Makalah Triage Kelompok 2

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

"TRIAGE"

Oleh :

Kelompok 2

D-IV Keperawatan Tingkat III Semester V

 Dewa Gede Sastra Ananta Wijaya (P07120214005)  I Nyoman Sugiharta Dana (P07120214008)  I Gusti Ngurah Agung Kusuma Sedana (P07120214015)

 Ngakan Raka Saputra (P07120214036)

 I Putu Dharma Partana (P07120214038)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2016

KATA PENGANTAR “Om Swastyastu”

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa/ Ida Sang Hyang Widhi Wasa yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul "Triage" mata kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan di Politeknik Kesehatan Denpasar tepat pada waktu yang telah ditentukan.

Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan dan motivasi berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang telah membantu.

Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan karena keterbatasan kemampuan penulis. Untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat konstruktif sehingga kami dapat menyempurnakan makalah ini.

“Om Santih, Santih, Santih, Om”

Denpasar, 7 November 2016

DAFTAR ISI Halaman Judul Kata Pengantar... i Daftar Isi ... ii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Rumusan Masalah ... 2 1.3 Tujuan Penulisan... 2 1.4 Manfaat Penulisan ... 2 1.5 Metode Penulisan... 2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Triage... 4

2.2 Prinsip dan Tipe Triage ... 4

2.3 Klasifikasi dan Penentuan Prioritas... 9

2.4 Proses Triage... 21

2.5 Dokumentasi Triage... 30

3.1 Kesimpulan ... 36

3.2 Saran ... 36

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang. Konsep awal triase moderen yang berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842), seorang dokter bedah yang merawat tentara Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka. Sistem tersebut memberikan perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit/tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang. Sebelum Larrey menuangkan konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga perang usai baru kemudian diberikan perawatan.

Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi filosofi triase. Dia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan efektif bila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan. Pada perang dunia I pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban yang secara langsung akan dibawa ke tempat dengan fasilitas yang sesuai. Pada perang dunia II diperkenalkan pendekatan triase dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh dokter dan kemudian dikeluarkan dari garis perang untuk perawatan yang lebih baik. Pengelompokan pasien dengan tujuan untuk membedakan prioritas penanganan dalam medan perang pada perang dunia I, maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga dapat segera kembali ke medan perang.

Penggunaan awal kata “trier” mengacu pada penampisan screening di medan perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan

pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Berbagai system triase mulai dikembangkan pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah kunjungan UGD yang telah melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera. Tujuan triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas penanganan. Sehingga pada makalah ini akan dibahas mengenai keperawatan kegawatdaruratan khususnya Triage.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apakah pengertian dari Triage

1.2.2 Bagaimanakah prinsip dan tipe triage?

1.2.3 Bagaimanakah klasifikasi dan penentuan prioritas triage) 1.2.4 Bagaimanakah proses triage?

1.2.5 Bagaimanakah dokumentasi triage? 1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami pengertian dari triage.

1.3.2 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami prinsip dan tipe triage.

1.3.3 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami klasifikasi dan penentuan prioritas triage

1.3.4 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami proses triage 1.3.5 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami dokumentasi triage 1.4 Manfaat Penulisan

Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui, mengerti, dan memahami pengertian dari triage, prinsip dan tipe triage, klasifikasi dan penentuan prioritas, proses triage dan dokumentasi triage

1.5 Metode Penulisan

Kami menggunakan dua metode penulisan yaitu dengan studi pustaka dan penelusuran IT. Pada metode studi pustaka, kami membaca dan menganalisis beberapa literature kemudian kami menggunakan refrensi tersebut pada tulisan ini. Selanjutnya pada metode penelusuran IT, kami mencari tambahan refrensi pada dunia rambah internet untuk melengkapi data-data yang telah kami peroleh pada literature.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Triage

Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008).

Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.

Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit.

Triage berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage dan diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang yang memerlukan perawatan di UGD setiap tahunnya. (Pusponegoro, 2010) 2.2 Prinsip dan Tipe Triage

Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala. Perawat triase menggunakan ABCD keperawatan seperti jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam, deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat. Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas atau sirkulasi

terganggu. Pasien-pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernapas atau nyeri dada karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama. Pasien yang memiliki masalah yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsung bahkan jika mereka diharapkan untuk mati atau membutuhkan banyak sumber daya medis. (Bagus,2007).

Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan system prioritas, prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan : 1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit. 2) Dapat mati dalam hitungan jam. 3) Trauma ringan. 4) Sudah meninggal. Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan:

- Menilai tanda vital dan kondisi umum korban - Menilai kebutuhan medis

- Menilai kemungkinan bertahan hidup - Menilai bantuan yang memungkinkan - Memprioritaskan penanganan definitive - Tag Warna

1. Prinsip dalam pelaksanaan triase : 1) Triase harus cepat dan tepat

Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan

2) Pemeriksaan harus adekuat dan akurat

Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses pengkajian

3) Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan

Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada informasi yang adekuat dan data yang akurat 4) Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi

Tanggung jawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan

1) Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien

2) Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis

3) Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman

(Department Emergency Hospital Singapore, 2009)

Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di ruang gawat darurat antara lain :

a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus menerapkan prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman untuk klien

b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan

c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien

d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien

e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan

f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat

g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Ada beberapa Tipe triage, yaitu : a. Daily triage

Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk. b. Mass Casualty incident

Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih dahulu.

c. Disaster Triage

Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat. Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka.

d. Military Triage

Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi disbanding dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal

untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan kesejahteraan populasi yang lebih besar.

e. Special Condition triage

Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjara pemusnah masal dengan radiasi, kontaminasi biologis dan kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis. (Oman, Kathleen S., 2008;2)

Tipe Triage Di Rumah Sakit

a. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse

1) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage 2) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah

3) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya

4) Tidak ada dokumentasi 5) Tidak menggunakan protocol b. Tipe 2 : Cek Triage Cepat

1) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter

2) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama

3) Evaluasi terbatas

4) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama

c. Tipe 3 : Comprehensive Triage

1) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman

2) 4 sampai 5 sistem katagori 3) Sesuai protocol

Beberapa tipe sistem triage lainnya : 1. Traffic Director

Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status “mendesak” atau “tidak mendesak”. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada evaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.

Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari 3 prioritas pengobatan yaitu “gawat darurat”, “mendesak”, atau “ditunda”. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.

3. Comprehensive

Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triage. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan objektif. Tes diagnostik pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Iyer, 2004).

2.3 Klasifikasi dan Penentuan Prioritas

Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang dipakai :

a. Three Categories Triage System

Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi :  Prioritas utama

 Prioritas kedua  Prioritas rendah

Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup

b. Four Categories Triage System Terdiri dari :

 Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus sesegera mungkin)

 Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera)

 Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera dilakukan)

 Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0) c. Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)

Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik pada bagian berikut :

1) Ventilasi / pernapasan

2) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi) 3) Status neurology

Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut :

a) The Walking Wounded

Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut

b) Critical/ Immediate

Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian :

 respirasi >30x/menit  tidak ada denyut nadi

 tidak sadar/kesadaran menurun c) Delayed

Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan dan transportasi, dengan criteria

 Respirasi <30x/menit  Ada denyut nadi

 Sadar/ respon kesadaran normal d) Dead

Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).

Katagori Triage Definisi tingkat ketajaman Waktu yang ditargetkan di dalam dimana pasien harus dilihat (menit) % tentang kasus untuk dilihat di dalam target waktu Keluhan yang khas Diagnose Sementara 1 Resusitasi dan pasien dengan sakit kritis 90% 5 me nit  Henti jantung  Henti trauma  Trauma mayor  Shock  Ancaman kematian karena Asma  Respiratory disstres  Pasien tidak sadar  Amputasi mayor  Luka dikepala dengan menyebabkan periubahan mental  Nyeri dada seperti AMI perdrhan pada gastro dengan shock atau tanpa shock  Iskemia  Trauma shock  Pneumotorak – traumatic

