(sel kolumnar tanpa silia), atau kelenjar endoserviks (sel musinosum tanpa silia); 2. Sel germinal, yang bermigrasi ke ovarium dari yolk salk dan totipotensial; dan 3. Stroma ovarium, termasuk seks kord. Disamping itu tumor ovarium bisa juga berasal dari metastase tumor lain.1,5,10,20,22,23
WHO histological classification of tumours of the ovary Surface epithelial-stromal tumours
Serous tumours Malignant
Adenocarcinoma
Surface papillary adenocarcinoma
Adenocarcinofibroma (malignant adenofibroma) Borderline tumour
Papillary cystic tumour Surface papillary tumour
Adenofibroma, cystadenofibroma Benign
Cystadenoma
Papillary cystadenoma Surface papilloma
Adenofibroma and cystadenofibroma Mucinous tumours
Adenocarcinoma
Adenocarcinofibroma (malignant adenofibroma) Borderline tumour
Intestinal type Endocervical-like Benign
Cystadenoma
Adenofibroma and cystadenofibroma Mucinous cystic tumour with mural nodules
Mucinous cystic tumour with pseudomyxoma peritonei
Endometrioid tumours including variants with squamous differentiation Malignant
Adenocarcinoma, not otherwise specified
Adenocarcinofibroma (malignant adenofibroma) Malignant mullerian mixed tumour (carcinosarcoma) Adenosarcoma
Endometrioid stromal sarcoma (low grade) Undifferentiated ovarium sarcoma
Borderline tumour Cystic tumour
Adenofibroma and cystadenofibroma Benign
Adenofibroma and cystadenofibroma Clear cell tumours
Malignant
Adenocarcinoma
Adenocarcinofibroma (malignant adenofibroma) Borderline tumour
Cystic tumour
Adenofibroma and cystadenofibroma Benign
Cystadenoma
Adenofibroma and cystadenofibroma Transitional cell tumours
Malignant
Transitional cell carcinoma (non-Brenner type) Malignant Brenner tumour
Borderline
Borderline Brenner tumour Proliferating varian
2.9. Klasifikasi tumor ganas ovarium
Gambar 6. Klassifikasi tumor ovarium (dikutip dari Pathologic Basis of Disease)
Tumor
Epitel
Papillary serous cystadenokarsinoma Mucinous cytadenokarsinoma
Endometrioid carcinoma Clear cell carcinoma Malignant Brenner tumor
Undifferentiated carcinoma
Sex Cord – stromal
Granulosa Cell tumor Sertoli – Leydig tumor Mixed tumor
Germ Cell
Immature teratoma Embryonal carcinoma Endodermal sinus tumor
Choriocarcinoma Mixed Disgerminoma Stromal Sarcoma Miscellanous Metastatic carcinoma Lymphoma
2.10. STADIUM KLINIK
Tabel 2.2. Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO9,10,21,22 Stadium Keterangan
I Tumor terbatas pada ovarium
IA Tumor terbatas pada ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.
IB Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di cairan ataupun pada bilasan cairan di
rongga ovarium.
IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, ada sel tumor di cairan ascites ataupun pada bilasan cairan rongga peritoneum
II Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvik
IIA Tumor meluas ke uterus dan atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum
IIB Tumor meluas ke jaringan / organ pelvik lainnya tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritonem
IIC Perluasan ke pelvik (IIA atau IIB) denagan sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum
III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvik dengan atau metastase kelenjar getah bening regional
IIIA Metastase mikroskopik di luar pelvik
IIIB Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase≤2 cm
atau metastase ke kelenjar getah bening IV Metastase jauh (di luar rongga peritoneum)
TUMOR EPITEL PADA OVARIUM
Tumor ini bersifat epithelial (tumor serosa, musinosa) atau memiliki komponen stroma (kistadenoma, tumor Brenner). Tumor ini merupakan kanker derajat rendah dengan potensi invasi kecil. Oleh karena itu, tumor ini memiliki prognosa lebih baik daripada tumor yang lebih ganas.1,2,3,9,13
1.Tumor Serosa Makroskopis
Secara makroskopis tumor serosa bentuknya bulat atau ovoid. Pada bentuk jinak, lapisan serosa tampak licin dan berkilat. Pada yang ganas, lapisan tersebut
memperlihatkan irregularitas nodular . Pada irisan, tumor kistik kecil akan memperlihatkan satu rongga, tetapi tumor yang besar biasanya memiliki sekat-sekat sehingga membentuk massa multiloculated . Rongga kistik biasanya berisi cairan serosa jernih. Ke dalam rongga kistik, tampak tonjolan polipoid atau papilaris.1,8
Gambar 9. Kistadenokarsinoma serosa, tumor tampak solid dengan daerah nekrotik dan hemoragik (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Histopatologi
Tumor jinak ditandai dengan satu lapisan epitel silindris tinggi yang melapisi kista. Sel sebagian adalah sel sekretorik berbentuk kuman dan sebagian bersilia. Badan psamoma sering ditemukan di ujung papila, psamoma bodies adalah material kalsifikasi dari suatu massa yang tersusun konsentris dan sphreris. Jika terbentuk karsinoma, tampak anaplasia sel yang melapisi kista serta invasi ke stroma. Pembentukan papila bersifat kompleks dan berlapis-lapis, dengan invasi jaringan fibrosa aksial oleh sel ganas yang sama sekali tidak berdiferensiasi. Di
antara bentuk yang jelas jinak dan nyata ganas ini, terdapat tumor dengan potensi keganasan rendah, dengan anaplasia epitel yang nyata dan sedikit invasi stroma. Tumor dengan potensi keganasan rendah dapat menyebar ke peritoneum, tetapi implan tumor umumnya ”noninvasif”. Kadang-kadang tumor dengan potensi keganasan rendah memberikan kejutan, tampak sebagai implan peritoneum ”invasif ” yang berperilaku seperti karsinoma. Penelitian histologik retrospektif
terhadap tumor ini sering memperlihatkan derajat kompleksitas tumor yang tinggi dan anaplasia sel. Secara umum tumor serosa ganas sering menyebar ke kelenjar getah bening regional, tetapi metastasis limfogen dan hematogen yang jauh jarang terjadi.1,8
Gambar 10 Kistadenoma serosa (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical
Pathology)
Gambar 11. Kistadenokarsinoma serosa (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical
Pathology)
2. Tumor Musinosa Makroskopis
Pada pemeriksaan makroskopik, tumor ini mungkin tidak dapat dibedakan dari tumor serosa kecuali oleh sifat isi kista yang musinosa. Tumor ini cenderung lebih besar dan multilokular, dan jarang ditemukan pembentukan papila. Pembentukan papila yang mencolok, penetrasi serosa, dan daerah-daerah pemadatan mengisyaratkan sifat ganas.
Histopatologi
Tumor musinosa diklasifikasikan berdasarkan karakter sel epitel penghasil musin. Pada dasarnya dapat dibedakan, mencakup tumor dengan epitel tipe endoserviks dan intestinal. Yang terakhir hampir selalu terdapat pada tumor musinosa dengan potensi keganasan rendah dan karsinoma musinosa. Tipe kistadenoma musinosa mulleri yang biasanya berkaitan dengan kista endometriotik. Tumor ini mungkin mencerminkan suatu tumor endometrium dengan diferensiasi musinosa.
Gambar 14. Kistadenoma musinosa, tampak sel goblet (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’ Surgical
Pathology)
Gambar 15. Kistadenokarsinoma musinosa dengan inti atipik (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
3. Tumor Endometrioid Makroskopis
Tumor ini bentuknya padat atau kistik, tetapi kadang-kadang membentuk suatu massa yang menonjol dari dinding kista endometriotik yang terisi cairan coklat.