 Luka bakar pada wajah dengan jalan nafas yang

terganggu  Luka dikepala

dengan penurunan kesadaran

 Luka tebuka pada dada  Hipoglikemi  Overdosis trycylic  Kebocoran pembuluh darah auota pada abdomen  Akut myokard

infark dengan atau tanpa komplikasi  Status asma  Status epilepsy  Multivel trauma

mayor

 Gagal jantung grate 4

 Unstable angina pectoris

 Stroke akut dengan perubahan mental

2 Emergenc y mayor (tidak memerluk an ambulan)

45 menit 85 %  Nyeri dada tidak seperti AMI  Overdosis obat  Kekakuan pada nyeri abdomen  Perdarahan pada gastro dengan TTV normal  Perdarahan vagina akut dengan TTV normal  Trauma sedang (non-ambulan)  Status sakit kepala parah  Cedera kepala dengan muntah  Asma sedang  Infeksi paru dengan penurunan pernapasan  Muntah yang terus-menerus  Peningkatan osmular non ketotic diabetes  Diabetes ketoasidosis  Fraktur multifel tulang rusuk  Nyeri dada  Epligotis  Kehamilan ektofik  Fraktur mayor  Asma bronchial  Apendiksitis akut  Retensi urinary akut  Bronkopenemonia  Perdarahan gastrointestinal dengan TTV normal  Koleksititis

 Sepsis berat tanpa shock  Stroke akut  Pyelonepritis akut  Kanker tanpa komplikasi  Obstruksi intestinal  Overdosis obat dengan perubahan status mental 3 Emergenc y minor (ambulan)

60 menit 80% Cedera pada kepala, alergi, tidak muntah,

Cedera pada kepala tanpa muntah Fraktur clavicula

trauma akut minor, sprain akut, sakit kepala, sakit sedang, aborsi. Sprain Migrant Otitis media eksterna Refluk gastroistetinal Gejala disminore Gatroenteritis akut Vomiting Gigitan serangga, ular dan binatang yang berbisa Hiperpyrexia Urtikaria 4 Tidak emergenc y

120 menit 75 % _ trauma lama dengan gejala sisa  sakit teggorokan tanpa masalah pernapasan  proses pembedahan yang tidak gawat  kondisi mata yang tidak gawat  permintaan tindakan yang tidak berbahaya  masalah pada kulit yang tidak gawat

 Bekas luka lama  Kelainan diformitas dari tulang  Kontraktur sendi  Fraktur OPERASI YANG TIDAK GAWAT  Diskolasi tanpa gejala sisa  Tidak terjadi perubahan yang kronik pada luka  Cronic sprain  Gumpalan dingin

dan bengkak pada badan  Vena varicocel  Sirkumsisi  Penghilangan tattoo  Penghilangan keloid KELEMAHAN PADA BADAN  Kelumpuhan pada selebral  Post polio  Hemiplegia  Stroke yang lama  Paralisis yang

berkepanjangan  Osteoartitis KONDISI MATA YANG TIDAK GAWAT  Gangguan retraksi mata  Ptreygium  Katarak  Kerusakan penglihatan  Squint KONDISI THT YANG TIDAK GAWAT  Renitis kronis  Gangguan pendengaran  Polip hidung  Serumen di telinga III KEADAAN UMUM Keadaan umum gejala

kronis yang berupa kelelahan dan dyspepsia

Infeksi saluran nafas atas tanpa demam

Batuk kronis

Masalah social masalah psikomatik

Nyeri kepala Insomnia

Kategori Makna Konsekuensi Contoh

T1 (I) bahaya bagi kehidupan

pengobatan langsung, transportasi secepat

mungkin

arteri lesi, perdarahan internal, amputasi utama T2 (II) cedera parah konstan pengamatan dan amputasi minor, fraktur dan

pengobatan cepat, transportasi sesegera

mungkin

dislokasi

T3 (III) cedera kecil atau tidak ada cedera

pengobatan ketika praktis, transportasi dan / atau cairan bila memungkinkan

Laserasi minor, keseleo, lecet

T4 (IV) tidak atau kemungkinan kecil

untuk bertahan hidup

pengamatan dan jika mungkin administrasi

analgesik

luka berat, kehilangan darah tidak dikompensasi, penilaian

neurologis negatif T5 (V) Almarhum pengumpulan dan menjaga

tubuh, identifikasi bila memungkinkan

mati pada kedatangan, diturunkan dari T1-4, tidak ada

napas spontan setelah pembersihan saluran

Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus. Menurut Comprehensive Speciality Standard, ENA tahun 1999, penentuan triase didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada factor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien lewat sistem pelayanan kedaruratan.Hal-hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya .

Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul. Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage adalah kondisi klien yang meliputi :

a. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat

b. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan

Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan,

Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal /

cacat (Wijaya, 2010)

Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi : Tabel 1. Klasifikasi Triage

KLASIFIKASI KETERANGAN

Gawat darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan perdarahan hebat Gawat tidak darurat (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak

memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya ; pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya

Darurat tidak gawat (P3) Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi, fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media dan lainnya

Tidak gawat tidak darurat (P4) Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis ringan / asimptomatis. Misalnya

penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya

KLASIFIKASI KETERANGAN

Prioritas I (merah) Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%

Prioritas II (kuning) Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.

Prioritas III (hijau) Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan Prioritas 0 (hitam) Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat

parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis.

Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004). TINGKAT KEAKUTAN

KELAS I Pemeriksaan fisik rutin (misalnya

memar minor); dapat menunggu lama tanpa bahaya

KELAS II Nonurgen / tidak mendesak (misalnya

ruam, gejala flu); dapat menunggu lama tanpa bahaya

KELAS III Semi-urgen / semi mendesak (misalnya

jam sebelum pengobatan

KELAS IV Urgen / mendesak (misalnya fraktur

panggul, laserasi berat, asma); dapat menunggu selama 1 jam

KELAS V Gawat darurat (misalnya henti jantung,

syok); tidak boleh ada keterlambatan pengobatan ; situasi yang mengancam hidup

Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi :  Nyeri hebat  Perdarahan aktif  Stupor / mengantuk  Disorientasi  Gangguan emosi  Dispnea saat istirahat  Diaforesis yang ekstrem  Sianosis

 Tanda vital di luar batas normal (Iyer, 2004).

Gambar 1. Pita warna yang dapat digunakan untuk mengklasifikasikan pasien

Dalam Triage tidak ada standard nasional baku, namun ada 2 sistem yang dikenal, yaitu:

1. METTAG (Triage tagging system).

Sistem METTAG merupakan suatu pendekatan untuk memprioritisasikan tindakan.

a. Prioritas Nol (Hitam) :

1) Mati atau jelas cedera fatal. 2) Tidak mungkin diresusitasi. b. Prioritas Pertama (Merah) :

Cedera berat yang perlukan tindakan dan transport segera. 1) gagal nafas,

2) cedera torako-abdominal,

3) cedera kepala / maksilo-fasial berat, 4) shok atau perdarahan berat,

5) luka bakar berat. c. Prioritas Kedua (Kuning) :

Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat :

1) cedera abdomen tanpa shok,

2) cedera dada tanpa gangguan respirasi, 3) fraktura mayor tanpa shok,

4) cedera kepala / tulang belakang leher, 5) luka bakar ringan.

d. Prioritas Ketiga (Hijau) :

Cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera : 1) cedera jaringan lunak,

2) fraktura dan dislokasi ekstremitas,

3) cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, 4) gawat darurat psikologis.

Sistem METTAG atau pengkodean dengan warna system tagging yang sejenis, bisa digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START.

2. Sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation).

Penuntun Lapangan START memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera.

Penuntun Lapangan START dimulai dengan penilaian pasien 60 detik, meliputi pengamatan terhadap ventilasi, perfusi, dan status mental. Hal ini untuk memastikan kelompok korban :

b. tidak mungkin diselamatkan, c. mati.

2.4 Proses Triage

Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut :  Waktu dan datangnya alat transportasi

 Keluhan utama ( misalnya : “ apa yang membuat Anda datang kemari”)  Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

 Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat

 Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma, perawatan mirror versus perawatan kritis)

 Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur diagnostic seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA)

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.

Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit.

Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan dilanjutkan dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien.

1. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal)

Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan pasien pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti, mendengar bunyi abnormal (suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat keadaan pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan pengkajian yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien.

Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama wawancara singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai keluhan dan riwayat penyakit pasien sebelumnya. Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya, pasien dibawa keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu.

Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya perawat menggunakan pertanyaan terbuka seperti, “apa yang bisa saya bantu atau apa masalah anda hari ini?”. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan informasi berdasarkan jawaban pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat menanyakan “apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang mnyebabkan kamu datang kembali”.

Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari prehospital (sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting dari pasien bisa ditanyakan ulang untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA, 2005;68-73)

Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area pengobatan yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah atau area pengobatan cepat untuk keluhan minor, seperti sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang “mendesak” atau “gawat darurat”, pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan. Misalnya, kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor etika pasien

tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis. (Iyer, P, 2004 : 259-260).

Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.

Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis. (Iyer, 2004).

Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer)

Alur dalam proses triase :

1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.

2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.

3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung UGD).

4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna:

a. Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya:Tension pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt), perdarahan internal, dsb.

b. Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan tubuh, dsb.

c. Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar superfisial.

d. Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb. 5. Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna

: merah, kuning, hijau, hitam.

6. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain.

7. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani. 8. Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan,

atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang.

9. Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah. (Rowles, 2007).

Langkah-langkah pelaksanaan START.

1. Langkah pertama korban yang dapat ditunda. Kenali dan kelompokan para korban yang masih mampu berjalan. Arahkan mereka ke tempat yang sudah ditentukan. Kelompok ini diberi tanda HIJAU.

Biasanya area triage sudah ditentukan, sehingga korban diarahkan ke sana. Jadi walau mereka masih mampu berjalan jangan biarkan mereka terpencar. Dalam beberapa keadaan korban dalam kelompok ini dapat dimanfaatkan untuk ikut membantu proses pertolongan.

2. Langkah kedua pemeriksaan pernafasan. Sekarang para penolong menghampiri mereka yang tidak mampu berjalan. Lakukan secara sistematis, jangan melompat dari satu korban ke korban lainnya, dan jangan menghabiskan waktu terlalu banyak pada satu korban. Hal pertama yang dilakukan adalah menilai pernafasan penderita. Buka jalan nafas dan nilai pernafasannya. Korban yang mampu berjalan dapat dimanfaatkan untuk ikut membantu mempertahankan jalan nafas pada penderita yang tidak sadar. Bila korban tidak bernafas buka nafas dengan jalan tekan dahi angkat dagu. Bila tetap tidak bernafas setelah jalan nafas dibuka maka berikan tanda HITAM. Jika ia bernafas hitung berapa kali pernafasannya. Bila mencapai 30 kali atau lebih dalam satu menit berikan tanda MERAH. Jangan hitung selama 30 detik seperti pada penilaian penderita tetapi cukup selama 5 atau 10 detik saja. ( Bila menggunakan 5 detik hasilnya dikalikan 12 dan bila menggunakan 10 detik hasilnya kalikan 6 untuk mendapatkan nilai dalam 1 menit). Bila hasilnya ternyata kurang dari 30 kali permenit lanjutkan ke langkah ketiga.

3. Langkah ketiga Penilaian sirkulasi. Penolong melakukan penilaian sirkulasi dengan cara memeriksa pengisian kapiler. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menekan di atas kuku ujung jari korban, ujung jari di bawah kuku akan menjadi pucat. Bila tekanan di lepas maka ujung jari akan menjadi merah kembali. Hitung berapa lama waktu yang diperlukan untuk menjadi merah, bila ternyata 2 detik atau lebih berikan warna MERAH bila kurang dari 2 detik maka lanjutkan ke langkah keempat. Adakalanya keadaan gelap sehingga sulit menilai pengisian kapiler. Metode alternatif yang dapat digunakan khusus pada keadaan ini adalah dengan memeriksa nadi radialis. Bila tidak

ada korban dinyatakan MERAH, bila ada maka dilanjutkan ke langkah keempat.

4. Langkah keempat Penilaian mental. Bila penolong mencapai tahap ini maka berarti korban masih bernafas secara adekuat dan perfusinya masih baik. Pada langkah keempat ini penolong memeriksa status mental korban. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan meminta korban untuk mengikuti perintah sederhana, misalnya “buka mata”, “gerakan jari” dan lainnya. ketidakmampuan mengikuti perintah sederhana ini berarti bahwa status mental korban dianggap tidak normal. Korban diberikan label MERAH. Bila ternyata korban masih mampu mengikuti perintah sederhana maka korban diberi warna KUNING. Pemeriksaan penderita pada triage ini selesai setelah

kita memberikan tanda triage pada korban .

Tindakan selanjutnya setelah melakukan START adalah segera membawa korban sesuai dengan skala prioritasnya ke fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan tidak berarti harus membawa segera dari lokasi, namun pada beberapa keadaan dapat disiapkan suatu rumah sakit lapangan atau daerah triage, yang merupakan area kemana para korban dibawa sebelum dievakuasi lebih lanjut ke rumah sakit. Di areal inilah penilaian penderita dilakukan dengan lebih rinci seperti penilaian penderita yang dibahas dalam buku ini. Bila ada tenaga yang lebih ahli maka disini dapat dilakukan triage sekunder atau pemilahan tahap 2. Biasanya ini dilakukan oleh tenaga medis berpengalaman. Hasil yang berbeda tidak menjadi masalah.