Gambar 16. Karsinoma
endometroid ovarium, bentuk solid (dikutip dari rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
Gambar 17. Karsinoma endometroid ovarium bentuk kistik (Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
Histopatologi
Tumor ini dibedakan dengan adanya kelenjar tubular, serupa dengan yang ditemukan di endometrium, lapisan rongga kistik. Meskipun terdapat bentuk jinak dan borderline, tumor endometrioid biasanya ganas. Tumor bersifat bilateral pada sekitar 30% kasus, dan 15% hingga 30% pasien dengan tumor ovarium ini juga mengidap karsinoma endometrium.1,8
Gambar 18. Well-differentiated karsinoma endometroid ovarium, tampak gambaran focal villous(dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’Surgical Pathology )
Gambar 19. Well-differentiated karsinoma endometroid ovarium, dengan metaplasia skuamus ,adenokantoma (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
4. Clear cell carcinoma Makroskopis
Tumor ovarium dengan bentuk makroskopik seperti spon, sering dengan memberikan gambaran seperti kista.
Histopatologi
Gambar 20. Makroskopik Clear cell carcinoma ovarium (dikutip dari Rosai J. Rosai and
Ackerman’s Surgical Pathology)
Secara mikroskopik tumbuh dalam bentuk tubular kistik, papiler, dan solid. Bagian tengah dari papil menunjukkan hialinisasi yang prominen. Varian dari tumor ini yang kaya stroma dikenal dengan clear cell adenocarcinofibroma dan cystadenocarcinofibroma. Sel-sel tumor tampak besar. Beberapa inti menonjol ke dalam lumina, dijumpai konfigurasi ”hobnail”.1,8
Gambar 21. Clear cel carcinoma, tampak struktur papiler (dikutip dari Rosai J.Rosai and Ackerman’s
Gambar 22. Clear cell Carcinoma dengan hialinisai (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical
5. Kistadenofibroma
Kistadenofibroma pada dasarnya adalah varian kistadenoma serosa dengan proliferasi mencolok stroma fibrosa yang terletak dibawah epitel silindris. Tumor jinak ini biasanya kecil dan multilokular , dengan tonjolan papilaris biasanya tidak bercabang. Jarang terjadi transformasi keganasan.1,8
Gambar 23. Makroskopik Kistadenofibroma (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
Gambar 24. Mikroskopik Kistadenofibroma (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
6. Tumor Brenner
Tumor ovarium adalah tumor ovarium unilateral padat yang biasanya unilateral dan jarang ditemukan. Tumor terdiri atas banyak stroma yang mengandung sarang-sarang epitel transisional mirip dengan yang terdapat dalam saluran kemih. Kadang-kadang, sarang tersebut bersifat kistik dan dilapisi sel silindris penghasil mukus. Tumor Brenner biasanya berkapsul licin dan tampak putih abu-abu jika dipotong dengan garis tengah bervariasi dari beberapa
sentimeter hingga 20cm, tumor ini mungkin berasal dari epitel permukaan atau dari epitel urogenital yang terperangkap didalam rigi germinativum. Meskipun sebagian besar jinak, pernah dilaporkan tumor ganas dan tumor borderline.