Gambar 3 Skema Triage Lapangan

2.5 Dokumentasi Triage

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.

Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien. (Anonimous,2002).

Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalain dalam pemberian perawatan. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen risiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan.

Dalam Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sisterm tersebut.

Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system kardiovasculer dan respirasi, termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut adalah pengkajian utama yang dimandatkan pada semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan keluhannya. Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan utama, meluas ke area seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran, tampilan umum (msl. pakaian, hygiene, warna kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik pada saat pasien duduk atau dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau nafasnya), Dan tingkat distress. Satu aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan hubungan terapiutik.

2. Diagnosa

Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose untuk merencanakan tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sesuai.

3. Intervensi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan “perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan kolaborasi dan perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien” (ENA,1995b)

Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawatan harus memastikan alat-alat medis dan suplai barang-barang tersebut tersedia dan berfungsi dengan baik sehingga tidak akan terjadi keterlambatan dalam pemberian perawatan pada pasien.

4. Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan, “perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan, dan diagnosis medis”. (ENA, 1995b)

Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi dalam memberikan perawatan di UGD yang mencakup tindakan penyelamatan nyawa dan alat gerak. Perawat yang memiliki kompetensi harus mampu mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus berusaha dan mendokumentasikan semua upaya tersebut.

5. Evaluasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien”(ENA, 1995b)

Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi : 1. Waktu dan datangnya alat transportasi

2. Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”) 3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma, perawatan minor versus perawatan kritis)

Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau Gas Darah Arteri (GDA)) (ENA, 2005).

KOMPONEN DOKUMENTASI TRIAGE  Tanggal dan waktu tiba

 Umur pasien  Waktu pengkajian  Riwayat alergi  Riwayat pengobatan  Tingkat kegawatan pasien  Tanda - tanda vital

 Pertolongan pertama yang diberikan  Pengkajian ulang

 Pengkajian nyeri  Keluhan utama

 Riwayat keluhan saat ini  Data subjektif dan data objektif  Periode menstruasi terakhir  Imunisasi tetanus terakhir  Pemeriksaan diagnostik  Administrasi pengobatan  Tanda tangan registered nurse

Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan formal (dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan akan membentuk “landasan” perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman.

Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan standar yang disetujui. Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan dan harus

mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut. Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut :

1. S: data subjektif 2. O : data objektif

3. A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan

4. P : rencana keperawatan

5. I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic

6. E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan (ENA, 2005)

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan

Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.

Prinsip dalam pelaksanaan triase : 1 Triase harus cepat dan tepat ; 2 Pemeriksaan harus adekuat dan akurat; 3 Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan; 4 Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi; 5 Kepuasan pasien tercapai.

Tipe Triage yaitu; Daily triage ,Mass Casualty incident, Disaster Triage, Military Triage, Special Condition triage .Tipe Triage Di Rumah Sakit yaitu Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse; Tipe 2 : Cek Triage Cepat; Tipe 3 : Comprehensive Triage.

Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit.

Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi ;1 Waktu dan datangnya alat transportasi; 2 Keluhan utama (misal. “Apa yang

membuat anda datang kemari?”); 3 Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan; 4 Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat; 5 Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma, perawatan minor versus perawatan kritis)

3.2 Saran

Sebagai penyusun makalah ini, kami menyarankan kepada para pembaca khususnya kepada para perawat agar lebih mendalami materi yang telah dipaparkan dalam makalah ini agar dapat berguna dalam kehidupan sehari-hari maupun saat berada di lapangan sehingga dapat menerapkan keperawatan kegawatdaruratan.

DAFTAR PUSTAKA

Anonimous, 1999. Triage Officers Course. Singapore : Department of Emergency Medicine Singapore General Hospital

Anonimous, 2002. Disaster Medicine. Philadephia USA : Lippincott Williams ENA, 2005. Emergency Care. USA : WB Saunders Company

Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan. Jakarta : EGC

Oman, Kathleen S. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta : EGC

Suhartati. 2011. Standar Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di Rumah Sakit.Jakarta : Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan

Wijaya, S. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Denpasar : PSIK FK Unud