Gambar 25.Makroskopik Tumor Brenner (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
Gambar 26. Mikroskopik Tumor Brenner dengan sel-sel epitel yang tertanam dalam jaringan ikat fibrous (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
Tumor Sel Granulosa
Tumor ini berasal dari sex-cord stroma ovarium, atau mesenkim. Tumor ini biasanya merupakan kombinasi beberapa elemen seperti sel Granulosa dan sel Teka, atau sel Sertoli dan sel Leydig. Adapun salah satu dari tumor sex- cord stroma ovarium adalah tumor sel Granulosa, yang mana tumor ini dibagi atas dua tipe yaitu :
• Tumor sel granulosa tipe Adult • Tumor sel granulosa tipe Juvenille 1.Tumor sel granulosa tipe Adult
Tumor sel granulosa tipe Adult ini mencakup hampir 95% dari semua tumor sel granulosa. Keluhan utama adalah perdarahan yang abnormal pervaginam, distensi abdomen, dan nyeri abdomen. Umumnya pasien datang dengan keluhan metrorhagia, oligomenorhea, amenorea pada penderita usia premenopause yang berhubungan dengan peningkatan hormon estrogen. Umumnya mengenai wanita usia pertengahan sampai usia post menopause. Secara makroskopis, rata-rata ukurannya 12,5 cm, permukaan halus dan berlobus. Pada permukaan potongan biasanya berwarna kuning sampai coklat muda dengan berbagai campuran area
kistik dan solid. Perdarahan dapat dijumpai pada tumor yang lebih besar, nekrosis biasanya fokal dan jarang dijumpai.
(A) (B)
Gambar 27. A. Tumor sel granulose dengan permukaan pemotongan solid. B. campuran area solid dan kistik (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
Histopatologi
Secara mikroskopik tampak proliferasi sel-sel granulosa dan stroma terdiri dari sel-sel fibroblas, sel teka atau sel lutein. Sel-sel granulosa ini mempunyai sitoplasma yang sedikit dan inti bulat hingga ovoid dengan longitudinal groove yang memberikan gambaran ’’coffee-bean’. Aktifitas mitosis dan inti yang bizare jarang dijumpai. Pada mikrofolikular pattern tampak adanya Call-Exner bodies
yang merupakan suatu karakteristik.5
Gambar 28. Coffee-bean nuclei pada tipe adult tumor sel granulose (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Patholo
) (B)
Gambar 29 A dan B. 29A.Gambaran mikroskopis dari tumor sel granulose. Pada gambar 29B dapat dilihat Call-Exner Bodies (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
2. Tumor sel granulosa tipe Juvenille
Tumor ini mencakup 5% dari semua tumor granulosa, dan mengenai terutama pada dekade ketiga dari kehidupan. Pada wanita prepubertas, 80% berhubungan
dengan isoseksual pseudorecocity. Terjadi peningkatan kadar serum estradiol dan progesteron, serta penurunan kadar hormon LH dan hormon FSH. Secara
makroskopis, tumor tipe juvenile tidak berbeda dengan yang adult.5 Histopatologi
Secara mikoskopik, pertumbuhan sel yang difus atau nodular dengan variasi ukuran dan bentuk. Lumen mengandung cairan yang eosinofilik atau basofilik. Stroma yang fibrotekomatous dengan adanya lutein atau edema sering dijumpai. Secara tipikal tampak sel-sel tumor bulat, dengan sitoplasma eosinofilik yang bervakuol dan hampir semua intinya kurang groove. Gambaran mitotik banyak
(A) (B)
Gambar 30. Juvenile granulose cell tumour (A). Dengan pembesaran lemah
tampak area seperti folikel dapat dijumpai (B). Dengan pembesaran kuat tampak sel-sel tumor dengan “coffee-bean”yang kurang (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
Tumor Sel Sertoli-Leydig
Tumor ini tersusun dari sel Sertoli dan sel Leydig. Nama lain dari tumor ini adalah Androblastoma. Tumor ini mencakup 5% dari semua neoplasma ovarium, dan kebanyakan intermediate dan poorly differentiated. Dilaporkan bahwa tumor ini mengenai wanita usia 2-75 tahun. Gejala ditimbulkan biasanya amenorrhea, hirsutism, payudara yang atrofi, hipertrofi klitoral, suara yang parau.
Histopatologi
Pada intermediate diferentiated, sel lobular yang tersusun dari sel-sel spindel yang hiperkromatik. Pada poorly diferentiated, sitoplasma dipisahkan dengan stroma yang edematous. Ini digabungkan oleh satu ikatan dan yang poorly tubular dikembangkan oleh sel Sertoli yang atipik. Sel Leydig dijumpai dalam kluster-kluster di perifer pada sel lobular. Bisa bervakuol, mengandung lipofusin atau jarang dijumpai adanya kristal Reinke.5
TUMOR SEL GERMINAL
Tumor ini mencakup 30% dari semua kasus tumor ovarium, dan 95% merupakan mature cystic teratoma. Sebanyak 3% tumor sel germinal ini malignan. Tumor sel germinal yang malignan biasanya kebanyakan dijumpai kanker ovarium pada anak-anak dan remaja putri. Sebesar 60% tumor ovarium dijumpai pada wanita di bawak usia 21 tahun.
Gambar 31. Klassifikasi tumor sel germinal ovarium (dikutip dari http//www.detak.org/about
cancer.php?[d=21&cid 20 about cancer)
Dysgerminoma
Dysgerminoma disusun oleh proliferasi sel germinal primitif yang dihubungkan oleh septa jaringan ikat yang merupakan variasi lekosit dan makrofag. Tumor ini memiliki kesamaan dengan seminoma testikular. Dysgerminoma mencakup < 1% dari semua tumor ovarium dan setengah dari tumor sel germinal malignan. Bisa terjadi pada anak-anak, tetapi 75% terjadi pada dekade kedua dan ketiga dari kehidupan. Sebagian besar tumor ini tidak memiliki fungsi endokrin. Dapat dijumpai syncytiotrophoblastic giant cell pada pemeriksaan histologi. Tumor ini radiosensitif dan survival rate mencapai 80%. Sekitar 5% dysgerminoma dijumpai pada fenotip wanita dengan gonad yang
abnormal. Keganasan ini berhubungan dengan pasien yang memiliki pure gonadal dysgenesis (46 XY, bilateral streak gonad), mixed gonadal dysgenesis (45X/ 46 XY unilateral streak gonad, contralateral testis) atau androgen insensitivity syndrome (46 XY, testicular feminization). Oleh karena itu pasien premenstruasi dengan massa pada pelvis memerlukan pemeriksaan karyotipe. Pada sebagian besar pasien gonadal dengan dysgenesis, dysgerminoma berasal dari
gonadoblastoma yang merupakan tumor ovarium jinak yang terdiri dari germ cell dan sex cord stroma. Jika gonadoblastoma dijumpai pada pasien dengan gonad dysgenesis maka lebih dari 50% akan menjadi keganasan ovarium.
Histopatologi
Gambaran mikroskopis dysgerminoma sama dengan seminoma testikular, sarang-sarang yang terdiri dari sel-sel yang besar, uniform, polihedral (poligonal) dengan inti besar, bulat sampai oval, vesikuler, terletak di tengah, dengan anak inti yang menonjol dan sitoplasma yang eosinofilik sampai jernih. Juga dijumpai infiltrasi sel-sel radang kronik,sebagian besar terdiri dari sel T limfosit dan makrofag. Kadang dapat dijumpai mitosis, dan pada beberapa tumor tampak anisokaryosis. Pada kasus beta-human chorionic gonadotropin sekresi syncytiotrophoblast yang secara langsung berasal dari sel-sel dysgerminoma tanpa ada keterlibatan cytotrophoblast.
Yolk Sac Tumor
Tumor ini disebut juga endodermal sinus tumor, juvenile embryonal carcinoma, embryonal carcinoma, distinctive adenocarcinoma of the infant testis, testic adenocarcinoma with clear cell dan orchioblastoma.2
Yolk Sac Tumor adalah tumor dengan karakteristik memiliki banyak pola yang menyerupai yolk sac, allantois dan mesenkim ekstraembryonic.5
Yolk Sac Tumor memiliki 2 bentuk : (1) Bentuk asli ( pure) dengan gambaran organoid klasik seperti yang dijelaskan oleh Teilum- pada bayi dan anak-anak (biasanya pada usia 6 bulan sampai 4 tahun).(2) Sebagai salah satu komponen dari mixed germ cell tumor pada dewasa.2
Secara makroskopis, pure yolk sac tumor adalah tumor dengan konsistensi bisa padat atau lunak.Pada pemotongan tampak berwarna abu-abu pucat dan
sedikit bergelatin atau mukoid. Perubahan kistik dapat dijumpai.2
Nekrosis dan perdarahan dapat dijumpai terutama pada tumor yang berukuran besar.2
(A) (B)
Gambar 33. (A). Makroskopis yolk sac tumor pada bayi (B).Pada pemotongan yolk sac tumor tampak kista kecil (dikutip dari Rosai J.
Histopatologi
Terdapat campuran dari elemen epithelial dan mesenkin sebagai karakteristik. Polimikrokistik,glandular alveolar, dan papilari sering dijumpai. Banyak area kistik dilapisi oleh sel yang sangat datar (endothelium like layer ). Stroma dapat sangat selular, spindle shape dan mirip dengan otot polos. Schiller Duval bodies merupakan gambaran khas dari yolk sac tumor . Schiller-Duval bodies atau Glomeruloid adalah suatu formasi papiler dengan struktur kistik. Formasi papiler terdiri dari pembuluh darah pada bagian tengah yang dikelilingi oleh ruang yang edematous dan dilapisi oleh sel-sel kuboid sampai kolumnar dengan inti yang menonjol dan sitoplasma jernih. Hyaline intracytoplasmic dan extracytoplasmic ( Hyaline globule) dijumpai terutama pada pola hepatoid atau mikrokistik.
Bahan ini eosinofilik, positif pada pewarnaan PAS, dapat juga dilihat dengan pewarnaan imunohistokimia dengan menggunakan AFP.1,2,6
Gambar 34. Schiller-Duvai Bodies pada Yolk Sac tumor testis (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
(A) (B)
Gambar 35. A) Pleomorphism dan Hyaline Globule pada yolk sac tumor testis (B) Typical intracellular globules pada yolk sac tumor (dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology)
Terdapat 11 pola mikroskopis dijumpai pada yolk sac tumor.
• Microcystic – reticular • Macrocystic • Endodermal sinus • Papillary • Solid pattern • Glandular – alveolar • Myxomatous
• Sarcomatoid – spindle cell • Vitelline
• Hepatoid • Parietal
Teratoma
Tumor ini mencakup 15% sampai 20% dari tumor ovarium. Tumor ini memperlihatkan gambaran yang buruk dan biasanya muncul pada dekade kedua dari kehidupan. Semakin muda usia pasien, semakin besar kemungkinan terjadinya keganasan. Namun, lebih dari 90% tumor sel germinal ini merupakan teratoma kistik matur benigna.1,3
• Teratoma Kistik Benigna (Matur)
Hampir semua tumor ini ditandai dengan diferensiasi ektodermal sel germinal totipoten. Biasanya terjadi pembentukan sebuah kista yang dilapisi oleh epidermis yang biasanya disebut kista dermoid . Sebagian besar kebetulan pada perempuan muda sebagai massa ovarium atau ditemukan fokus kalsifikasi yang dihasilkan oleh adanya gigi. Sekitar 90% tumor ini unilateral, dan lebih sering di kanan. Pada pemotongan, kista sering terisi oleh sekresi sebasea dan rambut, yang
memperlihatkan lapisan epidermis yang mengandung rambut. Kadang-kadang juga terdapat tonjolan nodular tempat keluarnya gigi. Kadang-kadang juga terdapat fokus tulang, tulang rawan, sarang epitel bronkus atau saluran cerna, dan berbagai turunan sel lainnya.
Untuk sebab yang tidak diketahui, tumor ini kadang-kadang menyebabkan infertilitas. Pada 1% kasus terjadi transformasi keganasan dari salah satu jaringan, yang biasanya dalam bentuk karsinoma sel gepeng.1,3
